Содержание к диссертации
Введение
Глава 1: Обзор литературы 9-32
Глава 2: Характеристика материала и основные методы исследования
Глава 3: STRONG Судебно-психиатрическая экспертиза по делам о признании лиц с психическими расстройствами вследствие употребления алкоголя неспособными понимать значение
своих действий или руководить ими с установлением опеки STRONG .
3.1. Судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским делам о признании неспособными понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки в отношении лиц со второй стадией алкоголизма .
3.2. Судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским делам о признании неспособными понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки в отношении лиц с третьей стадией алкоголизма .
Глава 4: Судебно-психиатрическая экспертиза по делам о признании лиц с психическими расстройствами вследствие употребления алкоголя неспособными понимать значение своих действий или руководить ими на момент совершения сделки
4.1. Судебно-психиатрическая экспертиза по делам об имущественных спорах в отношении лиц с первой стадией алкоголизма.
4.2. Судебно-психиатрическая экспертиза по делам об имущественных спорах в отношении лиц со второй стадией алкоголизма .
4.3. Судебно-психиатрическая экспертиза по делам об имущественных спорах в отношении лиц с третьей стадией алкоголизма .
VI. Заключение 121-138
VII. Выводы 139-142
VIII. Список литературы 143-163
- Судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским делам о признании неспособными понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки в отношении лиц со второй стадией алкоголизма
- Судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским делам о признании неспособными понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки в отношении лиц с третьей стадией алкоголизма
- Судебно-психиатрическая экспертиза по делам об имущественных спорах в отношении лиц со второй стадией алкоголизма
- Судебно-психиатрическая экспертиза по делам об имущественных спорах в отношении лиц с третьей стадией алкоголизма
Судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским делам о признании неспособными понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки в отношении лиц со второй стадией алкоголизма
Результатом деятельности этих организаций было значительное ограничение распространения спиртных напитков на крупных территориях. Так, например, в 1851 году был введен запрет на распространение крепких спиртных напитков на территории 16 штатов в США, что может рассматриваться как одна из первых антиалкогольных кампаний в современной истории.
Кампании по полному запрещению спиртных напитков достигли своего максимума к началу XX века. На территории различных стран действовал так называемый «сухой закон». В Исландии он действовал с 1912 по 1923 годы, в Финляндии - с 1919 по 1932 годы, в США - с 1919 по 1933 годы. Предполагалось, что при отсутствии алкогольных напитков в легальном обороте население отвыкнет от их употребления. Однако ни в одном случае такая цель не была достигнута (Заиграев Г.Г., 1992).
Отечественный опыт проведения целого ряда антиалкогольных кампаний также заканчивался неудачей и имел немало негативных последствий. Так, одним из результатов антиалкогольной компании в СССР 1985-1988 годов был значительный рост самогоноварения. Это привело к увеличению потребления алкоголя в 1991 году до уровня 1984 года и продолжало расти за счет употребления фальсификатов и суррогатов алкоголя (Немцов А.В., 1995).
Несмотря на столь большой исторический опыт употребления спиртных напитков, первые попытки оценить алкоголизм с медицинской точки зрения и придать ему нозологическую самостоятельность были предприняты лишь в начале XIX века.
В первую очередь внимание было обращено на болезненное влечение к алкоголю, как наиболее яркий признак алкоголизма. Его стали выделять как признак наиболее характерный и отражающий нозологическую принадлежность и патологическую суть данного явления.
Научный подход к клинике алкогольной патологии впервые был осуществлен в работе T.Trotter (1804) «О пьянстве и его влиянии на человеческое тело» (Альтшулер В.Б., 1994; Мирошниченко Л.Д., 1998). В этой работе впервые понятие «пьянство» употреблялось не в традиционном нравственном и социальном плане, а в смысле болезненного явления.
Необходимо было отделить алкоголизм от обычного употребления алкоголя. Это нашло свое отражение в трудах A.M. Сальватори (1817) (Мирошниченко Л.Д., 1998). Он выделял следующие клинические варианты алкоголизма: постоянное, ремитирующее и интермитирующее пьянство. Это можно считать первой попыткой классификации данного заболевания. Однако, как следует из представленной терминологии, подходы к алкоголизму формировались на уровне общих представлений о пьянстве.
Примерно в это же время К.М. Бриль-Крамер (1819) (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971) предлагал дифференцировать влечение к алкоголю с позиции механизмов его возникновения. Автором выделялись две основные группы мотивов, обусловливающих злоупотребление алкоголем. В первую группу этих мотивов вошли такие проявления, как неприятные ощущения, происходящие от систематической интоксикации организма и устраняемые новыми порциями алкоголя. Во вторую группу были отнесены все иные причины и обстоятельства, вызвавшие злоупотребление спиртным.
Как видно из вышеописанного, уже на этом этапе возникла необходимость выделить в структуре алкоголизма такое явление, которое в последующем стало именоваться абстинентным синдромом. Кроме того, подобное подразделение мотивов употребления спиртных напитков явилось основой для выделения таких форм зависимости, как вторичное и первичное влечение к алкоголю, физическая и психическая зависимость. Термин «алкоголизм» был впервые предложен в 1849 году шведским борцом за трезвость M.Huss (Портнов А.А., 1962). Но однозначного толкования этого термина на тот момент не существовало, поэтому понятие «алкоголизм» включало как просто неумеренное употребление спиртных напитков, так и болезненную зависимость от алкоголя.
В короткий срок термин «алкоголизм» был принят психиатрической общественностью. В 1874 году V.Magnan опубликовал курс лекций под общим названием «Алкоголизм». В этой работе он указал, что продолжительная алкогольная интоксикация оказывает глубокое воздействие на весь организм. В результате этого воздействия непременно развивается замедление интеллектуальных процессов. Последующее употребление алкоголя приводит к развитию истинной умственной слабости. Наряду с проявлениями в интеллектуальной сфере, автор наблюдал и описывал развитие стойких неврологических расстройств, судорожных припадков, приступов алкогольного бреда. Подход V.Magnan к алкоголизму содержал не только описание внешних проявлений алкоголизма, но и попытку оценить тяжесть психических расстройств, связанных с употреблением спиртных напитков.
До начала XX века алкоголизм не рассматривался как самостоятельное психическое расстройство. Е. Kraepelin (1900) (Морозов Г.В., 1983) один из первых предложил отнести алкоголизм к области психической патологии. При этом больные алкоголизмом рассматривались как люди душевнобольные. Е. Kraepelin придавал большое значение в развитии алкоголизма наличию аффективной патологии и психопатических конституциональных изменений.
Судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским делам о признании неспособными понимать значение своих действий или руководить ими с установлением опеки в отношении лиц с третьей стадией алкоголизма
Несмотря на то, что профессиональная квалификация у лиц исследуемой группы, чаще всего, была достаточно низкой, ее удалось сохранить лишь 5 испытуемым. Снижение трудовой квалификации было отмечено у 28 испытуемых. Квалификация была утрачена на момент прохождения экспертизы у 49 испытуемых. Выполняли только малоквалифицированный труд в течение жизни 16 испытуемых. При этом у женщин отмечался более высокий начальный уровень профессиональной подготовки, но также в большинстве случаев к моменту прохождения судебно-психиатрической экспертизы их трудовая квалификация была полностью утрачена (17 испытуемых). Как правило, лица, продолжавшие трудовую деятельность на момент прохождения экспертизы, устраивались на временную работу и выполняли малоквалифицированный труд.
Сведения о прохождении воинской службы косвенно могут свидетельствовать о том, что большинство мужчин на момент призыва не обнаруживали существенных отклонений от нормы, как в психической, так и в соматической сфере. Проходили срочную службу в рядах вооруженных сил 68 мужчин.
Особенности взаимоотношений в семье являются одним из наиболее важных показателей, который характеризует социальное положение испытуемых, трудовую адаптацию, а также помогает определить возможный прогноз течения алкоголизма (Качаев А.К., Ураков И.Г., 1979).
В течение жизни в браке никогда не состояли 32 испытуемых (23 мужчины и 9 женщин), состоял в браке на момент проведения экспертизы 31 испытуемый (24 мужчины и 7 женщин), находились в разводе - 35 испытуемых (30 мужчин и 5 женщин) (таб. 20 в прил.). Среди тех, кто находился в браке на момент проведения экспертизы, лишь 12 испытуемых (10 мужчин и 2 женщины) считали свои семейные отношения хорошими, в других случаях эти отношения характеризовались как удовлетворительные или напряженные.
Довольно часто больные алкоголизмом сами становились причиной конфликтных ситуаций в семье, что могло выражаться в проявлении агрессивных форм поведения в быту. На начальных стадиях алкоголизма подобные действия, как правило, возникали в ситуациях, когда близкие пытались предотвратить употребление спиртных напитков. Однако постепенно подобная форма поведения все чаще начинала проявляться и в других ситуациях и становилась привычным стереотипом поведения. У 87 (88,8 %) испытуемых (70 мужчин и 17 женщин) исследуемой группы были отмечены различные формы агрессивного поведения. Следует отметить, что для 16 мужчин, ранее привлекавшихся к уголовной ответственности, подобное поведение становилось привычным.
У 87 (88,8 %) испытуемых особенности структурно-динамических проявлений и выраженность социальных последствий злоупотребления спиртным были таковы, что они находились под диспансерным наблюдением по поводу алкоголизма (таб. 22 в прил.). Из них под наблюдением психиатра в течение жизни находились 55 мужчины и 13 женщин, а под наблюдением психиатра-нарколога - 16 мужчин и 3 женщины. Преимущественно это были лица в возрасте старше 50 лет (62 испытуемых).
Из всех лиц исследуемой группы стационарное лечение проходили 72 (73,5 %) испытуемых (59 мужчин и 13 женщин) (таб. 21 в прил.). Мужчины в большинстве случаев (28 испытуемых) проходили стационарное лечение по 3 и более раз, в том числе, 12 из них - в лечебно-трудовых профилакториях (ЛТП). Женщины чаще всего находились на стационарном лечении по поводу алкоголизма 1-2 раза (12 испытуемых).
Сведения о том, что испытуемые состояли под диспансерным наблюдением или проходили лечение в связи с алкоголизмом, в ряде случаев являлись непосредственным основанием для назначения судебно-психиатрической экспертизы.
Из общего числа испытуемых в отношении 48 (36 мужчин и 12 женщин) решался вопрос о способности понимать значение своих действий или руководить ими и необходимости установления опеки в соответствии со ст. 29 ГК РФ. 50 испытуемых (41 мужчина и 9 женщин) проходили судебно-психиатрическую экспертизу в связи с рассмотрением вопроса о возможности понимать значение своих действий или руководить ими во время совершения различного рода сделок (в соответствии со ст. 177ГКРФ).
Амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы проводились в отношении 83 человек (62 мужчины и 21 женщина) как по вопросам об установлении опеки, так и связанные с определением способности понимать значение своих действий или руководить ими на момент заключения сделки.
Стационарные экспертизы в исследуемой группе проводились в отношении 15 человек (только мужчин). Из них в 11 случаях испытуемые были направлены на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу после прохождения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы. Чаще всего предметом рассмотрения стационарных экспертиз был вопрос о возможности понимать значение своих действий или руководить ими на момент заключения сделки.
Из приведенных выше данных видно, что в отношении женщин, страдающих алкоголизмом, окончательное экспертное решение принималось при проведении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы. В то же время мужчины для решения аналогичных вопросов достаточно часто направлялись на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу.
Судебно-психиатрическая экспертиза по делам об имущественных спорах в отношении лиц со второй стадией алкоголизма
Предметом судебно-психиатрической экспертизы по делам о признании лица недееспособным с установлением опеки над ним является определение психического состояния испытуемого, его способности понимать значение своих действий или руководить ими и необходимости установления опеки (ст. 29 ПС РФ).
Основной задачей при производстве данного рода экспертиз является необходимость проанализировать клинические и социальные факторы, оценить возможную динамику психического расстройства и определить социально-трудовой прогноз. Только сам факт установления диагноза психического расстройства не может являться единственным критерием для принятия решения о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими и установлении опеки. Четкое обоснование экспертного заключения возможно только при полном обобщенном анализе клинической картины болезни, социального положения и адаптационных возможностей испытуемого.
Экспертная оценка психического состояния испытуемых, страдающих алкоголизмом, при вынесении решения об установлении опеки основывается на отсутствии должной критики к своему состоянию, социальному положению, неадекватной оценке или преуменьшении тяжести болезни, резистентности к терапии, неуклонном нарастании личностных изменений с формированием устойчивых асоциальных типов поведения. (Харитонова Н.К., Иммерман К.Л., Черный В.А., 1998).
В последние годы количество лиц, страдающих алкоголизмом, направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу для решения вопросов, регламентированных ст. 29 ГК РФ, неуклонно растет. Это связано, прежде всего, с тем, что больным алкоголизмом, в силу имеющихся психических расстройств, сложнее приспособится к сложившимся в настоящее время социально-экономическим условиям, адекватно и в полной мере реализовать имеющиеся у них права без ущерба для себя и своих близких.
Трудность определения глубины и степени выраженности психических изменений, социально-трудового прогноза связана с тем, что психические расстройства при алкоголизме часто бывают нестабильными и зависят от целого комплекса факторов, характеризующих социальную напряженность в обществе. В число таких факторов входят политическая стабильность в регионе, уровень безработицы, уровень заработной платы и благосостояние семьи, качество медицинского обслуживания, проведение социальных программ. Поэтому большое значение для характеристики психического состояния приобретает выявление сохранных сторон личности больного, которые позволяют реализовывать имеющиеся социально-трудовые установки, достичь социальной адаптации даже на сниженном уровне.
Социальные критерии, такие как семейное положение и отношения внутри семьи, уровень и характер внешних контактов, риск совершения общественно-опасных действий существенным образом дополняют характеристику психического состояния. Хорошие семейные отношения и понимание со стороны близких позволяют значительно улучшить адаптацию и проводить реабилитационные мероприятия, что может существенным образом повлиять на дальнейший прогноз, а также защитить права и интересы больного.
Принятие решения о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими и установлении опеки в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, предусматривает защиту интересов опекаемого и предотвращает возможность возникновения ситуаций, которые бы могли нанести существенный вред недееспособному гражданину. Вся ответственность за совершение различных юридически значимых действий, в том числе и совершение сделок, полностью лежит на опекуне.
Таким образом, мероприятия, проводимые в рамках опеки, направлены на улучшение социального и материального положения недееспособного гражданина. Проведение адекватного лечения в некоторых случаях способствует тому, что основания, в силу которых, гражданин был признан недееспособным, могут отпасть. В свою очередь, это может служить поводом для отмены установленной опеки (ч.З ст. 29 ПС РФ).
Число лиц, в отношении которых решались вопросы о необходимости установлении опеки, составило 48 (36 мужчин и 12 женщин).
По вопросам об установлении опеки назначались преимущественно амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы. Такие экспертизы проводились 44 испытуемым (32 мужчинам и 12 женщинам).
Решение о необходимости установления опеки амбулаторными экспертными комиссиями было принято в отношении 39 человек (27 мужчин и 12 женщин). Оснований для установления опеки не было выявлено в 5 случаях (все мужчины).
Стационарную судебно-психиатрическую экспертизу проходили 4 испытуемых. Назначение стационарной экспертизы, как правило, было рекомендовано амбулаторными экспертными комиссиями. Во всех случаях это были мужчины, в отношении которых принималось решение о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими и установлении опеки. Приведенные данные позволяют предположить, что течение алкоголизма у женщин, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу для решения вопроса об установлении опеки, на момент проведения экспертизы было более тяжелым, что позволяло принять окончательное решение в рамках амбулаторного обследования и не требовало направления на стационарную экспертизу.
Возраст испытуемых в данной группе находился в пределах от 40 до 78 лет, средний возраст составил 56,9 + 12,6 лет. При этом средний возраст мужчин составил 58,9 + 12,8 лет, а женщин - 52,8 ±11,6 лет. Это свидетельствует о том, что женщины исследуемой группы направлялись на судебно-психиатрическую экспертизу для решения вопросов об установлении опеки в более молодом возрасте, чем мужчины.
Экспертные вопросы об установлении опеки решались в отношении лиц со второй и третьей стадиями, то есть в тех случаях, когда характер психических расстройств достигал определенной степени выраженности и позволял предполагать, что гражданин, страдающий алкоголизмом, не мог понимать значение своих действий или руководить ими. Дальнейший анализ структурно-динамических особенностей психических расстройств, а также установление клинических критериев прогноза проводились в зависимости от стадии течения алкоголизма
Судебно-психиатрическая экспертиза по делам об имущественных спорах в отношении лиц с третьей стадией алкоголизма
Решение о совершении сделки принималось после уговоров будущего покупателя. Сами испытуемые не выступали в качестве инициаторов. В течение какого-то времени покупатели обеспечивал хозяев деньгами, спиртным, продуктами питания, то есть способствовали тому, что все 8 испытуемых в течение длительного периода, предшествующего сделке, находились в состоянии длительного запоя. Это находило отражение в психической деятельности и сопровождалось частичным нарушением ориентации в окружающем, обстоятельностью и тугоподвижностью мышления, невозможностью полностью сосредоточится на предмете договора. Аффективные колебания также существенным образом могли влиять на характер интеллектуальной деятельности. Указанные расстройства усугубляли имевшиеся к этому моменту интеллектуально-мнестические нарушения и в совокупности приводили к неспособности критически оценить как свое состояние, характер совершаемого юридически значимого действия, так и возможные правовые последствия. Поэтому испытуемые легко соглашались и верили обещаниям, что и в дальнейшем после совершения сделки им будут помогать материально. Они редко представляли реальную стоимость квартиры, были готовы переехать в любое предоставляемое жилье и во всем полагались на порядочность покупателя.
В тех случаях, когда запои прерывались под воздействием покупателя непосредственно перед оформлением документов, состояние испытуемых в момент заключения сделки определялось выраженными абстинентными явлениями, которые могли сопровождаться различными соматическими и неврологическими расстройствами, а в некоторых случаях - судорожными припадками. Испытуемые формально ориентировались в ситуации, не вникали в суть договора, вели себя пассивно, основным побудительным мотивом было желание по возможности скорее опохмелиться. Это желание носило компульсивный характер, то есть им была охвачена вся личность больного, что свидетельствовало о грубом нарушении критических способностей. Внешне правильное поведение, которое удавалось сохранить испытуемым, не отражало их реальной способности адекватно действовать в сложившейся ситуации, а, вероятнее всего, было связано с желанием быстрее закончить процедуру нотариального оформления, выступившую в этот момент препятствием в реализации влечения к спиртному. Воспоминания о совершенной сделке носили поверхностный характер, вплоть до того, что испытуемые не всегда могли вспомнить размер полученной суммы и сам факт ее получения.
Таким образом, проявления абстинентного синдрома в виде серьезных соматоневрологических расстройств, аффективных нарушений, расстройств сна, рудиментарных галлюцинаторных включений, судорожных припадков определяют его тяжесть, а также свидетельствуют о выраженности патологического влечения к алкоголю. Собственно патологическое влечение к алкоголю является определяющим мотивом поведения, следовательно, оно нарушает волевую регуляцию произвольной деятельности, затрудняет возможность оценить ситуацию со всеми вытекающими последствиями и адекватно защитить свои материальные интересы. Поэтому проявления выраженного абстинентного синдрома в момент оформления сделки, имеющие непосредственное отражение в поведении, лишают испытуемого в этот период способности понимать значение своих действий или руководить ими.
Вышеизложенное достаточно ярко может продемонстрировать высказывание по этому поводу испытуемого Л., 67 лет: «... пенсии мне не хватало, я же выпивал, приходилось брать деньги в долг у родственников и у Л. (покупателя), но никогда не возвращал точно числа не знаю, было крепкое желание выпить и любой ценой достать деньги, поэтому решил поменять или продать квартиру, мне было все равно Л. (покупатель) сам меня нашел, не помню, когда была эта сделка. Летом, видимо, в этом году. Наверное, более-менее нормально себя чувствовал, сейчас ничего не помню, о чем говорили, о чем договаривались. В этот день, верней всего, был с похмелья».
Чаще всего после совершения сделки у испытуемых имел место длительный запой, что в совокупности с невозможностью адаптироваться на новом месте приводило к еще более выраженной социальной дезадаптации.
Инициатива по признанию сделки недействительной исходила, как правило, от родственников, так как сами испытуемые проявляли пассивность в этом вопросе и не представляли, что для этого необходимо предпринять.
Таким обра?ом, у лиц с длительно протекающей второй стадией алкоголизма имели место нарушения способности критически оценивать и прогнозировать свои действия. Состояние длительного запоя в период сделки приводило к декомпенсации имеющихся психических расстройств, снижало способность адекватно воспринимать ситуацию в целом, по запоминать характер и последовательность событий, контролировать свои действия, определять приоритетные цели и выбирать способы их достижения. Это могло являться основанием для принятия решения о неспособности понимать значение своих действий или руководить ими на момент заключения сделки.
Проявления абстинентного синдрома на момент сделки в виде выраженных соматоневрологических расстройств, аффективных нарушений, расстройств сна, рудиментарных галлюцинаторных включений, судорожных припадков определяли его тяжесть. Кроме того, они свидетельствовали о выраженности патологического влечения к алкоголю, то есть нарушали волевую регуляцию поведения и затрудняли возможность оценить ситуацию со всеми вытекающими последствиями. Поэтому проявления выраженного абстинентного синдрома в момент оформления сделки, что находило свое непосредственное отражение в поведении, могли лишать испытуемого способности понимать значение своих действий или руководить ими на момент заключения сделки
