Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6
1.1. Краткие исторические сведения о феномене деперсонализации. Определение деперсонализации и понимание ее сущности 6
1.2. Патогенетические гипотезы деперсонализации 11
1.3. Распространенность. Провоцирующие факторы. Коморбидные расстройства. Нозологическая принадлежность деперсонализации 13
1.4. Биологические способы лечения деперсонализации 19
1.5. Психотерапевтические подходы к лечению деперсонализации 23
1.6. О методе Терапия творческим самовыражением 37
Глава 2. Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала и методы исследования 39
2.1. Критерии отбора пациентов для исследования 39
2.2. Критерии исключения пациентов из исследования 42
2.3. Дифференциальный диагноз 43
2.4. Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала 49
2.5. Общая характеристика лечебного процесса 66
2.6. Оценка эффективности 68
Глава 3. Материалы собственных исследований 72
3.1. Особенности индивидуальной работы с пациентом 73
3.2. Занятия группы творческого самовыражения 77
3.3. Особенности конкретных методик ТТС, разработанных для пациентов с шизотипическим расстройством и деперсонализацией 86
3.4. Клинико-терапевтические наблюдения 92
3.4.1. История болезни №1 93
3.4.2. История болезни №2 118
3.4.3. История болезни №3 131
3.4.4. История болезни №4 150
Глава 4. Результаты лечения 170
4.1. Динамика клинических показателей 170
4.2. Динамика социальных, личностных и творческих показателей, отражающих качество жизни пациента 174
4.3. Катамнестические данные 176
4.4. Оценка эффективности 176
Заключение 181
Выводы 188
Приложение. Регистрационная карта 190
Список литературы 203
- Краткие исторические сведения о феномене деперсонализации. Определение деперсонализации и понимание ее сущности
- Критерии отбора пациентов для исследования
- Особенности индивидуальной работы с пациентом
- Динамика клинических показателей
Введение к работе
Актуальность исследования обусловлена отсутствием на сегодняшний момент надежных эффективных методов лечения затяжной, хронической деперсонализации, относящейся к группе наиболее резистентных к терапии психических расстройств (Torch Е.М., 1987; Mann D.W., Havens L.L., 1987; Смулевич А.Б., 1987, 1999; Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994; Шейдер P., 1998; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Нуллер Ю.Л., 1997, 2000; Simeon D. et al., 1995-2001).
Такая многолетняя деперсонализация, определяющая собой клиническую картину заболевания, в отечественной психиатрии рассматривается в структуре особой формы малопро-гредиентной («благоприятно протекающей») шизофрении с деперсонализацией (Воробьев В.Ю., 1971; Наджаров Р.А., Смулевич А.Б.. 1983), которая по МКБ-10 соответствует шизоти-пическому расстройству.
Пациенты с шизотипическим расстройством с преобладанием деперсонализации на всем протяжении болезни считаются малокурабельными. Положение этих больных осложняется еще и тем, что симптомы деперсонализации, имеющие определяющее значение в выборе тактики лечения, зачастую неправильно квалифицируются. Они либо недооцениваются в клинической картине болезни, просматриваются за более ярким фасадом аффективных, тревожных, навязчивых, ипохондрических, вегетативных, астенических и других неврозоподобных расстройств, либо трактуются как расстройства психотического регистра. И в том и в другом случае тактика лечения оказывается неверной. Назначаемое лекарственное лечение (с тенденцией к наращиванию доз препаратов и усложнению лекарственной схемы) оказывается не только малоэффективным, но и зачастую усиливает деперсонализацию, оказывая дополнительное анестезирующее действие. Тягостность, мучительность деперсонализационных расстройств, недостаточная эффективность фармакотерапии и традиционно используемых методов психотерапии (рациональной, когнитивно-поведенческой, гипносуггестивной и др.) ведет к частым и длительным госпитализациям, социальной дезадаптации и инвалидизации таких больных, а в некоторых трагических случаях и к суициду.
За последние годы было сделано немало попыток психотерапевтического лечения хронической деперсонализации (Lehmann L.S., 1974; Linton Р.Н., Estock R.E., 1977; Sookman D., Solyom L., 1978; Quidu M., Tabary C, 1981; Беззубова Е.Б., 1986; Владимирова T.B., 1987; Torch E.M., 1987; Castillo R.J., 1990; Ballard C.G., Mohan R.N., Handy S., 1992; Okada Т., 1999; Ильина H.A., 1999), в результате которых были выявлены некоторые важные личностные особенности данных больных и найдены отдельные подходы к лечению, давшие положительные результаты. В литературе представлены лишь единичные случаи психотерапевтического успеха при указанном расстройстве Однако они свидетельствуют о возможности оказания психотерапевтической помощи больным с деперсонализацией.
Как показал имеющийся опыт применения Терапии творческим самовыражением (ТТС) у пациентов с шизотипическим расстройством и деперсонализацией (Бурно М.Е., 1981-2002; Некрасова СВ., 1999), метод позволяет достигнуть положительных лечебных результатов у этих больных, отличающихся высокой личностной сохранностью, душевной тонкостью, дефензивностыо, склонностью к самоанализу со стремлением разобраться в своем болезненном состоянии. (Подобные личностные свойства определяют показания к проведению ТТС и повышают эффективность метода). Однако, требовалось проведение более глубокого исследования данною контингента больных в процессе их лечения по методу ТТС для детальной и систематической разработки конкретных психотерапевтических приемов, учитывающих все прежние наблюдения, специфику клиники данного заболевания и личностные особенности пациентов. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило его основную цель - разработать вариант метода ТТС для пациентов с шизотипическим расстройством, в клинике которого преобладает деперсонализация, и определить его эффективность.
Задачи исследования: 1. Изучить в ходе психотерапевтического процесса особенности клиники и дифференциальной диагностики шизотипического расстройства с хронической деперсонализацией, а также личностные и творческие особенности пациентов, страдающих этим заболеванием.
2. Разработать на основе полученных данных конкретные эффективные лечебные приемы
ТТС (индивидуальные и групповые) для пациентов с указанным заболеванием.
Оценить эффективность разработанных лечебных приемов ТТС; рассмотреть особенности улучшения в состоянии пациентов с шизотипическим расстройством и деперсонализацией, достигнутого в результате психотерапии по методу ТТС.
Исследовать факторы (особенности клинической картины, личностные и социальные особенности указанных пациентов), влияющие на степень эффективности лечения по данному методу.
Краткие исторические сведения о феномене деперсонализации. Определение деперсонализации и понимание ее сущности
История учения о деперсонализации отличается многообразием точек зрения исследователей на этот феномен, неоднозначностью трактовок понятия деперсонализация, сохраняющихся до сих пор. Подробные исторические сведения, освещающие этапы развития учения о деперсонализации, представлены в монографии А.А. Меграбяна (1962), кандидатских диссертациях В.Ю. Воробьева (1971), Е.Б. Беззубовой (1987), П.А. Баранова (1989), М.В. Ахапкиной (1993), Н.А. Ильиной (1999), обзорных статьях J.P. Cattell (1966), G. Sedman (1970), А.Б. Смулевича, В.Ю. Воробьева (1973). В нашем литературном обзоре мы приведем лишь краткую историческую справку и перейдем далее к вопросам насущным для психотерапии деперсонализации.
Известно, что термин «деперсонализация» был предложен французским психиатром L. Dugas в 1898 году (большая часть последующих работ о деперсонализации были написаны им совместно с F. Moutier). Ранее данный феномен описывался в рамках «церебро-к рдиальной невропатии» (Krishaber М, 1872), «anaesthesia psychica dolorosa» (Schafer A., 1880), «моральной ипохондрии» (Falret J., 1866).
В учении о деперсонализации выделяется несколько направлений, по которым шло осмысление этого понятия. Сенсуалисты (Griesinger, Krishaber, Ribot, Soller) понимают деперсонализацию как искажение чувственного восприятия собственного «Я» и окружающего. Представители ассоциативного направления (Dugas, Mouticr, Janet, Oesterreich, Levy, Heymans, Storring) объясняют возникновение деперсонализации недостаточностью психического синтеза, расстройством какой-либо одной психической функции. К представителям феноменологического направления, основываюггимся в своих исследованиях деперсонализации на выделенные К. Jaspers (1923) основные критерии сознания «Я», относятся К. Schneider, В. Kimura, F. Fish. P. Schilder, H. Hartmann, H. Nunberg объясняют происхождение деперсонализации в психоаналитическом ключе. Можно отметить, что до настоящего времени среди исследователей нет единой точки зрения, объясняющей природу деперсонализации.
Вопросам деперсонализации уделяли внимание такие ученые как Е. Bleuler (1920), I. Berze (1926), P. Federn (1928), W. Mayer-Gross (1935), H.K. Johnson (1935\ K. Haug (1936), V.E. Gebsattel (1937), H.J. Shorvon (1946), J.L. Saperstein (1949), B. Ackner (1954), J.E. Meyer (1956), N. Petrilowitsch (1956), H. Goppert (1960), G. Vella (1960), G. Sedman, F. Reed (1963, 1970), M. Roth (1960), J.C. Dixon (1963), A.P. Noyes, L.C. Kolb (1964), M. Feldmann (1967), I. Glatzel (1969), W. Brautigam (1969), E.M. Torch (1978, 1987), а в нашей стране В.П. Сербский (1900), В.М. Бехтерев (1902), А. Геиерох (1911), А.Н. Бунеез (1923), В.П. Осипов (1923, 1931), Б.Д. Фридман (1934), Ю.В. Каннабих (1914, 1935), Е.И. Краснушкин (1936), Д.С. Озерецков-ский (1936), В.А. Гиляровский (1942), Н.Н. Тимофеев (1945), Н.Л. Гаркави (1945), Р.И. Мее-рович (1948), М.О. Гуревич (1949). Н.М. Асатиани (1961), А.А. Меграбян (1962, 1972, 1978), Л.Н. Видманова (1963), Г.Б. Пантелеева (1965). A.M. Анастаспийский (1966), Н.В. Иванов (1966), А.В. Снежневский (1970, 1983), Г.Е. Сухарева (1974), В.М. Башина (1978).
В нашем обзоре мы остановимся подробнее на тех вопросах, которые имеют отношение к клинической психотерапии деперсонализации и, в частности, непосредственно к методу Терапия творческим самовыражением (ТТС) М.Е. Бурно. Так как ТТС включает в себя обучение пациентов элементам психиатрии, в том числе и анализ проявлений деперсонализации, то мы считаем необходимым в данной главе диссертации рассмотреть подробнее различные аспекты клиники деперсонализации.
Анализируя литературные данные за последние 20 лет, можно отметить, что деперсонализация недостаточно изучена по сравнению с другими психопатологическими феноменами (Simeon D., Gross S„ Guralnik О., Stein D.J., Schmeidler J., Hollander E., 1995, 1997, 1998) и работ, посвященных этому вопросу, относительно мало. Более детально исследованы психопатологические аспекты деперсонализации, но крайне мало внимания в литературе уделено лечению, особенно психотерапевтическому. Если в вопросах психопатологии деперсонализации авторы, большей частью, сходятся во мнениях, то в вопросах понимания сущности деперсонализации, от которого во многом зависит психотерапевтическая тактика, имеется множество расхождений и неясностей. Понятие деперсонализация трактуется неоднозначно, имеется «тенденция к расширительному пониманию» значения этого термина (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988, Нуллер Ю.Л., 1997). Е.М. Torch (1987) отмечает, что деперсонализационное расстройство «трудно дифференцировать с другими заболеваниями» и его часто «путают с другими эмоциональными расстройствами при неврозах, шизофрении, депрессии, фобиях, эпилепсии», «в диагнозах историй болезни не звучит деперсонализация».
В русскоязычной литературе деперсонализацию чаще определяют как расстройство самосознания (Осипов В.П., 1923; Кербиков О.В., Озерецкий Н.И., Попов Е.А., Снежневский А.В., Коркина М.В., Наджаров Р.А., 1958, 1968; Снежневский А.В., 1970, 1983; Жариков Н.М., Либерман Ю.И., 1970; Краснов В.Н., 1980; Тиганов А.С., 1985; Тиганов А.С., Снежневский А.В., Орловская Д.Д. и др., 1999), что подразумевает нарушение критики (самосознания) у больного с деперсонализацией. Без дополнительных уточнений такое определение приводит к значительному расширению границ феномена деперсонализации и позволяет включать в него состояния, в чем-то похожие по своему содержанию, но по сути совершенно отличные, например, явления психического автоматизма, «бредовую деперсонализацию», бред метаморфоза, нигилистический бред Котара, изменения личности при шизофрении и др. Так, В.А. Жму-ров (1988, 1994) выделяет галлюшшаторпо-бредовые и парафренные варианты деперсонализации, М.И. Рыбальский (1989, 1992) - «иллюзию деперсонализации», как «расстройство осмысления собственной личности, патогенетически связанное с нарушением мышления и бре-дообразованисм», А.Я. Басова (2001) - бредовую деперсонализацию: аутопсихическую, включающую бред Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости, соматопси-хическую - бред физического перевоплощения и нигилистический бред, аллопсихическую -бред инсценировки, «параллельных миров», «бред гибели мира», тотальную - нигилистический мегаломанический бред. Случаи взаимосвязи деперсонализации-дереализации с синдромом Капгра описываются U. Ehrt (1999), с синдромом Котара - P.V. Butler (2000). Границы деперсонализации могут быть вообще стерты, если исходить из того, что при любом психическом расстройстве в той или иной степени самосознание (в буквальном смысле критика) расстроено. Например, Г.Н. Носачев (1989) полагает, что «деперсонализация в разной степени выраженности встречается практически при всех эндогенных депрессиях и вообще у любого психически больного». Похожую точку зрения высказывают B.C. Баранов, В.Я. Сидельников, Д.В. Романов (1994).
Однако, многими исследователями подчеркивается, что главным фактором, отличающим деперсонализацию от других расстройств относительно сходного содержания, является именно сохранность критической оценки своих переживаний, понимание их субъективности (Карпенко Л.А., 1985; Морозов Г.В., 1988; Бачериков Н.Е., Михайлова К.В., Гавенко В.Л. и др., 1989; Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазое В.Г., 1990; Воронкова Г.Л., Видренко А.Е., Шевчук И.Д., 1990; Макаров И.В., 1996; Микиртумов Б.Е., Макаров И.В., 1997; Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.А., 1994, 1998; Бурно М.Е., 1981-2002). Также имеются указания на типичность для деперсонализации «чрезмерной», «изнуряющей» рефлексии и «мучительности» переживания деперсонализации, что также подразумевает сохранность критики (пусть и относительную, с учетом «утрированного» характера рефлексии, самоанализа). Такая точка зрения на деперсонализацию соответствует и современной международной классификации болезней десятого пересмотра, согласно которой обязательными критериями синдрома деперсонализации-дереализации являются, во-первых, понимание субъективности и спонтанности изменений, то есть критика (исключающее ощущение навязанное их внешними силами или другими людьми) и, во-вторых, ясное сознание и отсутствие токсических состояний спутанности или эпилепсии.
Критерии отбора пациентов для исследования
Для настоящего исследования отбирались пациенты с шизотипическим расстройством (по МКБ-10) с преобладанием деперсонализационных проявлений. Данная форма шизотипи-ческого расстройства соответствует описанной отечественными авторами (Воробьев В.Ю.. 1971-1979; Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983; Смулевич А.Б.. 1987, 1999) малопрогреди-ентной («благоприятно протекающей») шизофрении с деперсонализацией, для которой свойственно преобладание на всех этапах течения болезни деперсонализационных нарушений.
При отборе пациентов для исследования мы опирались на следующие основные диагностические критерии: 1. Наличие у пациентов признаков специфической шизофренической личностной расщепленности («основного» расстройства по Е. Bleuler, 1911, 1930), выявляемых в клинической беседе и при патопсихологическом исследовании. Диссоциативность психических функций, поведения, моторики выражались у них в мягкой степени, но, тем не менее, отчетливо (отмечалась высокая личностная сохранность). 2. Имеющиеся черты сходства выявляемой у пациентов симптоматики с клиническими описаниями вышеуказанной формы шизофрении: инициальным периодом, проявляющимся аутохтонными циклотимоподобными расстройствами с явлениями стертой «невротической» деперсонализации; манифестацией заболевания, приходящейся на юношеский возраст и характеризующейся «тотальной», мучительной психической анестезией, сочетающейся с депрессией, тоской, страхом, тревогой, а порой и ажитацией; периодом стабилизации в зрелом возрасте со стертым характером деперсонализации в виде «чувства неполноты восприятия окружающего мира» и «чувства неполноты своего Я» (по P. Janet, 1911), а также отчетливо выступающими психопатоподобными изменениями личности, соответствующими «моральной ипохондрии с сознанием своих изменений» (по G. Falret, 1886); последующим формированием ремиссии с остаточной симптоматикой. 3. Частичная схожесть симптоматики у исследуемых пациентов с описанной Ю.Л. Нул лером (1988, 1997) клинической картиной «деперсонализационной болезни», которая, на наш взгляд, также относится к мягкой форме шизофрении с деперсонализацией. Для «деперсона лизационной болезни» характерно внезапное начало после соматической или психогенной провокации и длительное многолетнее течение; сочетание в дебюте заболевания деперсонали зации с тревогой, напряжением, хульными мыслями; сглаживание аффективных расстройств и соматических проявлений в дальнейшем - через несколько месяцев или лет, когда деперсо нализация приобретает более монотонный, «автономный» характер. 4. Критерии шизотипического расстройства по МКБ-10 (Клинические описания и указа ния по диагностике. СПб.: ВОЗ, 1994). Должны присутствовать 3 или 4 признака постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х лет: Неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и отчужденным. Странности, эксцентричность, особенности в поведении или внешнем виде. Обеднение контактов и тенденция к социальной аутизации. Странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами. Подозрительность или параноидные идеи. Обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием. Необычные феномены восприятия, соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация. Аморфное, обстоятельное, метафоричное, гипердетализированное и часто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью или другим образом без выраженной разорванности. Редкие транзиторные квази-психотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно возникающими без внешней провокации. 5. Наличие симптомов деперсонализации-дереализации. Как уже указывалось в литературном обзоре, до настоящего времени сохраняется неоднозначное понимание деперсонапизации. Имеется множество трактовок этого феномена и тенденция к расширению его границ. В настоящем исследовании мы, вслед за М.Е. Бурно (1981-2002), расценивали деперсонализацию как переживание собственной эмоциональной измененности с сохранностью критической оценки своих переживаний. Причем, все три компонента деперсонализационно-дереализационного синдрома: ауто-, сомато- и аллодеперсона-лизация (дереализация), рассматривались нами как явления сходные по своей сути. Так. ауто-деперсонализация - это переживание измененности собственного эмоционального «Я»; сома-тодеперсонализация - исчезновение способности ощущать по-своему, как было свойственно раньше, собственное тело; аллодеперсонализация (дереализация) - невозможность по-своему чувствовать, воспринимать окружающее (ниже приводится разработанная нами шкала деперсонализации с подробным перечислением ее проявлений). Такое понимание деперсонализации согласуется с международными критериями синдрома деперсонализации-дереализации по МКБ-10 (Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: ВОЗ, 1994). Должны присутствовать 1-й или 2-й признаки или оба, плюс 3-й и 4-й признаки симптомы деперсонализации (пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.);
Особенности индивидуальной работы с пациентом
В первые месяцы лечение основной задачей индивидуальной работы с пациентом являлось формирование с ним особого целебного эмоционального контакта, который становился базисом всего последующего лечения. Решающее значение особого «интимного эмоционального контакта» между врачом и больным шизофренией (в том числе и шизотипическим расстройством) в психотерапевтическом процессе подчеркивалось многими исследователями (Клези, 1922; Мюллер, 1930; Кон-сторум, 1935, 1962; Зиновьев, 1958; Броди, 1971; Бурно, 1985-2000). Без установления особого целебного эмоционального контакта с больным шизофренией ему «невозможно существенно психотерапевтически помочь» (Бурно М.Е., 2000), так как именно благодаря ему достигается необходимое глубинное целебное взаимодействие врача и пациента с личностной, в том числе и мыслительной разлаженностью, расщепленностью.
Исходя из этого, сбор анамнеза, выяснение подробностей психического статуса больного, беседы об особенностях повседневной жизни пациента, его профессиональной деятельности, его интересах и склонностях не носили формального характера. Беседы строились так, чтобы пациент мог ощутить живое человеческое участие и искреннее желание помочь ему со стороны врача, его стремление почувствовать индивидуальный личностный склад, внутренний мир пациента. Клиника заболевания рассматривалась в неразрывной связи с личностью больного. Врач, в какой-то мере, раскрывал и свои переживания, соблюдая при этом необходимую дистанцию, для того чтобы общение с пациентом происходило в личностной плоскости. Таким образом, психотерапевтическое воздействие на пациента оказывалось не только посредством слова, но и посредством личности врача в целом, на глубинном эмоциональном уровне. Это имело большую значимость в работе с пациентами, страдающими хронической эндогенно-процессуальной деперсонализацией, которые в общении с психотерапевтом ощущали себя, свое «Я» ярче, целостнее. Сложившийся эмоциональный контакт постепенно в процессе лечения становился мощным средством побуждения пациента к творческой активности не только в рамках психотерапевтических занятий, но и в различных областях повседневной жизни. В индивидуальной работе с пациентом большое внимание уделялось совместному с ним подробному клиническому анализу, разъяснению, преподаванию сути деперсонализации. Это оказалось крайне важно для исследуемых пациентов с их выраженной склонностью к самоанализу, стремлением разобраться в своем состоянии и, в то же время, трудностями в формулировании своих переживаний.
В беседах с пациентом постепенно вырабатывался особый язык, обеспечивающий взаимопонимание с ним. Подбирались наиболее подходящие обозначения болезненным ощущениям пациента, например, такие как «анестезия», «душевное онемение», «измененность», «неестественность», «эмоциональная дезориентация» и др. Обычно эти формулировки предлагал сам больной. В психотерапевтических беседах обсуждались все оттенки болезненных переживаний. Это происходило непринужденно, так как пациенты сами вновь и вновь возвращались к подробным описаниям своего состояния, подбирая для его выражения образные сравнения, которые нередко отличались художественной тонкостью. У пациентов обнаруживалось стремление сформулировать свои переживания, сделать их более понятными. Уточняющие вопросы врача во время беседы помогали больному выразить свое состояние. Благодаря им пациент чувствовал, что его понимают. То есть врач понимает то, что происходит у него в душе, что он сам с трудом формулирует, что не способны понять самые близкие люди. Уже после первых психотерапевтических бесед у пациента смягчалось переживание безысходного одиночества, своей отгорожености от других, появлялась надежда, что ему помогут.
В ходе психотерапевтических сессий пациенту разъяснялось, что его тягостные, чрезвычайно многообразные деперсонализационные ощущения едины по своей сути и сводятся к переживанию собственной эмоциональной измененное (это относилось к проявлениям и ау-то-, и сомато-, и аллодеперсоншшзации). Пациенту неустанно повторялось, что качество его мысли, памяти, способности к обобщению и восприятию информации не изменено, ведь «головой он все понимает», а расстройство его «проецируется» на эмоциональную сферу души и, следовательно, психотерапевтические усилия должны быть направлены на эмоциональное, личностное оживление в творчестве и такое лечение со временем поможет. Пациенту разъяснялась сущность действия целебных творческих (креативных) механизмов ТТС. Таким образом, подобные клинико-аналитические беседы в духе ТТС способствовали смягчению «вторичных невротических реактивно-личностных образований» (Полищук Ю.И., Гурвич В.Б., Зозуля Т.В., 1990) и, одновременно, созданию базы для терапии творчеством.
Нередко у пациента возникал страх: «не болен ли он психозом». На высоте тревоги ему могло казаться, что «надвигается сумасшествие», что он «может потерять контроль над собой и совершить что-то ужасное». Эти переживания становились особенно тягостными, когда деперсонализации сопутствовали контрастные навязчивости, то есть навязчивые мысли, представления, желания, противоречившие нравственным установкам пациента, имевшие ужасающее зловещее содержание. Как уже указывалось в главе 2, у 34 (62,9%) исследуемых больных эти расстройства сосуществовали друг с другом, что объясняется, по-видимому, их этиопато-генетическим сходством. Переживание собственной измененности, неестественности как бы «подкреплялось» нелепым, чужеродным пациенту, содержанием навязчивости. Страх сумасшествия и потери контроля над своими действиями порождался также необычностью, пугающей непонятностью деперсонализационных ощущений (например, ощущением «многоли-кости» собственного «Я», его «расколотости», «рассыпанное», тягостным чувством «душевной пустоты» - «как будто душа умерла», ощу -ением «отчужденности» собственного тела и «механичности», «автоматичности» собственных действий, ощущением «искусственности», «иллюзорности» окружающего мира и т.п.). Происхождение этого страха разъяснялось пациенту. Ему неоднократно повторялось, что его состояние отличается от психоза, сумасшествия способностью критически оценивать себя, пониманием субъективности своих ощущений: ведь он ясно понимает, что на самом деле не произошло никаких изменений ни в нем, ни в окружающем; даже в самом тягостном состоянии не прекращает свою работу самоанализ, который одновременно в какой-то мере и способствует возникновению сомнения в своей вменяемости, и является ее «гарантом».
Динамика клинических показателей
У 27 (50%) пациентов было достигнуто улучшение средней степени. У этих пациентов клинические показатели улучшались в основном до средней степени выраженности и достигалась лишь стабилизация заболевания. Тем не менее, состояние этих пациентов в целом улучшалось, и происходило это за счет повышения социальных, личностных и творческих показателей, отражающих качество жизни. У многих пациентов улучшилось семейное положение, укрепились взаимоотношения в семье (у 4 пациентов возникла своя семья). Трое пациентов продолжили учебу в вузе после академического отпуска, другие смогли благодаря лечению
успешно учиться и закончить школу или ВУЗ. Отмечалось повышение трудового и профессионального статуса. 6 пациентов смогли выйти на работу и успешно с ней справлялись. 3 пациентов поменяли работу на более квалифицированную. У всех пациентов со средней степенью эффективности в той или иной мере повысилась заинтересованность в выполняемой работе или в учебе. У всех из них изменилось отношение к болезни и в том числе к проявлениям деперсонализации в направлении более правильного понимания. В процессе ТТС у пациентов выработались творческие приемы самопомощи, которые давали им возможность довольно успешно справляться с проявлениями заболевания. У большей части пациентов со средней степенью улучшения сформировался творческий стиль жизни, благодаря которому они могли жить как бы «сквозь» имеющуюся болезнь с чувством смысла, пониманием своего предназначения, испытывая хотя бы по временам чувство радости, светлые состояния творческого вдохновения, когда чувствовали себя самими собой, когда деперсонализация смягчалась, отпускала. Таким образом, у этих пациентов можно говорить о формировании «личностной ремиссии». Достигнутые улучшения были стойкими и сохранялись в катамнезе, но пациенты нуждались в дальнейшей поддерживающей психотерапии с посещениями врача и занятий группы творческого самовыражения с периодичностью примерно 1 раз в месяц.
У 11 (20,4%) пациентов было достигнуто незначительное улучшение. Эти пациенты изначально отличались более тяжелой формой заболевания, выраженностью и тотальностью де-персонализационных расстройств. У 4 из них отмечалось раннее начало заболевания в 10-15 лет и относительно неблагоприятное течение заболевания с несколько более выраженными личностными изменениями и социальной дезадаптацией. В данной подгруппе 6 (10,2%) пациентов госпитализировались в психиатрические больницы более 3-х раз, а остальные - от 1 до 3-х раз. Большинство этих пациентов принимали лекарства длительными курсами или постоянно в средних и больших дозах. Получаемое лекарственное лечение, а в нескольких случаях (7 чел.) - курс ЭСТ, были неэффективными. 4 пациента имели 2 группу инвалидности. В анамнезе этих больных чаще, чем у других имелись сведения о серьезных суицидальных попытках. В данной подгруппе деперсонализационные и сопутствующие расстройства в процессе лечения изменились мало. Деперсонализация оставалась сильно выраженной. У 5 (9,5%) пациентов оставались значительно выраженные (соответствующие «большому депрессивному эпизоду» по шкале Гамильтона) депрессивные расстройства, у остальных депрессивные расстройства соответствовали «малому депрессивному эпизоду». У всех больных сохранялись симптомы тревоги (по шкале Гамильтона). Остальные расстройства имели разную степень выраженности. У этих больных сохранялась стадия полного развития болезни (только у 1 пациента была достигнута стабилизация болезни).
Динамика социальных, личностных и творческих показателей также была незначительной. Чаще эти пациенты собственной семьи не имели, нуждались в заботе близких родственников. Больные имели в основном среднее, среднее специальное или неоконченное высшее образование. До начала лечения не работали 9 человек (из них 4 имели инвалидность 2 группы), 2 выполняли малоквалифицированную работу. В процессе терапии двое инвалидов 2 группы возобновили работу по специальности (парикмахер и медсестра), вышел на работу и еще 1 пациент. Но степень заинтересованности в выполняемой работе оставалась незначительной. У всех пациентов отношение к собственному заболеванию стало более правильным, они нуждались в совместном с врачом анализе своих переживаний, разъяснении сущности их болезненных расстройств. В процессе лечения этим больным не удалось научиться справляться с болезненными расстройствами с помощью творческих приемов самопомощи и приобрести творческий стиль жизни. Но благодаря сформировавшемуся в психотерапевтическом процессе устойчивому целебному эмоциональному контакту с врачом, творческим домашним заданиям, занятиям в группе творческого самовыражения больные заметно оживлялись, становились более активными в повседневной жизни. Смягчалось переживание собственной безысходности и одиночества, чувство душевной боли. Лечение помогало этим пациентам «выживать» день за днем, справляться с повседневными делами, позволяло избежать суицидальных попыток. Эти пациенты нуждались в многолетней психотерапевтической поддержке, что позволяло уменьшить количество госпитализаций, снизить дозы лекарств или отменить совсем лекарственное лечение (в основном пациенты ограничивались приемом лекарств «по обстоятельствам»). Таким образом, в данной подгруппе отмечалось отчетливое, хотя и незначительное, общее улучшение состояния пациентов.
В процессе исследования были выявлены факторы, влияющие на степень эффективности ТТС пациентов с шизотипическим расстройством и деперсонализацией. 1. Такие факторы, как выраженная тотальность деперсонализации с преобладанием в ее структуре «психической анестезии»; раннее внезапное начало заболевания с более выраженными личностными изменениями и социальной дезадаптацией; частые госпитализации в ПБ; трудные социальные условия жизни снижали степень эффективности ТТС. 2. Личностная сложность пациентов, склонность к творческим занятиям, стремление к личностной самореализации, профессиональному росту способствовали достижению более высоких степеней эффективности лечения.
