Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 31
Глава 3. Валидизация русской версии опросника симптомов настроения и тревоги (MASQ) 42
Глава 4. Клиническая и психометрическая оценка вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями 55
Глава 5. Лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожно- депрессивными проявлениями 79
Заключение 121
Выводы 136
Список использованной литературы
- Характеристика клинического материала и методов исследования
- Валидизация русской версии опросника симптомов настроения и тревоги (MASQ)
- Клиническая и психометрическая оценка вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями
- Лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожно- депрессивными проявлениями
Введение к работе
Депрессивная и тревожная симптоматика характеризуется высокой коморбидностью (Brady EU, Kendall PC, 1992).
В большинстве исследований, посвященных проблеме терапии коморбидной депрессивной и тревожной симптоматики, выполнены на модели тревожной депрессии - заболевания, в структуре которого депрессивная симптоматика носит синдромально очерченный характер, является ведущей в клинической картине и определяет состояние больного.
Ряд исследований, преимущественно иностранных, выполнены на модели генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства, коморбидного с синдромально очерченной или субсиндромальной депрессивной симптоматикой, когда в структуре клинической картины можно выделить отчетливую устойчивую тревожную симптоматику (DJ. Nutt, JC. Ballenger, D Sheehan, H-U Wittchen, 2002; Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, et al. 1994; Goldenberg IM, White K, Yonkers K, et al 1996).
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство является моделью коморбидности тревожной и депрессивной симптоматики и характеризуется сочетанием в клинической картине субсиндромальной депрессивной и тревожной симптоматики при невозможности выделить ведущую симптоматику (А.А. Чуркин, А.Н. Матюшов, 1999). Проблеме терапии смешанного тревожно-депрессивного расстройства как отдельной категории МКБ-10 посвящено лишь незначительное число работ.
Многие авторы подчеркивают общность ряда симптомов для тревожных и депрессивных расстройств: бессонница, ощущение усталости, раздражительность, ощущение усталости, сложности концентрации внимания. Таким образом, эти признаки являются неспецифичными для тревожных и депрессивных расстройств. В частности в опросниках, используемых для измерения уровня тревоги, в качестве критериев применяются симптомы, характерные для депрессивных расстройств .(Gotlib, Сапе, 1989). Аналогично в
4 опросниках, используемых для измерения уровня депрессии, в качестве критериев применяются симптомы, характерные для тревожных расстройств (Spielberger, 1983, Radlof, 1977). Этот факт частично объясняет высокий уровень депрессивной симптоматики, выявляемый у больных тревожными расстройствами и высокий уровень тревожной симптоматики, выявляемый среди больных депрессией по результатам применения соответствующих тестовых психометрических методик. Общностью симптомов депрессивных и тревожных расстройств можно частично объяснить явление коморбидности тревожных и депрессивных расстройств, выявляемой в ходе клинического обследования, особенно на субсиндромальном уровне, когда имеются лишь отдельные симптомы тревожного или депрессивного расстройства. Таким образом, выявляемая в ходе клинического обследования и психометрического исследования субсиндромальная тревожная и депрессивная симптоматика может не отражать наличие соответствующего аффективного расстройства.
В работах L.A. Clark и D. Watson в рамках трехчастной модели тревоги и депрессии описан новый подход к дифференциальной диагностике тревожных и депрессивных расстройств, основанный на выделении патогномоничных признаков тревожных и депрессивных расстройств. Патогномоничными признаками депрессии являются явления ангедонии. Тогда как патогномоничными для тревожных расстройств являются неусидчивость и напряжение. Снижение настроения характерно как для тревожных, так и для депрессивных расстройств. На основе этих признаков L.A. Clark и D. Watson разработан опросник MASQ, направленный на оценку уровня тревоги и депрессии. Однако с позиции этой модели смешанное тревожно-депрессивное расстройство не оценивалось.
В настоящее время помимо физиологического компонента выделяют психологический компонент действия фармацевтических препаратов, который в чистом виде представлен плацебо-эффектом. Таким образом, действие любого фармацевтического препарата включает в себя плацебо-компонент. Плацебо-эффект проявляется эффективностью действия препарата и
5 возникновением побочных эффектов. Выделяют 2 основных механизма формирования плацебо-эффекта: условно-рефлекторный (conditioning) и ожиданий (expectancy). Также плацебо-эффект определяется ощущением пациента заботы со стороны врача и способности пациента контролировать свое состояние, личностными особенностями пациента. Кроме того, в некоторых исследованиях показана зависимость плацебо-эффекта от уровня тревоги. Последнее обстоятельство объясняет высокий уровень плацебо-эффекта при тревожных расстройствах и определяет значимость изучения вклада плацебо-компонента в эффективность и возникновение побочных эффектов фармакотерапии смешанного тревожно-депрессивного расстройства (А.К Shapiro, Е. Shapiro, 1995; Н. Brody, 2000; A. Harrington, 1997).
Таким образом, недостаточно изучена психопатологическая природа
расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными
проявлениями, недостаточно разработана их терапия. г
Цель: Изучение клинических вариантов расстройств со -стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и разработка их терапии
Задачи:
валидизация опросника симптомов настроения и тревоги MASQ.
изучение психопатологических характеристик расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями
Выделение клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии
проведение клинической и психометрической оценки и клиническая квалификация групп пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии
5. сравнительное изучение эффективности и безопасности амитриптилина и леривона в терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в группах в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Русскоязычная версия опросника MASQ - эффективный метод оценки
тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой
критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях,
чувствительностью к клинической динамике.
Использование симптоматических маркеров тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония) является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающихся по клиническим и психометрическим показателям, преморбидным характеристикам
Выбор антидепрессанта и длительность использования гипнотиков при лечении расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями определяется преобладанием в структуре болезни симптоматических маркеров тревожных расстройств или депрессии или их сочетанием.
Научная новизна исследования
Впервые проведена валидизация русскоязычной версии опросника симптомов тревоги и настроения MASQ.
Установлены наиболее распространенные симптоматические маркеры тревожных расстройств и депрессии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениям.
Показано, что использование симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии является эффективным способом выделения
7 клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающихся по клиническим, психометрическим показателям, преморбидным характеристикам.
Впервые дана психопатологическая и психометрическая оценка клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.
Показана различная эффективность и безопасность амитриптилина и леривона, значение фактора ожиданий от терапии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания в их структуре тревожной и депрессивной симптоматики.
Практическая значимость
Разработанные клинико-диагностические подходы позволяют выделить клинические варианты расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.
Разработаны рекомендации по дифференцированной клинической оценке расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и дифференцированные подходы к их терапии.
Результаты работы позволяют повысить эффективность лечения пациентов, страдающих расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.
Личный вклад соискателя
Соискатель, являясь ответвленным исполнителем темы «Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование пациентов с тревожными расстройствами, депрессией, здоровых лиц; клинико-психопатологическое
8 обследование и лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. Самостоятельно проанализированы клинические и психометрические данные и их динамика в процессе лечения.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены: на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 16-30 марта 2009 г.; IX Международном конгрессе «Здоровье и образованием в 21 веке», 27-30 ноября 2008 г., материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав, отражающих3) результаты собственных исследований, заключения, выводов и библиографии. Работа изложена на 162 странице, иллюстрирована 54 таблицами и 2 рисунками. Указатель литературы включает 122 источник, в том числе 14 отечественных и 108 иностранных.
Во "Введении" обоснована актуальность исследования, его научная новизна и практическая значимость, определены цель и задачи исследования, выдвинуты положения, выносимые на защиту. Первая глава (обзор литературы) посвящена проблемам психопатологической и психометрической оценки коморбидных тревожных и депрессивных расстройств и их терапии Вторая глава содержит описание материала и методов исследования. Третья глава посвящена валидизации русской версии опросника симптомов настроения и тревоги (MASQ). В четвертой главе описана клиническая и психометрическая оценка вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. Пятая глава посвящена лечению
9 пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями В заключении обсуждаются итоги работы, проводится сравнительный анализ клинических, психометрических показателей и эффективности и безопасности лечения между группами в зависимости от преобладания тревожной и депрессивной симптоматики.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику СКВ № 8 им. З.П. Соловьеа «Клиника Неврозов», в учебный процесс кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 1 работа в издании, рецензируемом ВАК
Характеристика клинического материала и методов исследования
На первом этапе исследования была проведена валидизация опросиника симптомов настроения и тревоги (MASQ), адаптированного на русский язык Р. Котовым (2005). На втором этапе исследования была изучена распространенность симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии и общих симптомов тревоги и депрессии среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. Выявленные на этом этапе исследования наиболее распространенные симптомы депрессии и тревоги были использованы для выделения клинических групп пациенток.
На третьем этапе исследования с целью проверки эффективности применения симптоматических маркеров, использованных для... выделения клинических групп пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, был проведен анализ распределения симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии в выделенных группах, а также психометрическая оценка выделенных групп.
На четвертом этапе исследования нами изучались дополнительные клинические характеристики клинических групп пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. На основании комплексной психопатологической и психометрической оценки выделенных групп мы давали их клиническую квалификацию.
На пятом этапе исследования изучалась эффективность терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. 2.2 материал и методы исследования валидности опросника симптомов настроения и тревоги (MASQ)
Валидизация опросника MASQ проводилась путем изучения его критериальной валидности, надежности и чувствительности.
При оценке критериальной валидности связь между показателями шкал MASQ и HADS считалась сильной при коэффициенте корреляции г=0,7-1, при г=0,3-,07 - средней. Отличия между группами по методике контрастных групп устанавливались по критерию Манна-Уитни.
Надежность опросника MASQ изучалась с помощью метода повторных измерений. Испытуемые заполняли опросник два раза с интервалом 1 день. Статистический анализ проводился при помощи метода линейной регрессии.
Для анализа чувствительности опросника к динамике клинических симптомов были проанализированы баллы по шкалам у пациентов до и после лечения. Учитывали только тех больных, у которых было диагностировано выздоровление или выраженное улучшение состояния. Статистический анализ проводился при помощи критерия Уилкоксона.
В ходе валидизации обследовались четыре группы: здоровые лица молодого возраста, здоровые лица среднего возраста, больные депрессией и больные тревожными расстройствами.
Группу здоровых молодого возраста составляли 131 студент ВУЗа в возрасте от 18 до 29 лет (23±4,1) (61 мужчин и 70 женщин). Среди здоровых среднего возраста было 114 человек в возрасте от 30 до 60 лет (51±5,8) (59 мужчин и 55 женщин). Также в исследование были включены 58 больных депрессией (26 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 25 до 65 лет (53±8,7) и 53 больных тревожными расстройствами (25 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 26 до 64 лет (52±6,1). Все сравниваемые в ходе исследования группы не различались между собой по распределению по полу и возрасту. Группу больных депрессией составили 58 пациентов. Группу больных тревожными расстройствами составили 53 пациента. В ходе исследования использовались клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы. Клинико-психопатологический метод использовался для установки диагнозов депрессии и тревожных расстройств. Психометрический метод включал: 1) Опросник симптомов настроения и тревоги MASQ, адаптированный на русский язык Р. Котовым (2005). Опросник включает 62 вопроса и состоит из 4 дшкал: 1) общего дистресса (тревога) - в шкале учитываются изолированные симптомы преимущественно соматической тревоги 2) тревожного возбуждения - в шкале учитываются изолированные симптомы преимущественно моторной тревоги 3) общего дистресса (депрессия) - в шкале учитываются общие симптомы тревоги и депрессии 4) ангедонической депрессии - в шкале учитываются изолированные симптомы депрессии (различные проявления агедонии) Текст опросника и подсчет баллов приведены в приложении. 2) Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS): состоит из 14 вопросов, половина из которых направлена на оценку уровня депрессии, а половина тревоги.
расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями
При изучении расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в качестве модели использовалось смешанное тревожное и депрессивное расстройство.
В настоящей работе представлены результаты наблюдений 117 пациенток, страдающих смешанным тревожным и депрессивным расстройством, проходившим курс лечения в специализированной клинической психоневрологической больнице №8 им. 3. П. Соловьева «Клиника Неврозов» г. Москвы в период с 2006 по 2009 г.
Критерием включения было наличие у пациенток смешанного тревожного и депрессивного расстройства на момент обследования. Критерием исключения было наличие другого психического заболевания на момент обследования.
Диагноз «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F 4і.2) выставлялся в соответствии с критериями МКБ-10: 1. присутствуют симптомов тревоги, депрессии, но ни те, ни другие по отдельности достаточно не выражены 2. для обоснованного диагноза обязательно: присутствие вегетативных симптомов (хотя бы эпизодическое) отсутствие ясной причинной связи со значимыми психогенными ситуациями Необходимо подчеркнуть, что в случае наличия у пациентов связи психопатологической симптоматики с психогенной ситуацией пациенткам выставлялся диагноз «смешанная тревожная и депрессивная реакция» (F 43.22) и в соответствии с критериями исключения они не включались в исследование.
В ходе клинического обследования использовались анамнестический и клинико-психопатологический методы.
Анамнестический метод. Сбора анамнеза заключался в изучение жизни пациента на основании информации полученной от него и его родственников. Выясняли наследственную отягощенность психическими расстройствами, алкоголизмом, особенности протекания беременности матери, наличие осложнений в родах (кесарево сечение, длительный безводный промежуток, асфиксия плода), особенности перинатального, раннего и других этапов развития. Отмечали перенесенные заболевания (отит, пневмония, нейроинфекция, черепно-мозговая травма, эпилептический припадок, оперативное вмешательство), употребление алкоголя и психотропных препаратов. Анализировались особенности характера, его изменения в процессе жизни, интересы, увлечения, успеваемость в учебных заведениях, службы в армии, объем выполняемой работы. Так же выясняли семейное положение, перенесенные экзогенные воздействия, психотравмирующие ситуации и особенности протекания основного заболевания.
Клинико-психопатологический метод. Клинический расспрос применяли при непосредственном контакте врача с пациентом, использовали вопросы, отражающие информацию о психопатологических феноменах, свойствах личности, внутренней картине болезни, а также направленные на выявление жалоб пациента (А.В. Снежневский, 1983; О.А. Бухановский, 2006).
Методом наблюдения отслеживали поведение пациента во время беседы, выполнения предлагаемых заданий, ответов на вопросы. Отмечали аффективную реакцию, степень утомляемости от беседы и проводимых методик обследования.
Сбор анамнеза, исследование наличия и степени выраженности психопатологических синдромов проводились в день поступления. Все пациентки были осмотрены невропатологом, терапевтом, и гинекологом.
В ходе исследования была изучена распространенность симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии и общих симптомов тревоги и депрессии среди пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.
Валидизация русской версии опросника симптомов настроения и тревоги (MASQ)
Критериальная валидность опросника MASQ оценивалась по корреляции между показателями шкал MASQ («депрессия: дистресс», «ангедоническая депрессия», «тревога: дистресс», «тревожное возбуждение») и подшкал тревоги и депрессии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Кроме того, критериальная валидность оценивалась методом контрастных групп.
В процессе сравнения показателей по шкалам было выявлено, что при оценке здоровых лиц молодого возраста (гг=131) коэффициенты корреляции тревоги по шкале HADS с уровнями общей тревоги и тревожного возбуждения по MASQ достаточно высоки: 0,823 и 0,781 соответственно (табл. 3.1). Связь между шкалами «ангедоническая депрессия» опросника MASQ и подшкалой депрессии HADS достаточно сильная, коэффициент корреляции г составляет 0,758. В то же время, повышенные показатели по подшкале депрессии HADS далеко не всегда сопровождался повышением показателей по шкале «депрессия (дистресс)» опросника MASQ и, наоборот, высокий уровень показателей по шкале «депрессия (дистресс)» опросника MASQ не соответствовал показателям подшкалы депрессии HADS. Корреляция между двумя шкалами средняя (г=0,505).
В группе здоровых лиц среднего возраста (п=114) коэффициенты корреляции между шкалами двух опросников близки к таковым в группе молодого возраста (табл. 3.2). Наибольшая корреляция наблюдается между шкалой тревоги HADS и тревожным возбуждением MASQ (г=0,832) Также достаточно высокие коэффициенты корреляции были обнаружены между подшкалой тревоги HADS и шкалой «тревога (дистресс)» опросника MASQ (г=0,771), подшкалой депрессии HADS и шкалой «агедоническая депрессия» MASQ (г=0,741), подшкалой депрессии HADS и шкалой «депрессия: дистресс» опросника MASQ (г=0,591). Корреляция между подшкалой депрессии HADS и шкалой «общего дистресса» MASQ также была низкой (г=0,291).
В группе больных депрессией (п=58) были выявлены высокие показатели по шкале депрессии HADS (табл. 3.3), по шкалам «ангедоническая депрессия» и «депрессия: дистресс» MASQ. Показатели по шкале депрессии по HADS имеет сильную корреляцию с показателями по шкале «ангедоническая депрессия» опросника MASQ (г=0,826), но, в то же время, в умеренной степени коррелирует с показателем по шкале «депрессия (дистресс)» (г=0,614). Высокий коэффициент корреляции наблюдается также между шкалами MASQ «тревога (дистресс)», «тревожное возбуждение» и подшкалой тревоги HADS (г=0,825 и 0,714 соответственно).
Тревожное возбуждение 23,83±9,27 0,714 0,463 В группе больных тревожными расстройствами (п=53) выявлены высокие показатели по шкале тревоги HADS и шкалам «тревожное возбуждение», «тревога: дистресс», «депрессия: дистресс» опросника MASQ (табл. 3.4). Сильная корреляция была выявлена между шкалами «тревога: дистресс», «тревожное возбуждение» опросника MASQ и шкалой тревоги HADS (г=0,839 и г=0,828 соответственно). Несмотря на высокие баллы по шкалам депрессии HADS и «общего дистресса» MASQ, корреляция между ними был средней (г=0,591). В тоже время выявлена сильная корреляция между шкалой «агедоническая депрессия» опросника MASQ и подшкалой депрессии HADS (г=0,726).
Таким образом, корреляционный анализ во всех группах показал высокий уровень корреляции между показателями по шкале тревоги HADS и шкалам «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» опреосника MASQ. Также сильная корреляция была показана во всех группах между показателями по шкале депрессии HADS и шкале «агедоническая депрессия» MASQ. Одновременно во всех группах отмечен низкий уровень корреляции между показателями по шкале депрессии HADS и шкале «депрессия: дистресс» MASQ. Таким образом, по результату оценки критериальной валидности методом корреляции, шкалы опросника MASQ «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» хорошо оценивают степень выраженности тревожной симптоматики, тогда как шкала «ангедоническая депрессия» хорошо оценивает степень выраженности депрессивной симптоматики. В то же время способность шкалы «депрессия: дистресс» оценивать уровень депрессивной симптоматики оценивается как средняя. Кроме того, эта шкала не является нозологически специфичной, так как отражает как тревожную, так и депрессивную симптоматику, оценивая общие симптомы тревоги и депрессии.
Критериальная валидность опросника MASQ исследовалась также методом контрастных групп. Данный метод используется для определения возможности по баллам опросника отличить группы друг от друга. Статистический анализ проводился при помощи критерия Манна-Уитни.
В табл. 3.5 представлены результаты, полученные при сравнении показателей по шкалам опросника MASQ в группах больных депрессией и здоровых лиц среднего возраста. У больных депрессией средний балл по всем шкалам опросника был выше, чем в группе здоровых. Однако показатели по шкалам «тревога (дистресс)» и «тревожное возбуждение» сравнимы в двух группах, в то время как отличия по шкалам «депрессия: дистресс» и «ангедоническая депрессия» более выражены. Получены статистически значимые различия между группой здоровых и больных депрессией по шкалам «ангедоническая депрессия» и «депрессия: дистресс» (р 0,01). Таким образом, именно эти шкалы опросника MASQ отражают психопатологическую депрессивную симптоматику больных депрессией.
В табл. 3.6 представлены результаты, полученные при сравнении показателей по шкалам опросника MASQ в группах больных тревожными расстройствами и здоровых лиц среднего возраста. У больных тревожными расстройствами показатели по всем шкалам опросника, кроме «ангедоническая депрессия», был выше, чем в группе здоровых (р 0,05). Показатели по шкале «ангедоническая депрессия» были сопоставимы в двух группах. Таким образом, шкалы опросника MASQ «депрессия: дистресс», «тревога: дистресс», «тревожное возбуждение» отражают психопатологическую симптоматику больных тревожными расстройствами.
Также критериальная валидность была изучена при сравнении показателей групп больных тревожными расстройствами и депрессией. Результаты представлены в табл. 3.7. Уровень показателей по шкале «депрессия (дистресс)» у больных депрессией сопоставим с таковым у больных тревожными расстройствами. В то же время, уровень показателей по шкале «агедоническая депрессия» значительно выше у больных с депрессией, а уровень показателей по шкалам «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение», напротив, практически в два раза ниже, чем у больных с тревожными расстройствами. Получены статистически значимые отличия между группами по шкалам «ангедоническая депрессия», «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение», тогда как по показателям по шкале «депрессия: дистресс» описываемые группы больных были сопоставимы.
Тревожное возбуждение 23,83±9,27 57,83±11,46 р 0,001 Таким образом, у больных депрессией по сравнению с группой здоровых и группой больных тревожными расстройствами статистически значимо выше показатели по шкале «агедоническая депрессия». Больные тревожными расстройствами статистически значимо отличаются от двух других групп по высоким показателей шкал «тревога: дистресс)»и «тревожное возбуждение». По показателям по шкале «депрессия: дистресс» группы больных статистически значимо отличаются от группы здоровых, но сопоставимы между собой. Это еще раз подтверждает, что шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» специфичны в отношении измерения степени выраженности тревожной симптоматики. Тогда как шкала «ангедоническая депрессия» специфична в отношении измерения степени выраженности депрессивной симптоматики, в отличие от шкалы «депрессия: дистресс», отражающей степень выраженности как тревожной, так и депрессивной симптоматики.
Клиническая и психометрическая оценка вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями
На первом этапе исследования с целью создания простого алгоритма выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями была изучена частота встречаемости различных симптоматических маркеров тревожных и депрессивных расстройств в клинической картине расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями (табл. 4.1).
Результаты исследования показали, что среди симптоматических маркеров депрессии наиболее распространенным симптомом являлась ангедония, встречавшаяся у более чем половины пациентов (63,2 %). Прочие симптоматические маркеры депрессии встречались значительно реже. Наиболее распространенным из них было повышение активности в вечернее время (26,5 %). Частота встречаемости остальных изолированных симптомов депрессии (психическая и/или физическая заторможенность, необходимость прикладывать значительные усилия для начала какого-либо дела, улучшение самочувствия к вечеру, явления психической анестезии) не превышала 13 %.
Среди симптоматических маркеров тревожных расстройств наиболее часто встречались мышечное напряжение (58,1 %) и неусидчивость (40,2 %). Частота встречаемости остальных изолированных симптомов тревоги (тошнота, одышка, озноб, жар, дрожь, потливость, ком в горле) не превышала 25 %.
С целью проверки эффективности применения данных диагностических критериев депрессии (ангедония) и тревоги (мышечное напряжение и неусидчивость) для дифференциальной диагностики СТДР был проведен анализ распределения симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии в выделенных группах (табл. 4.2, табл. 4.3).
По результатам проведенного анализа (табл. 4.2), некоторые симптоматические маркеры депрессии (повышение активности к вечеру, а также не связанное с тревогой снижение аппетита в сочетании с похудением) статистически значимо чаще встречались в группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики и группе с преобладанием депрессивной симптоматики, чем в группе с преобладанием тревожной симптоматики (р 0,05). При этом частота встречаемости этих симптомов в группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики и группе с преобладанием депрессивной симптоматики была сопоставима (р 0,05).
Явления психической анестезии, которые у пациенток с расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями были представлены ощущением блеклости цветов и безвкусия пищи, были характерны лишь для больных группы с преобладанием депрессивной симптоматики (6 чел. - 15,4 %) и отсутствовали в двух других группах (р 0,05).
Такие симптоматические маркеры депрессии как необходимость прикладывать значительные усилия для совершения какого-либо дела и не связанное с тревогой снижение либидо наиболее часто встречались в группе с преобладанием депрессивной симптоматики (15,4 %, 25,6 % соответственно), табл. 4.2 Частота встречаемости симптоматических маркеров депрессии при различных вариантах расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями симптоматические маркеры депрессивных расстройств группы статистически й анализ Тр(с преобладаниемтревоги)п=43 Тр-Д(ссочетаниемтревоги идепрессии)п=35 д(с преобладаниемдепрессии) п=39 Абс (%) Абс (%) Абс (%) ангедония 0 35 (100 %) 39 (100 %) Тр Тр-Д-Д психическая и/или физическая заторможенность 0 0 0 Тр=Тр-Д=Д Значительные усилия для совершения какого-либо дела 3 (7,0 %) 4 (11,4 %) 6 (15,4 %) Тр=Тр-Д=Д Повышение активности к вечеру 0 12 (34,3 %) 19(48,7%) Тр«Тр-Д Д Явления психической анестезии (ощущение блеклости цветов, отсутствие вкуса пищи) 0 0 6 (15,4 %) Тр=Тр-Д Д Витальные явления снижение аппетита (не связанное с тревогой) +похудение 3 (7,0 %) 9 (25,7 %) 10(25,6%) Тр«Тр-Д=Д снижение либидо не связанное с тревогой 9 (20,9 %) 8 (22,9 %) 10(25,6%) Тр=Тр-Д=Д витальная тоска 3 (7,0 %) 4 (11,4 %) 4 (10,3 %) Тр=Тр-Д=Д несколько реже в группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики (11,4, % 22,9 % соответственно) и наиболее редко в группе с преобладанием тревожной симптоматики (7,0 %, 20,9 % соответственно), однако эта тенденция не достигала степени статистически значимых различий (р 0,05). Необходимо отметить отсутствие во всех группах такого проявления типичной депрессии как психическая или физическая заторможенность. табл. 4.3 Частота встречаемости симптоматических маркеров тревожных расстройств при расстройствах со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями симптоматические маркеры тревожныхрасстройств группы статистическ ий анализ Тр(с преобладаниемтревоги)п=43 Тр-Д(с сочетаниемтревоги идепрессии)п=35 д(с преобладаниемдепрессии) п=39 Абс (%) Абс (%) Абс (%) напряжение неусидчивость 37 (86,0 %) 10(28,6%) 0 Тр Тр-Д Д тошнота 5 (11,6 %) 4 (11,4 %) 2 (5,1 %) Тр=Тр-Д=Д одышка 14 (32,6 %) 12 (34,3 %) 2 (5,1 %) Тр=Тр-Д Д озноб 5 (11,6 %) 4 (11,4 %) 2 (5,1 %) Тр=Тр-Д=Д жар 11(25,6%) 10 (28,6 %) 1 (2,3 %) Тр=Тр-Д Д дрожь 5 (11,6 %) 2 (5,7 %) 1(2,3 %) Тр=Тр-Д=Д потливость 10(20,9 %) 6 (17,1 %) 0 Тр=Тр-Д Д ком в горле 3 (10,7 %) 2 (5,7 %) 2 (5,1 %) Тр=Тр-Д=Д
Некоторые симптоматические маркеры тревожных расстройств (табл. 4.3) (одышка, жар и потливость) статистически значимо чаще встречались среди пациенток в группе с преобладанием тревожной симптоматики и группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики, чем в группе с преобладанием депрессивной симптоматики (р 0,05). Остальные симптоматические маркеры тревожных расстройств несколько чаще встречались в группе с преобладанием тревожной симптоматики и группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики, чем в группе с преобладанием депрессивной симптоматики, однако эта тенденция не достигала степени статистической значимости (р 0,05).
Общие симптомы тревожных и депрессивных расстройств со сходной частотой встречались в выделенных группах (табл. 4.4). Наиболее часто встречались аффективные симптомы (снижение настроения, тревога). Неспецифичные вегетативные симптомы были представлены преимущественно подъемами АД и сердцебиениями. Некоторые другие общие симптомы тревоги и депрессии (общая слабость, связанное с эмоциональной тревогой снижение аппетита, связанные с эмоциональной тревогой неприятные ощущения за грудиной) также с одинаковой частотой встречались во всех 3 группах. Исключение составляли некоторые астенические явления (истощение концентрации внимания, утомляемость, раздражительность), которые статистически значимо чаще встречались среди пациенток в группе с преобладанием тревожной симптоматики.
Расстройства сна носили различный характер в 3 выделенных группах (табл. 4.5): частота встречаемости трудностей засыпания и прерывистого сна была сопоставима в 3 группах (р 0,05), однако наблюдалась тенденция к увеличению частоты этих видов диссомнических расстройств в группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики и группе с преобладанием депрессивной симптоматики.
Необходимо подчеркнуть, что ранние пробуждения в сочетании с отсутствием ощущения отдыха после сна с высокой частотой встречались в группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики и встречались лишь в единичных случаях в других группах. Именно этот вариант диссомнических расстройств во многом определял состояние пациенток, его коррекция требовала дополнительного назначения гипнотиков.
Лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожно- депрессивными проявлениями
В подгруппе пациенток, принимавших амитриптилин, 5 (21,7 %) из 23 пациенток отказались от терапии в ходе лечения. В подгруппе пациенток, принимавших леривон, случаев отказа от терапии не наблюдалось (р 0,05). Причиной всех отказов от лечения в подгруппе пациенток, принимавших амитриптилин, была плохая переносимость препарата: в 3 случаях непосредственной причиной отказа от терапии являлась выраженная заторможенность в течение дня, в 2 - пониженное АД, сопровождавшееся связанной с ним общей слабостью, ортостатической гипотензией и тошнотой. Все отказы от терапии наблюдались в течении 1-ой недели лечения. При этом пациенток не удавалось убедить в необходимости продолжать лечение, несмотря на уменьшение степени выраженности побочных эффектов уже в первые дни лечения.
По шкале общего впечатления (тяжесть заболевания) (табл. 5.1) состояние более половины пациентов, принимавших амитриптилин и леривон, соответствовало заболеванию средней степени тяжести (61,1 % и 55 % соответственно), значительной части пациентов — заболеванию легкой степени (38,9 % и 45 % соответственно). В результате проведенного лечения все пациенты, принимавшие как леривон (критерий Уилкоксона, р 0,05), так и амитриптилин (критерий Уилкоксона, р 0,05), достигли выздоровления по шкале общего клинического впечатления (тяжесть заболевания). По шкале общего клинического впечатления (общее улучшение) (табл. 5.2) в результате лечения у всех пациенток, принимавших как амитриптилин, так и леривон, наблюдалось очень значительное улучшение. По шкале общего клинического впечатления (тяжесть заболевания и общее улучшение) эффективность амитриптилина и леривона была сопоставима (критерий %2, р 0,05). Табл. 5. 1 Шкала общего клинического впечатления. Тяжесть заболевания
Сравнительная оценка динамики показателей опросников HARS, HDRS и MASQ среди больных с преобладанием тревожной симптоматики при лечении леривоном и амитриптилином Анализ динамики показателей по шкале тревоги Гамильтона (HARS) (табл. 5.3), у пациенток группы с преобладанием тревожной симптоматики показал, что как при лечении амитриптилином, так и при лечении леривоном, уже в первый день терапии наблюдалась существенная редукция тревожной симптоматики (на 23,8 % и 27,2 % соответственно, р 0,05 по сравнению с исходным уровнем), на 3 день терапии она составляла около 40 % в обеих подгруппах. К концу 1 недели степень редукции тревожной симптоматики составляла около 50 % для обоих антидепрессантов.
Динамика показателей по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) (табл. 5.4) была параллельна изменениям показателей по шкале тревоги Гамильтона. Как среди пациенток, получавших амитриптилин, так и в подгруппе пациенток, получавших леривон, в 1 день терапии наблюдалась редукция показателей около 25 %, а на 3 день терапии - около 40 %. К концу 1 недели лечения степень редукции симптоматики достигала 50 %. В процессе дальнейшей терапии динамика изменений показателей по шкале депрессии Гамильтона была малопрогредиентной. К концу лечения (28 дней) степень редукции симптоматики в обеих группах составляла около 65 %.
Анализ динамики показателей по шкалам опросника MASQ в группе с преобладанием тревожной симптоматики среди пациенток, получавших лечение амитриптилином (табл. 3), показал, что наибольшей редукции (на 57,6 %) подвергались показатели по шкале «тревожное возбуждение», отражающей патогномоничные симптомы тревожных расстройств; в значительной степени редуцировались показатели по шкалам «тревога: дистресс», отражающей патогномоничные симптомы тревожных расстройств (на 43 %, р 0,05), и «депрессия: дистресс», отражающей общие симптомы тревожных расстройств и депрессии (на 38 %, р 0,05), в то время как показатели по шкале «ангедоническая депрессия», отражающей патогномоничные симптомы депрессии, изменялись незначительно (на 10,1 %, р 0,05). Аналогичная динамика показателей по шкалам опросника MASQ наблюдалась среди пациенток, получавших лечение леривоном.
Сравнительный анализ показателей по шкалам опросника MASQ после лечения в группе больных, получавших лечение амитриптилином и группе больных, получавших лечение леривоном (табл. 5.5), выявило отсутствие статистически значимых различий между группами (р 0,05). Это указывает на схожую эффективность леривона и амитриптилина при лечении расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями с преобладанием тревожного компонента. табл. 5.5 Динамика показателей по шкале MASQ в группе с преобладанием тревожной симптоматики
Начиная с первого дня терапии (табл. 5.7) у пациентов обеих подгрупп (принимавших амитриптилин и леривон) наблюдались побочные эффекты, преимущественно в виде сонливости и заторможенности в течение дня, сухость во рту, тошнота, снижение АД, включая ортостатическую гипотензию, а также общая слабость, как правило, связанная со снижением АД. При этом частота встречаемости большинства побочных эффектов в подгруппе пациентов, получавших амитриптилин, была статистически значимо выше (р 0,05), чем среди пациентов, получавших леривон. Так явления ортостатической гипотензии наблюдались лишь среди пациентов, получавших амитриптилин (21,7 %) и отсутствовали в подгруппе пациентов, получавших леривон. Также обращает внимание, что при сходной частоте явлений сонливости в течение дня в обеих подгруппах, встречавшейся у более чем 50 % пациентов, в подгруппе, получавшей лечение леривоном, явления заторможенности встречались в 2 раза реже, чем среди пациентов, принимавших амитриптилин (25 % и 56,5 % соответственно, р 0,05).
На 3 день терапии как в подгруппе пациентов, получавших амитриптилин, так и среди пациентов, получавших леривон, уменьшалась частота всех побочных эффектов. При этом статистически значимо выше в подгруппе, получавшей амитриптилин, была лишь частота явлений заторможенности и сухости во рту. По частоте остальных побочных эффектов группы были сопоставимы. В обеих подгруппах не наблюдалось случаев ортостатической гипотензии. У 3 из 5 пациенток, у которых в Ідень лечения отмечались явления ортостатической гипотензии, они исчезли, а 2 пациентки отказались от продолжения лечения в связи с выраженностью этого побочного эффекта.
На 7 день терапии в обеих подгруппах сохранялась с высокой частотой сонливость в течение дня. Различия между подгруппами нивелировались и сохранялись лишь по частоте явлений сухости во рту, которая была статистически значимо выше в группе, получавшей амитриптилин. Среди пациентов, принимавших амитриптилин, явления заторможенности в течение дня явились причиной отказа от терапии у 3 человек и сохранялись у 3 из 18 пациентов этой подгруппы. Среди пациентов, принимавших леривон, заторможенность присутствовала лишь у 1 из 20 пациентов, однако по этому показателю эта подгруппа статистически значимо не отличалась от подгруппы пациентов, получавших амитриптилин (р 0,05).
![Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности [Электронный ресурс]](/i/i/5426/181166.png "Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности [Электронный ресурс] Балашова Светлана Владимировна")
