Введение к работе
Актуальность исследования. Психические расстройства, включая их клиническое многообразие от донозологических и невротических состояний до расстройств личности, аффективных и когнитивных расстройств, в последние годы рассматриваются в качестве важной общемедицинской проблемы (Семке В.Я., 2003, 2010; Смулевич А.Б., 2003; Краснов В.Н., 2006; Ustun T.B., Ayuso-Mateos J.L., 2004; Shapiro P.A., 2006).
Важность изучения общей проблемы психического, соматического и социального здоровья человека подчеркнута в определении Всемирной Организации Здравоохранения и подтверждается научными исследованиями как в области психиатрии, так и области общей медицины (Александровский Ю.А., 2002; Краснов В.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2005; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я, 2007; Гафаров В.В., 2009; Brundtland G.H., 2000; Deter H.C., 2008).
Наиболее частыми формами психической патологии у пациентов в общемедицинских учреждениях являются депрессивные расстройства. Эпидемиологические данные последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности расстройств депрессивного и тревожного спектра в общемедицинской и кардиологической практике, намного превышающей частоту этих расстройств в популяции (Шмаонова Л.М., Бакалова Е.А., 1998; Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., 2004; Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007; Machado S.C., 2003; Rothenhausler H.B., Kapfhammer H.P., 2003; Van der Kooy K., Van Hout H., 2007). Актуальность проблемы определяется высокой медико-социальной значимостью ИБС, занимающей ведущее место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Карпов Р.С., 2007; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2007). Проблемы психического здоровья общества неразрывно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).
Особое внимание в современной медицинской науке и в практике уделяется факторам риска развития сердечно-сосудистой патологии, а также выделению важного с прогностической точки зрения их сочетания – метаболического синдрома (Перова Н.В., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2003; Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2005; Барсуков А.В., 2008; Фирова Э.М., 2010; Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998; Carney R.M., 2002; Ziramet P., 2003; Mamedov M.N., 2007). В изучении патогенетических аспектов взаимосвязи коронарного атеросклероза, психосоциального стресса и депрессии важное значение придается активации нейроэндокринных регуляторных механизмов, приводящих к развитию гемодинамических сдвигов, нарушений углеводного и жирового обменов и, следовательно, воздействующих на процессы атерогенеза, тромбообразования, эндотелиальную дисфункцию (Цыганков Б.Д., Чазова И.Е., 2007; Habib K.E., 2001; Davidson K.W., 2010).
Предупреждение, выявление и коррекция неблагоприятных факторов являются необходимым условием реабилитации больных ИБС (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2003, 2006). Депрессивные расстройства и психосоциальные стрессорные факторы оказывают существенное влияние на развитие ССЗ, значительно отягощают их течение, затрудняют проведение вторичной профилактики и реабилитации больных, ухудшают качество жизни и прогноз (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Иванов С.В., Дробижев М.Ю., 2005; Гарганеева Н.П., 2002, 2008; Болдуева С.А., 2006; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2007; Лебедева В.Ф., 2010). В этом отношении перспективным является регулирование симпатической активности и контролирование стресса, редукция проявлений тревоги и депрессии как ключевых подходов к коррекции метаболических нарушений (Nicholson А., 2005; Rupp H., Jacob R., 2006).
Вопросы причинно-следственных отношений между ИБС и депрессией далеки от разрешения. Не достаточно изучены механизмы взаимосвязи депрессии с психосоциальными факторами и факторами сердечно-сосудистого риска, особенности клинической картины депрессивных расстройств у больных ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией, ожирением, наличием нарушений углеводного и липидного обменов. Не вызывает сомнений необходимость дальнейших исследований в области психокардиологии с учетом медицинских, социальных и экономических последствий взаимоотношений ИБС и депрессии.
Широкая распространенность депрессивных расстройств и их негативное влияние на течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний обусловливают необходимость более детального изучения причин формирования высокого уровня коморбидности данных состояний, вариантов сочетания аффективной и кардиологической патологии с позиции доказательной медицины, а также возможностей биопсихосоциальной реабилитации больных ИБС с использованием перспективного профилактического направления как в научном, так и в клиническом аспектах, интегративного подхода к изучению данной проблемы.
Цель исследования: изучить частоту, особенности клиники и типологии депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца и различными проявлениями метаболического синдрома для разработки интегративного подхода к дифференцированной антидепрессивной терапии и комплексной реабилитации больных в условиях психиатрического и кардиологического стационара, а также на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту, структуру и типологию депрессивных расстройств среди больных кардиологического стационара и определить наиболее характерные клинико-психопатологические и феноменологические проявления депрессии у пациентов с ИБС и различными проявлениями метаболического синдрома.
2. Провести анализ клинико-функциональных показателей, факторов сердечно-сосудистого риска, психосоциальных факторов и изучить их взаимосвязь с депрессивными расстройствами у больных с различными вариантами течения ИБС в условиях специализированного кардиологического стационара.
3. Оценить значение факторов сердечно-сосудистого риска у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия депрессивных расстройств и определить влияние депрессии на течение и прогрессирование ишемической болезни сердца у пациентов с различными проявлениями метаболического синдрома.
4. Изучить выраженность и типологические особенности депрессивных расстройств у больных ИБС в зависимости от наличия проявлений метаболического синдрома и уровня алекситимии.
5. Исследовать динамику психического состояния пациентов, а также изменения клинико-функциональных показателей и факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с ИБС на фоне длительной терапии антидепрессантами класса СИОЗС через 6 месяцев наблюдения.
6. Разработать комплексный подход к диагностике и дифференцированной терапии депрессивных расстройств у пациентов с ИБС и различными проявлениями метаболического синдрома на стационарном и амбулаторном этапах психокардиологической реабилитации.
Научная новизна: Впервые изучена частота, структура и типология депрессивных расстройств у пациентов с ИБС и различными проявлениями метаболического синдрома в условиях кардиологического стационара.
Впервые на основании новой методологии комплексного исследования с использованием различных уровней диагностики изучены соотношения депрессивных расстройств и клинических вариантов течения ИБС с анализом взаимосвязей клинико-функциональных показателей, факторов сердечно-сосудистого риска, психосоциальных факторов и психопатологических проявлений депрессии. Были установлены взаимосвязи клинико-функциональных показателей, факторов сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов у больных ИБС в зависимости от степени тяжести, выраженности аффективной патологии и пола пациентов. Показано отрицательное влияние депрессии на характер течения и прогрессирование ИБС у пациентов с различными проявлениями метаболического синдрома.
Изучены предпосылки развития и взаимосвязь типов депрессии с факторами сердечно-сосудистого риска и психосоциальными факторами.
Проведен анализ эффективности длительной терапии антидепрессантами у больных ИБС в зависимости от наличия проявлений метаболического синдрома, уровня алекситимии и пола пациентов. Изучена динамика депрессии и ряда клинико-функциональных показателей, факторов сердечно-сосудистого риска в результате применения предложенного интегративного реабилитационного комплекса. Обоснована необходимость психиатрического консультирования больных ИБС с депрессией на стационарном и амбулаторном этапах наблюдения и лечения в кардиологической практике.
Практическая значимость работы: Результаты исследования являются основой для оптимизации тактики ведения и лечения больных ИБС с депрессивными расстройствами на различных этапах реабилитации в зависимости от выраженности депрессивной симптоматики (в условиях специализированного кардиологического стационара, в условиях специализированного психиатрического стационара, в амбулаторно-поликлинических условиях общемедицинской сети).
На основе полученных новых данных разработан алгоритм поэтапного выявления депрессивных расстройств у пациентов с ИБС в кардиологическом стационаре и дальнейшего ведения больных на амбулаторно-поликлиническом этапе. Разработаны и внедрены комплексные терапевтические программы дифференцированной психофармакотерапии и психотерапии, учитывающие особенности клинической картины, структуры и типологии депрессивных расстройств, вариантов течения ИБС, наличия факторов сердечно-сосудистого риска и метаболических нарушений углеводного и жирового обменов, реализованные с применением принципа интегративности в реабилитации кардиологических больных с депрессией.
Основные положения диссертации и выводы могут быть рекомендованы для использования в клинико-диагностическом и терапевтическом процессах в учреждениях практического здравоохранения, осуществляющих кардиологическую помощь больным на стационарном и амбулаторном этапах, а также в области пограничной аффектологии, в образовательных программах многофакторной профилактики как для специалистов (психиатров, кардиологов, терапевтов), так и для пациентов с ИБС в «Школах здоровья».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Включение в алгоритм обследования и лечения больных ИБС скрининговых психодиагностических опросников, а также проведение психиатрического консультирования и психотерапевтической курации пациентов способствует своевременной диагностике депрессивных расстройств и определяет стратегию интегративного подхода к реабилитации данной когорты больных с учетом принципа преемственности на стационарном и амбулаторном этапах.
2. Депрессивные расстройства, выявленные у больных ИБС, ассоциируются с более тяжелым течением и прогрессированием коронарной патологии и более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, проявляющимся усилением функционального класса стенокардии, учащением случаев нестабильной стенокардии, возрастанием потребности в нитратах короткого действия, снижением толерантности к физической нагрузке по тесту ВЭМ, снижением фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ.
3. Наличие клинических проявлений метаболического синдрома у больных ИБС с депрессивными расстройствами коррелирует с большей тяжестью депрессии и более тяжелым субъективным восприятием психического расстройства.
4. Проведение комплексной программы вторичной профилактики и реабилитации, включающей, наряду с основными препаратами соматотропного действия, психофармакотерапию и психотерапевтическое взаимодействие с пациентами, обеспечивает положительное влияние на течение ИБС у больных с депрессией, как на ее поведенческий компонент, способствуя редукции негативных проявлений депрессии и значительно повышая уровень социальной адаптации пациентов, так и патогенетические механизмы прогрессирования коронарного атеросклероза.
Внедрение результатов в практику: Разработанные программы выявления аффективных расстройств у больных ИБС и оказания комплексной интегративной медицинской помощи пациентам используются в образовательной, научной и клинической деятельности; внедрены в практическую работу врачей (психиатров, кардиологов, участковых терапевтов) отделения аффективных состояний клиник НИИПЗ СО РАМН (Томск), отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями НИИ кардиологии СО РАМН (Томск), ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»; используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск).
Апробация работы: Основные положения диссертации были изложены в докладах на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); Региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008); постерной сессии 16th European Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care» (France, Nice, 2008); XIV World Congress of Psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); Третьем съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2008); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов СФО (Томск, 2009); XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения» (Кемерово, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009); Российском Национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010); II региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010); V Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2010» (Санкт-Петербург, 2010); постерной сессии «Аффективные расстройства и антидепрессанты» 23th European Congress Neuropsychopharmacology (The Netherlands, Amsterdam, 2010); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); заседании апробационного совета НИИПЗ СО РАМН (Томск, 8 октября 2010).
Объем и структура диссертации: Диссертационное исследование изложено на ___ страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список цитируемой литературы, в котором ___ источника, из них 101 отечественных и 132 иностранных авторов. Работа иллюстрирована ___таблицами, ___ рисунками.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в работе, получен, обработан и проанализирован лично автором. Анализ литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, курация больных в динамике, а также статистическая обработка результатов и написание текста диссертации проведены автором.
