Введение к работе
кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.
Актуальность исследования
За последние 20 лет эффективность лечения заболеваний системы крови изменилась коренным образом. Если раньше речь шла преимущественно о продлении жизни пациентов, то в настоящее время основной задачей гематологической клиники является достижение биологического излечения от опухоли, т.н. химиотерапевтическая эрадикация. Так, например, при острых лейкозах эффективность лечения составляет от 30% до 80%, в зависимости от формы заболевания. При некоторых формах лимфатических опухолей выздоровление достигает 60%-80%.
Указанные результаты могут быть достигнуты только за счет реализации в полном объеме принципов, основанных на соблюдении дозы и интенсивности химиотерапевтического воздействия, что предполагает выполнение протокола лечения в максимально полном объеме. Нарушение этого принципа неизбежно приведет к нарушению принципа лечения. Затруднять реализацию протокола могут такие факторы, как токсические, инфекционные осложнения, и в т.ч. психические нарушения. Кроме того, последние существенно нарушают качество жизни пациентов. Следовательно, их купирование является важным не только само по себе, но и способствует реализации химиотерапевтического протокола в полном объеме, т.е. влияет на результаты лечения. Все это диктует необходимость теоретического и практического изучения психических нарушений, манифестирующих у больных с заболеваниями системы крови.
Однако изучению психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови в отечественной литературе до настоящего времени не уделялось специального внимания. Публикации, наибольшее число которых датируется 1960-1970 г.г., носили единичный характер, а пациенты с заболеваниями системы крови включались в гетерогенные выборки больных с различными онкологическими нозологиями и не подвергались специальному анализу. Наиболее крупная работа Б.А.Целибеева по проблеме психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови, вошедшая в качестве отдельной главы в монографию «Психические нарушения при соматических заболеваниях», вышла в 1972 году и посвящена соматогенным психозам.
Несколько больше внимания этой проблеме уделялось в зарубежной литературе, однако и в этих исследованиях, выполненных преимущественно на сравнительно малых выборках пациентов с заболеваниями системы крови, основное внимание также уделяется проблеме соматогенных психозов, преимущественно делирия, тогда как возможные варианты психозов иной психопатологической структуры не рассматриваются вовсе [Prieto J.M. et al, 2002 и др.].
Нозогенные реакции, которые по современным оценкам относятся к наиболее распространенным формам психической патологии у больных соматическими заболеваниями [Смулевич А. Б. с соавт., 1992; Дробижев М.Ю., 2000], рассматриваются лишь в отдельных исследованиях заболеваний системы крови [Зверев В.В., 2005; Ибрагимова С.З., 2009 и др.]. При этом, несмотря на широкий спектр нозогений, выявляемых в общей медицине [Дробижев М.Ю., 2000], в работах по психическим расстройствам при заболеваниях системы крови выделяемые клинические типы расстройств, сопоставимых по своим психопатологическим характеристикам с нозогенными реакциями, ограничиваются тревожными, депрессивными либо смешанными (тревожно-депрессивными) нарушениями [Hosaka T. et al., 1994; Prieto J.M. et al., 2002 и др.].
Обращает на себя внимание также ограниченность сведений о терапии рассматриваемых состояний. Так, сообщается о симптоматической терапии наблюдаемых психозов и реакций дезадаптации [Sirota P. et al., 1988; Dixon D, Craven J., 1993; Slaughter J.R. et al. 2000; Kopp M. et al., 2001; Ito M. et al., 2003; Michopoulos I. et al., 2010], однако систематических исследований в этом направлении не проводилось.
Возможность целостного анализа проблемы (включая такие важнейшие ее аспекты, как клиника, эпидемиология и лечение) психопатологически завершенных психических нарушений, манифестирующих в связи с соматогенным и психотравмирующим воздействием гематологического заболевания, открывается в связи с проведением комплексного исследования выборки больных крупного гематологического стационара.
Цель исследования
Целью настоящей работы является клиническое (с использованием эпидемиологических методов) изучение психических нарушений, манифестирующих у пациентов с заболеваниями системы крови.
Задачи исследования
-
Оценка распространенности психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови.
-
Типологическая дифференциация психических расстройств при заболеваниях системы крови.
-
Анализ психосоматических соотношений с учетом конституциональных особенностей и соматогенных факторов.
-
Оптимизация подходов к психофармакотерапии.
Научная новизна работы
В результате проведенного исследования впервые решена проблема комплексного клинического и клинико-эпидемиологического изучения психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови.
Использование статистических методик позволило выявить клинические (гематологическая патология, психические расстройства в анамнезе) и конституциональные (расстройства личности) факторы, влияющие на процесс формирования психических расстройств.
Впервые на большой выборке выполнена эпидемиологическая оценка распространенности психических нарушений и расстройств личности в популяции больных с заболеваниями системы крови.
Разработана типология и дана психопатологическая квалификация (на синдромальном и нозологическом уровне) соматогенных психозов и нозогенных реакций.
Выявлены значимые факторы манифестации соматогенных психозов, связанные с заболеваниями системы крови (тяжесть течения, осложнения, побочные эффекты терапии со стороны ЦНС, психическая и наркологическая патология в анамнезе, конституциональные особенности).
Установлены значимые взаимосвязи между конституциональными особенностями (личностными расстройствами) и синдромальными характеристиками нозогенных реакций при заболеваниях системы крови.
Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной психофармакотерапии, позволяющие использовать лечебные воздействия, адекватные выделенным типам психических расстройств.
Практическая значимость исследования
Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации психических нарушений, манифестирующих в связи с заболеваниями системы крови, в том числе нозогенных расстройств - наиболее распространенных среди больных гематологического стационара психических нарушений. Выявленные закономерности формирования психических расстройств могут быть использованы для оптимизации терапии осложнений как самих заболеваний системы крови, так и их лечения, организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования расширяют возможности психофармакотерапии психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови, позволяют определить группу психотропных препаратов, адекватных для лечения рассматриваемого контингента пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам диссертации сделано 12 докладов на отечественных и международных конференциях. Предложен список факторов риска развития и разработаны методы психофармакотерапии соматогенных психозов при заболеваниях системы крови. Разработанные в диссертации данные типологии и факторы риска развития, а также методики психофармакотерапии психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови внедрены в практику ведения больных в ФГБУ Гематологический научный центр МЗСР РФ, сомато-психиатрическом отделении ГБУЗ ГКБ№67 ДЗ г.Москвы, ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена МЗСР РФ, Учреждении РАМН Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН, ПНД №13 ДЗ г.Москвы, и в педагогический процесс кафедры психиатрии РМАПО и кафедры гематологии и трансфузиологии РМАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 17 – в журналах, утвержденных Высшей аттестационной комиссией, и 2 главы в монографиях. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции Учреждения РАМН Научный Центр Психического Здоровья РАМН и ФГБУ Гематологический Научный Центр МЗСР РФ 2 ноября 2011 года.
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на отечественных и международных конференциях, конгрессах и симпозиумах:
XVIII конференции «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования», 16-18 июня 2000 г., Москва; XXII конференции «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования», 26-28 июня 2002 г., Москва; XXVI конференции «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования», 12-14 июня 2004 г., Москва; Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», 8-10 июня 2004 г., Санкт-Петербург; 7-м Международном конгрессе по психоонкологии, 25-28 августа 2005 г., Копенгаген, Дания; 2-й Ежегодной конференции Американского Психосоциального онкологического общества (APOS), 27-29 января 2005 г., Феникс, Аризона, США; 10-м Конгрессе Европейской гематологической ассоциации (EHA), 2-5 июня 2005 г., Стокгольм, Швеция; 32-м Ежегодном собрании Европейской группы по трансплантации костного мозга (EBMT), 19-22 марта 2006 г., Гамбург, Германия; 8-ом Международном конгрессе по психоонкологии, 16-21 октября 2006 г., Венеция, Италия; 9-ом Международном конгрессе по психоонкологии, 16-20 сентября 2007 г., Лондон, Великобритания; I-ом Всероссийском конгрессе «Психические расстройства в онкологии», 17 сентября 2008 г., Москва; Всероссийском декаднике «Клиническая гематология и трансфузиология», 11-25 апреля 2011 г., Москва; XXIII конгрессе Международного общества по тромбозу и гемостазу, 23-28 июля 2011 г., Киото, Япония.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 5 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 586 источников.
Положения, выносимые на защиту:
-
Психические расстройства у больных с заболеваниями системы крови представлены как соматогенными психозами, так и расстройствами невротического уровня, в том числе нозогенными реакциями.
-
Соматогенные психозы гетерогенны по своей структуре и подразделяются на клинические типы, дифференцирующиеся по всем основным параметрам – этиопатогенетическим, психопатологическим, нозологическим.
-
В формировании соматогенных психозов участвуют факторы риска, связанные как с самим заболеванием системы крови, так и с лечебными воздействиями, психической патологией и конституциональными особенностями.
-
Нозогенные реакции у больных с заболеваниями системы крови также гетерогенны по своей структуре и представлены широким спектром психопатологических расстройств.
-
В формировании нозогенных реакций участвуют как конституциональные факторы (структура личности), психическая патология, так и особенности течения и прогноза заболевания системы крови.
-
Основное место в лечении психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови занимает психофармакотерапия, включающая препараты различных классов и групп.
