Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Общая характеристика материала и методы исследования 45
Глава III. Клинические особенности генерализованного тревожного расстройства 58
Глава IV. Лечение больных генерализованным тревожным расстройством 89
Заключение 127
Выводы 137
Список литературы
- Общая характеристика материала и методы исследования
- Клинические особенности генерализованного тревожного расстройства
- Лечение больных генерализованным тревожным расстройством
Введение к работе
Тревожные расстройства сравнительно недавно перестали рассматриваться, как симптомы аффективных нарушений входящих в различные диагностические рубрики и были выделены в самостоятельные диагностические единицы (МКБ-10, 1994). Этим фактом обусловливается крайне малое количество отечественных исследований сфокусированных на тревожных расстройствах как на отдельных диагностических единицах. Вместе с тем распространенность тревожных расстройств среди населения во всем мире очень высока. По данным различных авторов тревожными расстройствами страдают от 1% до 6% общей популяции (Kielholz P., Adams С, 1989; Valente S.M., 1996; Pennington А., 1997). Распространенность генерализованного тревожного расстройства пока остается неясной [Аграс С. У. с соавт., 1989], а в соответствии с определением классификации DSM-III-R может быть довольно редко встречающимся расстройством. По другим данным распространенность ГТР в общей популяции весьма существенна и колеблется от 3,6% у мужчин, до 6,6% у женщин [Wittchen H.U. et al., 1994]. Подобное противоречие взглядов на распространенность генерализованного тревожного расстройства может свидетельствовать о недостаточной степени изученности проблемы в целом. Недостаток научной информации о генерализованном тревожном расстройстве способствует тому, что в последние годы исследователи уделяют большое внимание этой проблеме. Вследствие чего за последние десять лет клинические критерии, применяемые для постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства, претерпели существенные изменения: от многочисленных расплывчатых признаков, перечисленных в третьем, исправленном руководстве «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-III-R) - к более точным и подробным определениям, сформулированным в четвертом издании DSM и десятом пересмотре МКБ [Barlow D.H. et al., 1986; Yonkers K.A. et al., 1996; Brown T.A., 1997]. Патологическим признаком, наиболее характерным для ГТР, является чрезмерное, всеобъемлющее и неконтролируемое чувство тревоги и беспокойства, отличающее ГТР от других расстройств. [Brown Т.А., 1997]. По нашему убеждению генерализованное тревожное расстройство занимает особое место в спектре тревожных расстройств, так как клинически представлено исключительно тревогой. В то время как другие тревожные расстройства являются психопатологическими конгломератами, включающими в семя помимо тревоги множество других симптомов, таких как навязчивый страх, гипотимию, идеаторные обсессии, астенические проявления и прочее. По этой причине ГТР является чрезвычайно удачным объектом как психопатологического анализа феномена тревоги, так и изучения тревоги с позиции отдельного психического расстройства. Актуальность изучения ГТР в числе прочего связана с высокими нагрузками на систему здравоохранения, которые создают пациенты с этим заболеванием. Нагрузки на область оказания психиатрической помощи обусловлены тем, что ГТР это хроническое рецидивирующее расстройство, возможно, наименее подверженное ремиссии из всех тревожных расстройств [Yonkers К.А. et al., 1996]. Нагрузки на учреждения соматического профиля, связаны с большей вероятностью того, что пациенты с выраженными соматическими симптомами, такими как хронические головные боли, учащенное сердцебиение, потливость, частое мочеиспускание и синдром раздраженной толстой кишки, прежде всего, обратятся к врачу соматической специализации. У таких больных высокие показатели отрицательных результатов лечения в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля (повышение показателей заболеваемости и смертности). Кроме этого ГТР связано с существенным снижением качества жизни и уровня социального функционирования. В исследовании, проведенном Massion А.О. et al. (1993) было показано, что ГТР связано с ухудшением общего состояния эмоционального здоровья, а также приведены данные, свидетельствующие о повышении безработицы и соответственно повышении зависимости от общественной поддержки, о нарушении общественной жизни (например, ослаблении дружеских связей, снижении интереса к развлечениям), и о низких показателях удовлетворенности жизнью. Эти данные совпадают с данными, полученными при проведении эпидемиологического исследования [Blazer D.G. et al., 1991; Kessler R.C. et al., 1999] позволяющими предположить, что ГТР связано с существенными психосоциальными нарушениями и со значительным влиянием на качество жизни.
Нельзя обойти вниманием трудности связанные с лечением ГТР. К лекарственным препаратам, предназначенным для лечения тревожных расстройств и одобренным соответствующими административными инстанциями в США и многих странах Европы, с настоящее время относятся лекарства из группы производных бензодиазепина [Kirkwood С.К. et al., 1997]. Несмотря на то, что отсутствуют точно проконтролированные данные по этому вопросу, имеются свидетельства о том, что применение бензодиазепинов для лечения ГТР в течение длительного времени может быть связано с риском непереносимости, злоупотребления и возникновения зависимости. В отечественной психиатрии до настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по лечению этого расстройства.
Целью настоящей работы является изучение вариантов клинической картины и динамики генерализованного тревожного расстройства для его адекватной терапии и оптимизации оценки состояния больных. Для достижения основной цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Исследовать варианты клинической картины у пациентов с генерализованным тревожным расстройством.
2. Установить варианты динамики психических нарушений больных генерализованным тревожным расстройством.
3. Изучить эффективность некоторых вариантов дифференцированной психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на клинически однородной группе больных генерализованным тревожным расстройством, проведено клинико-психопатологическое исследование характерных особенностей клинической картины и динамики психопатологического состояния с применением специфических психометрических шкал и статистического анализа. Впервые предложена типология клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства, учитывающая клиническую картину и динамику психопатологической симптоматики. Проведено исследование эффективности терапевтических мероприятий в отношении больных генерализованным тревожным расстройством с использованием препаратов, не вызывающих психофармакологическую зависимость. Выявлены особенности влияния того или иного психофармакотерапевтического препарата на динамику психического и соматического компонентов тревоги, а так же на симптоматику коморбидных нарушений.
Практическая значимость работы состоит в том, что выделение клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства дает возможность более тонкой дифференцированной диагностики состояния пациента уже на ранних этапах развития заболевания, а также возможность прогноза динамики психопатологической симптоматики, что, в свою очередь, облегчает принятие решения о выборе терапевтической тактики. Кроме этого исследование терапевтических мероприятий в отношении пациентов страдающих генерализованным тревожным расстройством позволило сформулировать практические рекомендации по выбору основного психофармакотерапевтического средства, лечение которым, позволяет избежать риска развития психофармакогенной зависимости.
На защиту выносятся следующие положения работы:
1. Состояния больных генерализованным тревожным расстройством представлены двумя клиническими вариантами - типичным вариантом и вариантом с акцентом соматической тревоги, выделенными на основе общности клинических проявлений тревоги, динамики психопатологической картины.
2. Особенности психического состояния у больных генерализованным тревожным расстройством определяются соотношением психического и соматического компонента тревоги, а так же психопатологическими феноменами, обусловленными коморбидными психическими нарушениями.
Общая характеристика материала и методы исследования
Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) и его клинической базе клинической психиатрической больницы №15 г. МОСКВЫ).
Всего исследовано 103 пациента, 56 (54,4%) женщин и 47 (45,6%) мужчин. Часть больных обследовано в стационаре (83 человека — 80,6%), другая часть пациентов приходила на прием амбулаторно (20 человек-19,4%). У всех больных, наряду со сбором анамнеза (изучение истории жизни пациентов и истории настоящего заболевания), оценкой психического статуса, с использованием психометрических шкал, было проведено соматоневрологическое обследование. Длительность наблюдения равнялась 8 неделям.
Критерия отбора пациентов являлись: 1) возрастной критерий: мужчины и женщины не младше 18 лет и не старше 60 лет; 2) диагностический критерий: психический статус больных, участвующих в исследование, должен отвечать критериям генерализованного тревожного расстройства по МКБ-10; 3) критерий степени тяжести ГТР: иметь на первом и втором визите 20 баллов по шкале тревоги Гамильтона (HARS) и менее, чем двадцати пяти процентное уменьшение суммы баллов по шкале HARS между визитами один и два; иметь на визите один и визите два минимум 2 балла по 1 и 2 пункту шкалы HARS - тревожное настроение и напряжение.
Исключались больные: 1) страдающие серьезным соматическим заболеванием (включая патологию сердца, печени, почек, дыхательной системы, неврологическое или гематологическое заболевание); 2) если у пациента в анамнезе обнаружена гиперфункция либо гипофункция щитовидной железы; 3) беременность пациентки; 4) наличие тяжелого психического заболевания: а) шизофрения или другое психотическое расстройство, биполярное аффективное расстройство, умственная отсталость б) обсессивно-компульсивное расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, в) наличие зависимости (алкогольной, наркотической, лекарственной), в соответствии с критериями МКБ-10. г) высокий риск самоубийства (суицидальные высказывания, попытки суицида в анамнезе, размышления о смерти) 5) у пациента наблюдаются симптомы тревоги, вызванные острым или хроническим соматическим заболеванием; 6) пациент получал антипсихотическую либо электроконвульсивную терапию.
Генерализованное тревожное расстройство диагносцировалось в соответствии с критериями МКБ-10 по результатам оценки с помощью краткого международного нейропсихиатрического опросника (M.I.N.I.) (SheehanD., 1998).
Краткий международный нейропсихиатрический опросник (M.I.N.I.) был разработан как стандартизированное диагностическое интервью для основных психиатрических заболеваний в DSM-IV и МКБ-10. Опросник разделен на секции обозначенными буквами, соответствующими диагностическими критериями. Каждая секция начинается с вопроса, соответствующего основному диагностическому критерию данного заболевания. Каждая секция заканчивается тем, что клиницист указывает на наличие или отсутствие данного заболевания. На все вопросы данного опросника должны быть даны ответы либо «ДА» либо «НЕТ». При оценке ответов должно учитываться все аспекты симптоматологии пациентов, включая временные рамки, частоту и выраженность симптомов.
В качестве показателя эффективности используется динамика средней суммы баллов оценочных шкал в процессе терапии, доказательством эффективности которой является статистически доказанное снижение оценки тяжести симптоматики
Для более точного определения параметров тревоги и мониторинга изменения состояния больного в процессе терапии были использованы следующие психометрические шкалы: шкала оценки тревоги Гамильтона, шкала оценки депрессии Гамильтона, шкала общего клинического впечатления - тяжесть заболевания (CGI - Severity of Illness), шкала оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS), шкала регистрации побочных эффектов (Treatment Emergent Symptom Scale - TESS).
Шкала оценки тревоги Гамильтона, была разработана в 1959 году. Она предназначалась для точной оценки степени тяжести тревожного синдрома (Hamilton М. 1959). Шкала состоит из 14 пунктов. По первым семи пунктам измеряется психическая тревога, по вторым семи пунктам измеряется соматическая тревога. Значение баллов по 14 пунктам от 0 до 4. суммарный балл имеет значение в интервале от 0 до 56. Показатель эффективности терапии определяется изменением (уменьшением) среднего балла в группе больных. При снижении среднего балла больше чем на 50%, свидетельствует о полной редукции тревоги. Время, которое затрачивается для заполнения шкалы с одним пациентом, не должно превышать 30 минут. Оценка тревоги должна определяться как «сейчас», либо «в течение последней недели».
Клинические особенности генерализованного тревожного расстройства
Тревога - это аффективная реакция, которая представляет собой беспочвенное, не поддающееся пониманию больного волнение, внутреннюю, смутную, неопределенную опасность, с ощущением внутреннего напряжения и душевного дискомфорта. В отличие от страха, при тревоге нет реального объекта опасности.
В клинической картине больных с генерализованной тревогой характерным являлось наличие чрезмерной, немотивированной тревоги, беспокойство, необоснованных предчувствий беды, ожидание худшего. Данные симптомы присутствовали большую часть времени, в течение шести и более месяцев и касались различных сфер деятельности больных: семьи, работы, учебы и т.д. Взаимоотношений с окружающими людьми: с родителями, сослуживцами, супругами, детьми, друзьями, с посторонними людьми. Каждое новое событие, не зависимо от наличия угроз или опасности, вызывало у пациентов дурные предчувствия, чрезмерную эмоциональную напряженность, что в итоге отражалось на поведении больных. Все без исключения больные старались избегать вновь возникающих ситуаций. При невозможности этого сделать, состояние резко дестабилизировалось. Усиление тревоги и внутреннего напряжения лишали больных целенаправленной деятельности.
В качестве примера можно привести следующие случаи: при наборе пациентов одно из часто встречаемой трудности было то, что многие пациенты с трудом отказывались от привычного, каждодневного маршрута следования от дома до работы. Необходимость частых визитов к врачу усиливало тревогу больных и, для того чтобы избавить себя от необходимости менять данный стереотип, многие больные отказывались от лечения.
Характерным оказался внешний вид таких больных. Их лица выглядели напряженным, брови нахмуренными. Поза напряженная. Больные беспокойны, часто вздрагивают. При выраженном общем гипергидрозе, особенно потели кисти рук, стопы и подмышечные впадины. Легкость возникновения слез может вызвать подозрение, что у больного депрессивное расстройство, однако, они являются отражением общего тревожного расстройства.
Подавляющее большинство больных предъявляли жалобы на разнообразные расстройства сна. Исходя из классификации A.M. Вейна и соавт. (1995) среди них можно выделить: 1) расстройство засыпания; 2) поверхностный характер сна, с частыми ночными пробуждениями, кошмарными сновидениями, с чувством непрекращающейся мыслительной работы. Обращало внимание частота встречаемости среди пациентов сонливости в дневное время суток.
Клинические проявления тревоги сопровождались определенными чертами характера пациентов, которые также были свойственны всей группе больных генерализованной тревогой. Такими чертами являлись: тревожная мнительность, нерешительность, перекладывание ответственности за принятия решения на других, робость, патологическая сомнительность, возникновение навязчивых опасений. Опасения адресуются даже к самому незначительному событию в будущем. Как бы не случилось чего-нибудь плохого с ними самими или с близкими людьми, к которым больные сильно привязаны. Если родители или супруг(а) опаздывают, либо без предупреждения задерживаются, пациенты не находят себе место.
Нерешительность особенно видна в долгих и мучительных колебаниях, когда надо сделать самостоятельно выбор. Пациентам с ГТР всегда очень трудно принять решение, они до последнего момента сомневаются, стараясь переложить ответственность за принятое решение на окружающих. Если это удается сделать, то у больных наступает успокоение, безмятежность, они полностью отдается воле судьбы. Такая умиротворенность длится до следующего принятия решения. Если все же приходится решать проблемы самостоятельно, то, какое бы решение не было бы принято, все равно нарастает тревога и ожидание худшего развития событий. Причем, принятое решение должно быть немедленно исполнено, при этом обнаруживается нетерпеливость. Откладывать и ждать становиться для них невыносимо. События уже случившиеся пугают больных гораздо меньше, чем наступающие. Необходимость отвечать не только за себя, но и за близких людей, представляется для пациентов с ГТР сложной задачей.
В большинстве случаях больные не могут существенно влиять на ситуацию из-за личностных особенностей, сформировавшихся, под влиянием тревоги, ригидных установок, а в ряде случаев - отсутствие желания что-то менять (уход в болезнь).
Еще одной общей характеристикой больных с генерализованной тревогой является полная критика к своему состоянию. Они понимают, что больны и активно ищут помощи. В дебюте заболевания, больные пытаются как-то приспособиться, смирится со своим изменившимся психическим состоянием
Лечение больных генерализованным тревожным расстройством
Терапия пациентов проводилась стационарно (83 человека - 80, 6%) на базе отделений санаторного типа московской психиатрической клинической больницы № 15 и часть пациентов получали лечение в амбулаторных условиях (20 человек - 19,4%). Выбор стационарного или амбулаторного варианта терапии осуществлялся с учетом, прежде всего пожеланий пациента и в ряде случаев с учетом медицинских показаний к госпитализации, когда значительная степень выраженности симптомов тревоги, статус пациента в целом требовали ежедневного наблюдения и контролирования результатов лечения. Когда тревога имела деструирующий характер, нарушающий весь уклад жизни пациента, настоятельно рекомендовалась госпитализация. Среди факторов предпочтения стационарного или амбулаторного режима оценивались не только интенсивность тревоги, но и такие индивидуальные свойства пациента как склонность к самолечению, алкоголизации, низкая комплаентность, тенденция к небрежному выполнению медицинских рекомендаций. Последнее среди больных ГТР, как правило, обусловлено не слабостью критики к своему состоянию, а типичной для данного круга больных личностной тревожностью, ананкастностью, тенденцией к рефлексии и нерешительностью, что создает предпосылки для сомнений в «правильности» назначенного врачом лечения с последующим отказом от приема лекарств или самовольным изменением схемы приема препаратов. Больные ГТР активно ищут помощи, легко идут на сотрудничество с врачом, на заключение терапевтического альянса. Это может, в определенной степени, усыпить бдительность психиатра и способствовать предпочтению амбулаторного режима. Вместе с тем, следует учитывать, что больные ГТР, в результате свойственных им характерологических особенностей, чрезвычайно подвержены социальным мифам «о вреде психофармакотерапевтических средств» и легко отказываются от рекомендованного лечения по незначительным причинам, прибегая к альтернативным псевдонаучным методам. В результате этих основных факторов большинству наблюдаемых нами пациентов проводилось лечение в стационарных условиях. Не смотря на то, что мы в целом поддерживаем существующую общую тенденцию к расширению амбулаторной психиатрической помощи большим контингентам больных с расстройствами, в том числе выходящими за рамки тех, которые принято считать «пограничными». В отношении больных ГТР мы придерживаемся мнения, что стационарное лечение позволяет в короткие сроки подобрать лекарственное лечение, в течение нескольких дней вывести дозировки препаратов на терапевтический уровень, тем самым избежать побочных эффектов или свести их к минимуму. Чувствительность пациентов с тревожными расстройствами к побочным эффектам и осложнениям психофармакотерапии общеизвестна. Это факт в определенной степени повлиял на выбор основного психофармакотерапевтического средства.
Терапия осуществлялось на основании комплексного подхода, и включала психофармакотерпию, психотерапию (обучающие сеансы саморегуляции, рациональная психотерапия, кататимно-имагинативная терапия) и неспецифическое общеукрепляющее лечение представленное, прежде всего физиотерапевтическим процедурам с преимущественно седативным релаксирующим эффектом. Основная роль в лечении отдавалась психофармакотерапии. Конкретные терапевтические стратегии реализовывались в соответствии с общепринятыми стандартами и рекомендациями [Ю.А. Александровский, Л.М. Барденштейн, А.С. Аведисова, 2000; В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, 2000].
Можно выделить несколько основных позиций, определяющих терапевтическую тактику при ГТР. Они связаны с такими параметрами как интенсивность симптоматики, преобладающий тип болезненных переживаний (психическая тревога, соматическая тревога) и коморбидные аффективные расстройства - прежде всего симптомы депрессивного спектра. Первый параметр определял выбор дозы основного психофармакотерапевтического препарата, а второй и третий выбор самого лекарственного средства. При проведении психофармакотерапевтического курса мы придерживались принципа монотерпии в той степени, в какой это было возможно исходя из клинических реалий.
В качестве основного психофармакотерапевтического средства применялись антидепрессант селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина миртазапин (ремерон) - в эту группу вошли 72 наблюдения (33 мужчин, 39 женщин) и нейролептик дезингибирующего типа действия сульпирид (эглонил) - 31 наблюдение (14 мужчин, 17 женщин). Выбор антидепрессанта миртазапина неслучаен. Известно, что главной мишенью действия антидепрессантов является не только депрессия, но и тревога и обссессивно-фобические расстройства. Все эти три компонента клинической картины присутствовали в той или иной степени у большинства обследованных нами пациентов (диаграмма 1 в гл. 2). Учитывая крайнюю чувствительность больных с тревожными расстройствами к побочным эффектам психофармакотерапевтических средств в последние годы современные антидепрессанты селективного действия практические вытеснили трициклические антидепрессанты из области терапии тревожных расстройств.
По данным многих исследований ведущая роль в патогенезе тревожных расстройств отводится изменениям функционального состояния серотонинергической и норадренергической нейротрансмиттерных систем.
