Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема повышения эффективности лечения алкоголизма - одна из более актуальных. Интенсивно развиваются психотерапевтические и реабилитационные методы лечения, при этом психотерапия рассматривается как стержень вс^го курса лечения больных алкоголизмом.
В настоящее время большинство исследователей признает тот факт, что для лечебно-реабилитационного процесса важное значение имеют мотивационние факторы, в частности, формирование основных терапевтически значимых установок (Сурнов К. Г. , 19BZ; Гузиков Б. М. , Мейроян А. А. , 1987; Братусь Б. С. , 1938; Клопкова Л. К, 1989; Miller V.R., 1985,1987; Musholt D. М. ,1988; Scott Е. М. , Moore Laurie, 19S0).
Под терапевтическими установками понимаются установки, формируемые в процессе лечения больных алкоголизмом. Формирование основных терапевтических установок является одной из важнейших целей соответствующих этапов лечения, а степень их сформированное может рассматриваться в качестве критерия его эффективности. Вместе с тем, исследования, посвященные этой актуальной теме малочисленны, выполнены на разнородном этническом материале, мало сопоставимы и противоречивы, фиксируют многочисленные трудности изучения и формирования терапевтичесісих установок №ртынеико Л. А. , Лндрух Г. П. , 198G; HJllemnd В. ot al. , 1986).
На сегодняшний день нет единого клинико-психологического описания терапевтических установок, отсутствует клинический инструмент для их диагностики и кванти^ ицированнои сцешеи, не проведен корректный сравнительный анализ использования различ-
них психотерапевтических методов с данной целью. В конечном итоге все ото препятствует повышению эффективности лечения больных алкоголизмом, что и обуславливает необходимость в проведении настоящего исследог.чнин. ,
Цель и задачи нсс^дованмя^ Целью данной работы стала кли-нико-психологическая оценка и диагностика терапевтических установок у болышх алкоголизмом на различных этапах лечебного процесса. В синаи с этим задачами нашего исследования явились:
-
Виявить основные установки на различных этапах терапии больных алкоголизмом: на этапе начала лечения, этапе активной противоалкогольной терапии и завершающем этапе.
-
Описать клинические варианты основних этапных терапевтических установок у больных алкоголизмом.
-
Выявить характер взаимосвязи различных типов терапевтических установок, формируемых у больных алкоголизмом в ходе лечебного процесса
-
Описать динамику терапевтических установок у Сольных алкоголизмом в процессе лечения.
-
Р;ізработать клинический инструмент для диагностики и квалифицированной опенки терапевтических установок у оольнцх
ajiriQl ОЛИУМОМ.
6. Проанализировать З'їф'ктивнооті формирования основин;
типов терапевтических установо!'.' у больных алкоголизмом при
использовании различных методов психотерапии.
Материалы и методы исследования. Данная работа основана на, изучении 526 больных алкоголизмом мужского пола, находившихся п период 1988-1991 годов на стационарном лечении в клинических отделениях Центра наркологии (35? пациентов); 17-ой наркологической больнице (82 пациента); 1-ом наркологическом диспансере %
(40 пациентов) и 13-ой психиатрической больнице (47 пациентов) г.Москвы. Больные, у которых алкоголизм развился на фоне психического заболевания, в исследование не включались.
В соответствии с поставленными задачами из общего числа больных было выделено 2 группы. Основную группу состапили пациенты (207 человек), которым формирование основных этапных терапевтических установок проводилось с использованием, помимо индивидуальной рациональной психотерапии, различных психотерапевтических методов. Контрольную группу составили сопоставимые с первой 1П0 пациентов. В ней использовалась для формирования основных этапных терапевтических установок только индивидуальная рациональная психотерапия. Кроме того, с целью стандартизации и валидипации созданного нами теста для оценки терапевтических установок (ТТУ), было обследовано дополнительно 169 пациентов.
Среди обследованных как в основной, так и контрольной группах большинство больных составила возрастная группа от 31 до 45 лет (52,22 и 56,62 соответственно), преобладали лица со средним образованием. Основную часть пациентов составили больные со 2-ой развернутой стадией заболевания (84,52: в !-ой группе, 86,0% - во 2-ой), его длительность в большинстве случаев была 11-15 лет (соответственно 40,37. и 46,62). Чаще всего регистрировалась псевдоэапойная форма злоупотребления алкого-лем(75.32 и 77,32), преобладал средний темп прогродионтности заболевания (83,12 и 84,02). У большинства больных выявлялись неустойчивые и синтонные черты характера (53,12 и 57,62). Чаще всего у пациентов отмечались умеренно выраженные изменения Личности по алкогольному типу (86,92 и 82,62), более чем у половины пациентов выявлялись сомато-неврологические расстройства
(74,3% и 70,67.).
Методами исследования служили клинико-лсихопатологический, клинико-психологический, статистический, катамнестический. Оценка клинических проявлений алкоголизма проводилась в соответствии с традиционными критериями (Стрельчук И. Е , 1973; Ка-чаев А. К. , Иванец Н. R , 1976; Иванец tt Н. , Игонин А. Л , 1983). Анализ структуры характера осуществлялся на основании тщательного и разностороннего изучения анамнестических сведений с учетом данных экспериментально-психологического обследования (МИРІ). Классификация характерологических особенностей проводилась с использованием принципов, принятых в классификации акцентуаций характера (Личко А. Е. , 1983; Леонгард К, 1989) и типологии, применяемой в исследовании алкоголизма (Иванец Н.Н., Игонин А. Л. , 1983; Савченко Л. М. , Трубчанинова О. IL , 1984).
При формализации полученных данных использовалась специально разработанная для этих целей карта обследования наркологического больного, состоящая из 164 пунктов.
С целью квалификации терапевтических установок на основе экспертных оценок был специально разработан клинический опросник, первоначально состоящий из 179 утверждений, отражающих мотивацию больных на лечение, трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей в жизни. Обгективизация и клинико-пси-хологическая дифференциация утверждений в их взаимосвязи с различными мотивационными образованиями больных алкоголизмом осуществлялась путем экспертных клинических оценок. В дальнейшем на основе опросника, после его валидизации и стандартизации на 526 больных алкоголизмом, был создан тест для оценки терапевтических установок (ТТУ), состояний из 8Г наиболее значимых утверждений - мотивировок. ТТУ включает различные шкалы, позволя-
ющііе квалифицировать клинические варианты основных этапных терапевтических установок и определить удельный вес позити ак ценностных и ситуационных мотивировок, а также негативных мотивировок. Обработка результатов проводится по ключу. Баллы по каждой шкале суммируется и делятся на количество утверждений, относящихся к конкретной шкале, что дает возможность проводить квантифицированную оценку терапевтических установок. ТТУ становится более чувствительным при введении специальных диагностических коэффициентов. Обследование с помощью данного теста проводилось дважды: до начала этапа активной противоалкогольной терапии и по его завершении. Создана оригинальная компьютерная версия теста, позволяющая максимально упростить' и убыстрить процесс обследования с его помощью.
Длительность катамнестического наблюдения составила не менее 1 года, в большинстве случаев от 1 до 3 лет.
Полученные данные подвергнулись математической статистической обработке с использованием многофакторного анализа с по-мопфю ЭВМ.
Научная новизна работы. Впервые приводится развернутое клинико-психопатологическое описание структуры основных этапных терапевтических установок у больных алкоголизмом. Дается сравнительный анализ особенностей когнитивных, аффективных и поведенческих компонентов внешних, промежуточных и внутренних клинических вариантов установок на получение помоци и лечение, трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей в .таз ни.
Создан, стандарт"?лірован и Балансирован диагностический пнет(.'уыент для оценки терапевтических установок (ТТУ), позволявши крали.Фицнронать и квантифнцировать различные клинические
2 -U\i.1
варианты основных этапных терипегличееких установок и их динамику в ходе- лечебного процесса. Проведено сравнительное изучение эффективности формирования отдельных типов терапевтических установок с помощью различных психотерапевтических методов. Показано, что данные ТТУ имеют не только диагностическое значение, но и могут быть использованы в качестве прогностического критерия длительности терапевтических ремиссий.
Практическая значимость работы. Определены клинические параметры, позволяющие успешно оценивать сформированность основных этапных терапевтических установок у больных алкоголизмом мужчин.
Предлагается несложный, доступный способ, позволяющий адекватно квалифицировать и квантифицировать имеющиеся у больного терапевтические установки, выявить их динамику в ходе лечебного процесса, проследить эффективность проводимого лечения и сделать прогноз в отношении будущей терапевтической ремиссии. Выявлены наиболее оптимальные психотерапевтические методы и их комбинации для формирования различных типов основных этапных терапевтических установок у больных алкоголизмом. По результатам работы оформлено рационализаторское предложение.
Апробация работы и публикация результатов исследовании. Результаты проведенных исследований были доложены на конференции молодых ученых.ИЩИ МЗ РФ (-Москва, 1989), на межотделенческой клинической конференции ГНЦН МЗ РФ (Москва, 1990), на заседании проблемной комиссии по наркологии ГНЦН МЗ РФ (Москва, 1991, 1992). По материалам настоящего исследования опубликованы в печати ос статьи, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /?$
