Введение к работе
Актуальность исследования. Распознавание органических психических
расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями является слож
ной задачей в связи с неравномерностью течения этих заболеваний, «мерцаю
щим» характером клинических проявлений, склонностью к неблагоприятным
динамическим сдвигам (Михайлова Н.М., 2004; Медведев А.В., 2007; Печерни-
кова Т.Б., Комарова Е.В., 2007; Nagata К. et al., 2007; и др.), их распространен
ностью в старших возрастных группах, сочетанным характером экзогенной ор
ганической патологии (Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2007). Эти обстоятель
ства предопределяют диагностические проблемы, неадекватное лечение, а, сле
довательно - неблагоприятный прогноз (Мальцев С.Н., 2001; Костин А.К., 2007;
Kaplan Н., Sadock В., 2000; Baker В., Newmen D., 2000; Tennant С, McLean.,
2001; Roscher F„ 2001; Deter H. et al, 2002; Faye K. et al., 2003; MacGregor M.W.
et al., 2003; Roman G.C., 2004; Balon R., 2006; Fischer P., et al., 2006; Nagata K., et
al., 2007). Считается, что воздействие соматического расстройства на психиче
скую сферу обусловлено самой соматической вредностью, ослабляющим или
повреждающим нервную систему и психогенными воздействиями в связи с со
матическим заболеванием, являющимся психологическим стрессом (Дробижев
М.Ю., 2000; Ромасенко Л.В., 2000; Смулевич А.Б и др., 2007). Кроме того, лица,
проходящие судебно-психиатрическую экспертизу, как правило, находятся в
условиях длительной психотравмирующей ситуации (Березанцев А.Ю., 2001),
которая сама по себе является психогенным фактором, предрасполагающим
или непосредственно-провоцирующим состояния «ложного» слабоумия (Мед
ведев А.В., 2007) и влияющим на прогноз, а сердечно-сосудистые заболевания
являются биологической почвой для неблагоприятной клинической динамики
имеющихся органических психических расстройств (Яхимович Л.А., 1993;
Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Королева Е.В., 2000; Ню Т.Г., 2002; Вандыш
В.В., Гиленко М.В., 2009; и др.). ,
Динамичность органического психического расстройства у больных хронической сердечно-сосудистой патологией, в психогенной судебно-следствен-ной ситуации существенно затрудняет как ретроспективную оценку (состояние на момент совершения правонарушения), так и оценку актуального психического состояния - его способность участвовать в судебном разбирательстве, прогноз выявляемого состояния декомпенсации. С учетом отмеченной актуальности проблемы были сформулированы цель и задачи настоящей диссертационной работы.
Цель работы - разработка по результатам комплексного (клинико-психо-патологического, экспериментально-психологического соматоневрологиче-ского) исследования принципов и дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки органического психического расстройства у обвиняемых с хронической сердечно-сосудистой патологией.
Задачи исследования:
1. Выяснить структурно-динамические характеристики психических рас
стройств у обвиняемых с хронической сердечно-сосудистой патологией, значи
мые для клинической типологии на нозологическом, синдромальном уровне;
Определить варианты клинической динамики исследуемых состояний как предпосылки для экспертной оценки психического состояния обвиняемых, страдающих органическим психическим расстройством, сопряженным с хронической сердечно-сосудистой патологией;
Уточнить клинико-социальные факторы (характер психического расстройства, его соотношение с соматической патологией, возраст, криминальный пре-морбид), значимые для закономерностей клинического оформления и динамики исследуемых расстройств;
С учетом выявленных клинических закономерностей уточнить принципы су-дебно-психиатрической оценки органических психических расстройств у лиц с хронической соматической патологией применительно к их состоянию на мо-
мент совершения правонарушения, актуальному психическому состоянию, к оценке прогноза.
Положения, выносимые на защиту
Для исчерпывающей оценки клинической динамики у лиц, страдающих ОПР и хроническими ССЗ требуются: учет ее характера на сопряженных этапах обследования - анамнез (к моменту совершения правонарушения), судебно-следственная ситуация (после правонарушения); итоговая оценка клинической динамики (от начала болезни к периоду текущего освидетельствования) - динамика благоприятная/неблагоприятная; оценка видоизменения картины болезни в психической / соматической сферах.
Для ОПР, сочетанных с хронической сердечно-сосудистой патологией, характерна в целом неблагоприятная динамика, что обусловлено констелляцией таких факторов как пожилой возраст, типичность дополнительных экзогенных вредностей, активное течение соматического заболевания.
В психогенно травмирующей судебно-следственной ситуации ОПР, со-четанные с хронической соматической патологией, отличаются особой динамичностью; учет вариантов этой клинической динамики имеет значение как для оценки актуального психического состояния, так и для ретроспективной оценки (при решении вопросов вменяемости), оценки прогноза.
Различным клинико-динамическим вариантам ОПР, сочетанного с хронической соматической патологией, соответствуют разные типы психосоматических соотношений; их учет позволяет оптимизировать процедуру судебно-психиатрической оценки, повысить доказательность экспертных выводов.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в судебно-психиатрической практике был проведен анализ психосоматических соотношений на этапе судебно-следственной ситуации у лиц с ОПР, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, совершивших уголовные правонарушения, уточнена их роль в определении вопроса о вменяемости, прогноза. Описаны структурно-динамические особенности ОПР, выделены их варианты клинической динамики, как в целом, с учетом общих тенденций заболевания, так и в за-
висимости от характера (ухудшение/улучшение, благоприятная/неблагоприятная), выделены варианты неблагоприятной динамики. Уточнены клинико-социальные факторы, влияющие на динамику ОПР, принципы и критерии судебно-психиатрической оценки.
Теоретическое значение работы состоит в определении типологически разных проявлений ОПР, их динамики, у обвиняемых с хронической сердечнососудистой патологией при судебно-психиатрической оценке.
Практическое значение работы определяется возможностью использования в экспертной деятельности предложенных критериев дифференцированной оценки психических расстройств у обвиняемых с ОПР, имеющих сердечнососудистую патологию. Полученные данные позволяют повысить эффективность судебно-психиатрической экспертной работы за счет оптимизации диагностических алгоритмов и обеспечения доказательности заключения.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в экспертной практике ФГУ «ГНЦССП Росздрава», в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Основные положения доложены в школе молодых ученых-психиатров «Пограничная психиатрия и психосоматика (клинические аспекты)» (Москва, 16-20 марта 2009г.); на заседании проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (2009г.).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 работ, список опубликованных статей приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Работа объемом 191 страниц машинописного текста (153 страниц - основного текста) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (252 источника, из них 164 отечественных и 88 зарубежных авторов), а также приложения (список обследованных, карта обследования, клинические иллюстрации).
