Введение к работе
Актуальность исследования. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них неуклонно растет в мире и в нашей стране (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2010). Из всего количества российских пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в течение первого года умирает около 30% больных. Возможности радикального противоопухолевого лечения у пациентов с IV стадией заболевания исчерпаны (Новиков Г.А., Чиссов В.И., 2004, 2006; Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2008; Поддубная И.В., 2009). Пациентам в стадии генерализации опухолевого процесса оказывается преимущественно паллиативная помощь. Паллиативная медицина (составляющая часть паллиативной помощи) – особый вид медицинской помощи пациентам в терминальных стадиях прогрессирующего заболевания с неблагоприятным прогнозом для жизни, целью которой является сохранение достоинства и обеспечение наилучшего из возможных качества жизни каждого больного (Новиков Г.А., Рудой С.В., Вайсман М.А. с соавт., 2010). Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, специалистам в области паллиативной онкологии следует обеспечивать больному адекватное обезболивание, смягчать другие тягостные соматические симптомы, оказывать психологическую и духовную поддержку, чтобы человек мог, как можно более длительно, активно жить.
Соматические и психические страдания умирающего в подавляющем большинстве случаев могут быть смягчены государственной паллиативной помощью, оказываемой на бюджетной основе. Важнейшим самостоятельным разделом этой помощи является психотерапия, улучшающая качество уходящей жизни больных. Психотерапия такого рода в мировой медицине разнообразна. Но методы психотерапии терминальных онкологических больных, учитывающие их характерологические особенности, еще недостаточно разработаны, психотерапия эта включает принятый в настоящее время стандарт лечения в виде клинических бесед с элементами рациональной психотерапии, гипносуггестивных сеансов с внушением больным покоя, облегчения симптомов заболевания. Психотерапией (без гипнотических сеансов) в паллиативной онкологии занимаются в большинстве своем онкологи, наблюдающие этих больных.
Актуальность исследования состоит в насущной необходимости разработки достаточно несложных для врачей и медицинских психологов клинических психотерапевтических методов, способных быстро и эффективно улучшать качество психической жизни онкологических больных с IV стадией заболевания. Для применения в паллиативной онкологии нами выбрана терапия творческим самовыражением Бурно, которая является отечественным клиническим методом психотерапии (Бурно М.Е., 1989, 2006). Выбор данного метода психотерапии обусловлен также тем, что он показан для разнообразных дефензивных пациентов (имеющих переживание своей неполноценности, несостоятельности в широком смысле), а дефензивность, в большей или меньшей мере, свойственна подавляющему большинству терминальных онкологических больных, даже если до болезни она отчетливо не обнаруживалась.
Цель исследования. Разработка и оценка эффективности варианта метода терапии творческим самовыражением Бурно, улучшающего качество психической жизни пациентов с IV (терминальной) стадией онкологического заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру клинико-психопатологических расстройств у онкологических пациентов с IV (терминальной) стадией заболевания.
2. Установить взаимосвязь структуры клинико-психопатологических расстройств, характерных для терминальной стадии онкологического заболевания, с первичным онкологическим диагнозом.
3. Разработать краткосрочный вариант метода терапии творческим самовыражением Бурно, адаптированный для работы с терминальными онкологическими пациентами.
4. Выделить основные особенности разработанного варианта терапии, а также установить терапевтические цели, показания и противопоказания к его применению.
5. Оценить терапевтическую эффективность разработанного варианта психотерапии на основе изучения динамики клинико-психопатологических и психометрических характеристик с опорой на посильные для данной категории больных диагностические методики.
6. Изучить эффективность разработанного варианта терапии творческим самовыражением Бурно в терминальной стадии заболевания в зависимости от первичного онкологического диагноза.
Практическая значимость работы
Обнаружены возможности существенной помощи методом терапии творческим самовыражением Бурно в онкологической клинике.
Разработанный вариант психотерапии может применяться в хосписах, паллиативных отделениях больниц, амбулаторной практике психотерапевтами, онкологами, семейными врачами, клиническими психологами.
Обучение персонала, близких пациента элементам разработанного варианта психотерапии усиливает сочувствие (эмпатию) к больному, делает его переживания более понятными для окружения, гармонизирует отношения в медицинском учреждении и семье, повышая качество психической жизни больного.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанным впервые краткосрочным (двухнедельным) вариантом терапии творческим самовыражением Бурно для улучшения качества психической жизни больных с терминальной стадией онкологического заболевания врач, клинический психолог способны помочь указанным пациентам обрести элементы творческого воодушевления вдохновения), свойственного конкретному мироощущению больного, с убежденностью в ценности прожитой жизни, существующих или прежних значимых отношений с близкими людьми.
2. Особенностями разработанного варианта терапии творческим самовыражением Бурно являются: 1) применение, в основном, методик терапии творческим общением с произведениями искусства, природой в упрощенном виде; 2) выяснение, уточнение вместе с больным с помощью особых методик терапии творчеством (например, поиск созвучия/несозвучия с конкретными произведениями искусства, предметами природы) своего мироощущения (материалистического, идеалистического, мозаичного) с возникновением самостоятельного желания в некоторых случаях посоветоваться со священником; 3) элементарное постижение мироощущений в творческом самовыражении, помогающее больному лучше осознать себя и прожитую жизнь, больше понять и полюбить своих близких, обрести определенный покой и умиротворенность при прощании с миром (если умирающий осознает свой уход из жизни) или же (если не осознает) остаться (в соответствии с принципами клинической классической медицины Гиппократа) в неведении того, что ему предстоит.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность онкологического отделения паллиативного лечения государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы», государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Хоспис № 5 Управления здравоохранения Южного административного округа г. Москвы». Результаты исследования внедрены в учебно-методическую работу кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, в 2011г. в РМАПО по материалам диссертационного исследования вышло учебное пособие для врачей.
Публикация и апробация результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 11 работ. Список работ приведён в конце автореферата. По теме диссертации в период 2008-2010 г.г. сделано 6 сообщений на кафедральных конференциях, клинико-терапевтических разборах, семинарах с врачами-слушателями РМАПО, заседаниях секций терапии творческим самовыражением Профессиональной психотерапевтической лиги; представлены доклады на Консторумских чтениях (2008г., 2010г.), на конференции «Ковалёвские чтения» (2009г.), на Международном конгрессе «Вся психотерапия и психологическое консультирование» (2009г.), на Международном конгрессе «Психотерапия и консультирование: технологии и духовное измерение» (2010г.), на Международном конгрессе «Интегративные процессы в психотерапии и консультировании. Психотерапия здоровых. Медиация» (2011г.). Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» и отделения расстройств аффективного спектра с группой исследований депрессий ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России, кафедрой психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития 02 ноября 2011 года.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 219 страницах печатного текста. Основной текст содержит 188 страницы, состоит из Введения, 5 глав («Обзор литературы», «Характеристика методов исследования и обследованных больных», «Результаты общеклинического, клинико-психопатологического и клинико-психологического исследования терминальных онкологических больных до начала психотерапии», «Особенности разработанного варианта терапии творческим самовыражением Бурно, адаптированного для терминальных онкологических больных», «Динамика клинико-психопатологических и психологических показателей в процессе терапии»), Заключения, Выводов и Практических рекомендаций. В Приложении к диссертации приведена регистрационная карта, наглядные материалы к занятиям, краткие клинические наблюдения к занятиям по разработанному варианту терапии. Текст иллюстрирован 12 таблицами, 5 рисунками и 2 историями болезни с подробным анализом лечения по разработанному варианту психотерапии. Библиографический указатель содержит 310 источников (231 работа на русском и 79 работ на иностранных языках).
