Введение к работе
Актуальность исследования.
Причины, патогенетические механизмы развития психических расстройств при эпилепсии и, особенно, границы их клинических проявлений остаются до настоящего времени малоизученными. D. Blumer и соавт. (2004), M. . Angalakutidi (2011), D. Glpek, E. Bolat et al. (2011), B. Schmitz (2012) дают определение эпилепсии как «совокупности гетерогенных синдромов, характеризующихся сосуществованием судорожных приступов и дополнительных состояний», подчеркивают, что эпилепсия сопровождается многими психическими расстройствами и продолжает оставаться заболеванием, которое нарушает функционирование и качество жизни больных.
Несмотря на то, что диагноз эпилепсии в последнее время должен устанавливаться на основании «анатомо-электро-клинических» критериев (Киссин М.Я., 2009), спектр даже собственно пароксизмальных состояний, с которыми необходимо дифференцировать эпилепсию, остается внушительным (Броун Т., Холмс Г., 2006; Незнанов Н.Г., Киссин М.Я., 2009), а представленность в клинической картине эпилепсии непароксизмальных психических нарушений достигает 60-80% (Казаковцев Б.А., 1999; Усюкина М.В., 2003; Matsuura M., Oana Y. et al., 2003; Swinkels W.A. et al., 2006; Gascella N.G. et al., 2009; Bragatti J.A., Torres C.M. et al., 2011; De Oliveira G.N., Kummer A. et al., 2011; Nenadovi M. et al., 2011).
Рассматривая общественную опасность данного контингента лиц, S. Fazel, P. Lichtenstein, M. Grann, N. Lngstrm (2011) сообщают, что риск опасных агрессивных действий существенно увеличивается после постановки диагноза эпилепсии и составляет 4,5 % по сравнению с 2,5% в общей популяции. В.В. Калинин (2003), Л.Р. Зенков (2007), M. Rayport, S. Ferguson (1995), R. Yonosuke et al. (1999), J. Engel (2001) связывали проявления агрессивности и насилия с психотической симптоматикой, поведенческими и социальными расстройствами.
Несмотря на важность своевременной диагностики и лечения психических расстройств у больных эпилепсией, психиатрический аспект эпилептической болезни до сих пор остается недоучтенным, большие затруднения представляет не только диагностика собственно психических нарушений, но порой даже признание самой возможности их существования при эпилепсии.
В связи с этим необходимость нозологической квалификации интерпароксизмальных изменений психики при эпилепсии для постановки верного диагноза не подлежит сомнению, является актуальной задачей судебно-психиатрической практики.
Цель исследования. Разработка клинико-динамических закономерностей непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии для уточнения критериев их дифференциальной диагностики и судебно-психиатрической оценки.
Задачи исследования:
-
Психопатологический анализ клинико-динамических закономерностей непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии.
-
Выделение совокупности клинических проявлений, необходимых и достаточных для их верификации как эпилептических при первичной диагностике эпилепсии.
-
Установление характерных, типических клинических признаков непароксизмальных психических расстройств эпилептической природы, позволяющих дифференцировать их от сходных клинико-психопатологических состояний.
-
Определение критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки непароксизмальных психических расстройств при эпилепсии.
Основные положения диссертационной работы, выносимые на защиту:
1. Непароксизмальные психические расстройства вследствие эпилепсии представлены рядом продуктивных и негативных синдромов.
2. Наиболее важными в дифференциально-диагностическом аспекте являются дефицитарные нарушения (специфические нарушения мышления и изменения личности больных эпилепсией).
3. Характер общественно опасных действий (ООД) у больных эпилепсией с непароксизмальными психическими расстройствами в значительной мере определяется инертностью, вязкостью, тугоподвижностью мышления, специфическими личностными особенностями, наличием аффективной и психотической симптоматики.
4. Правонарушения против личности больные эпилепсией с непароксизмальными нарушениями психики чаще совершают в отношении лиц ближайшего окружения при непосредственном реагировании на нейтральное или провоцирующее поведение потерпевшего.
5. Судебно-психиатрическая оценка и рекомендации к обоснованию способности лиц с эпилепсией к осознанно-волевой регуляции поведения требуют дифференциации полиморфной клинико-психопатологической картины психических расстройств.
Научная новизна. На основании комплексного исследования получены новые данные о клинико-психопатологическом, сравнительном клинико-динамическом, криминологическом своеобразии лиц, страдающих эпилепсией с непароксизмальными психическими расстройствами. Выделена совокупность клинических проявлений, значимых для дифференциально-диагностического процесса, впервые предложены дифференцирующие признаки данных расстройств. Определены подходы к судебно-психиатрической оценке непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии, разработаны модели определения медицинского и юридического критериев формул ст. 21 и ст. 22 УК РФ.
Практическая значимость. Выделение критериев диагностики и дифференциальной диагностики непароксизмальных психических нарушений при эпилепсии способствует оптимизации диагностического процесса, раннему выявлению и своевременной коррекции нарушений психических функций с целью профилактики нарастания дефекта и повышения социального функционирования больных эпилепсией. Предложенные алгоритмы дифференциальной диагностики и рекомендации по установлению и обоснованию юридического критерия формулы невменяемости и «ограниченной» вменяемости могут использоваться в судебно-психиатрической экспертной деятельности.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы используются в клинической и судебно-психиатрической практике ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России, в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева».
Апробация и публикация материалов исследования.
Диссертация апробирована на Проблемном совете ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России 6 июня 2012 г.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 230 страницах машинописного текста, включающего 88 таблиц, 7 диаграмм, 1 рисунок-схему. Указатель литературы содержит 204 источника, из них 76 отечественных и 128 зарубежных.
