Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология и систематика расстройства эрекции 10
1.2 Первично-психогенные эректильные дисфункции и нарушения половой сферы у мужчин с невротическими расстройствами 19
1.3 Фармакотерапия сексуальных дисфункций у мужчин 34
1.4 Психотерапия сексуальных расстройств 38
Глава 2. Общая характеристика обследованных пациентов и методы исследования 48
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 48
2.2 Клинико-инструментальные методы исследования 54
2.3 Сексологические шкалы и опросники - - 59
2.4 Психометрические методы исследования 61
2.5 Методы статистической обработки результатов исследования 64
Глава 3. Клинические особенности психогенных расстройств эрекции, сопровождающихся невротическими нарушениями 66
Глава 4. Варианты терапии и сравнительный анализ их эффективности у пациентов, включенных в исследование 78
4.1 Общие принципы лечения 78
4.2 Клиническая эффективность вариантов терапии 88
Заключение 102
Выводы 114
Список литературы 117
Приложение 146
- Эпидемиология и систематика расстройства эрекции
- Первично-психогенные эректильные дисфункции и нарушения половой сферы у мужчин с невротическими расстройствами
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Общие принципы лечения
Введение к работе
Актуальность исследования
Одним из наиболее значимых аспектов человеческого существования является .половая жизнь. Каждый психически здоровый человек мечтает о любви, счастье и продлении своего рода. Потребность в сексуальных отношениях между мужчиной и женщиной является проявлением витальности. Причём сексуальность — это не только физиологическое явление, связанное с удовлетворением полового инстинкта, а отношения, позволяющие познать себя через общение с противоположным полом, что является выражением присущей человеку потребности в самоактуализации [93]. Таким образом, половая жизнь неразрывно связана с наиболее важными аспектами человеческого бытия.
Благополучие в интимной сфере является одним из важнейших критериев качества жизни человека. Это связано с особой личностной значимостью сексуальных отношений для большинства людей [68, 69]. Половые дисфункции у мужчин, ограничивая их репродуктивные возможности, препятствуют достижению супружеской и сексуальной гармонии в паре, нарушают стабильность брака, отрицательно влияют на душевное равновесие и работоспособность, приводят к развитию невротических и депрессивных расстройств, злоупотреблению алкоголем и асоциальному поведению [51, 120,213].
Высокая социальная значимость половых расстройств у мужчин также обусловлена их широкой распространенностью. Наиболее частым нарушением половой функции является расстройство эрекции, частота которого увеличивается с возрастом, составляя 5-8 % у молодых мужчин и достигая 75-80% к 80 годам [241]. Более 10 млн. мужчин в США, от 3 до 5 млн. мужчин в Германии и около 6 млн. мужчин в России страдают нарушениями эрекции [71, 181, 262].
За последние годы во всем мире возрос интерес к проблеме васкулогенных эректильных дисфункций. Но, несмотря на это, многие исследователи считают, что расстройства эрекции сосудистого генеза занимают второе место по частоте после расстройств вследствие психогенных факторов (MJ. Jevtich, 1983; Т.Р. Lehman, J.A. Jacobs, 1983; Е. Wespers, 1989). ,
В системе лечебных мероприятий, проводимых сексологическим пациентам, важнейшее место принадлежит психотерапии, что объясняется высоким удельным весом психических факторов в развитии половых расстройств [57, 112, 196, 213, 37]. В одних случаях психологические проблемы и невротические расстройства непосредственно приводят к развитию у мужчин сексуальных дисфункций, а в других — возникают вторично, на фоне уже имеющихся нарушений половой сферы органического генеза, усугубляют их течение, препятствуя полноценному восстановлению сексуальной активности пациентов даже при эффективном лечении основной патологии [196].
Практически все больные с половыми дисфункциями нуждаются в психотерапевтической помощи, поскольку даже при отсутствии явной невротической симптоматики они испытывают душевный дискомфорт и психологически понятные опасения в связи со снижением сексуальных проявлений [52]. На сегодняшний день не существует метода психотерапии, одинаково эффективно воздействующего на весь спектр психологических проблем сексологических пациентов [127].
Широкое распространение в мире получают такие психотерапевтические направления как эриксоновская гипнотерапия [159, 161, 175, 37], краткосрочная мультимодальная психотерапия [305, 306], нейролингвистическое программирование [123, 130, 253, 37], семейная и супружеская терапия [162, 275, 280], десенсибилизация и переработка движениями глаз [276, 277, 279] и другие. Ряд зарубежных сексологов используют комбинированный психотерапевтический подход, включающий элементы психоанализа и поведенческую терапию [127, 198, 207]. Их основные принципы и диапазон терапевтического воздействия хорошо согласуются с задачами психотерапии пациентов сексологического профиля.
Успехи фундаментальной медицины, наряду с масштабными клиническими исследованиями, базирующимися на последних достижениях фармакологии, позволили применить новые подходы к лечению эректильных расстройств. Появление целого ряда препаратов для интракавернозного, внутриуретрального и перорального применения сопровождалось некой «эйфорией», предвещавшей окончательное решение проблем с эректильной дисфункцией и отодвинувшей на второй план психотерапевтические методики. Открытие новой фармакологической группы препаратов — ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) — ознаменовало начало новой эры медикаментозного лечения эректильных расстройств. В силу доступности эти средства назначались больным не только специалистами -урологами и сексологами, - но и врачами общей практики.
В настоящее время, когда прошел бум по применению данных средств, стало ясно, что проблему с эректильными дисфункциями решить не удалось. В связи с этим, с целью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, необходимы исследования по целенаправленному изучению эффективности различных методов психотерапии, фармакотерапии эректильных расстройств как в отдельности, так и их комбинации с сопоставлением терапевтической динамики для разработки критериев дифференцированной терапии с учетом личностных характеристик, семейно-партнерской ситуации, длительности сексуального расстройства.
Цель исследования: оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий больных с психогенными эректильными расстройствами.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности психогенных эректильных расстройств и отмечаемых при этом психических нарушений.
2. Выявить ключевые факторы, способствующие возникновению невротических нарушений на фоне психогенных эректильных дисфункций.
3. Оценить эффективность терапии одним из представителей ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа - варденафилом гидрохлоридом при лечении нарушений эрекции психогенного генеза.
4. Оценить эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении психогенных эректильных расстройств.
5. Оценить эффективность комбинированной терапии с применением когнитивно-поведенческой психотерапии и варденафила гидрохлорида.
6. Сопоставить терапевтическую динамику вариантов терапии.
7. Разработать критерии дифференцированной терапии психогенных эректильных расстройств с учетом личностных характеристик, семейно-партнерской ситуации и длительности сексуальной дисфункции.
Методы исследования
В клинико-сексологическом обследовании использовалась стандартная карта сексологического обследования (по Г. С. Васильченко, 1977). Выраженность и динамика сексопатологической симптоматики на фоне терапии оценивались по клиническому опроснику «Сексуальная формула мужская» (СФМ) [80] и валидизированному многомерному опроснику МИЭФ (Международный Индекс Эректильной Функции) (Rosen et al., 1997). Для оценки характера супружеских отношений применялся опросник «Удовлетворенность браком» [56, 87]. Состояние кровоснабжения гениталий определялось при помощи ультразвуковой допплерографии с фармакологической нагрузкой [1, 63, 64, 73, 74]. Ультразвуковая диагностика проводилась на аппаратах ИСКН, Logiq 500. При необходимости использовались данные консультативного обследования у других специалистов, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Психическое состояние больных определялось с помощью клинико-психопатологического метода. Для исследования акцентуированных свойств личности применялся опросник Н. Schmieschek [377]. Выраженность и динамика невротической симптоматики на фоне терапии оценивались опросником Спилбергера-Ханина (оценка уровня тревожности) и шкалой Гамильтона, для оценки депрессии (HDRS).
Формирование терапевтических групп проводилось по методике простой рандомизации: по мере обращения пациенты обследовались и, при соответствии критериям включения, поочередно, случайным образом, распределялись в терапевтические группы.
Оценка результатов терапии проводилась на 28-й и 56-й дни лечения. Главным критерием эффективности лечения считалось восстановление половой жизни. Результаты исследования обрабатывались при помощи статистической программы «STATISTICA-6,0».
Научная новизна исследования
В исследовании, впервые в отечественной сексологии, целенаправленно изучена эффективность терапии психогенных эректильных расстройств препаратом из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа -варденафилом гидрохлоридом, когнитивно-поведенческой психотерапией, как в отдельности, так и их комбинации.
Сопоставлена терапевтическая динамика и разработаны критерии дифференцированной терапии с учетом личностных характеристик, семейно партнерской ситуации и длительности сексуального расстройства. Определены оптимальные варианты применения указанных методов лечения. Осуществлен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов терапии.
Практическая значимость
Разработанные принципы дифференцированной терапии позволят оптимизировать и повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий больных с психогенными эректильными расстройствами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У мужчин, страдающих психогенными эректильными дисфункциями, развиваются невротические расстройства как реакция на стрессовый фактор в интимно-личностной сфере, что усугубляет нарушения полового функционирования.
2. Улучшение эрекции, редукция невротической симптоматики и восстановление половой жизни отмечаются при всех вариантах терапии, тогда как сохранение положительного эффекта зависит от личностных особенностей, характера партнерской ситуации и длительности сексуального расстройства.
3. Лечение пациентов с психогенными эректильными расстройствами, при наличии стеничных черт личности, доброжелательных партнерских отношений и небольшой продолжительности сексуальной дисфункции, возможно ограничить применением одного из ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа - варденафила гидрохлорида, позволяющего восстановить половую функцию в кратчайшие сроки.
4. В лечении пациентов с психогенными эректильными расстройствами, при наличии тревожно-мнительных и астенических черт личности, конфликтных партнерских отношений или при отсутствии постоянной партнерши, лишь применение психотерапевтических мероприятий позволяет добиться устойчивых результатов.
Апробация результатов исследования
Основные положения и результаты исследования были представлены в виде докладов и обсуждены на заседаниях отдела сексопатологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», 5-ом Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», г. Москва, 2007, Всероссийском конгрессе по андрологии, г.Сочи, 2007, Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», г. Москва, 2007, 6-ом Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», г. Москва, 2008.
Результаты исследования используются в практической работе ГУЗ «Краевая клиническая больница №1» г. Краснодара, Московского городского психоэндокринологического центра при ПНД №2, в работе урологического приёма ГУЗ «Краснодарский краевой клинический кожно-венерологический диспансер» и в педагогической работе кафедры психиатрии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет».
Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний» Московского НИИ психиатрии 01.04.2008 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, общей характеристики работы, четырех глав, заключения, списка использованной литературы и приложения. Диссертация содержит 11 таблиц и 12 рисунков. Библиография включает 120 русскоязычных и 191 иностранных источников.
Эпидемиология и систематика расстройства эрекции
Сексуальное здоровье - очень важная составляющая эмоционального и физического здоровья любого человека. Расстройство эрекции, как и расстройства эякуляции, либидо и оргазма, является составной частью проблемы сексуальных дисфункций. В структуре сексуальных нарушений эректильная дисфункция занимает ведущее место как по частоте возникновения, так и по социальной значимости. Расстройство эрекции, или эректильная дисфункция (в МКБ-10 «отсутствие генитальной реакции»),-термин, пришедший на смену устаревшему «импотенция», определяется как затруднения в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного проведения полового акта. В прошлом, а в некоторых странах и до сих пор, «импотенция» рассматривается как результат колдовства или черной магии [182]. Отсутствие эрекции считалось признаком природной фригидности, а её недостаточность - признаком колдовства [182]. В европейской культуре проблема в большей степени определяется понятием «маскулинности»: способность к сильной эрекции считается непременной характеристикой «мужской силы». По Stekel (1972), «импотенция» накладывает свой отпечаток на всю личность мужчины и сопровождается потерей чувства самоуважения, энергичности и радости от творческой активности.
Неспособность к полноценной половой жизни является, пожалуй, одной из самых сильных эмоциональных травм для любого мужчины [64]. Сексуальные расстройства весьма негативно сказываются на душевном, а порой и физическом состоянии не только самого мужчины, но и его партнёрши [69, 213]. Напротив, гармоничные интимные отношения, основанные на любви и согласии, придают стабильность супружескому союзу, способствуют достижению психологического комфорта в браке. Поэтому сексопатология является весьма благодарной областью врачебной деятельности, ибо именно в наше, ориентированное на социальный престиж время очень важно, чтобы мы оценивали успехи нашего лечения не только по критерию трудоспособности, но и с точки зрения способности любить [234].
Эпидемиологические исследования в области сексопатологии сталкиваются с определенными трудностями. Сведения, получаемые как при непосредственном обследовании пациентов, так и поступающие из различных медицинских учреждений, недостаточно надежны. Это связано с тем, что, во-первых, больные нередко скрывают имеющиеся у них сексуальные нарушения, во-вторых, получаемые данные зависят от клинической квалификации и ориентации исследователя, в-третьих, существуют серьезные расхождения в вопросах диагностики среди сексопатологов, принадлежащих к разным школам, а также существенные различия в методах исследования [62]. О широкой распространенности сексуальных проблем у лиц мужского пола можно судить, например, по данным одного из наиболее репрезентативных исследований сексуального поведения в США, проведенного в рамках Программы обзора здоровья и социальной жизни (NHSLS). В ходе опроса было установлено, что снижение или отсутствие интереса к половой жизни наблюдается у 16 % мужчин, недостаточная эрекция отмечается у 19 %, а на слишком быстрое наступление эякуляции и оргазма указали 29 % обследованных [216]. Наибольшее число случаев обращения мужчин за сексологической помощью связано с эрекционными дисфункциями [2, 71, 182, 293]. Частота расстройств эрекции увеличивается с возрастом, составляя от 5 до 8% у молодых мужчин и достигая 75-80 % к 80 годам [178, 202, 210, 286]. По данным ВОЗ, каждый десятый мужчина старше 21 года страдает расстройством эрекции, а каждый третий мужчина старше 60 лет вообще не способен выполнить половой акт. В ходе выполнения программы изучения старения мужчин в штате Массачусетс (MMAS) 1709 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет были подвергнуты мультидисциплинарному анкетированию. Из общего количества опрошенных 1290 человек полностью ответили на все вопросы, касающиеся их половой жизни. Были получены следующие данные о распространенности эрекционных дисфункций в среднем и пожилом возрасте: минимальные нарушения эрекции - 17 %; умеренные нарушения 25 % и полная импотенция - 10 %. [165]. По данным другого международного эпидемиологического исследования MALES, в США 22 % из 9284 опрошенных отметили проблемы с эрекцией, в Великобритании 13 % из 2053, в.Германии - 13 % из 3040, во Франции - 11% из 2053, в Италии - 13 % из 2130, в Испании - 10 % из 1453, в Мексике - 14 % из 2735 и в
Бразилии - 14 % из 5091 [270.]. По различным данным, только нарушением эрекции страдают более 10 млн. мужчин в США, от 3 до 5 млн. в Германии и около 6 млн. мужчин в России [71, 181, 263]. ч
Причины расстройств эрекции весьма многочисленны и связаны с нарушениями различных систем, обеспечивающих генитальные реакции (психической сферы, нервной, эндокринной, мочеполовой, сосудистой) или их сочетанием [32, 61, 62, 64, 255]. Органические (биологические) факторы в этиологии эрекционных дисфункций, по различным оценкам, составляют от 20-25 % до 50-60 %, а их удельный вес заметно возрастает у мужчин старше 40-45 лет [31, 63, 155, 201, 240].
Вне зависимости от причин, приведших к ухудшению эрекции, у большинства мужчин возникают весьма болезненные личностные реакции на снижение потенции. Поэтому, если нарушения эрекции возникли в результате той или иной органической патологии, к ней часто присоединяются вторичные невротические расстройства, еще больше усугубляющие сексуальные проблемы мужчины [62].
Первично-психогенные эректильные дисфункции и нарушения половой сферы у мужчин с невротическими расстройствами
Любое неблагополучие в сфере сексуальных отношений, более чем какое-либо другое заболевание, воспринимается, как серьезный социальный дефект [69]. Это создает предпосылки для формирования социально обусловленной мотивации возникновения разнообразных психических расстройств при появлении сексуальных нарушений [51]. Половая функция может рассматриваться как личностная ценность человека, а степень и глубина сексуальной дезадаптации, выраженность невротического компонента тесно связаны с ее значимостью для данного человека [67, 68]. В силу влияния психосексуального диморфизма, большая доля ответственности за обоюдность сексуального удовлетворения партнеров традиционно возлагается на мужчин, поэтому их психика оказывается более уязвимой фактом сексуальной дезадаптации супружеской пары [153].
К характерологическим особенностям мужчин, способствующим возникновению как невротических, так и сексуальных расстройств, относят акцентуации характера и личностные аномалии, затрудняющие социальные и эмоциональные контакты. Речь идет о лицах со склонностью к тревожной мнительности, ощущению собственной неполноценности, ипохондрии, самоанализу, с чрезмерной ответственностью за успешное осуществление полового акта для собственного престижа или из-за желания доставить женщине полное сексуальное удовлетворение [213]. Одна из причин крайней уязвимости мужской психики при любых отклонениях сексуальности от житейских представлений об эталоне сильного мужчины - высокий уровень требований к собственной сексуальной функции [86]. При этом имеют в виду наличие высокой возбудимости, сопровождающейся интенсивной эрекцией; возможность проведения полового акта в течение длительного времени; конгруэнтность по оргазму с партнершей и ее полное удовлетворение; возможность сексуальных эксцессов и сохранение высокого уровня половой активности до преклонных лет. Подобные представления служат причиной убежденности некоторых лиц в половом расстройстве там, где его в действительности нет, либо вызывают у мужчин крайне болезненные личностные реакции уже при незначительных сексуальных затруднениях, что, в свою очередь, создает предпосылки для невротической фиксации на половой функции. Обычно первые неудачи в интимных отношениях вызывают у мужчин лишь некоторую настороженность, а выраженная эмоциональная реакция на однократный сексуальный срыв может наблюдаться только в дебюте половой жизни. В случае новых неудач при последующих попытках близости, приобретающих контрольный характер, у подавляющего большинства мужчин возникает серьезная озабоченность состоянием сексуальной сферы и отмечаются различные личностные реакции [96, 98]. Выделяют следующие наиболее типичные психологические реакции при нарушении сексуальной функции у мужчин: 1) активная адаптация (изменение коитальной позы, частоты половых актов); 2) пассивная адаптация (избегание половой активности); 3) психическая декомпенсация (страх, тревога, растерянность, утрата ощущения реальной ценности жизни) [72].
В основе невротического конфликта у мужчин при сексуальной дезадаптации лежит столкновение высокой значимости стандарта сильного мужчины с реальной ситуацией несостоятельности в сфере интимных отношений [69]. Формирование тех или иных эмоциональных реакций определяется типологическими особенностями больных, их возрастом и характером супружеских взаимоотношений [61]. Считают, что практически любое сексуальное расстройство у мужчин при длительном течении обрастает теми или иными невротическими проявлениями [85]. Имеются данные о значительной частоте диссомнических проявлений у больных сексуальными расстройствами [44, 111]. Указывается на распространенность ипохондрических [49, 50, 86], функциональных кардиалгических и тревожно-фобических [213, 198, 200], а также аффективных [22, 90, ПО, 119, 120, 195] нарушений у сексологических больных.
Общая характеристика обследованных пациентов
Выборку для исследования составили 120 мужчин в возрасте 19-50 лет с расстройством эрекции психогенного генеза.
Общие критерии включения пациентов в исследование: - возраст 19-50 лет (ограничение выборки по возрасту связано с частым выявлением у мужчин старше 50 лет выраженной церебрально-органической и соматической патологии, а также инволюционных процессов); - соответствие состояния пациента на момент включения в исследование диагностическим критериям МКБ-10 для F 52.2 - отсутствие генитальной реакции (психогенное эректильное расстройство), сопровождающееся одним из следующих невротических расстройств: тревожно-фобическим (F 40) либо расстройством адаптации (F.43.2); - суммарный балл по опроснику МИЭФ (Международный Индекс Эректильной Функции) 30; - отсутствие в патогенезе полового расстройства ведущей органической патологии.
Из исследования исключались больные с органическими нарушениями в системах, обеспечивающих эректильную функцию (сосудистой, нервной, эндокринной), с шизофренией и бредовыми расстройствами, органическими заболеваниями ЦНС, аффективными расстройствами, фармакогенными эректильными дисфункциями, а также лица, ранее принимавшие препараты из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа либо проходившие лечение с использованием психотерапевтических методик.
Для реализации задач исследования пациенты были распределены на 3 терапевтические группы по 40 человек. Формирование групп проводилось по методике простой рандомизации: по мере обращения пациенты обследовались и, при соответствии критериям включения, поочередно, случайным образом, распределялись в терапевтические группы.
Пациентам первой группы лечение проводилось одним из ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа - варденафилом гидрохлоридом, пациентам второй группы - когнитивно-поведенческой психотерапией, а пациентам третьей группы - сочетанием психотерапевтических методов и варденафила гидрохлорида. . s, Длительность наблюдения в период терапии составила 8 недель и 3-12 месяцев после завершения лечения.
В таблицах 2.1 - 2.6 представлены основные социологические и демографические характеристики обследованных пациентов каждой из трех клинических групп.
Средний возраст пациентов 32,4 ± 8,7 года. Полученные данные свидетельствуют о преобладании (р 0,05) среди пациентов лиц в возрасте 19-29 лет (45,8%), что указывает на более острое реагирование на сексуальную несостоятельность в молодом возрасте, чем в старшем.
Средняя длительность эректильной дисфункции у пациентов, включенных в исследование, составила 34,1 ± 20,2 мес. Среди пациентов преобладали (р 0,001) лица с длительностью сексуального расстройства от 13 до 36 месяцев (43,3%). Полученные данные могут свидетельствовать о том, что одним из факторов, способствующим возникновению невротических расстройств, является длительно сохраняющееся неблагополучие в интимно-личностной сфере, оказывающее пролонгированное психотравмирующее воздействие.
В ходе подробного анамнестического исследования был выделен ряд факторов, благоприятствующих хронификации эректильного расстройства у исследованных пациентов. Прежде всего, часть больных с проблемами в интимно-личностной сфере вначале не решаются обращаться к специалистам, надеясь на самостоятельное их разрешение. Некоторые пациенты пытаются самостоятельно лечиться различными народными средствами и нередко препаратами, рекламируемыми средствами массовой информации. И, наконец, в силу широкой рекламы коммерческих медицинских учреждений они обращаются за помощью в организации, где специалистами урологами и андрологами проводится лечение сексуальных дисфункций без учета психического состояния больного, что приводит к неэффективной помощи. Так, в нижеследующей таблице представлены данные о частоте обращений исследованных пациентов за сексологической помощью.
Общие принципы лечения
Для реализации задач исследования пациенты были распределены на 3 терапевтические группы по 40 человек.
Пациентам первой группы лечение проводилось одним из ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа - варденафилом гидрохлоридом, пациентам второй группы - когнитивно-поведенческой психотерапией, а пациентам третьей группы - сочетанием психотерапевтических методов и варденафила гидрохлорида.
Сеансы психотерапии проводились с частотой 2 раза в неделю. Продолжительность одного сеанса — от 45 до 90 минут.
Проводимые нами психотерапевтические мероприятия у пациентов второй и третьей группы в систематизированном порядке (с учетом основных точек приложения) представлены в нижеследующей таблице.
В качестве средства терапии расстройства эрекции у пациентов 1-ой группы был использован представитель ингибиторов ФДЭ-5 — варденафил гидрохлорид, который считается наиболее селективным и высокоэффективным ингибитором ФДЭ-5 с минимальными побочными действиями. Варденафил гидрохлорид оказывает меньшее влияние, чем силденафил, на ФДЭ-6 — изофермент, который содержится в сетчатке глаза, и при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения, и меньше, чем силденафил и тадалафил, воздействует на ФДЭ-11, содержащуюся в яичках [272], и поэтому более безопасен: не угнетает сперматогенез и не вызывает нарушений цветоощущения.
Варденафил гидрохлорид быстрее всех ингибиторов ФДЭ-5 всасывается после перорального введения, максимальная концентрация (С max) препарата в плазме крови достигается через 15-30 мин после приема и поддерживается до 120-й минуты [272]. В отличие от тадалафила, варденафил не накапливается в организме, что является причиной отсутствия нежелательных эффектов при ежедневном приеме [174, 284]. Указанные преимущества варденафила гидрохлорида перед другими представителями ингибиторов ФДЭ-5 и определили наш выбор данного препарата.
Варденафил гидрохлорид назначался в дозе 5 — 20 мг за 1-2 часа до полового акта не реже 1 раза в неделю и не чаще 1 раза в сутки. В начале лечения варденафил гидрохлорид применялся в средней терапевтической дозе - 10 мг в сутки, при наличии выраженных побочных явлений дозу снижали до 5 мг в сутки, при неэффективности - повышали до 20 мг в сутки.
Нарушение психосексуального развития у пациентов, включенных в исследование, проявлялось его задержкой, что приводило к трудностям в коммуникации. В связи с чем, сложившийся у них весьма узкий и ригидный поведенческий репертуар, способствовал затруднениям при попытках познакомиться с понравившейся женщиной, ухаживать за ней, выразить свои чувства и желания и, наконец, вступить с ней в интимную связь. Пациентам помогали сформировать адекватные представления об интимных отношениях и выработать оптимальную для них модель поведения на этапах сближения (от платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта). Больному, в состоянии мышечной релаксации, предлагалось представить разработанный сценарий, суггестивно усиливая возникающие у него картины благоприятного развития событий. Для закрепления моделируемых навыков пациенту давалось домашнее задание, которое выполнялось им несколько раз. Практическая реализация модели интимного сближения, как правило, осуществлялась пациентами постепенно, на протяжении ряда встреч с женщиной. С самого начала, при взаимных ласках пациенту рекомендовалось не стремиться к немедленному их завершению половым актом, а ограничиться петтингом, в ходе которого он был сосредоточен не на качестве собственной эрекции, а на сладострастных ощущениях при взаимной стимуляции гениталий и чувственных переживаниях женщины. Такой подход позволял закрепить у пациента адекватные сексуальные реакции в процессе парного взаимодействия. Далее при установлении благоприятного эмоционального и эротического контакта с постоянной партнершей переходили к коитальной активности.
Одной из точек приложения психотерапевтических мероприятий были тревожные опасения возможной сексуальной неудачи. Для устранения навязчивых воспоминаний о предшествующих сексуальных срывах, разрушали триггеры, запускающие дисфункциональные сексуальные реакции, создавали условия для исчезновения у пациента тревожного гиперконтроля за собственными генитальными реакциями и обучали ассоциированному восприятию близости.
