Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Общая характеристика материала и методов обследования 33
Глава III. Клинические варианты психических расстройств органического генеза у лиц, совершивших имущественные сделки 64
Глава IV. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств у лиц, совершивших имущественные сделки 116
Заключение 146
В ыво ды 161
Список литературы 164
Приложения 185
- Общая характеристика материала и методов обследования
- Клинические варианты психических расстройств органического генеза у лиц, совершивших имущественные сделки
- Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств у лиц, совершивших имущественные сделки
Введение к работе
Актуальность исследования. Судебная психиатрия как ни одна другая медицинская дисциплина тесно связана с социальными изменениями, происходящими в нашем обществе. В задачи судебного психиатра входит не только охрана интересов общества, но и защита прав душевнобольных.
Изменение в нашей стране отношения к собственности, приватизация предоставили широкие возможности гражданам распоряжаться имеющейся у них недвижимостью. Вступление в действие закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», Гражданского кодекса РФ, введенный с 1 февраля 2003 года новый Гражданский процессуальный кодекс РФ расширили свободы и права граждан. Однако в новых социально-экономических и правовых условиях наиболее уязвимыми категориями населения оказались лица, страдающие психическими расстройствами, которые не всегда могут без ущерба для себя и своих близких пользоваться своими правами, в частности, совершать имущественные сделки.
На протяжении последнего десятилетия отмечается резкий рост числа имущественных сделок, заключаемых физическими лицами, в частности, договоров купли-продажи, дарения жилой площади. Вследствие этого значительно увеличилось количество гражданских дел, возбуждаемых по поводу признания указанных сделок недействительными, и судебно-психиатрических экспертиз по ним. По данным Дмитревой Т.Б., Мохонько А.Р., Муганцевой Л.А. (2002) в Российской Федерации в последние годы отмечается стабилизация числа судебно-психиатрических экспертиз по делам о признании сделок недействительными на уровне 1,5 тысяч судебно-психиатрических экспертиз в год. При этом из всех лиц, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу в 2001 году, более половины (55,4%) были признаны неспособными понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения сделки. Среди контингента подэкспертных, направленных в ГНЦ им. В.П. Сербского на экспертизу по гражданским делам за последние 6 лет, доля лиц, в отношении которых решались вопросы о способности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении имущественных сделок, составила в среднем 50,3% (30-40 экспертиз в год). Более чем у половины подэкспертных, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ им. В.П. Сербского в связи с имущественными спорами, были диагностированы органические психические расстройства. Причем, именно психические расстройства органической природы характеризовались большим разнообразием и включали весь психопатологический спектр от астении до деменции, а также аффективные и бредовые синдромы, поэтому разработка критериев экспертной оценки лиц с органическими психическими расстройствами, совершивших имущественные сделки, представляется нам актуальной и продуктивной.
Правовые основания признания сделки недействительной закреплены в ст. 177 Гражданского кодекса РФ, в соответствии с которой сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены в результате ее совершения.
Поскольку в ст. 177 ГК РФ не сформулирован медицинский критерий, оценки требует лишь "состояние" в момент совершения сделки — это предполагает более широкий предмет исследования, включающий оценку не только психического, но и психологического или какого-либо иного состояния в момент совершения сделки, в том числе состояния алкогольного опьянения и запоя, а также состояний, связанных с тяжелой соматической патологией. С точки зрения юристов причины, которыми вызвана неспособность понимать значение своих действий или руководить ими при совершении сделки, могут быть различными: нервное потрясение, психическое расстройство или иное заболевание, физическая травма, глубокое алкогольное опьянение и т.д. Для доказывания этих обстоятельств недостаточно свидетельских показаний, должны представляться документы, их подтверждающие, а в случае необходимости - назначаться экспертиза (Комментарий к Гражданскому кодексу РФ, 1997). Предметом исследования в данной работе является изучение органических психических расстройств, отмечавшихся в период заключения сделки, и их влияния на способность лица понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимой ситуации.
Для удобства и краткости обозначения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими в период заключения сделки мы будем использовать термин "сделкоспособность", упомянутый в Комментариях к гражданскому кодексу РФ (1997).
Необходимо отметить, что сделкоспособность отличается от общей дееспособности двумя существенными особенностями: во-первых, она имеет в виду способность лица понимать значение своих действий и руководить ими на определенном ограниченном отрезке времени, во-вторых, сделкоспособность относится к определенному конкретному гражданскому акту - совершению сделки и в этом смысле сравнима с понятием вменяемости в уголовном процессе. Особенности экспертной оценки в этих случаях следующие: при экспертизе дееспособности оценивается психическое состояние лица с учетом динамики на будущее время, то есть учитывается прогноз заболевания; при экспертизе по поводу действительности уже совершенной сделки проводится ретроспективная оценка психического состояния лица, то есть на прошлое время (на период совершения сделки).
Экспертными критериями недееспособности являются выраженные малообратимые психические расстройства, между тем как при решении вопроса о способности понимать значение своих действий и руководить ими во время заключения сделки определяющее значение могут иметь и преходящие психические нарушения.
Изучению вопросов судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе посвящены работы многих отечественных и зарубежных исследователей (Сербский В.П., 1895; Корсаков С.С, 1906; Фрейеров О.В., 1955,1958; Холодковская Е.М., 1964, 1967; Лунц Д.Р., 1969; Яхимович Л.А., 1974; Василевский В.Г., 1978; Горинов В.В., 1979; Васюков С.А., 1989; Шостакович Б.В., Ревенок А.Д., 1992; Черный В.А., 1996; Печерникова Т.П., Бутылина Н.В., 1999; Харитонова Н.К., Кадина Т.И., Носова С.Н., Королева Е.В., 1995; Keith Uff, 1990, Bauer М, 1991; Venzlaff U., Foerster К., 1994; Stahelin Н.В., 1997; Janofsky JS, McCarthy RJ, Folstein MF, 1999; Reckman M.S., Seiler L.H., 1999; Kitamura Т., 2000 и др.).
В середине прошлого века в нашей стране судебно-психиатрическая экспертиза наиболее часто проводилась по трем основным категориям гражданских дел: лишение гражданина дееспособности, признание завещания недействительным, признание брака недействительным. Естественно, что внимание исследователей было преимущественно сосредоточено на разработке этих вопросов, а изучению критериев несделкоспособности уделялось недостаточно внимания.
В последние годы наряду с ростом интереса исследователей к общим проблемам судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе особое внимание уделяется вопросам сделкоспособности. При этом авторами указывается на необходимость анализа при экспертной оценке совокупности клинических, психологических, ситуационных и социальных факторов (Горинов В.В., Королева Е.В., 1995; Сахнова Т.В., 1997; Харитонова Н.К., 1998; Бутылина Н.В., 1999; Дмитриева Т.Б., Харитонова H.K., Иммерман К.Л., Королева Е.В., 2000; Ружников А.Ю., 2002). Однако специального диссертационного исследования, направленного на изучение теоретических, методологических и практических аспектов сделкоспособности при органических психических расстройствах не проводилось. Между тем, данная проблема требует отдельного углубленного изучения и может рассматриваться как одна из приоритетных в числе актуальных научных задач современной судебной психиатрии. Сказанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования состоит в разработке критериев экспертной оценки способности понимать значение своих действий и руководить ими у лиц с органическими психическими расстройствами при совершении имущественных сделок.
Задачи исследования:
1) Изучить клинику и динамику органических психических расстройств, наблюдавшихся у лиц, совершивших имущественные сделки.
2) Проанализировать роль индивидуально-психологических, психогенных и социальных факторов, влияющих на психическое состояние лиц с органическими психическими расстройствами в период совершения ими имущественных сделок.
3) Выделить на основе клинико-статистического анализа экспертно-значимые психопатологические состояния органической природы, релевантные юридическому критерию неспособности понимать значение своих действий и руководить ими.
4) Сформулировать экспертные модели оценки способности лиц с органическими психическими расстройствами понимать значение своих действий и руководить при заключении имущественных сделок.
Научная новизна исследования
В работе впервые осуществлен научный анализ выборки судебно-психиатрических экспертиз, проведенных в ГНЦС и СП им. В.П. Сербского с 1995 по 2002 гг. лицам с органическими психическими расстройствами, совершившим имущественные сделки. Исследовано влияние органических психических расстройств различного регистра на способность обследованных понимать значение своих действий и руководить ими при заключении имущественных сделок с учетом ситуативных, социальных и психологических факторов.
Практическая значимость.
Разработаны критерии экспертной оценки органических психических расстройств при определении способности понимать значение своих действий и руководить ими на период заключения имущественных сделок. Применение полученных результатов позволит оптимизировать работу судебно-психиатрических экспертных комиссий при решении вопросов о сделкоспособности лиц в определенной юридически значимой ситуации.
Общая характеристика материала и методов обследования
Нами было обследовано 92 подэкспертных с органическими психическими расстройствами, проходивших очную (стационарную и амбулаторную) судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ им. В.П. Сербского с 1995 по 2001 гг. В соответствии с целями и задачами в исследование включались только наблюдения, где экспертными комиссиями было вынесено окончательное решение.
Были обследованы 51 мужчина и 41 женщина. Все обследованные были направлены на экспертизу по гражданским делам об имущественных спорах. 38 обследованных составляют собственные наблюдения, 54 — архивные истории болезни.
Судебно-психиатрическая экспертиза в ГНЦ им. В.П. Сербского проводилась на основании определения районных и городских народных судов, которые рассматривали иски о признании сделки недействительной в соответствии со ст. 177 ГК РФ. 58 человек (63,1 %) были направлены судами г. Москвы, 21 (22,8 %) - Московской области, и 13 (14,1 %) - из различных регионов России.
Среди обследованных были 59 истцов, 3 ответчика, в 30 случаях в защиту интересов подэкспертных иски подавали родственники, медицинские работники и прокуроры.
В 49 наблюдениях (53,3 %) по данному делу уже проводилась судебно-психиатрическая экспертиза. Из них в 27 наблюдениях (55,1 %) предыдущей судебно-психиатрической комиссией не было вынесено окончательного экспертного решения. В 22 наблюдениях (44,9 %) проводилась повторная судебно-психиатрическая экспертиза.
Из обследованных нами лиц 32 подэкспертным (34,8%) проводилась стационарная судебно-психиатрическая экспертиза в ГНЦССП им. В.П. Сербского, в 60 (65,2%) - амбулаторнуюти обследованным (59,8%) была проведена комплексная психолого-психиатрическая экспертиза.
Основными методами исследования были клинико психопатологический, экспериментально-психологический, статистический.
Клинико-психопатологическое исследование психического состояния позволило оценить структурно-динамические особенности психопатологических феноменов. Исследование включало оценку психического состояния на момент обследования, а также ретроспективный анализ психических расстройств в период заключения сделки с учетом динамических показателей.
Экспериментально-психологический метод являлся существенным дополнением к клинико-психопатологическому. Помимо определения степени выраженности психических расстройств он позволил выявить психологические особенности личности, оценить характер воздействия ситуации и влияние индивидуально-психологических особенностей на способность обследуемых принять адекватное решение и реализовать его.
При экспериментально-психологическом исследовании, которое проводилось в 61 наблюдении (66,3%) использовались такие методики как классическое патопсихологическое исследование познавательных процессов (запоминание 10 слов, метод пиктограмм, классификация предметов, исключение понятий, объяснение пословиц и метафор, установление аналогий, сравнение понятий, счет по Крепелину, таблицы Шульте, исключение предметов и др.). При обследовании использовались также личностные опросники (MMPI, 16-ти факторный личностный опросник Кетелла), проективные и полупроективные методы (тест Роршаха, тест Розенцвейга).
Была создана карта обследования, содержащая 94 параметра, включая возрастные, клинические, динамические, психологические и социальные характеристики. Карта обследования дорабатывалась в процессе сбора материала. Всего карта обследования содержит 650 пунктов.
По мере обработки материала создавалась база данных с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2002 SP-1.
Статистическая обработка осуществлялась программными средствами Microsoft Excel 2002 SP-1, и включала в себя анализ частотности анализируемых признаков (абсолютное значение, удельный вес, оценка достоверности сравниваемых показателей). Для оценки достоверности результатов исследования использовался метод углового преобразования Фишера.
Для признания значимыми различий между двумя выборками обследуемых использован метод углового преобразования Фишера (критерий ф ). С помощью критерия ф оценивается достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий исследователя эффект (Ефимова М.Р., 2002).
Суть критерия ф состоит в переводе процентных долей в величины центрального угла, который измеряется в радианах. Большей процентной доле будет соответствовать больший угол ф, а меньшей доле — меньший угол. При увеличении расхождения между углами ф і и ф г и увеличения численности выборок значение критерия возрастает. Чем больше величина ф , тем более вероятно, что различия достоверны.
Клинические варианты психических расстройств органического генеза у лиц, совершивших имущественные сделки
В настоящее время в Российской Федерации используется рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения МКБ-10/ICD-10. Предложенная в МКБ-10 систематика психических болезней существенно отличается от традиционной использовавшейся в отечественной литературе, поэтому на вопросах диагностики органических психических расстройств следует остановиться отдельно.
Термин "органический симптомокоплекс" был впервые предложен Bleuler Е. (1916), который определял его как совокупность основных психических симптомов диффузного исчезновения корковых элементов или общего понижения корковых функций вследствие сотрясения или повреждения мозга. В последующем термин "органический симптомокомплекс" заменил существовавший в русской и немецкой психиатрии с конца XIX века термин "органические психические расстройства". К середине XX века в русской и немецкой психиатрии получило распространение обозначение этого расстройства, предложенное Bleuler М. — "органический психосиндром" (1955), "диффузный мозговой психосиндром" (1979), в американской литературе — "органический мозговой синдром".
Морозов Г.В. (1988) указывает, что в зависимости от нозологической природы заболевания нарушения памяти, интеллекта и аффективности, характеризующие психоорганический синдром, сочетаются друг с другом в самых различных соотношениях.
По данным литературы, различными авторами было выделено до 100 вариантов психоорганического синдрома (Вандыш-Бубко В.В., 1995). Schneider К. выделяет 4 варианта (стадии) органического психосиндрома: астенический - с преобладанием выраженных астенических расстройств, необратимых или обратимых частично с повышенной физической и психической истощаемостью, явлениями раздражительной слабости, гиперестезией, аффективной лабильностью; эксплозивный вариант проявляющийся крайней раздражительностью, брутальностью, аффективной лабильностью, снижением адаптации, нерезкими дисмнестическими расстройствами, склонностью к сверхценным образованиям, кверулянтству; эйфорический вариант, сопровождающийся повышенным фоном настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений; апатический вариант, выражающийся аспонтанностью, сужением круга интересов, безразличием к окружающему, включая собственную судьбу и судьбу своих близких, значительными дисмнестическими расстройствами.
В отличие от нозологической концепции Kraepelin Е., характеризующейся признанием однозначной связи между симптомами и причиной болезни (Каннабих Ю.В., 1929; Снежневский А.В., 1983; Pichot Р., 1994; Пятницкий Н.Ю., 2001), в отношении органически обусловленной психической патологии сложилось принципиально иное, по существу синдромальное направление исследований (Bonhoeffer К., 1912), оказавшееся весьма продуктивным.
Как писал Белов В.П. (1987), исторически сложившееся клиническое понятие "органическое" подразумевает совокупность нервно-психических расстройств, объединяемую констатацией следующих обязательных условий: факт перенесенной экзогенно-органической вредности, наличие патоморфологического субстрата в ЦНС; стержневые психопатологические расстройства в рамках психоорганического синдрома. Walther-Buel Н. (1951) определяет психоорганический синдром как состояние, выражающееся в более или менее выраженной общей психической беспомощности, проявляющейся в расстройстве памяти, ослаблении понимания, недержании аффектов.
В соответствии с современной концепцией органические психические расстройства можно определить как этиологически неоднородную совокупность заболеваний, объединяемую наличием патоморфологического субстрата - повреждение головного мозга в результате патогенного воздействия экзогенных вредностей. Эти болезненные состояния отличаются значительным феноменологическим полиморфизмом: непсихотические и психотические, дементные, продуктивные либо негативные симптомы — расстройства любого психопатологического "регистра" при облигатности "опорных" расстройств в рамках психоорганического синдрома (Вандыш-Бубко В.В., 1998).
В специальной литературе последнего десятилетия активно обсуждалась проблема патогномоничных клинических признаков для органического психического расстройства.
Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств у лиц, совершивших имущественные сделки
В 20 наблюдениях наиболее экспертно значимым был астенический вариант (по Schneider К.) психоорганического синдрома. В соответствии с МКБ-10 в 11 наблюдениях было диагностировано легкое когнитивное расстройство (F06.7) и в 9 наблюдениях - органическое эмоционально-лабильное расстройство (F06.6). В соответствии с характером экспертного решения о возможности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки все эти обследованные были отнесены ко II группе.
В 11 наблюдениях (55,0%) астенический вариант психоорганического синдрома был связан с сосудистым поражением головного мозга (гипертоническая болезнь, начальные проявления атеросклероза сосудов головного мозга). У 7 обследованных (35,0%) астенический вариант психоорганического синдрома был обусловлен сочетанным воздействием нескольких экзогенных вредностей (травматическим, сосудистым, токсическим поражением головного мозга); еще в 2 наблюдениях — иными причинами (токсическое, травматическое поражение головного мозга).
Несмотря на различную природу заболевания начальные проявления психоорганического синдрома были неспецифическими, малодифференцированными. Клиническая картина у разных больных была неодинаковой. У части из них преобладали церебрастенические расстройства (11 наблюдений), у других на первый план выступали аффективные нарушения (9 наблюдений).
У лиц с астеническими нарушениями отмечалась повышенная психическая истощаемость. При выполнении умственной работы, переутомлении подэкспертные отмечали у себя забывчивость, плохую сообразительность, не могли сосредоточиться на чем-либо одном. Испытывали затруднения при выражении своих мыслей, с трудом подбирали нужные слова. Также отмечались головная боль, головокружение, плохая переносимость жары, духоты, езды в транспорте, ухудшение самочувствия при колебаниях атмосферного давления.
У других подэкспертных преобладали эмоциональная лабильность, гиперестезия (повышенная чувствительность к громким звукам, яркому свету), повышенная раздражительность и быстро наступающее бессилие (раздражительная слабость). В ответ даже на относительно нейтральные средовые воздействия у них возникало подавленное настроение, неуверенность в собственных силах, убежденность в своей интеллектуальной несостоятельности. Обследованные отмечали, что стали "более сентиментальными" при просмотре телефильмов у них на глазах появлялись слезы. У таких больных снижалась активность, они избегали стрессов, перенапряжения.
Интеллектуально-мнестические нарушения исчерпывались колебаниями внимания, снижением продуктивности психической деятельности, некоторой обстоятельностью, повышенной детализацией мышления, незначительным снижением памяти на текущие события, поверхностностью отдельных суждений в одних наблюдениях, ригидностью и труднокорригируемостью - в других. Отмечалось сужение круга интересов при сохранности практической ориентировки, достаточном запасе общих сведений и представлений. Обследованные в достаточной мере понимали правовые вопросы, связанные с гражданским делом, были способны к прогнозированию возможных последствий своих действий. В целом, обследованные с астеническим вариантом психоорганического синдрома с достаточной критикой относились к своему состоянию и сложившейся ситуации, правильно оценивали перспективы гражданского дела. Приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение № 4.
Подэкспертная М. 1952 г. рождения, являющаяся истицей в гражданском деле о признании недействительным договора купли-продажи квартиры. Бьша освидетельствована в ГНЦ им. В.П. Сербского в июле 2001 г. спустя 3 года после заключения сделки. На разрешение экспертов поставлен следующий вопрос: 1) Способна ли была М. по своему состоянию здоровья понимать значение своих действий и руководить ими при заключении договора купли-продажи жилья 10 июля 1998 года и написании расписок в получении денежных сумм 25 августа 1998 года? Подэкспертная родилась от беременности, протекавшей с токсикозом. В школу бьша определена своевременно, училась удовлетворительно, занималась спортом. По характеру формировалась жизнерадостной, общительной, имела много друзей. Закончила 10 классов, Московский технологический институт пищевой промышленности, получила специальность инженер-технолог. Работала младшим научным сотрудником в институте. Замуж вышла в 25 лет, детей не имеет. С 35 лет наблюдалась терапевтом в поликлинике по месту жительства, получала антигипертензивные препараты. У нее регистрировались повышенные цифры артериального давления до 170/120 мм рт. ст. Подэкспертная жаловалась на периодическую головную боль, головокружение, "шум в ушах, стук в висках, мелькание мошек перед глазами". В декабре 1997 г. обращалась за медицинской помощью с жалобами на слабость, периодические головные боли, головокружение, "боли и заложенность в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, поворотах, наклоне, перемене положения тела"; раздражительность. Артериальное давление составляло 190/100 мм рт. ст. Ей был установлен диагноз: "Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз.
