Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы . 8
1.1. Эпидемиология 8
1.2 Формирование взглядов на ПР и АГ 9
1.3 Клинические аспекты проблемы ПР и АГ 17
1.4 Структура коморбидности 27
1.5 Терапия ПР и АГ 33
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 41
2.1 Общая характеристика больных 41
2.2 Общая характеристика методов исследования 57
Глава 3. Клинико-психопатологические особенности ПР и АГ 60
Глава 4. Сопоставительное контролируемое исследование динамики психопатологического состояния больных ПР и АГ в процессе психотерапии, фармакотерапии и сочетанной терапии 88
4.1 Клиническая эффективность лечения пароксетином 90
4.2 Клиническая эффективность КПТ 106
4.3 Клиническая эффективность сочетанной терапии 125
4.4 Клиническая эффективность терапии ноотропами, витаминами и AT, проводимой в группе контроля 140
4.5 Катамнестическое исследование 150
4.6. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения ПР при помощи пароксетина, Т и сочетанной терапии 154
Заключение 161
Глава 5. Выводы. 173
Список литературы 176
Приложение
- Эпидемиология
- Общая характеристика больных
- Клинико-психопатологические особенности ПР и АГ
- Клиническая эффективность лечения пароксетином
Введение к работе
Актуальность исследования.
Паническое расстройство (ПР) — одно из часто встречающихся в условиях общей медицинской практики психических заболеваний. Его распространенность в общемедицинской сети достигает 11,9%, ежегодная болезненность. составляет от 0,8 до 2,2%,а прижизненная - от 1,7 до 2,9% [Martin; 2003; Roy-Byrne P. et al, 2006; ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators, 2004]. Панические приступы (1111) как эпизодический феномен отмечаются более чем у 10% населения [Batelaan N.M. et al., 2006].
ПР часто (в 30-50% случаев) сопровождается агорафобией (АГ) различной степени выраженности [Wittchen et al., 2008; Sheehan, 1982], распространенность которой составляет от 0,6%) населения [Каплан Г., Сэдок Б.Ю., 1994], а по некоторым данным 2,5 - 5",8% [Von Korff et al.,. 1985]. Эти пациенты часто обследуются, вызывают скорую помощь, госпитализируются с соматическими диагнозами, у них нарушаются межличностные отношения, снижается трудоспособность, качество жизни, социальная адаптация, развивается лекарственная и алкогольная зависимость [Дмитриева Л.Г., 1994; Колюцкая Е.В., Гушанский Н.Э., 1998; Roy-Byrne, Cowley, 1995; Holmberg, 1987;Savinoetal., 1993].
Несмотря на большое количество исследований, проблема лечения ПР остается сложной и малоразработанной. Фармакотерапия ПР традиционно предусматривает применение бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов (ТЦА), и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1998; Иванов СВ., 2001, Петрова Е.П., 1994, Колюцкая Е.В., 1998; Benitez et al., 2008]. Однако в последнее время использование бензодиазепинов значительно ограничивается вследствие высокого риска изменения толерантности, а также формирования лекарственной зависимости и симптомов отмены после
длительного- лечения [Kasper, Resinger, 2001]. В ряду антидепрессантов эффективность по отношению к ПР доказана у большинства ТЦА [Wilkinson et al., 1991]. Однако высокий риск развития нежелательных явлений нередко приводит к преждевременной отмене терапии ТЦА, либо к использованию заведомо неэффективных доз. В последнее время* место препаратов первого выбора в терапии ПР заняли СИОЗС. Проспективные исследования, основанные на изучении самоотчетов-больных с ПР; свидетельствуют, что среди пациентов с адекватным по дозе и* длительности лечением большинство получает препараты СИОЗС [Roy-Byrne et al, 2003]. Лидирующее положение антидепрессантов этой группы в фармакотерапии ПР обеспечивается высокой антипанической активностью, благоприятным спектром переносимости, простотой режима назначения и позитивными фармако-экономическими показателями. Альтернативой лекарственному лечению является когнитивно-поведенческая, психотерапия (КПТ) [Clark et al, 1999; Otto et al., 1999; Barlow et al., 2000; Hofmann, 2008]. Ее научная обоснованность, технологичность, краткосрочность и экономичность позволяют использовать этот вид психотерапии, в качестве единственного или дополнительного лечения различных вариантов тревожных расстройств [Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1988; Бобров А.Е., 1998; McNally, 1996; Salkovskis et al., 1996; Aaronson et al., 2008; Barlow, 1997; Coupland, 2008]. Данные о положительном влиянии на ПР и СИОЗС и КПТ придают большую актуальность сравнительному изучению спектров терапевтической активности этих методов, а также указывают на целесообразность их комбинированного применения.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования: установить сравнительную эффективность методик лечения панического расстройства и агорафобии антидепрессантом из группы СИОЗС, когнитивно-поведенческой психотерапией, а также сочетанной терапией антидепрессантом СИОЗС и
психотерапией в условиях городской больницы общего профиля в ходе контролируемого исследования.
Соответственно в работе решались следующие задачи:
Оценить эффективность монотерапии ПР и АГ с помощью следующих методов: пароксетина, КПТ, сочетания пароксетина и КПТ в сравнении с неспецифической терапией (ноотропами, витаминами, аутогенной тренировкой).
Провести сравнительный анализ динамики клинико-психопатологических характеристик состояния больных в ходе терапии СИОЗС и КПТ.
Выявить психопатологические предикторы эффективности терапии ПР при использовании разных методов лечения.
Изучить стабильность терапевтических эффектов, получаемых с помощью различных методов лечения в катамнезе.
Разработать и апробировать единый протокол КПТ для лечения ПР.
Научная новизна.
Предпринятая работа является одним из первых сравнительных контролируемых исследований в отечественной психиатрии, посвященных сопоставительному изучению эффектов фармакотерапии и психотерапии ПР. В-ходе работы показана высокая эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии ПР и АГ, которая приводит к редукции личностной тревоги, демонстративности и коммуникативных затруднений, а также повышает комплаентность больных. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности сочетанной терапии, психотерапии и фармакотерапии СИОЗС в сравнении с контрольной группой. Установлено, что наилучшие результаты достигаются при сочетанной терапии пароксетином и психотерапией. Полное исчезновение симптоматики или отчетливое
улучшение наступает через 10 недель лечения у 82,5% больных. Впервые выделены и проанализированы психопатологические и клинико-психологические факторы, влияющие на эффективность фармакотерапии СИОЗС, КПТ и сочетанной терапии. Описаны различия в терапевтической динамике, а также выделены предикторы эффективности различных видов лечения, такие как продолжительность расстройства, возраст начала заболевания, выраженность симптомов АГ и особенности личности.
Практическая значимость.
В проведенном исследовании показана более высокая эффективность сочетанной терапии ПР и АГ по сравнению с монотерапией антидепрессантом СИОЗС и КПТ. Выделены предикторы эффективности различных методов лечения, которые могут быть использованы при определении показаний к дифференцированной терапии ПР и АГ. Даны рекомендации по выбору психотерапевтических стратегий, которые способствуют оптимизации лечения и повышению комплаентности больных. Разработан унифицированный психотерапевтический протокол ведения больных ПР и АГ.
Эпидемиология
Интерес исследователей к изучению тревожно-фобических состояний неуклонно растет, что связано с увеличением их среди населения [Овсянников С.А., 1995; Сосина Л.И., 1996; Синячкин М.Е., 1997; Вейн A.M. с соавт., 1997; Погосов А.В., Осмоловская Н.Е.,1998; Дмитриева Т.Б., 1999; Van Moffaertt, 1988]. ПР с явлениями АГ - одна из наиболее часто встречающихся форм психической патологии в клинике пограничной психиатрии. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ежегодная частота выявления ПР в популяции варьирует от 0,8 до 2,2%, а прижизненная частота от 1,7 до 2,9% [Martin Р., 2003; Regnier et al., 1990; The ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators, 2004]. При этом единичные панические эпизоды могут встречаться почти-у 10% населения. По данным А.Б. Смулевича с соавт. (1998) ПР в структуре тревожно-фобической патологии занимают 27, 7%, а доля АГ среди всех случаев- фобических расстройств составляет от 32-34% [Карандашева Э.А., Мурзенко В.А.,1972; Maier, Buller, 1988] до 50-80% [Coryell et al.,1983; Von Korff et al.,1985; Wittchen, 1988; Starcevic et al.,1996]. Эпидемиологическое исследование, проведенное L.N. Robins et al. (1984), показывает наличие признаков ПР у 1, 5% взрослого населения, а по данным Г.М. Дюковой (1998) ПР, диагностированные на основании критериев DSM-3, наблюдаются у 3% населения и у 6% лиц, обратившихся впервые за медицинской помощью. Согласно прогнозу специалистов, широкое внедрение в практику отечественных врачей современных диагностических критериев панических расстройств (МКБ-10) еще более увеличит их выявляемость. В одном из последних эпидемиологических исследованиях, выполненных в шести странах Западной Европы, прижизненная частота АГ оценивается в диапазоне 0,7 - 1,1%, а частота выявления этого заболевания на протяжении 1 года - в диапазоне 0,3 - 0,5% [The ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators]. У 95% больных АГ имеются текущее ПР или это расстройство было в прошлом, либо отмечались хотя бы отдельные панические приступы [Carlbring, 2003]. Считается, что AF возникает у 33 - 50% больных ПР [АРА, 2000].
Медицинские и социальные последствия ПР очевидны [Abbar, 1996; D.A. Katemdahi, 1996; Bech, Angst, 1996], оно входит в пятерку психических заболеваний с наиболее тяжелыми социальными последствиями [The ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators, 2004]. L. Salvador-Єагаііа et al. (1995) .обращают внимание на значительные ассигнования, используемые на оказание медицинской помощи больным, страдающим этим заболеванием.
Явления AF были известны еще античным авторам. Так, в одном из трудов-Гиппократа приводился пример страха проходить рядом с пропастью или даже неглубокой канавой, а также через мост. В 1621 году R. Burton в работе «Anatomy of Melancholy» описывал случай страха выходить из дома из-за опасения упасть в обморок или умереть. А в 1870 г. М. Benedikt предложил для этого же расстройства название Platjschwindel , что означает «головокружение в общественных местах». Этот термин не получил такого признания, как предложенное Westphal (1872) в работе «Die Agoraphobie» понятие «агорафобия». Эта работа считается первым классическим описанием данного расстройства. В ней описываются клинические случаи АГ, которые характеризуются, по определению, Westphal, «невозможностью переходить через определенные улицы или площади или возможностью сделать это лишь в состоянии сильнейшего страха» (цит. по R. Snaith, 1968). Westphal отмечал отсутствие у больных АГ расстройств сознания, бреда и галлюцинаций, а также истинного головокружения, и уменьшение страха в присутствии сопровождающего. Годом раньше (1871) было сделано первое клиническое описание приступа паники американским интернистом J. Da Costa, хотя сам автор расценил это состояние как расстройство сердечной деятельности [Калинин В.В., Максимова М.А., 1994]. Kraft-Ebing (1897) указывал на теснейшую связь АГ с эмоциональными и сосудодвигательными нарушениями, в ряде- случаев достигающими по интенсивности «так называемого нервного кризиса». С.С. Корсаков (1893) также отмечал большую роль патологических ощущений в развитии АГ и подчеркивал характерную для данного состояния действенность простейших мер защиты. Традиционно понимая под АГ боязнь открытых мест, С.С. Корсаков (1893) и Ф.Е. Рыбаков (1916) ставили ее в один ряд с другими разновидностями боязни пространства: клаустрофобией и топофобией. Уже в ранних описаниях АГ большинство авторов рассматривало некоторые другие навязчивые страхи (одиночества, толпы, заполненных помещений, театров, концертных залов)«как аналогичные ей [Kraft-Ebing, 1897; Е. Kraepelin, 1910]. В работах русских психиатров описывались страхи ездить, в закрытых экипажах, выходить из дома, стоять на амвоне в церкви, «боязнь священнослужителей» [Корсаков С.С,1893; Рыбаков Ф.Е., 1916; Осипов В.П., 1923].
В зарубежной психиатрии значительное место в эволюции взглядов на природу тревожно-фобических расстройств принадлежало психоаналитическому направлению. Z.Freud (1894) отмечал, что пусковым моментом в развитии АГ является испытанное больным чувство страха, сопутствующее вегетативным нарушениям. «...Часто обнаруживается воспоминание о состоянии паники, и чего больной действительно боится -это повторение такого приступа в определенных обстоятельствах» (цит. по R.Snaith, 1968). Z.Freud (1852) приводил несколько теорий, рассматривающих этиологию ГШ. В соответствии с одной из первых его теорий, панические состояния были результатом подавленной сексуальности. Энергия либидо постепенно усиливалась до тех пор, пока не была реализована через такой клапанный механизм, как тревожные приступы. Позже Z.Freud вынес на обсуждение другую теорию, в соответствие с которой тревожные приступы были сигналом Эго, которое подавляло запретные желания. В соответствие с этой теорией Z.Freud (1853) сформировал концепцию «замещенной тревоги», под которой понимал процесс замены страха собственных неприемлемых желаний, возникающих на улице при встрече с людьми, на страх перед самой улицей и толпой. Последователи Z.Freud приводили разнообразные трактовки происхождения AT. K.Abraham (1932) считал, что открытое пространство символизирует возможность сексуальных приключений, а R.Fenichel (1945) - что страх открытых улиц является символической защитой от эксгибиционистских импульсов.
Общая характеристика больных
Работа выполнена в ФГУ «МНИИП» Росздрава на базе Московской городской больницы №10. Было обследовано 97 больных (использовался метод случайной выборки), в клинической картине заболевания у которых диагностированы ПР с АГ и ПР без АГ. Изученная выборка являлась характерной для г. Москвы, больные поступали в обычном порядке из поликлиник города, и формировалась на основе констатации на момент обследования диагностических критериев DSM-IVR. Для ПР это: A. Наличие обоих указанных ниже признаков (1) и (2): 1) неожиданно возникающие и повторяющиеся панические приступы, соответствующие критериям панического приступа 2) по крайней мере, один из приступов сопровождался на протяжении одного месяца (или более) одним (или более) из следующих симптомов: а) постоянная озабоченность возможностью возникновения повторных приступов б) беспокойство по поводу переживаний, которые возникали в ходе приступа, либо его последствий (например, утрата контроля, инфаркт, сумасшествие) в) значительные изменения в поведении, связанные с приступами B. Отсутствие агорафобии C. Панические приступы не обусловлены прямыми физиологическими эффектами химических веществ (например, наркотических средств или терапевтических препаратов), либо соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикозом). D. панические приступы не могут рассматриваться как одно из проявлений иных психических расстройств, таких как социальная фобия (появляются при попадании в вызывающую страх социальную ситуацию), специфическая-фобия (возникают при попадании в специфическую фобическую ситуацию), обсессивно-компульсивное расстройство (возникают при контакте с грязью у больного с обсессией заражения), посттравматическое стрессовое расстройство (возникают в ответ на стимулы, которые ассоциируются с тяжелым стрессором) или сепарационное тревожное расстройство (появляются при отъезде из дома или расставании с близкими родственниками).
У 36 (37,1%) больных диагностировано ПР без АГ, у 61(62,8%) - ИР с AF. Из первоначально вошедших в исследование 97 больных, 8 пациентов прекратили лечение до завершения стационарного курса. Основной причиной отказа от лечения являлось субъективное ухудшение самочувствия, которое было сопряжено с комплексом психологических и фармакологически обусловленных реакций - установочным поведением, негативной плацебо-реакцией, инициальной тревогой и желудочно-кишечным дискомфортом.
Основную группу составили 69 человек, которые строго-последовательно (в зависимости от порядка поступления в отделение) распределялись по трем группам: в группу сочетанной терапии (СТ) - 23 чел., группу фармакотерапии (СИОЗС) - 23 чел. и группу психотерапии (КПТ) - 23 чел. После того, как в три основные группы было набрано более половины больных, из числа вновь поступающих пациентов был начат набор в группу активного контроля (АК) - 20 чел. При этом в контрольную группу включался каждый второй пациент, а остальные больные последовательно и равномерно распределялись между основными группами.
Преобладающий возраст начала заболевания 24-39 лет, что соответствует данным эпидемиологических исследований, которые показывают, что ПР наиболее часто встречаются в возрасте 25-44 года [Von Korff et al.," 1985]. В настоящем исследовании выявлены возрастные пики дебюта ПР - 16-19 лет, 24-27, 32-35 и 36-39 лет. Von Korff et al. (1985), анализируя в своей работе возраст дебюта как отдельных 1111, так и ПР, также указывает на пик в возрастной группе 15-19 лет. Этот период характеризуется установлением новых социальных связей, в связи с чем, их утрата или угроза утраты может обуславливать риск возникновения ПП. В работе Klerman G.L. et al. (1991) показан средний возраст дебюта ПП и ПР 24-28 лет. Именно этот период жизни связан с решением проблем в личной и профессиональной жизни. Кроме того, этот отрезок жизни связан с соответствующими гормональными перестройками (беременность, роды, лактация). В отмеченном в настоящем исследовании возрастном пике 32-35 лет выявлено преобладание психотравмирующих факторов, связанных с изменением жизненного стереотипа - развод, потеря работы, болезнь ребенка, а также обострение интрапсихических конфликтов - неудовлетворенность браком, работой и т.д.
Клинико-психопатологические особенности ПР и АГ
В перечне симптомов 1111, предложенном DSM-4, по крайней мере, 2/3 отражают ощущения,- связанные с вегетативными нарушениями в момент приступа. Изучение нарушений телесной чувствительности у исследованных больных показало, что наиболее часто среди- них встречались такие кардиологические сенсации, как «сердцебиение, учащенный- пульс», «провалы, замирание сердца», «перебои». Они отмечены почти у всех больных 95 (97,9%). Причем у 42 из них сердцебиение выделялось в качестве ведущего симптома 1111. Они описывали начало приступа с «удара», «толчка» в области сердца, с ощущения биения сердца, часто «распространяющееся» по всему телу. Эти пациенты первоначально обращались за помощью к кардиологу, чаще других вызывали скорую помощь. Кардиологические сенсации отличались яркостью и драматизмом, что возможно, связано с особыми представлениями о витальной роли сердца в жизни человека.
Kantor J.S. et al. (1980) высказали предположение, что изменение частоты сердечных сокращений и сердечного ритма могут быть стартовой реакцией ПП. Среди наблюдаемого контингента больных в 4 случаях отмечалась четкая связь между любым неожиданным событием (звонком телефона, резко открывающейся двери, звуком работающей дрели), вызывающим учащенное сердцебиение и возникновением вслед за этим 1111. Пациенты с ведущими симптомами со стороны сердечнососудистой системы в момент приступа резко ограничивали движения, «замирали», старались присесть, укладывались в постель и требовали немедленной медицинской помощи.
Вторым по частоте встречаемости можно выделить «ощущение нехватки воздуха, неполного вдоха». 62 (63,9%) пациента сообщали, что в момент 1111 t «перехватывает горло», «перестает поступать воздух», возникает затрудненное дыхание. В момент ПП пациенты стремились делать глубокие вдохи, часто и глубоко дышать, открывать настежь окна. Для них была характерна повышенная двигательная активность в момент приступа. Некоторые больные связывали состояние удушья с якобы развивающейся у них патологией щитовидной железы, чему в немалой степени способствовали субъективные ощущения кома в горле. У 28 чел. приступы начинались с чувства удушья. Данные специальных исследований, посвященных феноменологии-ПП выявляют жалобы на «чувство удушья» у 1/3 больных [Aronson et al, 1987].
У 2 пациентов ПП начиналась с ощущения дискомфорта, распирания в эпигастрии И поташнивания. В целом 21 чел. (21,6%) имел один или более симптом со стороны ЖКТ в. момент атаки. При этом сенсации «абдоминального дискомфорта» чаще всего присоединялись позже, по мере развития приступа.
Среди других соматосенсорных симптомов в клинической картине 1111 часто встречались озноб, головокружение, ложные позывы к мочеиспусканию. Наряду с этим встречались такие вегетативные нарушения, как гипергидроз, полиурия и учащенное мочеиспускание.
Наряду с соматосенсорными симптомами в структуре 1111 большое место занимали собственно аффективные нарушения - страхи. Особенно часто наблюдался «страх смерти» (57 чел.- 58,7%). Этот страх был связан с субъективным- ожиданием соматической катастрофы - остановки сердца, «разрыва» сердца, инфаркта миокарда, «разрыва сосудов в голове», удушья со смертельным исходом. У 19 (19,6%) пациентов выявлялся «страх сойти с ума или потерять самообладание». Они опасались совершить «неконтролируемый поступок», «потерять контроль над собой», «попасть в психиатрическую больницу». У небольшого числа пациентов преобладал страх «оказаться в неловком положении», «опозориться»(8 чел. -8,2%). Некоторые пациенты говорили о страхе, что ПП никогда не закончится (5 чел. - 5,1%). В 6 случаях (6,2%), несмотря на выраженность аффекта страха, он носил беспредметный, необъяснимый характер: «непонятный страх», «просто страх», «что-то должно случиться». Аффективные проявления ПП практически ограничивались страхом и тревогой. Но у 4 больных вместо отчетливых симптомов страха и тревоги отмечалось чувство угнетенности, напряжения, безысходности, чувство жалости к себе. Так у 1 пациентки в момент приступа непроизвольно текли слезы.
В распределение психических симптомов ПП замечена связь с коморбидной психопатологией. Как видно из таблицы №16, переживание страха смерти или надвигающейся соматической катастрофы достоверно чаще (р 0,01) сочетался с наличием соматоформного расстройства, появление в структуре ПП страха оказаться в неловком положении обычно сочеталось с социальной фобией (р 0,01), а страх потери контроля и сумасшествия сочетался с обсессивно-компульсивным расстройством (р 0,01). Безотчетные и немотивированные страхи чаще отмечались у больных ПР, сочетающимся с генерализованным тревожным расстройством (р 0,05).
Клиническая эффективность лечения пароксетином
Пациентам из группы СИОЗС (23 чел.) назначался пароксетин (рексетин) с первого дня поступления в стационар в суточной дозе от 30 до 60 мг/сут. Индивидуальный подбор дозы производился титрованием. Не допускалось присоединение любой другой терапии, психотропными препаратами.
По окончании 10 недели терапии у большинства пациентов из группы СИОЗС прослеживалась положительная динамика (Рис.3) - 15 чел.(65,2%). При этом значительное улучшение состояния наблюдалось у 7 чел. (30,4%). У 8 чел. (34,7%) произошло частичное улучшение состояния, снизилась частота 1111, выраженность тревоги ожидания, избегающего поведения, уменьшилось число агорафобических ситуаций, хотя сохранялись ипохондрические страхи- и уровень адаптации так и не возвращался к исходному до начала расстройства. У 8 чел. (34,7%) терапия пароксетином на протяжении установленного времени оказалась неэффективной.
В ходе исследования было установлено, что пароксетин отличается достаточно хорошей переносимостью. Не было отмечено клинически значимых изменений в исходных показателях витальных функций и лабораторных анализах. Регистрируемые побочные явления в целом были характерны для всей группы СИОЗС. Наиболее часто наблюдались усилившиеся трудности засыпания, частые пробуждения (3 чел. - 13%), головные боли (4 чел. - 17,3%), гипергидроз (4 чел. - 17,3%). Эти явления наблюдались преимущественно в первые две недели лечения и не потребовали назначения дополнительной терапии или снижения дозы рексетина. Необходимо отметить, что пациенты не отмечали резко выраженного эффекта активизации, «взбудораженное» и усиления тревоги в начале лечения. Уже на первой неделе лечения большинство пациентов стали говорить о снижении телесной напряженности, интенсивности вегетативных проявлений и уменьшении частоты ситуационных 1111. Они отмечали, что стали значительно менее тревожными, как только попали в стационар и почувствовали себя под защитой медицинского персонала. Эта тенденция отражалась в снижении показателя тревоги по ШТШ.
На 2-ой неделе лечения наблюдался возврат к прежней частоте 1111 и повышение показателя тревоги по ШТШ. Первоначальное улучшение в этой группе, по всей видимости, было обусловлено реакцией на начало лечения и ситуацией пребывания в стационаре, когда резко снизилось количество столкновений с фобическими ситуациями. В пользу этого свидетельствует и тот факт, что основное уменьшение частоты 1111 на первой неделе происходило за счет ситуационных ПП, отражающих собственно АГ.
Отчетливый терапевтический эффект выявлялся после 4-ой недели лечения, когда отмечалось снижение частоты спонтанных и ситуационных ПП, тревоги ожидания, выраженности вегетативных расстройств в межприступном периоде, снижение общей аффективной напряженности. В это время отмечался вегетостабилизирующий эффект, пациенты сообщали об улучшении общего самочувствия, прибавке сил, уверенности в преодолении недуга, улучшении настроения. Данная тенденция прослеживалась вплоть до 10 нед. (рис.4).
Существенные позитивные изменения в состоянии больных этой группы отмечались к 10 неделе по шкале реактивной тревожности ШРЛТ. Как показано на рис. 5, отмечалось статистически значимое уменьшение ситуационной тревоги (СТ) (р 0,001) при неизменных показателях личностной тревоги (ЛТ). Пациенты говорили о заметном снижении напряженности, «нервозности», взвинченности, связанной с тревогой ожидания ПП, уменьшении интенсивности и тягостности «умственной жвачки», но отмечали, что им недостает уверенности в своих силах, чувства безопасности, их беспокоили вопросы возможного возвращения ПП после прекращения приема пароксетина и временности эффекта лечения. В связи с этим они старались все же избегать определенных ситуаций и трудностей, сохраняли настороженность к своим телесным ощущениям и восприятие себя в роли больного. Это косвенно подтверждается сохранением «малых», субсиндромальных ситуационных ПП у большинства пациентов этой группы к концу 10 недели лечения.
Существенные сдвиги были получены по ШДБ (р 0,001) (рис.6). Вторичная депрессивная симптоматика, появившаяся на фоне ПР начинала подвергаться обратному развитию наиболее значимо через 3 недели лечения.
Сначала пациенты сообщали об уменьшении постоянного ощущения слабости и утомляемости, прибавке сил и улучшении ночного сна. Позже происходила редукция ангедонических жалоб - нежелания общения, неполучения удовольствия от приема пищи, сексуальной жизни, чтения, творческих увлечений, возвращался интерес к жизни.
В группе СИОЗС 18 больных (78,2%) имели АГ. Из них у 7 пациентов отмечались относительно невыраженные явления АГ, когда больные избегали определенных ситуаций, но при крайней необходимости могли пойти на столкновение с ними с использованием других защитных мер. К 10 неделе лечения 5 из них отмечали значительное уменьшение частоты возникновения фобических переживаний, которые перестали поглощать полностью их внимание, у 1 АГ осталась без изменения, 6 чел. стойко избегали столкновения с фобическими ситуациями: не пользовались транспортом, не удалялись далеко от дома, не заходили в магазины, не посещали людные места или использовали сопровождающее лицо, т.е. имели выраженную агорафобическую симптоматику.
