Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 .Исторический аспект проблемы 15
1.2. Правовые основания судебно-психиатрической экспертизы в гражданских делах по признанию сделки недействительной в соответствии сост. 177ГКРФ 20
1.3. Основные принципы построения системы экспертных доказательств и вынесения экспертного решения 38
1 АКонцепция функционального диагноза применительно к судебно-психиатрической экспертизе по определению неспособности лица
понимать значение своих действий и руководить ими 43
1.5.Экспертные критерии несделкоспособности при различных формах психических расстройств 46
Глава 2. Материалы и методы 56
Глава 3. Характеристика доказательной базы, используемой при вынесении экспертного решения 74
3.1. Общая характеристика доказательств 74
3.2. Особенности проведения посмертной судебно-психиатрической экспертизы 84
Глава 4. Экспертные критерии при основных формах психических расстройств 96
4.1 .Теоретические и методологические аспекты вынесения экспертного решения при экспертизе сделкоспособности 96
4.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, страдавших шизоф ренией 105
4.3.Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с органическими психическими расстройствами 127
4.3.1 .Общая характеристика больных 127
4.3.2. Особенности судебно-психиатрической экспертизы лиц с раз личными формами органических психических расстройств 139
4.4.Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с синдромом зависимости от алкоголя 179
4.5.Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с депрессивным эпизодом на период заключения сделки 198
Глава 5. Основные экспертные модели и алгоритмы вынесения эксперт ного заключения 209
5.1 .Структура медицинского критерия несделкоспособности 209
5.2. Структура юридического критерия несделкоспособности 212
5.3.Основные экспертные модели 217
5.4.Алгоритм вынесения экспертного решения 224
Заключение 235
Выводы 256
Литература 260
- Правовые основания судебно-психиатрической экспертизы в гражданских делах по признанию сделки недействительной в соответствии сост. 177ГКРФ
- Особенности проведения посмертной судебно-психиатрической экспертизы
- Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, страдавших шизоф ренией
- Структура юридического критерия несделкоспособности
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа судебно-психиатрических экспертиз в гражданских делах по признанию сделки недействительной (Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2004; Секераж Т.Н., 2004; Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2008, 2009). Изменение правового положения лиц с психическими расстройствами, применение новых реабилитационно-терапевтических подходов привели к социальной интеграции и увеличению правовой ответственности больных (Дмитриева Т.Б., 2001; Семке В.Я., 2003; Смулевич А.Б., 2003, 2004; Березанцев А.Ю., 2004; Ромасенко Л.В., 2004; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2004; Михайлова Н.М., 2005; Фукс Д., 2005; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б., 2009; Andreasen N.C., 2005; Damsa C., 2008; Schanda H., 2008). Это позволило им участвовать в сложных имущественно-правовых отношениях, в том числе по заключению новых, появившихся в современных социально-экономических условиях видов сделок.
Специфика проведения экспертиз по определению способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки связана с тем, что, в отличие от категорий невменяемости и недееспособности, медицинский критерий несделкоспособности не сформулирован законодательно: в соответствии со ст. 177 ГК РФ судебно-психиатрической оценке подлежит "такое состояние" лица в момент совершения сделки. Определение содержания медицинского критерия несделкоспособности, выделение и систематизация психопатологических расстройств, входящих в его структуру, имеют большое значение для теории и методологии судебно-психиатрической экспертизы.
Клинические критерии несделкоспособности изучались многими авторами, которые также подчеркивали актуальность этой проблемы для судебной психиатрии (Ружников А.Ю., 2002; Малкин Д.А., 2004; Харитонова Н.К., 2004, 2008; Печерникова Т.П., Михайловская О.Г., 2005; Илейко В.Р., Первомайский В.Б., 2006; Харитонова Н.К., Сафуанов Ф.С., Малкин Д.А., 2006; Храмкова О.П., 2006; Комарова Е.В., 2007; Habermeyer E., Sab H., 2002). Отмечалась важность оценки уровня социальной адаптации больного, которая характеризует изменения личности под влиянием болезни, а также структуру и выраженность психопатологических расстройств (Вандыш-Бубко В.В., 2001; Горинов В.В., Шостакович Б.В., 2001; Дмитриева Т.Б., 2001; Клименко Т.В., 2001; Печерникова Т.П., 2004; Кондратьев Ф.В., 2006; В.П.Котов, М.М.Мальцева, 2006; Горинов В.В. и соавт.,2008). Является значимой в теоретическом и практическом плане разработка содержания интеллектуального и волевого компонентов юридического критерия несделкоспособности (Сахнова Т.В., 2000; Нагаев В.В., 2003; Корнеев С.М., 2004; Малкин Д.А., 2004; Секераж Т.Н., 2004–2007; Садиков О.Н. с соавт., 2006; Сафуанов Ф.С., 2007; Гутников О.В., 2008).
В связи с этим определение категории медицинского критерия несделкоспособности, внедрение нового концептуального подхода к выделению критериев судебно-психиатрической оценки неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделок с применением системного многофакторного анализа приобретает особую актуальность для разрешения многих теоретических, методологических и практических вопросов в экспертологии.
Цель исследования. Разработка теоретико-методологических принципов судебно-психиатрического исследования с созданием системы экспертных оценок психических расстройств для оптимизации судебно-психиатрической экспертизы в гражданских делах по признанию сделки недействительной в соответствии со ст. 177 ГК РФ.
Задачи исследования.
1.Выделить социальные аспекты проблемы сделкоспособности в гражданском процессе на современном этапе развития общества и определить характеризующие ее ключевые правовые и психопатологические понятия.
2.Провести клинико-психопатологический анализ и систематизировать психические расстройства, составляющие медицинский критерий неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки.
3.Проанализировать содержание составных компонентов юридического критерия несделкоспособности.
4.Разработать дифференцированные критерии судебно-психиатрической оценки различных психических расстройств с учетом их динамики, ведущего симптомокомплекса на период заключения сделки и влияния соматогенных, личностных и социальных факторов.
5.Обосновать экспертные модели оценки психических расстройств на период совершения сделки в рамках различных видов экспертных заключений с учетом корреляционных зависимостей.
Научная новизна исследования. В итоге данного исследования впервые на репрезентативном судебно-психиатрическом материале была разработана методологическая основа судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе применительно к оценке категории сделкоспособности.
Обосновано новое экспертное содержание понятия «такое состояние», которое необходимо при проведении судебно-психиатрической экспертизы по определению несделкоспособности. Выделено понятие медицинского критерия несделкоспособности и показано, что его структуру определяют собственно психические расстройства, с учетом особенностей психологического личностного статуса и социальной ситуации сделки. Методологически обосновано, что спецификой экспертного подхода при квалификации «такого состояния» является системный анализ взаимодействия психопатологических, психологических и социальных факторов, что соотносимо с применяемой в уголовном праве концепцией «синдром – личность - ситуация» (Ф.В.Кондратьев), поскольку предполагает оценку влияния психопатологических расстройств, опосредованных личностными и ситуационными факторами, на поведение лица в юридически значимый период. Предложена систематизация психопатологических расстройств, составляющих медицинский критерий несделкоспособности.
Впервые с использованием сочетания клинико-психопатологического и статистических методов выделены три экспертные модели, соответствующие современному уровню теоретико-методологической концепции несделкоспособности. Разработан алгоритм принятия экспертного решения в зависимости от выраженности психопатологических расстройств и структурно-динамических характеристик психического расстройства, с учетом роли социальных, психогенных и соматогенных факторов.
Впервые предложена новая концепция экспертного подхода к проблеме сделкоспособности, опирающаяся на разработанные экспертные модели и систему доказательств, использованных в зависимости от их значимости в обосновании экспертного решения. Выделены дифференцированные критерии неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими при различных формах психических расстройств и экспертологические подходы к их обоснованию. Определена экспертная тактика в случае недостаточности данных для вынесения экспертного заключения в категоричной форме.
Практическая значимость исследования. В исследовании разработана новая концепция обоснования медицинского критерия несделкоспособности. Определено методологическое различие между понятиями недееспособности и несделкоспособности, состоящая в том, что недееспособность определяется исключительно психическим расстройством с оценкой его тяжести и прогноза. В отличие от этого категория несделкоспособности облигатно включает в себя признак динамичности и ретроспективной оценки «такого состояния», применительно к совершению определенного юридически значимого действия, поэтому включает в себя необходимость оценки динамики психического состояния и способности к свободному личностному волеизъявлению в социальной ситуации сделки. Разработанные положения о внутреннем содержании медицинского и юридического критериев несделкоспособности и особенностях их соотношения вносят уточнения в общую методологию и теорию судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе и регламентируют новые аспекты вынесения судебно-психиатрического диагноза. В рамках выделенного экспертного подхода, специфичного для судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе по определению несделкоспособности, разработаны специальные экспертные критерии оценки психического состояния лица, алгоритм экспертного исследования, методика анализа психопатологического состояния, личностных компонентов и особенностей социальной ситуации сделки, которые могут быть использованы при проведении очной и посмертной судебно-психиатрической экспертизы в гражданских делах по признанию сделки недействительной. Выделенные экспертные критерии и определенные с учетом корреляционных зависимостей экспертные модели позволят повысить обоснованность и доказательность экспертного заключения. Установленные в процессе исследования наиболее экспертно значимые доказательства для вынесения и обоснования экспертного заключения при различных видах психических расстройств (медицинские документы, показания свидетелей, видеозаписи) могут быть использованы судами при подготовке материалов для назначения судебно-психиатрической экспертизы. Сформулированное в работе научное направление, новые концепции и методологические подходы к оценке способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки, имеют большое значение в теории судебно-психиатрического анализа, позволят оптимизировать судебно-психиатрическую экспертизу в гражданских делах по признанию сделки недействительной.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Экспертная практика применительно к ст. 177 ГК РФ при признании сделки недействительной требует введения нового экспертного понятия - медицинский критерий неспособности понимать значение своих действий и руководить ими (несделкоспособность) в юридических ситуациях совершения сделки. В правом поле данный критерий представляет аналог медицинского критерия, разработанного для категорий невменяемости и недееспособности.
-
Медицинский критерий несделкоспособности определяется особенностями «такого состояния», которое с позиций законодателя имеет юридическую значимость и подлежит экспертному анализу. Применительно к сделкоспособности экспертно значимыми специфическими составляющими медицинского критерия являются совокупность клинических признаков (хроническое, динамическое психическое расстройство) и социальных, личностных, соматических параметров, что в целом характеризует состояние лица в период сделки.
-
В предлагаемой концепции структура юридического критерия несделкоспособности (неспособность понимать значение своих действий и руководить ими) должна включать следующие элементы: неспособность осознания внешней и фактической стороны юридически значимого события (интеллектуальный компонент); неспособность к волевой регуляции поведения с нарушением личностного смысла и мотивационной составляющей (волевой компонент).
-
В данном концептуальном подходе формула несделкоспособности реализуется через следующие три экспертные модели принятия решения. Первая экспертная модель опирается на клиническую характеристику хронически протекающего психического расстройства и исчерпывается кругом тяжелых психопатологических нарушений, однозначно указывающих на неспособность понимать значение своих действий и руководить ими. Вторая экспертная модель основана на интеграции клинико-динамической оценки психических расстройств с социальными, личностными, соматическими переменными. Третья экспертная модель предлагает, в случае невозможности дать категоричный экспертный вывод на период сделки, применение определенной тактики взаимодействия эксперта с судом для получения экспертной значимой информации.
Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в двух монографиях (совместно с Т.Б.Дмитриевой, Н.К.Харитоновой, К.Л.Иммерман (2003); совместно с Н.К.Харитоновой (2009), главах «Руководства по судебной психиатрии», (совместно с Н.К.Харитоновой, (2004), методических рекомендациях и практическом пособии. Разработанная концепция выделенных экспертных критериев положена в основу «Программы тематического усовершенствования по судебной психиатрии и психологии», проводимой на кафедре социальной и судебной психиатрии факультета постдипломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ «ГНЦССП», Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А.Алексеева, Московского областного центра социальной и судебной психиатрии. Обоснованная система доказательств, применяемых при вынесении и обосновании экспертного заключения, используется судами для подготовки гражданского дела к судебно-психиатрической экспертизе и в образовательной программе Российской Академии Правосудия.
Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликованы 54 научные работы, из них 10 - в рецензируемых журналах. Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии, а также на научно-практических конференциях, посвященных проблемам судебной психиатрии.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 9 диаграммами и рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих собственные исследования, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 388 наименований источников, из них 170 - зарубежных.
Правовые основания судебно-психиатрической экспертизы в гражданских делах по признанию сделки недействительной в соответствии сост. 177ГКРФ
В последние годы социально-правовые и экономические условия определили рост правовой активности граждан, которые стали все чаще решать свои имущественные споры в гражданском процессе. Действующая законодательная база - Гражданский кодекс, Гражданско-процессуальный кодекс, Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», Закон «О государственной судебно-экспертной деятельности», а также оптимизация правовых и этических форм оказания медицинской помощи определили увеличение числа больных, проживающих в обществе и способных к социальному функционированию на достаточно высоком уровне. Законодательно регламентированные современные формы оказания психиатрической помощи предусматривают нестеснение свободы граждан, преобладание амбулаторных форм. Одним из важнейших положений современного законодательства является указание на недопустимость ограничения прав больных только на основании установления им диагноза психического расстройства.
В исследованиях Б.В.Шостаковича (1990), Д. Фукс (2005); Е.В. Лебедевой (2007); А.В.Семке (2007); D.B.Abrams, R.S.Niaura (1987); M.A.Hoge et al.(1994) K.Doemer (1995), A.Lucksted et al. (1995); G. Szmukler, F. Holloway (2000); H.L.Roth et al. (2000) указано на целесообразность отказа от патерналистского подхода, солидарность с психически больными при оказании им терапевтической помощи, необходимость реадаптации, интеграции в социальную реальность и увеличения правовой ответственности лиц с психическими расстройствами. В исследованиях C.Dean, Е.М. Gad (1990); M.Muijen et al. (1992); С. Barrowclough, M.Parie (1997); T.Middelboe (1997) обосновано значительное улучшение клинических показателей у больных после выписки из стационара, в случае длительного пребывания, и повышение уровня их социального функционирования, рекомендовано применение амбулаторных форм оказания психиатрической помощи. В научных разработках многих исследователей указано, что в последние годы отмечается тенденция к комплексной реабилитации, включавшей восстановление трудоспособности и социальных связей (Красик Н.Д., 1992;. Кабанов М.М., Свердлов Л.С.,1992; Тихоненко В.А., Покуленко Т.А., 1992; Шмуклер А.Б., 1996; Тихоненко В.А.,1997, Тихоненко В.А. с соавт. 2001; Esmanuel Е., Esmanuel L., 1992; Jarret R.B., Rush A.J., 1994; Appelbaum P.S., 1997 - 2007; Atkinson M. et al., 1997):И.Я. Гурович с соавт., (1994, 2009); Я.П.Гирич, (2003) В.Я. Семке (2003) Ситдиков З.А., И.Е.Куприянова., (2004) отметили тенденцию к доминированию психотерапевтических и социотерапевтических методов лечения с целью восстановления пациентов в их психологических, социальных связях, повышения их социальной компетенции, достижения возможно более полного или равного с другими положения в обществе. В тоже время достаточно высокий уровень социального функционирования с полноценным трудоустройством и проживанием в семье, в свою очередь, улучшает психическое состояние больных (Carpenter J.,2002).
Основные направления развития психиатрии нашли свое отражение в судебно-психиатрической практике. По мнению N.P.Irwin (1985), у лиц с психическими расстройствами должно формироваться чувство ответственности за свое поведение при решении имущественных вопросов, во многих случаях больные должны расцениваться как способные защищать свои имущественные интересы. Зарубежными исследователями выделяется правовая категория «компетентность», которая, в отличие от понятия дее-недееспособности, определяет способность лица только к определенным юридически значимым действиям, например компетентность в заключении контрактов, компетентность в составлении завещания и т.д. (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 2002). Указанная правовая категория может быть применена лишь после психиатрического освидетельствования и утверждения решения судом. В соответствии с данными P.S.Appelbaum (1988, 1997), лица с психическими расстройствами во многих случаях обладают независимостью и возможностью принимать самостоятельные решения, носящие правовой характер, они могут быть ограничены только юридическим путем, а не только по решению врачей. Применение категории «компетентности» имеет сходство с правовыми нормами, регламентируемыми ст. 177 ГК РФ. В соответствии с мнением В.А.Тихоненко с соавт. (2001), ст. 177 ГК РФ служит дополнительной гарантией защиты прав граждан, страдающих психическими расстройствами, в случаях, когда они совершают сделки, поскольку применяется только к конкретной сделке по иску самого гражданина и не ограничивает иных его прав.
Таким образом, новые социально-экономические условия, изменение правового положение лиц с психическими расстройствами и этических норм оказания психиатрической помощи определили необходимость разработки новых экспертологических подходов к оценке способности лица заключать сделки. Они должны быть основаны на четком доказательстве влияния психопатологических расстройств на тот или иной компонент юридического (психологического критерия) несделкоспособности.
Правовые основания признания сделки недействительной закреплены в Гражданском кодексе РФ, в том числе и в ст. 177 ГК РФ, регламентирующей недействительность сделки, совершенной гражданином, хотя, и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими. Необходимость назначения судебно-психиатрической экспертизы по гражданским делам по признанию сделки недействительной в соответствии с ст. 177 ГК РФ отмечается многими юристами (Решетникова Н.В. со соавт., 1999; Решетникова Н.В., 2007), в Комментариях к Гражданскому кодексу РФ (1997), а также регламентируется п. 18 постановления Пленума Верховного суда РСФСР от 14 апреля 1988 г. №2 «О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству» (в ред. Постановления Пленума ВС РФ от 25 октября 1996 г.№10). Согласно последнему «во всех случаях, когда по обстоятельствам дела необходимо выяснить психическое состояние лица в момент совершения им определенного действия, должна быть назначена судебно-психиатрическая экспертиза, например, при рассмотрении дел о признании недействительными сделок по мотиву совершения их гражданином, не способным понимать значение своих действий или руководить ими (ст. 177 ГК РФ)».
Особенности проведения посмертной судебно-психиатрической экспертизы
Как видно из приведенной таблицы, чаще всего свидетелями являлись родственники, лица ближайшего окружения, (соседи, друзья, сослуживцы), т.е. лица, не обладающие специальными медицинскими и-правовыми познаниями. В их показаниях в наибольшей мере содержалась информация о характере межличностных отношений в семье больного, его повседневной активности, способности к самообслуживанию, внешнем виде, образе жизни, интересах.
Реже свидетелями былиг должностные лица (сотрудники милиции;. работники различных служб по оформлению документов, нотариусы), а также врачи-интернисты и врачи - психиатры. Таким образом, данное свидетелями квалифицированное описание психического состояния лица с учетом особенностей динамики течения психического расстройства отмечалось лишь в 75 наблюдениях (12,50%). В 231 наблюдении (38,5%) сведения о лице, заключившем сделку, были даны, без описания, констатировалось лишь мнение свидетеля. Подобные показания, в особенности данные лицом, не компетентным в области психиатрии, не имели большого значения при обосновании экспертного заключения, поскольку не содержали экспертно значимой информации. Наибольшую ценность в таких случаях представляли показания, в которых деятельность лица описана предметно, а его действия подтверждены конкретными фактами, в первую очередь о его поступках, отражавших наличие психического расстройства.
В зависимости от формы и особенностей изложения фактов, которые использовались при вынесении экспертного решения, показания были подразделены следующим образом. В 147 наблюдениях (24,50%) свидетельские показания разных лиц были схожими по содержанию и соответствовали иным доказательствам. В 81 наблюдении (13,50%) показания практически не содержали информации, которая могла бы быть использована для характеристики «состояния» лица при заключении сделки, не содержали и информации о причинах ее заключения. В подавляющем большинстве случаев (348 наблюдений, 58,00%) информация, содержащаяся в свидетельских показаниях, данных разными лицами, носила разноречивый, взаимоисключающий характер, что обусловлено рядом факторов. В первую очередь свидетель, с учетом его образовательного уровня и особенностей мировоззрения, не всегда мог объективно описать и оценить состояние лица, в отношении которого проводится экспертиза. Разноречивость информации, содержавшейся в показаниях свидетелей, могла быть связана с различной длительностью и обстоятельствами общения, свидетеля с лицом, в отношении которого проводилась экспертиза, так как разные свидетели могли наблюдать это лицо либо в период обострения заболевания, либо в период ремиссии. Кроме того, в определенных случаях внешние проявления психических расстройств могли быть незаметны для лиц, не имеющих специального образования, либо расценивались как особенности характера, а высказывания, отражавшие психопатологическую продукцию - как соответствующие действительности, поскольку внешне схожие поступки могли быть как следствием психопатологических расстройства, так и проявлением личностных установок. В частности, конфликтные отношения с родственниками могли быть обусловлены как наличием бредовых идей малого размаха, направленных на лиц ближайшего окружения, так и проблемами, обусловленными реально-бытовыми факторами. В связи с этим оценка деятельности по заключению сделки представляла значительные сложности, в особенности при невозможности выделения ее мотива, который определял содержательную характеристику активности лица.
Помимо доказательств, предоставленных в распоряжение экспертов судом, важнейшее значение в вынесении экспертного заключения имели данные очного освидетельствования. Результаты освидетельствования представляли объективные данные, которые позволяли верифицировать диагноз психического расстройства; определить прогредиентность и форму течения, что определяло возможность моделировать психическое состояние лица на период заключения сделки путем сопоставления психопатологической картины на период обследования со структурно-динамическими характеристиками.
В большинстве наблюдений судебно-психиатрическая экспертиза проводилась спустя длительное время после заключения сделки - в 270 наблюдениях (45,00%) - спустя 3-5 лет; в 119 наблюдениях (19,83%) спустя 6 10 лет. При оценке динамики психического расстройства у лиц, в отношении которых была проведена очная судебно-психиатрическая экспертиза (350 наблюдений) использовались также сведения о поведении- лица в судебной ситуации, его участии в судебных заседаниях, в том числе и при личном участии эксперта в судебном заседании. При этом в 189 наблюдениях (54.00%) отмечалась неблагоприятная динамика психического расстройства, что определялось рядом факторов: возникновение длительной психотравмирующей ситуации, связанной с нежелательными последствиями сделки, присоединение экзогенных вредностей и тяжелых соматических заболеваний, прогредиентное течение" хронического психического расстройства. В 100 наблюдениях (28,57%) существенной динамики в психическом состоянии не отмечалось, в 61 наблюдении (17,43%) течение психического расстройства было благоприятным.
Кроме того, у лиц, в отношении которых была проведена очная экспертиза, в вынесении экспертного решения использовались данные самоотчета о состоянии лица в юридически значимый период, а также о причинах и обстоятельствах заключения сделки.
Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, страдавших шизоф ренией
Низкий уровень социального функционирования; в первую очередь большой удельный вес лиц с инвалидностью по психическому заболеванию свидетельствовал в определенной мере о высокой прогредиентности заболевания и выраженности психопатологических расстройств.. Указанные факторы, сказывавшиеся- на способности к-, трудоустройству и обеспечению жизнедеятельности, таюке позволяли судить о психическом состоянии лица на период заключения сделки. Кроме того, нарушение межличностных связей, одиночество часто приводило к тому, что больные, неспособные к самостоятельному обеспечению жизненных функций, становились беспомощными, не получали необходимой медицинской помощи. Несмотря на то, что у лиц с экспертным решением о несделкоспособности, течение шизофрении отличалось прогредиентностью и выраженностью психотической симптоматики, они выполняли врачебные1 назначения лишь в 21 наблюдении (21,00%), в то время как лица, признанные сделкоспособными, систематически участвовали в реабилитационно-терапевтических мероприятиях в 16 наблюдениях (47,18%) (р 0,05).
Таким образом, отказ от посещения врачей у лиц, признанных несделкоспособными, был связан не с улучшением психического состояния, а с тем, что многие больные отказывались посещать диспансер, не оформляли группу инвалидности в силу социальной дезадаптации и отсутствия критической оценки своего состояния.
Большое значение в вынесении экспертного решения-приобретал анализ реакции на психогенные факторы, в связи с высокой подверженностью больных их воздействию, в первую очередь, хронических - 101 наблюдение (72,1%). Форма реакции на психогению была различна. У лиц с экспертным заключением о несделкоспособности, неблагоприятные стрессовые факторы (смерть единственного близкого человека, осуществлявшего помощь и уход, тяжелое соматическое заболевание, увольнение с работы), могли провоцировать обострение заболевания (р 0,001, корреляционная связь средней силы), приводить к развитию стертых атипичных психотических состояний депрессивно-параноидной- структуры, отражающих психогенную тематику (ГЗ наблюдений, 13,00%). Также под влиянием острых стрессовых факторов депрессивные состояния, с аффектом тоски и тревоги могли возникнуть в структуре ремиссии с преобладанием психопатоподобных и неврозоподобных расстройств (17 наблюдений, 17,00%). У лиц с экспертным заключением о сделкоспособности воздействие психогенных факторов .определяло развитие субклинических тревожных состояний, которые приводили к мобилизации психической деятельности, активному поиску выхода из сложившейся ситуации - 17 наблюдений (50,00%).
У лиц, признанных несделкоспособными, в юридически значимый период в 45 наблюдениях (45,00%) отмечалось резкое снижение уровня социального функционирования, внезапно возникшие финансовые проблемы, что косвенно свидетельствовало об утяжелении психического состояния. Также у лиц с экспертным заключением о несделкоспособности преобладали односторонние, простые в осуществлении сделки, такие как дарение, выдача генеральной доверенности, согласие на регистрацию - 29 наблюдений (29,00%) по сравнению с 3 (8,74%) у лиц, в отношении которых было вынесено экспертное решение о сделкоспособности. У лиц, с экспертным заключением о несделкоспособности сделки приводили к значительному ущербу, чаще заключались с малознакомыми лицами- - 45 наблюдений (45,00%»), поведение больных носило пассивный характер и часто исчерпывалось однократным юридическим действием (корреляционная связь является средней, р 0,001). При этом они не интересовались процессом заключения сделки, зачастую не имели представления о реальной стоимости их имущества, не знали, какое именно жилье они получат взамен. У лиц, признанных сделкоспособными ни в одном наблюдении сделки не были заключены со случайными лицами, без предварительной подготовки обсуждения, корреляционная связь, является средней (р 0,001). Лица, признанные сделкоспособными, заключали сделки с родственниками, либо- с государственными учреждениями - 20 наблюдений-(58,82%)) и 11 наблюдений (32,36%») по сравнению с 33 наблюдениями (33,00%) и 11 наблюдений (11,00%) у лиц, признанных сделкоспособными (р 0,05). Во время, заключению сделки они избирали активную форму участия в ее осуществлении, советовались с родственниками. Поведение при заключении сделки носило организованный целенаправленный характер, многие совершали ряд последовательных юридически значимых действий для достижения определенной цели. У лиц с экспертным заключением о сделкоспособности сделки были выгодными в 17 наблюдениях (50,00%), в то время как у лиц, признанных несделкоспособными лишь в 3 наблюдениях (3,00%) (р 0,001).
Клиническая картина шизофрении также существенным образом отличалась у лиц, признанных сделкоспособными и несделкоспособными. У лиц, в отношении которых было вынесено экспертное заключение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими,, течение отличалось высокой прогредиентностью, преобладали затяжные аффективно-бредовые и галлюцинаторно-параноидные психозы, выраженные признаки эмоционально-волевого дефекта. Ремиссии были непродолжительными и неполными, в их структуре наряду с выраженными психопатоподобными нарушениями по эксплозивному и шизоидному типу отмечались остаточные бредовые идеи, влиявшие на поведение больного, биполярные аффективные расстройства, апатоабулические расстройства. Характерно, что в 32 наблюдениях (32,00%) течение шизофрении было осложнено присоединением алкоголизации, что утяжеляло клиническую картину и усугубляло социальную дезадаптацию.
Психопатологические расстройства, составлявшие медицинский.критерий несделкоспособности у лиц, страдавших шизофренией, были представлены следующими синдромами:
Таким образом, в преобладающем числе случаев (79 наблюдений, 79,00%) наиболее экспертно значимой приоритетной в, принятии экспертного решения являлась психотическая симптоматика, что представляло по данным корреляционного анализа сильный уровень связи (р 0,001). В.21. наблюдениях (21,00%) приоритетными были аффективные и волевые расстройства, по типу апато-абулических, что по данным корреляционного анализа составляло средний уровень связи (р 0,001).
Структура юридического критерия несделкоспособности
В отечественной судебно-психиатрической литературе указанное состояние расценивалось как «декомпенсация» органического психического расстройства, однако эта категория не выделена в МКБ-10. Вместе с тем, это специфическое, сложное состояние, развивающееся в ответ на различные экзогенные, соматогенные и психогенные факторы. В этом случае клиническая картина характеризовалась сочетанием взаимосвязанных и усиливающих друг друга расстройств различных регистров - когнитивных, аффективных, тревожных, эмоционально-волевых.
Специфичность указанного состояния у лиц пожилого и старческого возраста определялась их повышенной восприимчивостью к неблагоприятным факторам на фоне хронификации соматических болезней и необратимых изменений в микросреде. При этом снижались адаптационные возможности, в первую очередь в случае изменения жизненной ситуации, что создавало повышенный риск развития состояния декомпенсации.
Изученные больные во многих случаях не получали медицинской помощи у психиатров - лечились в психиатрической больнице лишь в 16 наблюдениях (40,00%); состояли под наблюдением у психиатра в 13 наблюдениях (32,50%). В связи с этим описание психического состояния непосредственно на период заключения сделки отмечалось в 12 наблюдениях (30,00%); описание психического состояния в периоды до и после сделки - в 10 наблюдениях (25,00%); вынесение экспертного заключения на основании описания соматоневрологического состояния - в 18 наблюдениях (45,00%). Свидетельские показания также имели большую значимость, в 13 наблюдениях (32,50%) они были подробными, исчерпывающими и согласованными между собой (корреляционная связь является слабой, р 0,001). Большую экспертную значимость имели данные самоотчета при очном освидетельствовании 14 наблюдений (35,00%)
Сделки в большинстве наблюдений были заключены с родственниками (22 наблюдения, 55,00%), лицами ближайшего окружения (10 наблюдений, 25,00%). Наиболее распространенной категорией сделок являлось составление завещания (13 наблюдений, 32,50%); а также распоряжение своей собственностью как выход из сложной жизненной ситуации — заключение договора ренты с пожизненным проживанием (8 наблюдений, 20,00%).
Во всех наблюдениях развитие тревожного расстройства было связано с воздействием совокупности хронических и острых психогенных факторов. Из хронических можно выделить коренное изменение жизненной ситуации из-за ухода на пенсию и утрату социального положения, ограничение жизненной активности в связи с соматическими заболеваниями, одинокое проживание, хронически протекающее соматическое заболевание, в том числе и с болевым синдромом. Из острых - болезнь и смерть близких, конфликты с близкими людьми.
Сопоставительный анализ групп больных с экспертным заключением о несделкоспособности и сделкоспособности позволил выявить существенные различия, главным из которых являлся характер психогенного фактора и форма реакции на него. У лиц с экспертным заключением о сделкоспособности реакция на стресс сопровождалась чувством горя, утраты, однако не приводила к дезорганизации психической деятельности и резкому изменению уровня жизни. Типичной ситуацией сделки являлось распоряжение собственностью в пользу родственников и лиц ближайшего окружения, заключенное по взаимному согласию, для общения и улучшения условий жизни.
У лиц с экспертным заключением о несделкоспособности тревожное расстройство развивалось в ответ на ключевую, субъективно значимую психогению, которая нарушала важнейшие социальные роли лица, приводила к резкому снижению уровня социального функционирования. Сделки были заключены с малознакомыми людьми (8 наблюдений, 20,00%), на невыгодных условиях, часто носили характер безвозмездного отказа от собственности.
Судебно-психиатрическая оценка сделкоспособности в этих случаях основывалась на определении тяжести тревожно-депрессивного эпизода непосредственно на период сделки, степени снижения когнитивных и эмоционально-волевых функций. Экспертное заключение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими выносилось в случае формирования искаженной патологически обусловленной цели сделки, а также нарушения регуляции поведения, прогноза последствий своих действий и критической оценки сложившейся ситуации. Тревога и страх будущего могли привести к непродуманным юридическим действиям, которые причиняли существенный ущерб, при этом единственным мотивом являлось стремление приобрести защиту и обеспечить себе благополучное будущее, что определяло целеполагание при заключении сделки. Влияние психогенных факторов на клинические проявления органического эмоционально лабильного расстройства приводило к их углублению за счет взаимосвязанных и взаимодополняющих симптомов. В этих случаях когнитивные нарушения могли быть выражены не резко, характеризовались трудностями усвоения нового, осмысления действительности и характера межличностных отношений, невозможностью целостно охватить сложившуюся ситуацию и принять решение в сложной нестандартной ситуации, рассеянностью внимания, снижением продуктивности мышления. Тревога сочеталась с депрессивными расстройствами субклинического уровня, при этом тревожные переживания выступали на первый план и маскировали глубину депрессии.
Таким образом, тревожное расстройство усугубляло когнитивные функции, оказывало влияние на поведение, социальное функционирование, мотивацию, возможность прогнозирования своих действий, критические способности, что и определяло экспертное решение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими в период сделки.
Сложность экспертной оценки была связана с тем, что в эти лица редко обращались за помощью к психиатрам в период заключения сделки. Свидетели зачастую расценивали их поведение как естественное беспокойство о своей судьбе. Важнейшими доказательными факторами в таких случаях являлись данные о резком изменении индивидуальной деятельности и уровня социального функционирования, а также поведение в период заключения сделки, которая приводила к существенному ущербу.
