Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 8-28
Глава II Материалы и методы 29-39
Глава III Психические расстройства у женщин, пострадавших в различных чрезвычайных ситуациях 40
3.7. Группа№7 Женщины, пережившие угрозу утраты детей 40-55
3.2.Группа №2 Женщины, пережившие утрату значимого близкого 55-65
3.3. Группа №3 Женщины, пережившие воздействие континуального стресса , 65-76
3.4. Группа №4 Очевидцы чрезвычайной ситуации 77-93
Глава IV Принципы оказания медико-психологической помощи женщинам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации 94-101
Заключение 102-112
Выводы 112-116
Список литературы 117-131
- Группа№7 Женщины, пережившие угрозу утраты детей
- Группа №3 Женщины, пережившие воздействие континуального стресса
- Группа №4 Очевидцы чрезвычайной ситуации
- Принципы оказания медико-психологической помощи женщинам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В течение последних десятилетий отмечается возрастание количества различных природных и антропогенных чрезвычайных ситуаций, что соответственно ведет к увеличению числа лиц (первичных и вторичных жертв), подвергшихся воздействию психологической
травмы.
К настоящему времени описаны различные виды реагирования на чрезвычайную ситуацию (Figley R., 1978; Van der Colk В., 1984; Card J., 1987; Krippner S., 1988; Solomon S.D., 1988; Ursano R.J., Fullerton C.S., 1990). Выделены варианта острой реакции на стресс (Solomon S.D., Mikulincer М., 1987; Perry S., 1992; Smith E., North C, 1993; Spigel D., Cardena E., 1993; Fullerton C.S., Ursano R.J., 1997), описаны постграв-матичсское стрессовое расстройство и различные формы расстройства адаптации (Figley R., 1978; Marciniak R.D., 1986; Card J., 1987; Krippner S., 1988; Solomon C.S., 1988; Lee E., Lu F.,
1989).
Разработаны также организационные основы оказания
помощи при чрезвычайных ситуациях (Румянцева Г.М., 1987; Кекелидзе З.И., 1997, 2000; Гарнов В.М., 2002). Определены последовательность и необходимый объем помощи на различных этапах (этап само- и взаимопомощи, этап первичной медицинской помощи и этап специализированной медицинской помощи) после развертывания чрезвычайной ситуации.
Имеются также работы, в которых приводятся данные об особенностях реагирования личности в зависимости от возраста (Meichenbaum DA, 1994; Frederic C.J., 1995; Green A.N., 1995; Черепанова E.M., 1997).
Вместе с тем в современной научной литературе особенности реагирования на чрезвычайную ситуацию в зависимости от пола освещены недостаточно.
Следует отметить, что принадлежность к женскому полу некоторыми зарубежными исследователями рассматривается как предрасполагающий фактор развития посттравматического стрес-
БИРЛИіНЕКА С.Петербург
сового расстройства (North C.S., 1999; Udwin О., 2000; Maes M., 2000, Uemoto M., 2000; Seedat S., Stein K., 2000; Resnick H.S., 1993; Foa E.B., 1997; Arilo-Crespo A., 1998; Stein K., 2000).
Ряд авторов, изучающих социальные аспекты "женского военного стресса", пришли к выводу, что в "популяции" женщин, перенесших военные события, выявляются серьезные психоэмоциональные и психосоциальные нарушения и отмечается значительное снижение уровня функционирования (Furey J.А., 1991; Walker R.D., 1995; Ouemette P.S., 1996; Zatrick D.F., 1997, Davis T.M., Wood P.S., 1999).
В зарубежной литературе имеются также данные о большей по сравнению с мужчинами склонности женщин к оказанию психологической помощи другим лицам из "сообщества пострадавших" (Solomon S.D., 1987, Hollowey Н.С., Ursano R.J., 1990). Вместе с тем отмечается, что при ее оказании женщины более подвержены реактивной депрессии, которая чаще, чем у мужчин осложняется лекарственной и алкогольной зависимостями (Gallangher J.G., 1989, Kiecolt-Glaser J.K.,' 1987; Pruncho R.I., Potashnik S.L., 1989; Stoller E.P., 1989; Anthony-Bergstone C.R , 1988).
Изучение особенностей психических расстройств, возникающих при чрезвычайных ситуациях у женщин, представляется актуальным также и потому, что в период ликвидации последствий чрезвычайной ситуации (в частности на этапах реабилитации и ресоциализации) женщине принадлежит особая социально значимая роль в сохранении семьи.
Однако попыток изучения психолого-психиатрических последствий различных чрезвычайных ситуаций у женщин отечественными авторами не предпринималось.
Таким образом, несмотря на возрастание в последние годы внимания исследователей к тендерным особенностям реагирования на "стрессовые события", в том числе и на ЧС, особенности психических расстройств, возникающие при чрезвычайных ситуациях у женщин, освещены недостаточно и требуют более углубленного изучения.
Изучение особенностей психических расстройств, возникающих у женщин при чрезвычайных ситуациях, и разработка принципов их терапии.
-
Описать особенности психических расстройств у женщин на этапе развития острой реакции на стресс;
-
Определить варианты течения посттравматического стрессового расстройства у женщин;
-
Выявить особенности течения реакции горя (утраты) у женщин;
-
Разработать принципы терапии психических расстройств, возникающих у женщин в связи с чрезвычайными ситуациями.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые описаны психические расстройства, которые возникают у женщин при различных чрезвычайных ситуациях - на этапе развития острой реакции на стресс, при развитии посттравматического стрессового расстройства и реакции горя (утраты). Впервые разработаны принципы терапии психических расстройств, возникающих у женщин вследствие чрезвычайных ситуаций в зависимости от длительности заболевания и глубины имеющихся расстройств.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные о типах реагирования женщин на различные чрезвычайные ситуации могут помочь совершенствованию диагностики психических расстройств, возникающих у женщин при чрезвычайных ситуациях и разработке оптимальных методов их терапии. Использование полученных результатов будет способствовать повышению эффективности проводимой терапии и ускорению психолого-психиатрической реабилитации пострадавших.
АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции по чрезвычайным ситуациям в г. Вологда (2003 г.), XTV Научных Кербиковских чтениях (Москва, 2002). Основные положения диссертационной работы включены в программу курсов усовершенствования врачей-психиатров в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского. Материалы диссертации изложены в 5 опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата.
Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемного совета ГНЦ ССП им. В.П.Сербского 27 ноября 2003 года.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, из которых 151 страниц основного текста и 15 страниц - указатель литературы (212 наименований, из них 60 на русском, 152 - на иностранных языках). Работа построена по традиционному принципу и состоит из Введения, I главы — Обзор литературы; II глава посвящена Материалам и методам; III глава содержит описание собственных наблюдений. В IV главе рассматриваются методы терапии психических расстройств, возникающих вследствие чрезвычайных ситуаций. В работе имеются также Заключение, Выводы, Перечень используемой литературы и Приложение. Диссертация проиллюстрирована 10 таблицами и 12 примерами клинических наблюдений. Список использованной литературы содержит 211 библиографических наименований — 59 отечественных и 152 зарубежных.
Группа№7 Женщины, пережившие угрозу утраты детей
Изучению отдаленных последствий воздействия «экстремального стресса» у мужчин и женщин посвящена работа Landau R., Litwin Н. (2000). Авторы исследовали состояние здоровья 75-летних мужчин и женщин, переживших в юном возрасте события Холокоста. (Контрольная группа состояла из ровесников того же пола, не подвергшихся воздействию «экстремального стресса»). При однородных социодемографических и личностных характеристиках для обеих групп, мужчины из группы пострадавших от «экстремального стресса» отличались от своих ровесников контрольной группы большей уязвимостью из-за имевших место симптомов PTSD. Женщины обнаружили более выраженную и разнообразную соматическую патологию и худшую самооценку своего здоровья по сравнению с контрольной группой.
Некоторые авторы (Иммерман К.Л., Мухамадиев Д.М., 1998; Александровский Ю.А., 1998, Положий Б.С, 1999) отмечают, что наибольшая вовлеченность широких слоев гражданского населения, длительность и напряженность травматической ситуации, связанная с реальной угрозой жизни и спецификой этно-культуральных факторов, характерны для проблемы беженцев и вынужденных мигрантов. Авторы отмечают, что в основном, лица, находящиеся в местах вооруженных конфликтов, депортированные или подвергшиеся преследованию, перемещенные за пределы своих государств, в страны с иным социальным строем, традициями, уровнем жизни, - это женщины и дети. По мнению ряда авторов (Weitbreht Н. 1959, Александровский Ю.А., 1998, Положий Б.С.,1999), для этой категории пострадавших характерны такие состояния как неврозы, патохарактерологические расстройства личности, острые и затяжные реактивные психозы с тревожно-депрессивными и депрессивно-параноидными расстройствами.
Dahl S. и соавт. (1998) на примере 209 женщин уроженок Боснии, перемещенных из зоны военных действий в Боснии-Герцеговине в 1994 году, исследовали посттравматические стрессовые реакции и условия развития посттравматического стрессового расстройства у женщин. Связанные с войной стрессовые переживания, социодемографические характеристики и посттравматическая симптоматика оценивались при помощи анкеты-опросника. Оценка посттравматических симптомов производилась с использованием 10-пунктовой шкалы (Posttraumatic Symptom Scale). Женщины с шестью и более симптомами классифицировались как страдающие посттравматическим стрессовым расстройством. Для женщин, подвергшихся наиболее сильному воздействию травматических событий (пребывание в концентрационных лагерях), процент PTSD был наивысшим и составлял 71% (по сравнению с 47% в группе женщин, подвергшихся воздействию стрессоров меньшей силы). Наиболее общими особенностями женщин с PTSD явились: 1) Множественный характер травмы; 2) Наличие детей; 3) Возраст старше 25 лет; 4) Отсутствие мужа. Мультивариативный анализ выявил наиболее сильную зависимость PTSD от первого и четвертого фактора.
Отечественными исследователями (Дмитриева Т.Б., Мухамадиев Д.М., 2000) было проведено изучение особенностей формирования психогенных депрессий у женщин-беженок из Таджикистана в Афганистан в 1992 году на различных этапах их пребывания как в лагерях беженцев, так и по возвращении на постоянные места проживания. Наиболее неблагоприятным исходом психогенных депрессий авторы считают «эндогенизацию, требующую длительного и активного лечения».
В зарубежных источниках последних лет имеются данные о половых различиях проявлений реакции горя (утраты), которые можно экстраполировать и на ЧС.
Согласно C.T.Wolff и R.C.Simons (1994) назначением (функцией) реакции горя является освобождение личности от связей с умершим. В течении реакции горя авторы выделяют стадию протеста, характеризующуюся «отчаянной попыткой восстановить отношения с умершим», стадию дезорганизации (осознания потери) и стадию реорганизации, когда «личность вновь поворачивается лицом к реальной действительности».
По данным Vance J.C. с соавторами (1995), изучавшим половые различия проявлений психологического дистресса родителей, чьим умершим детям был поставлен диагноз «синдром внезапной детской смерти», у женщин был обнаружен более высокий уровень депрессии, тревоги, сохранявшийся на одном уровне в течение длительного времени, тогда как у мужчин имевшиеся расстройства начинали ослабевать спустя два месяца после смерти ребенка.
Schwab R. в 1996 году также обнаружил существенные половые различия в проявлениях реакции горя родителей, дети которых трагически погибли. С помощью шкалы Grief Experience Inventory автор оценивал следующие показатели: атипичность реакции, отчаянье, гнев\враждебность, вина, утрата контроля, «пережевывание», деперсонализация, соматизация, утрата энергии, соматические симптомы и соотношение оптимизм\отчаянье. По всем названным пунктам матери обнаружили значительно более высокие показатели, чем отцы. Не обнаружилось существенных различий только в подшкалах отказа, социальной изоляции, тревоги, связанной со смертью, и потери аппетита.
Интересные данные получены Murphy S.A. at all. (1999). Авторы обнаружили, что матери и отцы, чьи дети в возрасте 12-28 лет умерли насильственной смертью, в раннем периоде после утраты в 20% случаев обнаруживали значительное ухудшение физического здоровья. Однако с течением времени отметилась тенденция к улучшению состояния здоровья матерей, тогда как состояние здоровья отцов продолжало ухудшаться. Матери отмечали более высокий уровень эмоционального дистресса и посттравматических стрессовых расстройств, однако имелась тенденция к их снижению с течением времени, в то время как для отцов эти показатели оставались постоянными.
Имеются также данные о различиях психологических последствий-утраты супругов у вдов и вдовцов. Так, Hyrkas К. и соавт. (1997), изучая проявления реакции горя у женщин и мужчин финнов, овдовевших в возрасте от 25 до 65 лет, обнаружили, что для вдовцов со «стажем» вдовства более двух лет свойственны тенденции обвинения умершей супруги и гнева на неё, тогда как для женщин эти чувства оказались нехарактерными. При «стаже» вдовства менее двух лет авторы половых различий не обнаружили.
По данным Chen J.H. et all. (1999) вдовы обнаруживают более высокий уровень депрессивных и тревожных расстройств, чем вдовцы. Однако эти данные не подтверждаются исследованием Quigley D.G. и Schatz M.S. (1999), которые не обнаружили заметных половых различий в проявлениях реакции горя, вызванной внезапной смертью партнера.
Группа №3 Женщины, пережившие воздействие континуального стресса
Следует отметить, что нарушений менструального цикла у лиц с «психомоторным возбуждением» (3 подгр.) не наблюдалось. Таким образом, в чрезвычайной ситуации, при которой имела место угроза гибели собственных детей, у обследуемых женщин были выявлены три различных типа реагирования на травматическое событие. Представительницы 1 подгруппы в условиях ЧС сохраняли рациональность поведения. У представительниц 2 подгруппы в условиях ЧС развивалось состояние психомоторной заторможенности с дереализационными и психосенсорными расстройствами. Представительницы 3 подгруппы реагировали на ЧС развитием психомоторного возбуждения со снижением продуктивности деятельности и дереализационными расстройствами. В течение первых 3-5 дней после ЧС у представительниц всех 3-х подгрупп имели место расстройства астенического уровня. В дальнейшем в формировании посттравматических стрессовых расстройств у представителей различных подгрупп имелись некоторые отличия: В подгруппе с «рациональным поведением» (1 подгр.) формирование расстройств начиналось с развития ранней и поздней бессонницы, «раздражительной слабости», затруднения концентрации внимания, возникала «внутренняя готовность» к повторению теракта.
В дальнейшем происходили изменения в стиле отношения с детьми (гиперопека) на фоне выраженных интрузивных переживаний теракта.
Одновременно с этим лица с «рациональным поведением» ощущали чувство вины перед ранеными, которым не оказали помощи, разыскивая детей.
В социальной сфере у лиц с «рациональным поведением» наблюдались признаки снижения продуктивности деятельности и некоторой социальной «отгороженности». В соматическом статусе обследуемых имели место субъективно не ощущающиеся приступы гипер- и гипотонии, изменение аппетита (повышение, снижение). В 2-х случаях наблюдались внеочередные менструации.
Констатация расстройств и их связи с терактом у лиц с «рациональным поведением» наступала в среднем спустя 2 — 3 нед. после ЧС.
У представительниц 2 подгруппы (лица с «психомоторной заторможенностью») формирование посттравматических стрессовых расстройств начиналось с развития ранней бессонницы, возникновения во время засыпания «картинок» теракта, сопровождающегося тахикардией, болями в области сердца и напряжения мышц конечностей.
У лиц с «психомоторной заторможенностью» была наиболее ярко выражена гиперопека, имело также место «приписывание» детям собственных жалоб. Они испытывали чувство вины по отношению к своим детям, считая, что «могли их потерять из-за своей медлительности».
В социальной сфере у лиц с «психомоторной заторможенностью» обнаруживалась тенденция к избеганию социальных контактов.
У лиц с «психомоторной заторможенностью» были выражены изменения и в неврологической сфере в виде расстройства координации движений, тремора пальцев рук, тонического напряжения мышц конечностей. Также присутствовали вегетативные нарушения.
В соматической сфере у лиц с «психомоторной заторможенностью (2подгр.) в отличие от лиц с рациональным поведением (1 подгр.) отмечалась субъективно ощущаемые колебания АД, имели также место интенсивно выраженные эквиваленты тревоги.
Формирование посттравматических стрессовых расстройств и их связь с терактом лицами с «психомоторной заторможенностью» осознавались спустя 3,0-4 нед. после взрыва.
У представительниц 3 подгруппы (лица с «психомоторным возбуждением») формирование посттравматических расстройств начиналось с проявлений средней бессонницы. В отличие от лиц с «рациональным поведением» (1 подгр.) и лиц с «психомоторной заторможенностью» (2подгр.) у лиц с «психомоторным возбуждением (Зподгр.) была менее выражена непереносимость резких звуков.
Степень гиперопеки по отношению к своим детям была выражена минимально, в то время как постепенно происходили перемены в социальном окружении за счет укрепления веры во «Всевышнего». Лица с «психомоторным возбуждением» чувства вины не испытывали.
В неврологическом и соматическом статусе у лиц с «психомоторным возбуждением» (3 подгр.) наблюдались симптомы, характерные для лиц с «рациональным поведением»(1 подгр.) и лиц с «психомоторной заторможенностью» (2 подгр.), за исключением неустойчивости АД и нарушений менструального цикла. Однако жалобы отличались нестойким характером и малой интенсивностью.
Осознание имеющихся расстройств у лиц с «психомоторным возбуждением» наступало в среднем спустя 3,5+-0,5 нед., тогда как их связь с терактом осознавалась лишь в процессе беседы с врачом.
Психометрическое обследование выявило у обследуемых всех трех подгрупп наличие признаков депрессии и тревоги. По шкале Горовица у всех обследуемых тенденции «вторжения» преобладали над тенденциями «избегания». Однако результаты психометрического обследования также имели некоторые различия.
У лиц с «рациональным поведением» (1 подгр.) показатели тестирования по шкале Горовица были выше, чем у лиц с «психомоторной заторможенностью» (2подгр.) и «психомоторным возбуждением» (Зподгр.). У них выявлялся также высокий уровень депрессии по шкалам депрессии Гамильтона и Монтгомери-Айсберга, тогда как уровень тревоги по шкалам тревоги Гамильтона и Кови находился в диапазоне средних значений.
Группа №4 Очевидцы чрезвычайной ситуации
Данные катамнестического обследования показали, что в части случаев имели место различные расстройства сна, отмечались также эпизодически возникающие жалобы на слабость, «вялость», у некоторых обнаруживались также колебания АД. Однако, как и у представительниц 1 подгруппы, вышеуказанные расстройства не достигали нозологического уровня и расценивались как состояния предболезни.
Поведение в эпицентре ЧС представительниц 3 подгруппы определялось чувством страха «на грани с ужасом», сопровождавшимся выраженными вазо-вегетативными расстройствами, в результате чего обследуемые покидали место трагедии.
Психометрическое обследование выявило высокую степень влияния травматического события с преобладанием тенденций вторжения над тенденциями избегания. Выявленный уровень тревоги в отличие от 1 и 2 подгрупп высок и соответствует «тревожному состоянию». Уровень депрессии также наивысший по сравнению с 1 и 2 подгр. за счет расстройств сна, снижения работоспособности, чувства вины, а также соматических эквивалентов тревоги. В течение последующих 3-4 недель у них происходило формирование посттравматического стрессового расстройства, проявляющееся в непроизвольных воспоминаниях травматического события, сопровождающихся выраженными вазовегетативными реакциями и обострением имевших ранее место больших и малых психосоматозов. В отличие от представительниц двух предыдущих подгрупп у представительниц 3 подгруппы в процессе формирования ПТСР произошла переоценка своих действий в эпицентре ЧС, что привело к формированию у них чувства вины перед пострадавшими при ЧС. Помимо этого у представителей 3 подгруппы произошла переоценка собственного типа биологического и личностного реагирования на чрезвычайную ситуацию.
В отличие от представительниц 1 и 2 подгрупп в соматоневрологическом статусе представительниц 3 подгруппы наблюдались обострения имевших ранее место больших и малых психосоматозов.
Данные катамнестического обследования показали, что в отличие от представительниц 1 и 2 подгрупп у большинства представительниц 3 подгруппы были выявлены психические и соматические расстройства нозологического уровня (рекуррентное депрессивное расстройство, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной1 кишки, нейродермит).
Следует отметить, что в отличие от группы женщин в контрольной группе мужчин нами выявлены лишь две подгруппы. Реагирования на ЧС, схожего с типом реагирования женщин 3 подгруппы, у мужчин выявить не удалось (как было отмечено выше).
Возможно, у мужчин эти расстройства возникают реже. Не менее вероятно также и предположение, что мужчины (в течение первых двух недель) не связывают возникшие после стресса расстройства с самим стрессом. В третьих (согласно литературным данным), мужчины реже обращаются за медицинской помощью.
Как и поведение женщин 1 подгруппы, поведение мужчин представителей 1 контр, подгр. во время ЧС следует оценить как условно адекватное. Однако в отличие от женщин 1 подгр. мужчины прибегали к приему высоких доз алкоголя непосредственно после ЧС.
Данные психометрического обследования схожи с данными представительниц 1 подгруппы.
В отличие от женщин 1 подгруппы мужчины 1 контрольной подгруппы в течение последующих 2-3 недель жалоб по психическому и соматическому состоянию не предъявляли, однако проявляли не свойственную ранее раздражительность и конфликтность и чаще прибегали к приему алкоголя.
В соматоневрологическом статусе у них обнаруживались гипертензивные состояния (как и у женщин 1 подгр.) и кардиалгии.
Данные катамнестического обследования показали, что, как и у представительниц 1 подгруппы, у мужчин 1 контр, подгруппы в части случаев имели место различные расстройства сна (которые обследуемые не связывали с ЧС), повышения АД. Однако в отличие от представительниц 1 подгруппы в нескольких случаях у представителей 1 контрольной подгруппы имел место сформировавшийся хронический алкоголизм.
Как и у представительниц 2 подгруппы поведение представителей 2 контрольной подгруппы определялось психомоторной заторможенностью, чувством внутреннего оцепенения и субъективным восприятием ЧС как «нереального события».
Данные психометрического обследования представителей 2 подгруппы схожи с данными представительниц 2 подгруппы.
Как и у женщин 2 подгруппы у мужчин 2 контрольной подгруппы после ЧС происходило «переосмысление жизненных ценностей». Представители 2 контрольной подгруппы в течение 10-15 дней после ЧС психических и соматических расстройств не обнаруживали. Единственными проявлениями посттравматического стрессового расстройства в отличие от женщин 2 подгруппы были нарушения сна («ранняя» и «поздняя» бессонница, «кошмарные» сновидения). В соматоневрологическом статусе представителей 2 контрольной подгруппы отмечались гипотензивные состояния (как и у женщин 2 подгрупы) и мигренеподобные головные боли.
Принципы оказания медико-психологической помощи женщинам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации
Всегда отличалась «спокойным характером», чувство тревоги испытывала исключительно редко, наиболее интенсивно - в период военной службы старшего сына. Никогда не было расстройств ночного сна, наоборот, всегда легко засыпала и могла спать дольше обычного, не нарушая ритм- сна и бодрствования.
На парад, посвященный Дню Победы, повела Зх детей. В момент взрыва находилась в 15 метрах от эпицентра, видела «столб черного дыма», тела погибших, на минуты «отключилась». Затем, поняв, что произошел взрыв, «взяла себя в руки», обнаружила, что детей нет рядом. В этот момент чувствовала себя «собранной», энергичной. Стала искать своих детей среди погибших и раненых, слышала крики о помощи, но не откликнулась на них, так как была сосредоточена на поиске «живых или мертвых детей». Все уцелели.
После того, как поняла, что все живы, стала плакать «от радости», почувствовала «счастье». В течение последующих 2 недель все «как будто забылось». Чувствовала «легкое недомогание», вялость. Старалась, чтобы дети не слушали радио, не смотрели телевизор, опасаясь, что напоминание о трагедии может их травмировать. Каждый раз при упоминании о взрыве «сжималось сердце», появлялось ощущение «кома в горле».
Через две недели «пропал сон», ночью перед глазами «вставала страшная картина: черный столб дыма, кровь и тела погибших». Постоянно вспоминала раненых, моливших о помощи. Винила себя в том, что «не помогла людям». Стала медлительной, раздражалась на мужа «просто за то, что он этого не видел и не понимает». Появились трудности сосредоточения на работе, стала «все путать и забывать». Ощущала «тяжесть на душе», связанную с постоянным ощущением «опасности», «напряжения», «ожидания» повторения трагедии. В связи с вышеописанными жалобами самостоятельно решила обратиться за специализированной помощью. На прием пришла одна. Соматический статус: Кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет. Жалобы на головные боли, головокружения. Неврологический статус: Лицо симметрично. Язык по средней линии. Зрачки равны, фотореакция живая, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Психический статус: Ориентирована всесторонне правильно. Старается сдержать эмоции, говорить ровным голосом. Взгляд печальный. С некоторым трудом подбирает нужные слова на русском языке. Корит себя за то, что «не смогла помочь людям», так как «собирала детей».
Понимает, что внутренне изменилась после теракта. Постоянно перед глазами «прокручиваются» события 9 мая. Жалуется на трудности сосредоточения, забывчивость, которая «мешает на работе и дома», ощущение «кома в горле». В то же время периодически возникает чувство внутреннего беспокойства, тревоги, особенно когда дети задерживаются хотя бы на 10 минут после занятий. Жалуется на ощущение «усталости» от постоянного напряжения, связанного с ожиданием повторения трагедии.
Избегает место взрыва, старается «обойти его так, чтобы не было видно цветов и свечей». При звуках марша дважды «сами начинали течь слезы». Замечает за собой несвойственную ранее раздражительность, из-за которой часто стала «покрикивать» на детей и мужа. Тяготится своим состоянием «полной расстроенности», понимает его связь с событием 9 мая.
После психотерапевтической беседы отмечает субъективное «облегчение» состояния.
Данные психометрического обследования: HDS 42, MADRS 34, HAS 16, CAS 5, IES (IN 24; AV 20)
Таким образом, на основании опроса, осмотра обследуемой, а также принимая к сведению результаты дополнительных методов исследования, был поставлен диагноз посттравматическое стрессовое расстройство (МКБ-10, F43.1). Данные психометрического обследования выявляют у пострадавшей высокий уровень депрессии, определяемый по соответствующим шкалам для оценки депрессии Гамильтона и Монтгомери-Айсберга, связанный с выраженным чувством вины (п. 12 HDS) влиянием травматического события. По шкалам тревоги Кови и Гамильтона определяется средний уровень тревоги. Данные IES выявляют высокий уровень по субшкалам «избегания» и «вторжения», причем тенденции «вторжения» преобладают над тенденциями «избегания». После латентного периода, длящегося 3 недели, и характеризующегося расстройствами астенического круга, развилось посттравматическое стрессовое расстройство, сопровождающееся тревожно-депрессивной симптоматикой.
