Введение к работе
Актуальность исследования. Эпилепсия относится к числу наиболее распространенных нервно-психических заболеваний. Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 на 100 тыс. человек, распространенность - 5-10 на тыс. (0,5-1,0%), у 20-30% больных заболевание является пожизненным (Киссин М.Я., 2003,2009).
Па протяжении последних лег в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с неисихотическими аффективными расстройствами, снижение удельного веса эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни. В наибольшей степени увеличилось количество больных эпилепсией с пограничными тревожными и аффективными расстройствами (с 11% до 66%) (Громов С.А„ Киссин Ml, Якунина ОБ. и др., 2006; Киссин М.Я., 2006).
Как известно, начиная с МКБ-9, «психические расстройства ири эпилепсии» ис чезли из класса V «Классификация психических и поведенческих расстройств», так как, по мнению авторов современных классификаций, эпилепсия лишь случайно сочетается с психическими и поведенческими расстройствами, поэтому в настоящее время ее диагностика основывается исключительно на рубрике G 40 из класса VI «Болезни нервной системы» (Киссии М.Я., 2009).
Частота встречаемости депрессии у пациентов с контролируемыми приступами варьирует от 3 до 9% (Dudra-Jastrzebska М., Andres-Mach М.М., Luszczki J.J. et al., 2007; Kimiskidis V.K., Triantafyllou N.I., Kararizou E. ct al., 2007), в то время как у пациентов с продолжающимися приступами - от 20 до 55%, что значительно выше, чем в общей по-пуляции (2-4%) (Blum D., Reed М., Metz А., 2002). Например, среди 155 больных с эпилепсией у 33% с продолжающимися приступами и у 6% в ремиссии была выявлена депрессия (Jacoby A., Baker G.A., Steen N. et al., 1996). По данным Schmitz В. (2005) до 50% пациентов больных височной эпилепсией отмечали эпизоды депрессии. По результатам исследования взрослых больных эпилепсией и депрессией 43% пациентов с текущим большим депрессивным расстройством и 68% с малой депрессией лечения не получали, а у 38% больных с большим депрессивным расстройством лечение не назначалось никогда (Wiegartz P., Seidenbcrg М, Woodard A. et al, 1999). Недавний отчет неврологов обнаружил, что 80% врачей не проводят плановый скрининг больных эпилепсии на предмет выявления депрессии (Gilliam F.G., Santos J., Vahlc V. et al., 2004). Классические депрессивные симптомы редко встречаются у пациентов с эпилепсией. Показано, что в 50% случаев у пациентов с эпилепсией депрессия проявляется атипично (Dudra-Jastrzebska М., Andres-Mach М.М., Luszczki JJ. et аЦ 2007). При эпилепсии аффективные нарушения и когнитивное снижение часто сопряжены друг с другом, что дает основание рассматривать эти две группы расстройств как внешние проявления одного более общего нейропсихологического синдрома в виде расстройства функций лобных долей мозга (Калинин В.В., Железнова Е.В., 2008).
Некоторыми авторами (Максутова А.Л., Железнова Е.В-, 2001) условно выделяются два механизма сиидромообразования группы аффективных расстройств - первич ный; где указанные симптомы выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, и вторичный - без причинно-следственной связи с приступом, а имеющий в основе различные проявления реакций на болезнь, а также на дополнительные психо-травмирующие влияния- Существуют данные, свидетельствующие о том, что нарушения обмена некоторых иейротрансмиттеров, в том числе серотонина, являются общим звеном между депрессией и эпилепсией (Kalinin V.V., 2007).
Несмотря на многочисленную литературу, посвященную изучению иепсихотиче-ских аффективных расстройств у больных эпилепсией, до сих пор сохраняются значительные трудности в разграничении и систематике этих нарушений. Многие исследователи изучают аффективные расстройства при эпилепсии вне клинико-нозологического и динамического аспектов, изолированно от других симптомов, сопутствующих им или сочетающихся с ними в клинической картине, а также в процессе течения заболевания.
Недостаточно уточнены основные патогенетические и дополнительные факторы, обуславливающие возникновение аффективных расстройств при эпилепсии, нет также четких рекомендаций того, где искать эти факторы - в особенностях преморбидной личности или в своеобразии и качестве эпилептического процесса.
Цель исследования. Выявить особенности пароксизмальных и перманентных аффективных расстройств неисихотического уровня у больных эпилепсией, основные патогенетические факторы, обуславливающие их возникновение, составить алгоритмы оказания помощи больным эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами.
Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач.
1. Выявить распространенность икгальных и интсрикгальиых непсихотических аффективных расстройств у больных эпилепсией на разных стадиях ее течения. 2. Дифференцировать и систематизировать аффективные лароксизмальные и перманентные психопатологические проявления у больных эпилепсией.
3. Определить основные патогенные факторы, принимающие участие в формировании аффективных расстройств у больных эпилепсией.
4. Выделить психологические особенности больных эпилепсией с интерикгаль-ными аффективными расстройствами непсихотического уровня.
5. Проанализировать зффекіивность различных прогавозпшеггпгческнх препаратов и их комбинаций в дина\шке с последующими рекомендациями по выбору наиболее оптимальной тактики лечения болытых эпилепсией с непсихашческими аффекшвными расстройствами.
6. Разработать алгоритмы оказания помощи больным эпилепсией с иепсихотиче-скими аффективными расстройствами.
Научная новизна. Впервые методом сплошной выборки из огромного количества больных эпилепсией и эпилептическим синдромом (66792 человека) выявлены все больные с непсихотическими аффективными расстройствами, изучение которых позволило систематизировать их клинические варианты. Описаны основные и дополнительные патогенетические факторы, обуславливающие возникновение неисихотических аффективных расстройств при эпилепсии.
Анализ сіруктурно-функциоиальцьіх и нейрофизиологических изменений у изучаемых больных позволил установить соотношение локальных эпилептогениых поражений головного мозга и общецеребральиых механизмов реализации аффективных нарушений у больных эпилепсией.
Применение экспериментально-психологических методик позволило дать объективную оценку характеру и степени выраженности аффективных нарушений у больных эпилепсией. Психологическое обследование пациентов на разных стадиях эпилептического процесса позволило своевременно провести адекватную коррекцию лечения, что оказалось очень важным для сохранения их трудоспособности. Степень выраженности нарушений психической деятельности на начальных этапах заболевания оказалась незначительной. Однако, при наличия у пациента частых и, особенно, полиморфных припадков, психические нарушения могут быть более значимыми, затрагивая память, внимание, мышление и аффективную сферу.
Сформулированы основные принципы комплексного подхода к фармакотерапии больных эпилепсией с ненсихотаческими аффективными расстройствами. Научно-практическая значимость работы. Проведенное исследование позволяет дифференцировать и систематизировать разнообразные аффективные расстройства у больных эпилепсией.
На основании этого разработаны диагностические алгоритмы для раннего выявления непсихотических аффективных расстройств у больных эпилепсией и определения их прогностической значимости.
Выполненное исследование дает рекомендаций по рациональной фармакотерапии больных эпилепсией с иепсихотическими аффективными расстройствами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Непсихотические перманентные и пароксизмальные аффективные нарушения у больных эпилепсией находятся в тесной взаимосвязи с классическими эпилептическими приступами и между собой.
2. Среди интериктальных непсихотических аффективных нарушений у больных эпилепсией доминируют атипичные депрессии.
3. При лечении эпилепсии с непсихотическими аффективными расстройствами необходимо использовать противоэпилептические препараты, обладающие психотропным эффектом.
4. Эпилепсия, протекающая с психическими эмоционально-аффективными при-палками, хорошо поддается фармакотерапии, в том числе и монотерапии.
5. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина оказывает антидеирессивиое действие у больных эпилепсией и не приводит к статистически значимому учащению припадков.
Внедрение результатов исследования. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в практику работы Санкт-Петербургского городского эпилептологического центра (ГЭЦ), ряда психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга.
В учебный процесс на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова включена новая систематика непсихотических аффективных расстройств, имеющих место в клинике эпилепсии.
Рекомендации по лечению как перманентных, так и пароксизмальных аффективных расстройств непсихотического уровня внедрены в тематические циклы по усовершенствованию врачей. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VI научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2004»; XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г); Пироговской студенческой научной конференции (Москва, РГМУ, 2005 г); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2005»; Международной научной конференции студеїгтов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, МГУ, 2005 год); IX итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005 г); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г); I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, РГМУ, 2006 г); II Международном Молодежном Медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007»; конференции «Грудные и редкие случая в диагностике я лечении эпилепсии» (Санкт-Петербург, 2007 г); конференции «Эпилепсия. Трудный пациент» (Санкт-Петербург, 2009 г).
Список публикаций- По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК.
Заключение этической комиссии. Методы работы одобрены этической комиссией государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в 1 томе, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 224 публикации (62 отечественных, 162 иностранных авторов), содержит 18 рисунков, 26 таблиц, І5 клинических наблюдений. Общий объем диссертации составляет 195 страниц.
Личный вклад автора. Автор лично участвовала в составлении плана работы, подборе пациентов, в том числе и для контрольных групп. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, создана формализованная история болезни, изучены клинико-анамнестические данные, результаты нейровизуализации головного мозга ц элсктроэи цефалографического исследования. Лично автором осмотрено 536 больных. Автором выполнено экспериментально-психологическое обследование пациентов, последующая обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в статистической обработке данных - около 100%, в обобщении и анализе материала - 100%.
![Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4480/205213.png "Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского возраста [Электронный ресурс] Земляная Анна Александровна")