Введение к работе
Актуальность исследования
Разработка и внедрение в практическое здравоохранение эффективных методов специализированной медицинской помощи лицам с табачной зависимостью (ТЗ) является частью государственной целевой программы Российской Федерации по борьбе с курением табака. Значимость данной программы обусловлена распространенностью курения табака в России, а также масштабными медицинскими и социально-экономическими последствиями табакокурения (Страновой отчет РФ по курению табака, 2009).
В США, ряде стран Европы и Азии 15-20% курящих лиц заменяют курение табака употреблением жевательного, нюхательного табака, никотиновых капель, содержащих никотин дыхательных смесей, электронных сигарет и т.д., что меняет форму употребления никотина, но не преодолевает зависимость от него (Танаков Н.Т., Адиев М.М., 2007; Pust S., 2008).
Утверждается, что у 90% лиц, курящих табак, самостоятельный отказ от курения вследствие возникновения ТЗ, невозможен (Смирнов В.К., 1987-2010), что обусловливает необходимость применения научно-обоснованных методов медицинской помощи.
Основными средствами терапии ТЗ, рекомендованными ВОЗ в качестве международных стандартов, являются никотинозаместительные (НЗТ) и воздействующие на никотиновые рецепторы (варениклин) препараты. Эффективность их применения составляет от 8% до 15-17% (Страновой отчет РФ, 2009; Groman E., Riemerth A. et al., 2009; Grosshans M., MutschierJ., 2009; Tschabitscher P., Homaier I., Lichtenschopf A., 2009).
Другие направления в лечении ТЗ (иглорефлексотерапия, психотерапия, использование биополимерных пленок, фитопрепаратов и т.д.), не имеют самостоятельного значения ввиду отсутствия научно-обоснованных данных об их эффективности (Смирнов В.К., 2000; Сперанская О.И., 2010; Raw M., Slevin C., 2007).
Причины низкой эффективности терапии ТЗ связывают с неадекватностью применяемых доз препаратов, недостаточной мотивацией пациентов к лечению, наличием сочетанных психических расстройств и соматических заболеваний (Groman E., Riemerth A. et al., 2009; Uhl A., Bachmayer S., Kobrna U., 2009; Munafo M., 2011).
Низкая эффективность медикаментозных методов лечения психических расстройств, к которым, согласно МКБ-10, относится ТЗ, также рассматривается в контексте формирования фармакорезистентности (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Зеленина Е.В., 2007; Мосолов С.Н., 2008; Glatzel J., 1970).
Разработка положения о развитии терапевтической резистентности у лиц с ТЗ до настоящего времени не проводилась. Не рассматривались и вопросы методологии преодоления резистентности к терапии при различных клинических формах ТЗ в условиях оказания специализированной медицинской помощи курящим лицам.
С позиций клинико-психопатологического анализа, включающего динамическую оценку основных клинических проявлений ТЗ в сопоставлении с результатами терапии, терапевтическая резистентность ранее не исследовалась.
Таким образом, актуальность разработки проблемы преодоления резистентности к терапии ТЗ определяется не только ее масштабностью, но и низкой эффективностью применения стандартов никотинозаместительной терапии, высоким риском возникновения рецидивов заболевания.
Рамочная Конвенция ВОЗ по борьбе с курением табака предусматривает разработку методологии оказания медицинской помощи при отмене курения в целях повышения ее эффективности.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения табачной зависимости путем разработки методов диагностики и преодоления терапевтической резистентности у лиц с табачной зависимостью.
Задачи исследования
-
Выявление биологических и клинических факторов риска возникновения терапевтической резистентности к НЗТ у лиц с ТЗ.
-
Разработка клинических критериев прогноза фармакорезистентности путем клинико-психопатологического исследования симптоматики ТЗ у курящих лиц с разным типом резистентности к НЗТ.
-
Изучение клинической типологии и динамики ремиссий ТЗ, предшествующих развитию фармакорезистентности.
-
Клинико-психопатологический анализ эффективности психофармакотерапии у лиц с резистентностью к НЗТ.
-
Разработка принципов комплексной терапии ТЗ у лиц с резистентностью к НЗТ.
-
Создание стандартов комплексной терапии ТЗ, направленной на преодоление терапевтической резистентности.
Научная гипотеза исследования
Резистентность к НЗТ у лиц с ТЗ возникает при ускоренном развитии ТЗ и сопровождается ее клиническим патоморфозом.
Состояние терапевтической резистентности развивается в результате совокупного взаимодействия биологических, клинических и социальных факторов: наследственной отягощенности соматическими заболеваниями и ТЗ, сопутствующих соматических заболеваний, усложнения структуры синдрома патологического влечения к курению уже на этапе становления ТЗ, формирования гетерогенной по отношению к ТЗ психопатологической симптоматики.
Терапевтическая резистентность формируется при сокращении длительности и снижении качества терапевтических ремиссий ТЗ, что характеризуется сохранением в их структуре симптоматики патологического влечения к курению и коморбидных аффективных расстройств, т.е. симптомов более глубокого психопатологического регистра.
С целью преодоления резистентности к стандартам НЗТ необходима комплексная терапия ТЗ с включением медикаментозных (никотинозаместительной и психофармакотерапии) и немедикаментозных методов, обеспечивающих возможность избирательного воздействия на отдельные структурные компоненты патологического влечения к курению и коморбидные расстройства.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
- Впервые установлены клинико-психопатологические признаки, характеризующие первичную и вторичную резистентность к НЗТ при разных клинических формах ТЗ, в различные периоды ее течения.
- На уровне изобретений разработаны способы преодоления резистентности к терапии у курящих лиц (мужского и женского пола).
- Установлены предикторы эффективности применения психофармакотерапии у лиц с ТЗ и наличием терапевтической резистентности к НЗТ, что позволяет осуществлять направленную дифференцированную терапию.
- Разработана тактика подбора медикаментозных средств и немедикаментозных методов для терапии лиц, имеющих первичную и вторичную резистентность к НЗТ.
- Впервые проведено сравнение основных показателей биоэлектрической активности мозга у лиц с наличием или отсутствием резистентности к НЗТ. У пациентов с терапевтической резистентностью выявлены изменения ЭЭГ-показателей в виде снижения альфа-индекса в сочетании с повышением тета и бета-активности. Данные изменения коррелируют с выраженностью идеаторного компонента патологического влечения к курению табака и алекситимии.
Практическая значимость исследования
- Разработана система дифференцированных показаний для применения препаратов психофармакотерапии и никотинозаместительных средств, а также немедикаментозных методов лечения у лиц с различными клиническими формами ТЗ, имеющих первичную и вторичную терапевтическую резистентность к НЗТ.
- Установлены прогностические признаки формирования первичной и вторичной резистентности при отдельных клинических формах ТЗ и разработаны способы ее преодоления.
- Обоснована необходимость применения диагностических клинико-психопатологических методик феноменологического уровня и исследования алекситимии для предикции резистентности и повышения эффективности терапии ТЗ, что позволяет широко использовать их во врачебной практике.
- Определены критерии эффективности применения психофармакотерапии и методов немедикаментозной терапии для преодоления первичной и вторичной терапевтической резистентности при ТЗ.
- Выявлены и описаны клинико-психопатологические особенности терапевтических ремиссий, формирующихся после преодоления резистентности к НЗТ. Представлены основные принципы поддерживающей терапии с учетом прогностических критериев ремиссий.
- Полученные результаты рекомендованы к применению в амбулаторной и стационарной медицинской практике учреждений здравоохранения общего или специализированного профиля, где созданы кабинеты по лечению лиц с ТЗ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Терапевтическая резистентность является одной из основных причин отсутствия эффекта применения НЗТ у лиц с ТЗ.
-
Она проявляется в двух клинических вариантах – первичная, при первых попытках отмены курения, и вторичная, возникающая после нескольких курсов эффективной терапии заболевания.
-
Клинические предикторы развития первичной и вторичной резистентности - это:
атипичность и усложнение симптомокомплекса патологического влечения к никотину и синдрома отмены курения уже в начальный период ТЗ;
наличие коморбидных сенесто-ипохондрических и аффективных расстройств, формирующих «мотивы» отказа от курения и сохраняющихся в структуре ремиссий и рецидивов повторного курения.
-
Преодоление первичной и вторичной терапевтической резистентности у лиц с ТЗ осуществляется комплексным применением психофармакотерапии и немедикаментозных методов лечения.
-
Дополнительное включение в терапевтический комплекс средств и методов, основанных на регуляции физиологических функций (биологической обратной связи, нормобарической гипокситерапии) способствует формированию длительных и полных терапевтических ремиссий ТЗ.
Внедрение результатов исследования
Основные положения работы изложены в 50 научных публикациях, в том числе 15 научных статьях, опубликованных в ВАКовских журналах; в руководстве для врачей «Табачная зависимость: перспективы исследования, диагностики, терапии»; Новых Медицинских Технологиях «Клинико-дифференцированные основы терапии табачной зависимости у лиц с пограничными психическими расстройствами»; 2 пособиях для врачей.
Материалы исследования систематически используются в рамках учебной программы «Клиника, диагностика и лечение табачной зависимости», проводимой как сертификационный цикл тематического усовершенствования для врачей Москвы, Московской области и регионов Российской Федерации, лицензированный и утвержденный Минздравсоцразвития РФ, а также в виде лекций на факультете постдипломного образования РГМА им. Сеченова.
Они регулярно докладывались на Российских конференциях врачей «Врачи России против табака» (с I по IY) в формате интерактивного телевизионного вещания в регионах РФ на темы: «Аффективные расстройства в клинике табачной зависимости», «Современные методы терапии табачной зависимости», «Терапевтическая резистентность при табачной зависимости». Результаты работы неоднократно докладывались на научно-практических конференциях, конгрессах, съездах, в том числе и международных. Получены патенты на изобретения: «Способ лечения табачной зависимости у женщин», «Способ лечения табачной зависимости у мужчин».
Объем и структура работы
![Клинико-социальные аспекты распространенности суицидов в период радикальных преобразований в России (1990 - 2003 гг.) [Электронный ресурс]](/i/i/4490/182194.png "Клинико-социальные аспекты распространенности суицидов в период радикальных преобразований в России (1990 - 2003 гг.) [Электронный ресурс] Гладышев Михаил Владимирович")
