Введение к работе
Актуальность исследования
Эксперты ВОЗ еще четверть века назад полагали, что в ближайшие десятилетия в медицине одной из важных будет проблема, связанная с трудностями лечения больных, обращающихся в учреждения медицинской помощи соматического профиля «с жалобами, не имеющими реальных оснований в соматической сфере» [Sartorius N., 1983]. В известном американском пособии по психиатрии [Sadock B.J., Sadock V.A., 2007] отмечается, что ипохондрия («болезненный страх или убежденность пациента в том, что у него есть серьезное соматическое заболевание, хотя на самом деле его нет») обнаруживается у 10% всех больных. Пациенты с небредовой ипохондрией составляют примерно 25% всех больных, обращающихся к врачам общего профиля [Смулевич А.Б., 2003], и вызывают несомненные трудности в диагностике, лечении, особенно у психотерапевтов и соматологов поликлинической сети. Понятие «небредовая ипохондрия» охватывает не только состояния, относящиеся к пограничной психиатрии, но также к шизотипическим, органическим расстройствам и др. (Все шифры даются в соответствии с Международной классификацией болезней (10-й пересмотр), Классификация психических и поведенческих расстройств (1994) – МКБ-10). По нашим данным, примерно 30% от всех больных с соматоформными расстройствами (F45), посещавших в течение 2-х лет психотерапевтический кабинет при городской клинческой больнице №71 (Москва), составили соматически здоровые люди с ипохондрическим расстройством (ипохондрией (F45.2)) в структуре специфических расстройств личности (F60) с преобладанием дефензивности (оборонительности) над агрессивностью.
Клиника и дифференцированная клиническая психотерапия ипохондрии в структуре специфических расстройств личности мало разработана. Лекарственная терапия в отношении указанных пациентов, как известно, также малоэффективна [Бурлаков А.В, Бескова Д.А., 2007]. Все это серьезно затрудняет помощь указанным пациентам не только в психиатрических учреждениях. Пациенты эти чаще обращаются за помощью по поводу своей ипохондрии в поликлиники общего типа и в соматические стационары. [Александровский Ю.А., 2000; Волель Б.А., 2007]. В основном, лишь в отечественной литературе сохраняется и продолжает развиваться исследовательская заинтересованность личностной почвой ипохондрии для дифференцированной психотерапевтической помощи больному. Ипохондрические расстройства неотделимы от определённой психопатологической структуры личности, накладывающей на них свой отпечаток, обусловливающей здесь и особенности дифференцированной личностной психотерапии [Консторум С.И., 1962; Мочкина Л.М., 1974; Бурно М.Е., 2006]. Какого-либо не симптоматического, а иного, клинико-психотерапевтического метода, эффективно предупреждающего, смягчающего реакции, фазы или декомпенсации ипохондрической структуры у пациентов со специфическими расстройствами личности, не разработано. Однако интерес отечественных клиницистов к психотерапии указанных выше пациентов значительно возрос (при всей противоречивости мнений в данной области) [Александровский Ю.А., 1993, 1997, 2000; Аведисова А.С., 2003; Тювина Н.А 2003]. В последнее время поднимается естественный интерес к гуманитарной психотерапии, в том числе пограничных расстройств. Эта психотерапия все чаще получает признание, являясь терапией духовной культурой, что отвечает выбору наших психотерапевтических приемов (Полищук Ю.И., 2001, 2006; Воскресенский Б.А., 2004).
Отмеченное дает основание считать, что актуальность нашего исследования несомненна и обусловлена достаточно большим количеством указанных пациентов и неразработанностью их эффективного лечения.
Цель исследования
Повысить эффективность терапии пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии, психотерапевтически смягчая или предупреждая возникновение ипохондрических расстройств.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические, личностные особенности пациентов со специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрического расстройства (ипохондрии).
2. Разработать эффективный краткосрочный (3 мес.) вариант метода терапии творческим самовыражением М.Бурно для пациентов со специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрии, соответствующий их клинике, личностной структуре, предупреждающий или смягчающий возникновение ипохондрических расстройств.
3. На основании клинических, клинико-психометрических, экспериментально-психологических данных, катамнестического обследования больных изучить динамику указанных расстройств в процессе лечения.
4. Установить основные особенности данного варианта Терапии творческим самовыражением, показания и противопоказания к применению метода.
5. Определить терапевтическую эффективность разработанного варианта ТТСБ.
Научная новизна исследования
Впервые разработан и предложен клинико-психотерапевтический метод (вариант метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно), смягчающий или предупреждающий возникновение реакций, фаз, декомпенсаций ипохондрической структуры у пациентов со специфическими расстройствами личности, исходя из особенностей клиники, структуры личности. Предложены способы оценки терапевтической эффективности данного метода.
Практическая ценность исследования
Разработана технология применения метода, сформулированы показания и противопоказания к его применению. Изучены и описаны клинические особенности пациентов, которым метод показан. Данный вариант метода, разработанный для психиатров-психотерапевтов возможно применять и соматологам, работающим в поликлинике и стационаре с указанными пациентами.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный краткосрочный (3 мес.) вариант Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно (вариант ТТСБ) для дефензивных пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии – дополняет традиционные способы лечения; эффективно способствует (смягчая тревожность, повышая настроение) формированию стойких компенсаций (субкомпенсаций), а также предупреждает возникновение обострений ипохондрических проявлений указанных расстройств.
2. Особенностями настоящего варианта-метода ТТСБ являются: 1) адаптированный (в том числе, и для соматолога) врачебный подход к изучению клиники ипохондрии (в попытках посильного творческого самовыражения); 2) клиническое «дробление» метода на разработанные краткие, доступные для указанных больных, эмоционально-яркие методики погружения в лечебное творчество; 3) содержательно-усиленное звучание в психотерапевтических занятиях с пациентами «соматических» тем.
3. Основной личностной особенностью дефензивных пациентов, которым показан данный метод, является связанное с дефензивностью (часто скрытое) защитно-приспособительное стремление к творческому самовыражению, способствующее постижению, укреплению своего «Я», повышению уверенности в себе.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в психотерапевтически-профилактическу работу психотерапевтического отделения Психиатрической больницы №3 им. В.А. Гиляровского (Москва), Московской психиатрической больнице № 12. Результаты исследования включены в учебную работу кафедры психотерапии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования, в учебную работу кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета.
Публикация и апробация результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы рекомендованных экспертным советом ВАКа по медицине, и учебное пособие для врачей (в соавторстве с М.Е. Бурно), изданное в 2009 г.МЗ РФ, РМАПО Росздрава. По теме диссертации сделано 11 сообщений на кафедральных конференциях и клинико-терапевтических разборах (2007-2010), семинарах с врачами-слушателями РМАПО Росздрава, доклады на Консторумских чтениях (2007, 2008 г.г.), на конференции «Ковалёвские чтения» (2008 г.), на Международном Конгрессе «Вся психотерапия и психологическое консультирование» (2008 г.), на Международной конференции «Психотерапия и консультирование: технологии и духовное измерение» (2009 г.), на I Всемирном конгрессе русскоязычных психотерапевтов «Языки психотерапии» (Москва, 8-10 октября 2010 г.). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические основы психических заболеваний» ФГУ «Московского научно-исследовательского института психиатрии Минздравсоцразвития России» 16 февраля 2011 года.
Объем и структура работы
