Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
ГЛАВА II. Общая характеристика клинического материала
ГЛАВА III. Социально-демографические и клинико-эпидемиологические аспекты каннаби-ноидной наркомании, шизофрении, органических психических расстройств, расстройств личности в Амурской области 65
ГЛАВА IV. Материалы собственных исследований
IV.I. Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных без иной психической патологии по данным отдаленного катамнеза . 88
IV. II. Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией по данным отдаленного катамнеза 118
IV.III. Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных с органическим психическим расстройством по данным отдаленного катамнеза. 138
IV.IV. Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных с расстройством личности по данным отдаленного катамнеза . 160
ГЛАВА V. Модель дифференцированных профилактических, лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, сочетанной с иными психическими расстройствами, с учетом региональных особенностей амурской области . 183
Заключение 230
Выводы 255
Список литературы
- Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных без иной психической патологии по данным отдаленного катамнеза
- Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией по данным отдаленного катамнеза
- Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных с органическим психическим расстройством по данным отдаленного катамнеза.
- Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных с расстройством личности по данным отдаленного катамнеза
Введение к работе
Актуальность исследования. В Российской Федерации, как и во всем мире, употребление препаратов из группы каннабиноидов является наиболее распространенным (Кошкина Е.А., 2008). По материалам Комитета по наркотикам и преступности ООН за 2008 г., из 200 млн. потребителей наркотиков, 162 млн. человек злоупотребляют каннабиноидами, что составляет 3,9% населения мира. Однако в связи с особенностями формирования зависимости от каннабиноидов, обращаемость в специализированные учреждения за медицинской помощью таких больных невелика. Кроме того, не всегда злоупотребление каннабиноидами приводит к формированию зависимости к ним. Это определяется личностно-биологическими особенностями потребителя наркотика, а также содержанием каннабиноидов в употребляемой конопле. По данным доклада Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН) за 2008 г., за последние два десятилетия в мире были культивированы новые, более сильнодействующие сорта конопли, уровень содержания тетрагидроканнабинола (ТГК) в которых существенно превышает уровень, который обычно фиксировался в 80-х годах ХХ столетия. Употребление конопли этих сортов значительно повышает риски развития зависимости от каннабиноидов.
В Российской Федерации конопля с высоким содержанием ТГК произрастает в трех федеральных округах – Южном, Сибирском и на юге Дальневосточного федерального округа (Приморский и Хабаровский края, Амурская область). Юг Дальнего Востока – это места произрастания дикорастущей южноманьчжурской конопли, где зависимость от каннабиноидов всегда занимала ведущее место среди других форм наркоманий (Михалева Л.Д., 2005).
Последние десятилетия спектр научных исследований в отечественной наркологии ограничивался преимущественно изучением зависимости от наркотиков опийной группы и психостимуляторов. Исследование клинических и социальных последствий зависимости от каннабиноидов не проводилось, в то время как эпидемиологические данные свидетельствуют о продолжающемся росте среди молодежи злоупотребления каннабиноидами и формирующейся зависимости от них. Этому в немалой степени способствует давно и повсеместно укрепившееся отношение к каннабиноидам как к «легким» наркотикам, либо как к веществам, вообще не вызывающим зависимости. Последнее обстоятельство привело к тому, что каннабиноиды употребляют гораздо чаще остальных наркотиков, как в США, так и в большинстве других стран (Циммер Л., Морган Д.П., 1997; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Шевцова Ю.Б., 2008).
В СССР фундаментальные работы, посвященные изучению различных аспектов каннабиноидной наркомании, представлялись преимущественно из союзных республик Средней Азии и Кавказа (Стрелюхин Н.К., 1942; Абаскулиев А.А.,1959; Дурандина А.И.,1968; Оганесян В.О.,1971). В этих исследованиях дано описание традиционных неосложненных форм злоупотребления каннабиноидами. Кроме того, клиническим материалом в этих работах являлись пациенты, использующие для наркотизации чистые, химически необработанные каннабиноиды. Высокая токсичность каннабиноидов, используемых в настоящее время, обусловлена появлением в начале 80-х годов химически обработанных форм наркотика (ХОК), представляющих собой выделенные органическими растворителями смывы алкалоидов конопли, перенесенные на табак, которые обладают более наркогенным и более токсичным эффектами. Последнее обстоятельство на фоне хронической интоксикации приводит к формированию тяжелых соматоневрологических осложнений и развитию клинически полиморфных резидуальных психических расстройств с формированием психоорганического синдрома и тенденцией к учащению интоксикационно-органических психозов. При этом в отечественной литературе данному вопросу посвящены единичные сообщения.
На фоне общемировой тенденции увеличения числа лиц, злоупотребляющих каннабиноидами, и числа лиц с зависимостью от них увеличивается и количество больных с сочетанной психической патологией, систематически злоупотребляющих каннабиноидами. В связи с этим в последние годы увеличился интерес как отечественных (Кондратьев Ф.В. с соавт., 1987-1998; Клименко Т.В., 1990-2008; Чирко В.В., 2002; Субханбердина А.С., 2004), так и зарубежных исследователей (Zimberg S., 1999; Swofford C., Scheller G., et al., 2000; Grella C., 2003; Sueur C., 2003) к проблеме формирования наркоманий на фоне иной психической патологии. Количество пациентов с так называемым «двойным диагнозом» неуклонно растет и по некоторым оценкам достигает 50% (Cohen S.T., Weiss R., 1996; Rach B.J., et al., 1999; Moos R.H. et al., 2003). Формирование зависимости к психоактивным веществам (ПАВ) на патологически измененной «почве» в отечественной литературе исследовано недостаточно, многие аспекты проблемы остаются спорными и малоизученными. Более того, большинство исследований посвящено особенностям формирования опийной наркомании, сочетанной с иными психическими расстройствами. Аналогичных работ, касающихся зависимости к каннабиноидам, немного (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Р., 1992; Асанов Т.К., 1997; Фусу Л.И., 2003). Имеющиеся исследования не отражают всей полноты проблемы, многие ее аспекты трактуются противоречиво, нет единого мнения в отношении первичности развития наркологического или психического заболевания у пациентов с коморбидной патологией, отсутствуют эффективные терапевтические программы.
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена растущей распространенностью злоупотребления каннабиноидами, в том числе и среди больных с иной психической патологией, недостаточностью и противоречивостью сведений об их взаимовлиянии, появлением химически обработанных форм каннабиноидов, повлекшим за собой изменение клинических проявлений зависимости; отсутствием эффективных профилактических и лечебно-реабилитационных программ. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Разработать модель лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иной психической патологией, на основании выделения клинико-эпидемиологических, социально-демографических и клинико-психопатологических закономерностей ее формирования.
Задачи исследования.
-
Провести эпидемиологический анализ расстройств в результате зависимости от каннабиноидов в Амурской области.
-
Выявить общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов по данным отдаленного катамнеза.
-
Определить клинико-динамические особенности зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией, органическим психическим расстройством и расстройством личности.
-
Выявить значимые преморбидные социальные, биологические и личностно-психологические факторы, предиспонирующие формированию зависимости от каннабиноидов.
-
Проанализировать по данным отдаленного катамнеза влияние зависимости от каннабиноидов на социальную адаптацию больных, в том числе и их противоправную активность.
-
Разработать модель дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иными психическими расстройствами.
Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных без иной психической патологии по данным отдаленного катамнеза
В древних китайских и индусских книгах можно уже найти рецепты «пилюль радости», включающих в себя гашиш и сахар (Lewin L., 1924).
Древнегреческий историк Геродот в V веке до н.э. описывает паровые ванны скифов, которые клали на горячие камни семена конопли и вдыхали пар под одеялом. По описанию Геродота, «вдыхание паров делало их пьяными, восторженными, они издавали громкие крики и выли от восторга». Им впервые было описано опьянение каннабиноидами.
В литературе XI-XV веков появляются свидетельства массового пристрастия к гашишу среди арабов. Широкое распространение в качестве опьяняющего средства конопля получила в мусульманских странах Востока. Гашиш в этих странах стал как бы заменителем алкоголя.
Финикийцы, греки и римляне знали коноплю и, очевидно, ее психоактивное воздействие. Греко-римский врач Гален писал примерно в 200 году н.э., что приглашенным гостям было принято предлагать коноплю для улучшения настроения.
В Америку коноплю привозили азиатские переселенцы, испанцы, англичане, а также негры из Мозамбика, Анголы и Западной Африки, которых продавали в рабство в Бразилию и в страны Карибского региона.
После вторжения Наполеона в ряд областей африканского континента опасность распространения гашишизма стала угрожать Европе. Об этом свидетельствует ряд предупредительных мер, предпринятых им на территории Египта. В середине XIX столетия, курение гашиша широкой волной распространяется в Европе и особенно популярным становится во Франции. Некоторое время наркотик был самым модным среди парижской богемы.
Первые научные исследования препаратов конопли относятся к началу и середине XIX столетия. В 1845 году выходит в свет первая крупная монография «О гашише и об умопомешательстве». Автором ее был французский психиатр Moreau de Tours. Затем появились работы других авторов, в которых исследовались терапевтические свойства конопли: при лечении гипертонии, астмы, рака, глаукомы, рвоты, для активирования родов (BrighanA., 1846; Hay J.P., 1860).
Однако уже к концу XIX века «целебные» свойства конопли были поставлены под сомнение, что привело к отказу от ее применения в медицине. В США в 30-х годах распространение марихуаны было запрещено и строго наказывалось. В США трижды создавались комиссии по исследованию действия гашиша и марихуаны (1944, 1972, 1982 годы). Члены комиссии отмечали, что при курении гашиш может вызывать агрессию, враждебность и насилие, а марихуана замедляет мыслительные процессы, вызывает бредовое восхищение действительностью с периодами смеха и беспокойства. С начала 60-х годов в США, а затем и в Европе злоупотребление марихуаной приняло эпидемический характер (Ангст Л. С соавт., 1973; Хартнол Р. С соавт., 1989). Огромные масштабы данная наркомания приняла среди военнослужащих США во время войны во Вьетнаме, когда около 30% из них курили марихуану (Casper Е. et al., 1968; Postel W.B., 1968).
В настоящее время в мире отмечается высокий уровень употребления каннабиса, его курят до 200 млн. человек, а в некоторых южных государствах гашишизмом поражено до 60% мужчин от 20 до 40 лет (Скломон Д., 1966; Пятницкая И.Н., 1994, 2002). Гашиш относится к наиболее распространенным наркотикам в мире (Кампаила И., 1980; Фэси Т., Веррон М., 1989; Сирис СТ., 1990). Особенностью гашишизма последних десятилетий является его омоложение, а также распространение среди женщин - «феминизация» (Ангст И., 1973; Фэси Т., 1989; Москаленко В.Д., 1991).
В бывшем СССР с давних времен эндемами гашишизма были республики Средней Азии и Кавказа, юг Украины и России.
В другие регионы гашиш стал интенсивно проникать в конце 60-х и особенно в 70-х годах. Наиболее неблагополучными стали те регионы, где произрастает дикорастущая конопля (Дальний Восток и др.). В Амурской области злоупотребление каннабиноидами получило широкое распространение в 70-х годах, в период строительства Байкало-Амурской железнодорожной магистрали (БАМ) и Зейской ГЭС, когда представители всех союзных республик участвовали в ударных комсомольских стройках.
Чтобы систематизировать и унифицировать терминологию, используемую в рамках проблем, связанных с «растением каннабис», а также с целью отнесения того или иного вещества к определенному списку подлежащему контролю, в 1961 году была принята Единая конвенция о наркотических средствах. Она определила каннабис как «цветущие или плодоносящие макушки каннабисного растения (исключая семена и листья, если при этом нет головок), из которых не экстрагирована смола», в то время как каннабисная смола - это «экстрагированная смола, неочищенная или очищенная, полученная из каннабисного растения». Третий индийский термин «банг» относится к листьям. Каннабисное масло (гашишное масло, жидкий каннабис, жидкий гашиш) - это концентрат каннабиса, полученный путем экстрагирования, обычно вместе с растительным маслом.
Первый химический анализ гашиша был произведен в 1821 году. Было открыто, что каннабис — сложное растение, в его состав входят более 420 различных химических соединений и из них 60 психоактивных веществ -каннабиноидов. Наиболее активным из каннабиноидов является транс-Б-9-тетрагидроканнабинол (ТГК), выделенный в 1964 году. Именно его процентное содержание определяет наркотический эффект различных сортов каннабиса. По содержанию тетрагидроканнабинола все сорта растения условно разделяют на высокоактивные (4-5%), среднеактивные (1-3%), малоактивные (до 0,1%). Южноманьчжурская конопля, произрастающая на Дальнем Востоке, богата тетрагидроканнабинолом и относится к высокоактивным сортам каннабиса (Рохлина М.Л., 2002; Энтин Г.М., 2003)
Химическим исследованием смолистых выделений сорной и посевной конопли, произрастающей в Европейской части нашей страны, занимался Е.А.Кечатов (1962). Он показал определенную зависимость состава фенольных компонентов от географических условий произрастания конопли, а также указал на то, что важным условием для высокоактивного гашиша являются условия культивирования — определенная высота над уровнем моря, северные или южные склоны.
Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией по данным отдаленного катамнеза
До начала систематического злоупотребления каннабиноидами у большинства обследованных больных наблюдалась патохарактерологическая структура личности. У больных 1 группы чаще наблюдался шизоидный тип расстройства личности (48,5%), реже ананкастный (21,5%) и зависимый (19,1 %). У больных 2 группы превалировал неустойчивый тип (41,3%), значительно реже встречался импульсивный и истерический типы (23,7% и 20,4% соответственно). У больных 3 группы патохарактерологическая структура личности была представлена расстройствами личности эмоционально-неустойчивого (импульсивный тип) (50,5%), истерического (21%) типа и других расстройств личности (неустойчивая психопатия) (28,4%). В группе сопоставления преобладал импульсивный тип (33,6%), реже встречались другие типы: неустойчивый (18,2%), ананкастный (15,7%), истерический (11,2%).
У больных 1 группы патохарактерологическая структура личности развивалась за счет психопатоподобных и неврозоподобных расстройств либо в рамках инициального этапа эндогенного процесса (71,2%), либо в структуре ремиссий шизофрении (28,8%).
У пациентов 2 группы патохарактерологическая структура личности формировалась в результате перенесенных, в том числе тяжелых и многократных, черепно-мозговых травм (в 52,6%), либо других экзогенно-органических стигм (49,4%). Во многих случаях (68,9%) фиксировался сочетанный характер органического поражения головного мозга, преимущественно носивший резидуальный характер (90,4%).
У пациентов 3 группы патохарактерологическая структура личности была проявлением расстройства зрелой личности либо акцентуации характера. У пациентов группы сопоставления каких-либо этиологически значимых экзогенно-органических расстройств и личностных девиаций, достигающих глубины расстройства личности, до начала злоупотребления каннабиноидами не выявлено.
Патология влечений в анамнезе в целом достоверно чаще встречалась в группе больных с расстройством личности по сравнению с больными других групп (53,9%; 54,5%; 71,4%; 34,8%; Р 0,01)). Среди расстройств влечений бродяжничество чаще наблюдалось у больных 1 и 3 группы (соответственно 29,2% и 30%), клептомания - у больных 3 и 2 группы (соответственно (7,1% и 4,1%), пиромания встречалась крайне редко и выявлена только у больных шизофренией (1,1%) и у больных с расстройством личности (1,4%). Сексуальная расторможенность отмечалась редко и чаще у больных 1 и 3 групп (соответственно 8,9% и 8,5%). В группе сопоставления суммарный показатель расстройств влечений в анамнезе был ниже, чем в основных группах исследования (бродяжничество - 24,5%, клептомания - 3,7%, сексуальная расторможенность - 6,6%).
Демонстративное и суицидальное поведение чаще наблюдались у больных тематических групп без достоверной разницы по группам исследования (54,5%; 60,5%; 59,0%). У лиц группы сопоставления аутоагрессивное поведение отмечено достоверно реже (22%; Р 0,01).
Предыдущими исследованиями было показано, что условия воспитания и особенности микросоциума имеют принципиальное значение в личностном формировании и процессе приобщения к злоупотреблению наркотиками (Личко А.Е., Битенский B.C., 1991).
Большинство обследованных больных воспитывались в полных семьях (61,4%), при этом в группе больных шизофренией этот показатель был достоверно выше (71,9%; Р 0,01), чем в других группах исследования (55,7%, 60%, 55,7%). Больные 2, 3 и группы сопоставления (хотя и статистически недостоверно) чаще воспитывались в неполных семьях (27,8%, 27,3%, 25,2%).
Несмотря на то, что 2/3 обследованных воспитывались в полных семьях, лишь в 20,4%о эти семьи можно было охарактеризовать как гармоничные. В большинстве случаев нуклеарные семьи были дисфункциональными (58,8%) - частые скандалы, драки, взаимообвинения, либо дисгармоничными (20,7%) и характеризовались отсутствием взаимной эмпатии, поддержки, заинтересованности в делах других членов семьи.
В связи с тем, что большинство обследованных больных начали злоупотреблять каннабиноидами в молодом возрасте, их образовательный уровень к началу наркотизации достоверно чаще определялся незаконченным средним образованием (67,2%; Р 0,001), реже средним (30,8%) и незаконченным высшим (1,9%). У больных шизофренией образовательный уровень к началу наркотизации был выше, чем в других группах: минимальное число лиц с незаконченным средним образованием (56,1%) и максимальное число больных со средним образованием (43,8%). Это было связано с тем, что больные шизофренией начинали злоупотреблять каннабиноидами в более позднем возрасте по сравнению с больными из других групп.
Сфера занятости пациентов к началу злоупотребления каннабиноидами коррелировала с их возрастом. Большая часть всех обследованных на период начала наркотизации были учащимися различных учебных заведений (79,2%). Лишь небольшая часть больных работали (9,7%), либо вообще не были заняты в учебно-производственной деятельности (11 %). Сравнительный анализ по группам по данному параметру показал, что к началу наркотизации больные шизофренией достоверно чаще (28,2%; Р 0,001) по сравнению с больными из других групп (3,8%, 4,2%, 4,2% соответственно) нигде не работали и не учились. Доля учащихся среди них была также ниже (67,7%), чем в других группах (83,6%, 80%, 88,4% соответственно).
Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных с органическим психическим расстройством по данным отдаленного катамнеза.
При легких формах абстинентного синдрома наблюдалась нерезко выраженная неврозоподобная симптоматика в виде повышенной раздражительности, чувства внутреннего дискомфорта, актуализации патологического влечения к каннабиноидам. Пациенты характеризовали его следующим образом: «появлялась нервозность и больше ничего», «возникал нервоз, чего-то не хватало».
При абстинентном синдроме средней степени тяжести наблюдалось снижение настроения, повышенная раздражительность, нарушение сна, сенестопатические расстройства, актуализация влечения к наркотику. Одновременно появлялись расстройства соматовегетативного характера (головные боли, учащенное сердцебиение, артериальная гипертензия, мышечная гипертония). Таким образом, степень тяжести абстинентного синдрома коррелировала с его клинической структурой. При его клинически легких формах доминировали психопатологические (неврозоподобные) расстройства, а при средней степени тяжести, помимо психопатологических расстройств появлялись и соматоневрологические.
Анализ клинической симптоматики абстинентных расстройств в зависимости от длительности периода злоупотребления каннабиноидами показал, что от подгруппы «А» к подгруппе «С» нарастала тяжесть абстинентного синдрома за счет увеличения удельного веса соматовегетативного его компонента. Одновременно наблюдалась трансформация психопатологического компонента абстинентного синдрома за счет все большего расширения идеаторных расстройств за счет появления вербальных навязчивых стереотипии в желании покурить наркотик, паралогичных высказываний, а также амбитендентных поступков и сенсорных автоматизмов. Длительность абстинентного синдрома от 2-3 до 10 дней, в среднем — 7,3 +_ 0,6 дней.
Вопрос о клиническом изоморфизме острых каннабиноидных психозов и манифестных приступов шизофрении, а также изменений личности в результате длительной наркотизации каннабиноидами и дефицитарными эндогенными расстройствами постоянно вызывает полемику и является, пожалуй, одним из наиболее дискутабельных в отечественной наркологии. Одной из причин гипердиагностики каннабиноидных психозов, по нашему мнению, особенно при первой госпитализации, является парадигма дестигматизации, которая последние годы в отечественной психиатрии получила приоритетное направление. Как показывает клиническая практика, врачи при первой госпитализации больного в психотическом состоянии в социальных интересах самого больного и его родственников ориентированы на вынесение более социально щадящего и менее социально стигматизирующего диагноза. В связи с этим, если при сборе анамнеза выясняется, что пациент употребляет каннабиноиды, и объективные сведения, полученные от родственников, этот факт подтверждают, на этом диагностический поиск заканчивается, и пациенту выставляется диагноз каннабиноидного психоза.
Второй распространенной причиной гипердиагностики каннабиноидных психозов является акцентирование внимания на «поперечный срез» болезни, т.е. на психический статус при стационировании, а не на «длинник» заболевания или клинический континуум. Это приводит к деформации структурно-динамического подхода и не дает полного представления о заболевании. Другими причинами гипердиагностики являются недооценка наследственной отягощенности и преморбидных особенностей личности. В целом необходимо отметить, что в настоящее время ни врачи психиатры, ни врачи наркологи не ориентированы на постановку «двойного диагноза».
Также как и в группе сопоставления, каннабиноидные психозы у больных шизофренией развивались либо в состоянии острой интоксикации (94,4%), либо в структуре абстинентного синдрома (5,6%). У всех больныхони развивались на II стадии зависимости и коррелировали с отягощенной наследственностью по эндогенным заболеваниям (28,9%) и расстройствам личности (36,3%), превышающим аналогичные параметры в других группах. Развитию психоза спровоцированного каннабиноидами у больных шизофренией обычно предшествовали превышение толерантной дозы (т.н. передозировка), обострение соматических заболеваний, употребление алкоголя, либо других ПАВ. Структура первых психотических состояний у больных шизофренией в состоянии острой интоксикации каннабиноидами после начала систематической наркотизации наркотиком носила экзогенный характер. Они отличались острым течением с формированием на высоте психоза делириозного (72,4%), либо онейроидного (27,6%) помрачения сознания.
У большинства больных в течение 2-3 суток на фоне беспричинной тревоги и бессонницы возникал выраженный аффект страха, сопровождающийся яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, бредовыми идеями персекуторного характера, дезориентировкой в окружающей обстановке. Одновременно отмечались сенестопатии, деперсонализационные расстройства, психосенсорные нарушения, считающиеся типичными для каннабиноидных психозов. У ряда больных (27,6%) на фоне аффективных расстройств и предчувствия наступающей катастрофы возникало ощущение, что они являются участниками фантастических событий, разыгрывающихся в окружающей их обстановке, что свидетельствовало об онейроидном помрачении сознания. У части больных (5,4%) на высоте психоза отмечались сильные головные боли, сердцебиение и даже носовые кровотечения. Экзогенные психопатологические феномены носили преходящий характер и через некоторое время (обычно 3-4 дня) редуцировались, после чего восстанавливался прежний эндогенный фон заболевания.
Особенности формирования зависимости от каннабиноидов у больных с расстройством личности по данным отдаленного катамнеза
В связи с тем, что особенностью абстинентных расстройств при отмене каннабиноидов у больных шизофренией является преобладание психопатологических расстройств в его структуре над соматоневрологическими, из общей схемы лечения использовались в основном психотропные препараты. Учитывая, что компульсивное влечение, входящее. в структуру абстинентного синдрома, у больных шизофренией клинически не выражено, дозы назначаемых психотропных средств были невысокими ( сонапакс до 60 мг. в сутки; коаксил 37,5 мг/сут.; диазепам 10-20 мг/сут.; эглонил 20-100 мг/сут.).
У больных с органическим психическим расстройством для купирования свойственных для 1 фазы опьянения дисфорических расстройств использовались транквилизаторы с седативным действием (внутримышечное введение 20-40 мг. реланиума, 2-3 раза в сутки в течение 3-х дней), что позволяло быстро купировать дисфорические нарушения, редуцировать психомоторное возбуждение, нормализовать сон, без развития заторможенности и оглушения. С 4-го дня с целью профилактики обострения компульсивного влечения и достижения более полной редукции дисфорических расстройств применялся феназепам внутрь в дозе 2-5 мг. 2 раза в сутки. Лечение транквилизаторами проводилось в течение 5-7 суток. Согласно постановления Согласительной Комиссии ВОЗ (1996), не рекомендуется применять бензодиазепиновые препараты непрерывно более 2-3 недель. В данном случае кратковременность курса терапии бензодиазепинами, невысокие дозы препаратов позволяли минимизировать возможность развития зависимости от транквилизаторов.
Нейролептики в первые дни развития абстинентного синдрома у больных с органическим психическим расстройством не использовались вследствие повышенной чувствительности к ним больных этой группы: усугубляется астения, резко усиливается сонливость и заторможенность, возможно развитие оглушения, снижение артериального давления вплоть до ортостатических коллапсов.
Для устранения во второй фазе абстинентного синдрома депрессивной симптоматики и профилактики возможных дисфорических эпизодов использовались длительные курсы (2-3 месяца) невысоких доз антидепрессантов преимущественно со стимулирующим действием (флуоксетин по 20 мг. в сутки, мелипрамин по 75-100 мг. в сутки). Из антидерессантов нового поколения многими авторами отмечается хороший терапевтический эффект коаксила (тианептина) при депрессивных состояниях разного происхождения (Кинкулькина М.А., 2001; Александровский Ю.А., 2008). На материале данного исследования выявлена эффективность использования коаксила при купировании депрессивных расстройств в структуре абстинентного синдрома, и его хорошая переносимость больными с органическими поражениями головного мозга. Коаксил назначался трижды в день, суточная доза — 37,5 мг., минимум в течение 2-х месяцев. Редукция депрессивной симптоматики начиналась с первой недели лечения, уменьшалось чувство тоски, снималось внутреннее напряжение, движения становились свободнее, мимика живой, подвижной. Кроме нормализации настроения терапия антидепрессантами способствовала редукции патологического влечения к каннабиноидам, что особенно важно при терапии больных в амбулаторных условиях. Однако часто во II фазе развития абстинентного синдрома использование в терапии одних антидепрессантов было недостаточно для купирования влечения к каннабиноидам. В этих случаях дополнительно, особенно при наличии в структуре патологического влечения дисфорических расстройств, использовались тимонейролептики с наименьшей выраженностью побочных экстрапирамидных расстройств: сонапакс (меллерил) до 60 мг. в сутки в течение 20-30 дней, хлорпротиксен, терален. Использование т.н. мягких нейролептиков для купирования дисфорических расстройств во II фазе абстинентного синдрома было обусловлено возможностью их длительного назначения в отличие от продолжительного использования транквилизаторов, к которым развивается привыкание. Поскольку тяжесть абстинентного синдрома коррелировала с видом органического психического расстройства, то с ним соотносились и дозы назначаемых психофармакологических средств. Минимальные дозы препаратов назначались пациентам с эмоционально-лабильным расстройством, несколько выше - с органическим расстройством личности. Пациентам с деменцией в силу их интолерантности к психотропным средствам дозы подбирались индивидуально. Поскольку на тяжесть абстинентных расстройств, в том числе и на вероятность развития судорожного синдрома в их структуре, влияла длительность злоупотребления каннабиноидами, больным подгрупп «В» и «С» назначались противосудорожные средства (финлепсин - 0,2-0,6 г в сутки, конвулекс - 0,3-0,9 г. в сутки), использование которых также снижало аффективную напряженность.
![Клинико-социальные аспекты распространенности суицидов в период радикальных преобразований в России (1990 - 2003 гг.) [Электронный ресурс]](/i/i/4490/182194.png "Клинико-социальные аспекты распространенности суицидов в период радикальных преобразований в России (1990 - 2003 гг.) [Электронный ресурс] Гладышев Михаил Владимирович")
