Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Психическое здоровье подростков допризывного и призывного возраста (обзор литературы) 13-51
1.1. Эпидемиологические аспекты психического здоровья лиц допризывного и призывного возрастов 15-23
1.2. Клинико-динамические аспекты психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов 23-36
1.3. Организация медико-психологической и социальной помощи лицам допризывного возраста 36-43
1.4. Вопросы военно-врачебной экспертизы призывников с психическими расстройствами 43-51
Глава 2 Материалы и методы исследования 52-63
Глава 3 Сравнительная характеристика распространенности психических расстройств в детско- подростковом населении Сибири (на примере Томской, Кемеровской областей и Республики Бурятия) 64-90
Глава 4 Клинико-динамическая характеристика основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возраста 91-132
4.1. Социально-демографическая характеристика призывников с психическими расстройствами 91-107
4.2. Конституционально-биологические и клинико-динамические характеристики психических расстройств у лиц допризывного и призывного возрастов, находящихся на экспертизе 107-132
Глава 5 Состояние системы иммунитета у подростков, направленных на военно-врачебную психиатрическую экспертизу 133-147
Глава 6 Система превенции и оказания помощи подросткам с психическими расстройствами 148-188
6.1. Основные принципы реабилитации подростков допризывного возраста с психическими расстройствами 149-181
6.2. Организационная модель оказания межведомственной помощи подросткам с психическими нарушениями 181-188
Заключение 189-211
Выводы 212-215
Список использованной литературы 216-250
Приложения 251-277
- Клинико-динамические аспекты психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов
- Социально-демографическая характеристика призывников с психическими расстройствами
- Состояние системы иммунитета у подростков, направленных на военно-врачебную психиатрическую экспертизу
- Организационная модель оказания межведомственной помощи подросткам с психическими нарушениями
Введение к работе
Состояние вопроса и актуальность исследования. Подростки являются одной из возрастных групп, испытывающих тяжелую морально-психологическую нагрузку в связи с преодолением экономического, политического, социального, культурного, образовательного кризиса, с переходом индустриального российского общества к обществу информационному (Райс Ф., 2000). По мнению Т.Б. Дмитриевой (2000), особая подверженность этой возрастной когорты к действию комплекса неблагоприятных факторов вполне очевидна. Это обусловлено анатомо-физиологической и гормональной перестройками, происходящими в организме подростка, а также спецификой социальных факторов на этапе подросткового возраста – ослабление роли семьи, вопросы дальнейшего образования и выбора профессии, отношение к службе в армии и возможности привлечения к уголовной ответственности (Личко А.Е., 1997; Дмитриева Т.Б., 1999; Canetti L. 1997). О масштабе существующей проблемы в Российской Федерации свидетельствует анализ материалов исследований НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья РАМН за 1996-1999 гг. Так, распространенность нервно-психических расстройств среди школьников составляет 70-80%. От 20% до 50% подростков имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья (Северный А.А. с соавт., 1999; Баранов А.А., 2000).
По данным И.Я. Гуровича с соавт. (1995, 2000), Т.Б. Дмитриевой (2008, 2009) в Российской Федерации происходит значительное увеличение контингента подростков с психическими расстройствами.
Население регионов Сибири находится под прессом экономических, социальных и экологических проблем, что повлекло за собой своеобразие распространенности патологии, более высокий уровень потерь здоровья, рост психических расстройств, алкоголизма, наркомании, убийств, самоубийств (Трешутин В.А., Щепин В.О., 2001; Семке В.Я., 2006, Злова Т.П., 2007).
Проблема психических расстройств и нарушений поведения у несовершеннолетних относится к наиболее актуальной в современной детской и подростковой психиатрии. Ее значимость определяется не только их большой распространенностью в детском и подростковом возрастах, но и выраженностью социальной дезадаптации, частотой правонарушений среди несовершеннолетних (Агарков А.П., 2003, Супрун С.А., 2006,). Продолжают распространяться быстрыми темпами алкоголизация подростков, употребление наркотиков и токсикоманических веществ, растет количество суицидов (Семке В.Я., Бохан Н.А., Агарков А.П., с соавт., 2008). Приведенные данные отражают существующие негативные тенденции в психическом здоровье детско-подростковой популяции Томской области.
Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента определяет интерес к ней широкого круга исследователей, указывая на приоритетность данного вопроса (Личко А.Е., 1997; Дроздовский Ю.В., 1996, 2002; Миронов Н.Е., 1999; Северный А.А. с соавт., 2002; Рыбалко М.И. с соавт., 2003; Иванова Т.И., 2008 ; Логунцева А.Е. с соавт., 2008; Семке В.Я., Агарков А.П., 2010). В подростковом возрасте каждый индивидуум испытывает действие двух естественных, но не однозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Указанные процессы зачастую достигают силы и остроты социопсихобиологического кризиса, порождающего серьезные проблемы в состоянии здоровья подростков (Демчева Н.К., 2006; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2006; Логунцева А.Е. и др., 2008).
Именно в подростковом возрасте происходит развитие конституционально обусловленных или приобретенных в раннем онтогенезе аномалий (Личко А.Е., 1985; Кузенкова Н.Н., 2003). Одним из главенствующих причинных биологических факторов, безусловно, является генетический. По мнению В.В. Ковалёва (1995), этиологическая роль генетического фактора с возрастом меняется. В раннем детстве (Вишневская О.П., 2003) наследственные факторы зачастую являются непосредственной причиной некоторых заболеваний (олигофрении, ранние шизофрении). Тогда как в подростковом возрасте генетический фактор приобретает значение предрасполагающего.
Для проявления наследственной предрасположенности необходимо влияние пусковых факторов. Такими факторами в подростковом возрасте во многом становятся социально-психологические. Негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков явились причиной увеличения числа социально дезадаптированных детей, снижения годности юношей к военной службе до 60% от числа лиц призывного возраста, увеличения до 70% доли лиц, имеющих по состоянию здоровья ограничения к получению профессионального образования и трудоустройству (Материалы коллегии МЗ РФ от 27.03.2001. Организация медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях).
Состояние и охрана психического здоровья подростков, подлежащих призыву на военную службу, рассматриваются как элемент национальной безопасности страны, и ему придается особое значение (Литвинцев С.В., 2001). Ухудшение состояния здоровья подростков в Российской Федерации наглядно подтверждается снижением годности к военной службе лиц призывного возраста за 10-летний период (1988-1997 гг.) на 24,2% (Ядчук В.Н., 2001). Среди причин, обусловивших освобождение лиц призывного возраста от службы в армии по состоянию здоровья, 33,0% приходится на психические расстройства. По данным С.В. Литвинцева (2001), в структуре психических расстройств, послуживших причиной освобождения лиц призывного возраста от службы в армии в 1996-1999 гг., первое место по Российской Федерации занимает умственная отсталость, при этом число призывников с данной патологией увеличилось за 4 года на 26,5%. Психические расстройства вследствие органических поражений головного мозга стабильно составляют 20-21%. Имеет устойчивую тенденцию к повышению распространенность среди призывников личностных расстройств – с 9,6% до 15,5%, злоупотребление алкоголем и токсическими веществами – с 9,4% до 13,0%. Ухудшается «социальная характеристика призыва», в том числе увеличивается количество призывников, имеющих неполное среднее образование и ниже, более 60% призывников – выходцы из неблагополучных или неполных семей.
Отсутствие комплексных программ профилактики психических расстройств и реабилитации у подростков, страдающих нервно-психическими заболеваниями, основанных на целостном понимании клинико-эпидемиологической картины данного контингента, влиянии социально-экономических факторов, клинической динамики, адаптационных возможностей, требует углубленной разработки эпидемиологического направления, проведения фундаментальных клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей, с последующей разработкой на их основе дифференцированных превентивно-реабилитационных программ подростков допризывного возраста, страдающих психическими расстройствами.
Цель исследования: Изучение эпидемиологических, клинических, клинико-биологических особенностей возникновения и развития основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов с разработкой новых организационных форм и дифференцированных реабилитационных программ оказания помощи.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ распространенности психических расстройств в детско-подростковых популяциях Сибирского региона.
-
Определить клиническую структуру психических расстройств у лиц призывного возраста, прошедших военно-психиатрическую экспертизу.
-
Изучить социально-демографические и конституционально-биологические факторы, влияющие на формирование и течение основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов.
-
Выявить основные факторы риска и прогностические критерии развития психических нарушений в детско-подростковом возрасте.
-
Разработать дифференцированные программы комплексной реабилитации допризывников с психическими расстройствами.
-
Разработать организационную модель межведомственного взаимодействия с целью оказания специализированной психосоциальной помощи детям и подросткам.
Положения, выносимые на защиту:
1. Высокий удельный вес психической патологии, впервые диагностированной при проведении военно-психиатрической экспертизы у лиц призывного возраста, обусловлен низкой выявляемостью расстройств, в основном за счет сельских жителей.
2. Структура выявленной первичной заболеваемости в изучаемой популяции представлена расстройствами личности, сформировавшимися к настоящему возрасту, умственной отсталостью, в основном за счет легких форм и органическими психическими расстройствами с явлениями дезадаптации.
3. Для каждой группы расстройств вклад факторов риска по формированию патологии различен: для умственной отсталости ведущее значение приобретает группа экзогенно-органических факторов (патология беременности, родов, периода новорожденности, имеющие самые большие значения); для расстройств личности – группа социальных факторов (стратегия воспитания, отношение к больному в семье, взаимоотношения в семье, место жительства) и для органических психических расстройств – группа смешанных факторов, для которых характерна разнородность признаков с относительно низкими значениями (наследственная отягощенность; профессиональное образование; нарушения развития до 7 лет; жилищные условия).
4. Организационная модель по оказанию помощи подросткам допризывного и призывного возрастов позволяет сформулировать цели и задачи для специалистов разных ведомств на этапах их взаимодействия. Реабилитационные и превентивные мероприятия, проводимые в рамках данной модели с учетом клинико-динамических особенностей заболеваний, способствуют повышению эффективности терапевтического воздействия, раннему выявлению патологии и первичной профилактике психических расстройств у детей и подростков.
Научная новизна исследования. Выявлены существенные различия, как в уровнях распространенности учтенной психической патологии, так и в темпах прироста показателей в детско-подростковом населении Томской, Кемеровской областей и республики Бурятия за последние 9 лет. Томская область и Бурятия, для которых характерны гиперцентрализация помощи, малая плотность населения, занимают крайние положения как по выявляемости, так и по наблюдению детей и подростков с психическими расстройствами. Кемеровская область, отличающаяся высокой плотностью населения и наибольшей доступностью психиатрической помощи, в силу ее децентрализации, демонстрирует относительно большую эффективность лишь для подросткового населения.
Получены приоритетные данные по клинической структуре психических расстройств у лиц допризывного и призывного возрастов, поступивших на военно-психиатрическую экспертизу – расстройства личности, умственная отсталость и расстройства органического генеза. Показано, что в абсолютном большинстве случаев (по всем группам расстройств) патология была диагностирована впервые при прохождении освидетельствования, с преобладанием удельного веса сельских жителей над городскими.
Определены факторы риска и их вклад в формирование рассматриваемой патологии: для первой группы факторов характерно наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза - от внутриутробного до подросткового периода. Вклад данного фактора имеет наибольшее значение в развитии умственной отсталости. Второй фактор представлен социальными показателями с высокими значениями характеристик семьи и значим для расстройств личности. Третья группа факторов важна в развитии органических расстройств и характеризуется разнородностью признаков с относительно низкими значениями.
Полученные данные являются методологической базой для разработки лечебно-профилактических программ для детей и подростков с психическими нарушениями. Разработана структура организационной модели межведомственного взаимодействия по оказанию психосоциальной помощи детям и подросткам.
Практическая значимость. Результаты сравнительного изучения распространенности психических расстройств в детско-подростковом населении отдельных административных территорий Сибири помогают в оптимизации специализированной службы. Разработанные и внедренные дифференцированные комплексные реабилитационные программы по оказанию помощи детям и подросткам на разных этапах наблюдения способствуют повышению эффективности реабилитации подростков с психическими нарушениями. Создана функциональная модель организации межведомственного взаимодействия по оказанию специализированной психосоциальной помощи детям и подросткам.
Результаты исследования внедрены в практику Томской областной клинической психиатрической больницы; Кемеровской областной клинической психиатрической больницы; Читинской психиатрической больницы; в учебный процесс кафедры психиатрии Кемеровской медицинской академии, кафедры психиатрии Омской медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации и основные положения были доложены и обсуждены на отчетных сессиях НИИ психического здоровья СО РАМН (2005-2009 гг.), конференциях регионального уровня; Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)» (Томск, 22-23 сентября 2004 г.); II Дальневосточный конгресс «Человек и лекарство» с международным участием; Школа-семинар для практических врачей по специальности психиатрия «Психические расстройства у детей и подростков» (Владивосток, 27-28 сентября 2005 г.); Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 14 октября 2005 г.); II национальный конгресс по социальной психиатрии с международным участием «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 29-30 ноября 2006 г.); Российская научно-практическая конференция «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 19-20 декабря 2006 г.); Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летнему юбилею со дня основания Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 9-10 октября 2008 г.); Межрегиональная научно-практическая конференция «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.); Межрегиональная научно-практическая конференция «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 8-9 октября 2009 г.); 2-я региональная научно-практическая конференция «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 29-30 октября 2009 г.); Региональная научно-практическая конференция «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 19-20 апреля 2010 г.); Региональная научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье детей и подростков: клинико-эпидемиологические и биологические аспекты» (Томск, 27 апреля 2010 г).
По материалам исследования опубликовано 58 работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК – 17.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 223 отечественных и 161 зарубежных источников.
Клинико-динамические аспекты психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов
Подростковый период рассматривается многими исследователями как динамичный и транзиторный, а личность подростка - как динамическое понятие, претерпевающее либо поступательное развитие с формированием адаптивного поведения, либо дезадаптацию, саморазрушение, отклоняющееся поведение.
Выделяются некоторые наиболее общие особенности, характеризующие психическую патологию у подростков (Мазаева Н. А., 2005):
синдромальная незавершенность и рудиментарный характер симптоматики, выводимые из психической незрелости подростков;
в подростковом возрасте, как правило, происходит редуцирование типичных для более ранних периодов так называемых специфических синдромов (энурез, тики, заикание) и поведенческих расстройств;
«повзросление» клинической картины болезней;
значительное преобладание в подростковом контингенте больных мужского пола (в 3-5 раз), что подтверждает точку зрения о большей уязвимости и подверженности психическим нарушениям в раннем возрасте лиц мужского пола.
В нозологическом распределении больных преобладают остаточные явления раннего (пре- или постнатального) повреждения ЦНС, умственная отсталость, формирующиеся расстройства личности, невротическая и соматоформная патология.
В настоящее время в структуре пограничных психических расстройств на первое место выдвигаются поведенческие и эмоционально-волевые нарушения, которые являются внутренними условиями социальной дезадаптации юношей допризывного и призывного возрастов (ДПВ), их делинквентного поведения (Иванова А. Е. с соавт., 1994; Мазаева Н. А. с соавт., 2005; Вишневская О. П., 2006; Mirza К. A. et al., 1998; Ruskus J. et al., 2001).
Проблема патохарактерологических расстройств и нарушений поведения у несовершеннолетних является наиболее актуальной в современной детской и подростковой психиатрии. Ее значимость определяется не только их большой распространенностью в детском и подростковом возрастах (Личко А. Е., 1991, 1997; Беляничев В. В., 1995), но и выраженностью социальной дезадаптации, частотой правонарушений среди несовершеннолетних (Королев В. В., 1992; Дроздовский Ю. В., 2003; Юсан Е. В., 2005; Вишневская О. П., 2007).
В МКБ-10 личностные расстройства у подростков объединены в разделах F91, F92 и включают в себя «гиперкинетическое расстройство», «расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи», « социализированное расстройство поведения», «социализированное расстройство поведения», «смешанные расстройства поведения и эмоций». Научные исследования и практика показывают существенное несовершенство МКБ-10, особенно в отношении подростковой психопатологии. Её неполнота и спорность по многим формам подростковых психических расстройств делают необходимой специальную разработку национальной подростковой классификации. МКБ-10 не отражает всего полиморфизма и клинической динамики личностных расстройств у подростков, поэтому многие исследователи пользуются классификацией, принятой в отечественной психиатрии.
В исследованиях В. Я. Семке (1999) показано, что для становления психопатического облика характерна трехэтапность. В начальной, препсихопатической стадии клинические проявления отличаются однообразием и бедностью реагирования на ситуационные вредности, патохарактерологические реакции существенно не влияют на механизмы социальной адаптации. На этапе структурирования поведение приобретает все более дисгармоничный характер, распространяясь на многие повседневные ситуации и на короткое время перекрываясь компенсаторными образованиями. По мере стабилизации психопатической структуры наступает «кристаллизация» способа реагирования с «последующей производственной и бытовой декомпенсацией и расширением форм клинической динамики (реакции, развития, фазы, «психопатический цикл» по О. В. Кербикову (1971). Средние сроки начала и продолжительности каждого из этапов становления психопатии различны для трех генетических подгрупп («ядерной», «краевой», «органической»).
Формирование личностных расстройств в подростковом возрасте начинается с патохарактерологических реакций. А. Е. Личко (1985) были подробно описаны клинические проявления отдельных вариантов патохарактерологических реакций с нарушением социально-психологической адаптации. В. Я. Семке (1988) под патохарактерологическими реакциями понимает отчетливое усиление привычного способа реагирования, не выходящее за пределы личностных ресурсов. По утверждению П. Б. Ганнушкина (1933), при патохарактерологических состояниях отсутствует один из трех классических критериев психопатий. В ситуации постоянных конфликтов нарастают аномальные характерологические свойства.
В соответствии с клинико-динамической концепцией патохарактерологических расстройств М. И. Рыбалко, Н. Н. Кузенкова, В. А. Трешутин (2003) провели исследование клинико-нозологической структуры и клинико-динамических характеристик у подростков допризывного возрастов с учетом патогенеза выделенных вариантов личностных расстройств: акцентуаций с аномально-личностными реакциями, патохарактерологических реакций, па-тохарактерологических развитии, формирующихся расстройств личности. Также рассматривались аффективные реакции, психогенно обусловленные, характерные для подростков - экстрапунитивные (агрессивные), интрапуни-тивные (аутоагрессивные), импунитивные, демонстративные (Личко А. Е., 1992).
Характеризуя формирующиеся расстройства личности у допризывников, М. И. Рыбалко, Н. Н. Кузенкова, В. А. Трешутин (2003) отметили, что уже в кризовый период (7 лет) в данном контингенте преобладали определенные типологические особенности: в 75,0 % случаев выявлен препсихопатический преморбид, в 25,0% - акцентуированный. У допризывников с формирующимися расстройствами личности клинико-патогенетические факторы были представлены сложным комплексом влияний на различных этапах формирования расстройств — ни один из подростков не воспитывался в полной семье, 58,3% обследованных воспитывались одним родителем, у 25,0% подростков родители были лишены родительских прав, поэтому они воспитывались в детском доме, в 16,7% случаев подростков воспитывали родственники.
У половины подростков наследственность была отягощена патологией характера у родителей, у 33,3 % - алкоголизмом, у 16,7 % - психическими расстройствами у родственников. Все подростки с формирующимися расстройствами личности обнаружили влияние экзогенно-органических факторов: сочетанных - в 41,7 % случаев, антенатальных и перинатальных - в 33,3 %, черепно-мозговые травмы в анамнезе обнаружены у 25,0 % обследованных.
Хронические микросоциальные, средовые, конституционально биологические факторы приводили к образованию и закреплению патологических условных связей уже в раннем возрасте.
В исследовании Ю. В. Дроздовского (2003) показано, что среди формирующихся личностных расстройств у подростков ведущее место занимали ранние и донозологические формы расстройств в виде акцентуаций характеpa с аномально-личностным реагированием, патохарактерологические реакции и состояния. В становлении и развитии формирующихся патохарактеро-логических личностных расстройств у подростков с нарушениями поведения принимала участие совокупность неблагоприятных клинико-патогенетических микросоциальных (средовых), конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов. Структурно-типологический анализ расстройств личности у подростков с нарушениями поведения обнаружил, что типичная динамика и этапы формирования «краевой» (приобретенной) психопатии как одного из проявлений формирующихся личностных расстройств включает в себя своеобразный патохарактерологический континуум, состоящий из последовательной смены клинико-динамических вариантов от наиболее легких (I и II этапы): акцентуация характера с аномально-личностными реакциями (или психодезадаптационный синдром при гармоничном преморбиде) и патохарактерологическое реагирование - к более выраженным в клиническом отношении (III и IV этапы): патохарактерологическое развитие и собственно «краевая» (приобретенная) психопатия. Автором определены критерии клинического и социального прогноза личностных нарушений, среди которых наибольшее значение имеют степень выраженности и скорость формирования патохарактерологического радикала, его клинико-динамический вариант, характеристика микросоциального окружения, наследственная отягощенность и преморбидный склад личности.
Социально-демографическая характеристика призывников с психическими расстройствами
Безвыборочное исследование всех прошедших военно-врачебную психиатрическую экспертизу в течение 2004 года в Томской клинической психиатрической больнице, являющейся единственным учреждением на территории Томской области для проведения экспертиз, позволила сформировать репрезентативную выборку для изучения распространенности психических расстройств, характерных для данной субпопуляции. Изучение клинической структуры и основных социально-демографических и конституционально-биологических характеристик стало основой для определения факторов риска развития психической патологии у лиц изучаемого возраста.
Из всех, прошедших экспертизу, в 96,28% случаев (957 человек) были выявлены психические расстройства. В соответствии с критериями МКБ-10 большая доля (61,34% - 587 человек) пришлась на патологию, относящуюся к группе расстройств личности; в 33,75%» случаев (323 человека) была диагностирована умственная отсталость, и третью группу составили пациенты с органическими нарушениями (4,91% - 47 человек).
Большая часть подростков была обследована в стационаре (рисунок 15).
Как видно из рисунка 15, в большинстве случаев (89,2%) подростки прошли стационарную экспертизу, а все допризывники с расстройствами личности направлялись в стационар. Стационарное обследование позволило более полно собрать анамнестические сведения, провести необходимое обследование и, при необходимости, лечение.
Для определения основных характеристик, имеющих различия по трем группам исследования, достигающие уровня достоверности, было проведено сравнительное изучение. В последующем это позволило выявить основные факторы риска развития психических расстройств. Средний возраст лиц, вошедших в исследование, составил 17,7±0,5 лет, что объясняется направлением на экспертизу лиц допризывного (16 лет) и призывного (18 лет) возрастов. Средний возраст больных, вошедших в группы с разной патологией, достоверных различий не имеет. Сравнение по возрасту начала заболевания продемонстрировало особенности этиопатогенеза сравниваемых заболеваний.
Средний показатель возраста начала заболевания в группе в целом составил 11,95±9,6 лет, в том числе умственная отсталость диагностировалась в возрасте 1,65±2,89, органические расстройства - в 9,05±5,93 лет и расстройства личности в 17,94±7,12 лет. В данной ситуации заслуживает внимания тот факт, что до поступления на экспертизу подавляющее большинство подростков не состояло на учете по поводу психического расстройства (87,2%). Сравнительный анализ структуры состоящих/несостоящих на учете по поводу психического заболевания призывников из сельской местности и г. Томска показал различия, достигающие достоверности на уровне Р 0,001. Так, доля несостоящих на учете среди сельских подростков составила 95,9%, в то время как среди городских - 68,3%. На диспансерном учете также больше состояло подростков в городской группе по сравнению с сельской (16,03% и 3,12%), соответственно). На консультативном учете среди жителей села состояло 2 призывника, в то время как доля городских призывников по данному показателю составила 14,74% .
В целом, наглядно продемонстрировано, что, несмотря на раннее начало заболевания, наличие необходимого набора признаков патологии, в подавляющем большинстве случаев дети и подростки сельской местности достоверно реже их городских сверстников наблюдаются у специалистов, получают необходимую помощь. Данное положение подтверждается и тем, что в 84,4% случаев подростки, имеющие психические расстройства, до поступления на экспертизу не получали никакой помощи (92,88%) в сельской группе и 66,03% в городской). Обращает внимание факт, что городским детям и подросткам помощь оказывалась в более полном объеме. Так, в 10,26%о случаев жителям города оказывалась комплексная (фармакологическая, пси-хокоррекционная, педагогическая) помощь, в то время как в районах области данный показатель составил лишь 1%о (Р 0,001). Для жителей села госпитализация в психиатрический стационар явилась первой в 92,43%) случаев, для городских - в 65,71% (Р 0,001).
Отсутствие специализированной помощи, наличие неблагоприятных микро- и макросоциальных факторов определяют большую частоту распространенности коморбидных, ассоциированных нарушений поведения с расстройством личности, умственной отсталостью и органическим поражением центральной нервной системы. Нарушения поведения могут проявляться в разных вариантах и сочетаниях, а в ряде случаев носить криминальный характер.
По мнению ряда авторов (Ушаков К.Л., 1987; Демчева Н.К., 1995; Попова Н.М., 2004), группой риска по совершению как противоправных действий, так и действий, направленных против себя, являются подростки в возрасте от 16 до 18 лет (Rutter М., 1996; Sokol-Katz J., 1997). По мнению Rutter М., 1996; Sokol-Katz J., 1997осложняют первичный интеллектуальный дефект вторичные нарушения, такие как девиантное поведение, в том числе ранний алкоголизм и наркотизация.
Лица с умственной отсталостью могут совершать правонарушения, связанные с ситуацией, которые требуют разумной оценки и принятия взвешенных решений.
Достоверно (Р 0,001) чаще общественно опасные деяния совершали подростки с расстройствами личности (31,6%), на втором месте — с умственной отсталостью (16,7%), у лиц с органическими расстройствами данный показатель составил 8,4%. Соотношение однократно и неоднократно совершенных деликтов у подростков с личностными и органическими расстройствами составляет 2:1, в то время как данное соотношение в группе подростков с умственной отсталостью обратное и составляет 1:3 (соответственно - однократно и неоднократно). На учете в комиссиях по делам несовершеннолетних состоит больше подростков с расстройствами личности (128 человек- 21,8%), с умственной отсталостью - 25 (7,8%) и лишь один подросток с органическим расстройством состоял ранее на учете.
Среди подэкспертных преобладали жители села, соотношение которых по всей группе составляет 2:1 (таблица 10), жителей сельских районов во всей выборке было 657 человек (68,65%).
Существенных различий достигают значения по умственной отсталости и расстройствам личности. Из всей группы подростков с расстройствами личности 427 были жителями сел Томской области.
Высокий процент выявляемое лиц с расстройствами личности лишь при прохождении экспертизы объясним как возрастом формирования данной патологии, так и достаточно высокой терпимостью к поведенческим нарушениям у подростков со стороны окружающих, в том числе и родственников больных, особенно в сельской местности.
Участие множества факторов в развитии психической патологии не вызывает сомнений. Значимыми среди социальных факторов являются условия проживания, воспитания, среды, в которой происходит формирование личности ребенка, а в последующем - социализация подростка. Проведенный корреляционный анализ позволил определить социальные факторы, имеющие положительные или отрицательные связи с существующей патологией на уровне не ниже Р 0,05. Высокий уровень взаимосвязи продемонстрировали все группы расстройств с условиями проживания. В таблице 11 представлены данные по месту проживания подростков.
При наличии органических расстройств в 72,3% случаев подростки проживают с родителями, что существенно превышает аналогичный показатель при умственной отсталости (Р 0,05) и не достигает уровня достоверности при сравнении с группой допризывников с расстройствами личности.
Представляет интерес факт практически равнозначного количества допризывников, проживающих в специализированных учреждениях, таких как школа-интернат и вспомогательная школа, основным показанием для направления в которые является невозможность обучения в общеобразовательных школах, чаще всего обусловленная интеллектуальной недостаточностью. И если пребывание в данных учреждениях объяснимо для подростков с умственной отсталостью, то для подростков с расстройствами личности характерны грубые нарушения поведения, влияющие на школьную адаптацию. Призывники с органическими нарушениями головного мозга в подавляющем большинстве случаев проживают с родными и родственниками и не живут самостоятельно. Данное положение имеет существенное значение при проведении реабилитационных мероприятий, в том числе при проведении семейной психотерапии. В контексте изучения условий формирования личности призывников, имеющих психические расстройства, представляет интерес и то, что среди всех проживающих в неблагоустроенных квартирах на группу расстройств личности приходится 81,25%.
Состояние системы иммунитета у подростков, направленных на военно-врачебную психиатрическую экспертизу
Важная роль иммунитета в сохранении здоровья популяции, нейроиммунное взаимодействие, общность факторов, приводящих к нарушениям механизмов иммунной защиты и психической дезадаптации, тесная взаимосвязь иммунопатологии и психических расстройств непсихотического и психотического регистров, определяют актуальность изучения состояния системы иммунитета у обследуемого нами контингента лиц.
Проведено клинико-иммунологическое обследование 126 юношей в возрасте 16-18 лет, направленных военными комиссариатами Томской области в областную клиническую психиатрическую больницу на военно-врачебную психиатрическую экспертизу («допризывники»). Из них 28 юношей (группа 1) имели нарушения психики, не достигающие уровня психических расстройств; у 24 юношей (группа 2) диагностирована умственная отсталость (F7); у 74 человек (группа 3) - расстройство личности (F6).
В качестве региональных иммунологических норм (контроль, норма) использовали показатели иммунного статуса 50 практически здоровых молодых мужчин в возрасте 18-23 лет.
Данные иммунологического исследования приведены в таблицах 20-22.
«Допризывники» группы 1 имели различные проблемы психического функционирования, проявляющиеся в виде нарушения поведения, внимания, эмоционального реагирования, школьной неуспеваемости. В своем большинстве они не работали и не учились. По результатам обследования данные проявления не достигали уровня психического расстройства, и подростки группы 1 были признаны годными к службе в рядах Вооруженных Сил РФ.
Иммунологическое обследование показало, что значения большинства параметров иммунного статуса подростков этой группы (таблица 20) были близки к контролю. Можно отметить достоверное снижение общей популяции зрелых Т-лимфоцитов CD3+ фенотипа, незначительное снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов на фоне повышения сывороточного IgM и фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов.
По нашему мнению, эти иммунологические отклонения в меньшей степени могут быть связаны с возрастом обследованных, тем более что по возрасту группы близки (контроль 18-23 года, «допризывники» 17-18 лет). В литературе при изучении возрастных особенностей иммунного статуса здоровых людей обследуются, как правило, группы «до 1 года»; «от 1 года до 6 лет»; «от 7 до 17 лет»; «от 18 до 55 лет». При этом количество лимфоцитов CD3+-, С04+-фенотипов в группе 18-55 лет несколько выше, чем в группе 7-17 лет (РозенбергВ. Я., Бутыльский А. Н., 2007), что согласуется и с нашими данными. Вместе с тем, концентрация IgM и IgG, по данным этих авторов, выше в сыворотке крови лиц более старшего возраста, в нашем исследовании концентрация IgM была выше у лиц группы 1, то есть более младшей. Отклонения от показателей нормы могут быть связаны с тем, что у этих подростков выявлены определенные проблемы психического развития, которые, хотя и не достигли уровня психических расстройств, но послужили причиной направления их на военно-врачебную экспертизу в психиатрический стационар для уточнения диагноза.
У подавляющего большинства «допризывников» группы 2 коэффициент умственного развития соответствовал легкой степени умственной отсталости; 79,6 % из них не учились и не имели места работы, у 24,1 % отмечены значительные нарушения поведения, требующие ухода или лечения. Более чем в 40% случаев выявлено наличие экзогенных факторов (родовые травмы, алкоголь, табакокурение), в том числе около 2 % пациентов употребляли каннабиоиды.
Лабораторные исследования иммунного статуса пациентов данной группы выявили нарушения во всех звеньях иммунитета (таблица 21). Наиболее характерными отклонениями от нормы являлись лейкоцитоз, повышение абсолютного количества лимфоцитов, накопление в русле крови циркулирующих иммунных комплексов. На фоне тенденции к повышению количества полиморфно-ядерных нейтрофилов была снижена их фагоцитарная активность и с высокой степенью достоверности их поглотительная способность (фагоцитарный индекс). Что касается ключевых показателей клеточного иммунитета, то на фоне повышения за счет лимфоцитоза абсолютного содержания зрелых Т-клеток (CD3+), хелперов/индукторов (CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) зарегистрировано нарушение их процентного соотношения в общем пуле циркулирующих иммунокомпетентных клеток в сторону снижения. При этом иммунорегуляторный индекс, то есть хелперно/супрессорное соотношение клеток, также был снижен. Необходимо отметить достоверно высокое по отношению к контролю содержание как относительного, так и абсолютного количества натуральных клеток киллеров С016+-фенотипа (12,21%±4,52% и 0,33±0,11х109 г/л; в контроле -9,66%±3,64% И 0,19±0,08Х109 Г/Л; Р 0,01 и РО01, соответственно).
В группе 3 превалирующими по типу являлись инфантильное (41,6 %) и эмоционально-неустойчивое (42,3 %) расстройства личности. При всех психопатических типах выявлены психогенные патологические формирования личности. Более половины всех юношей находились на иждивении родителей или других лиц (44,4 %), остальные получали стипендию(24,2 %) или работали (21,3 %). Необходимо отметить, что в 89 % случаев психическая патология у юношей была диагностирована при проведении стационарного обследования. Причем, у 92,9 % «допризывников» личностные расстройства диагностированы впервые. Лишь в единичных случаях пациенты состояли на учете в психиатрическом диспансере, прошли лечение или им оказывалась социальная поддержка (7,1-9,2 %).
Картина иммунного статуса в данной группе обследованных (таблица 22) занимает как бы промежуточное положение между группой подростков без выраженной психической патологии и группой с умственной отсталостью. При сохранении однотипного с группой умственной отсталости характера иммунных нарушений отмечен менее выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз, абсолютное содержание общих Т-лимфоцитов и их иммунорегуляторных субпопуляций достоверно не отличалось от контроля, не регистрировалось повышение количества натуральных киллерных клеток.
Некоторые из наиболее выраженных иммунологических различий между всеми обследуемыми группами наглядно представлены на рисунках 26-30.
Рисунки наглядно демонстрируют, что при достоверном повышении количества лейкоцитов в обеих группах «допризывников» с психическими расстройствами лейкоцитоз наиболее выражен у пациентов с умственной отсталостью (рисунок 26).
В группах подростков с умственной отсталостью и расстройствами личности, как по сравнению с контролем, так и по сравнению с «допризывниками» группы 1, на фоне лейкоцитоза установлено снижение показателей фагоцитоза - одного из компонентов врожденного иммунитета с более выраженной тенденцией в группе с умственной отсталостью (рисунок 27).
Характерным для пациентов с психическими нарушениями донозологического уровня является также высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (рисунок 28), что может быть обусловлено снижением активности фагоцитирующих клеток и нарушением процесса элиминации комплексов антиген-антитело из русла крови.
Необходимо отметить еще одну характерную особенность иммунного статуса обследованных «допризывников» с умственной отсталостью - достоверно выраженный активирующий вектор по клеткам-киллерам с поверхностными рецепторами CD 16 (рисунки 29, 30).
Организационная модель оказания межведомственной помощи подросткам с психическими нарушениями
На сегодняшний день нет единого комплексного подхода в решении проблем укрепления и сохранения психического здоровья лиц призывного возраста. Профессиональный психологический отбор, санитарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактические мероприятия разобщены, осуществляются разными ведомствами и подразделениями, не имеют единой направленности и преемственности. Все это приводит к тому, что медико-психологическое обеспечение профессиональной работоспособности и адаптации к условиям военной службы и коррекции нарушенных состояний военнослужащих и лиц призывного возраста как действующая система в настоящее время отсутствует (Брызгин М. Б., 2000).
В данном контексте оптимизация работы существующих организационных структур различных ведомств, участвующих в обеспечении психического и психологического здоровья детей и подростков, в том числе и юношей допризывного возраста, требует научно обоснованных рекомендаций по организации этого процесса, определения роли и места всех участников сопровождения детей и подростков. В связи с этим актуальным представляется создание действующей модели организации помощи лицам допризывного возраста, имеющим разного уровня проблемы с психическим здоровьем. Раннее выявление патологии, формирование группы риска по психическим заболеваниям, оказание адекватной состоянию психического здоровья помощи данным категориям населения будут способствовать оптимальной компенсации и адаптации индивидов, имеющих психические нарушения, что крайне важно в дальнейшей социализации молодых людей, в том числе и годности к несению службы в рядах армии.
Предпосылками создания структурно-функциональной модели по организации медицинской и социально-психологической помощи лицам допризывного возраста было знание определения состояния психического здоровья детско-подросткового населения Томской области, распространенности психической патологии в популяции лиц допризывного и призывного возрастов, прошедших военно-психиатрическую экспертизу в Томской областной клинической психиатрической больнице (единственном учреждении по проведению военно-медицинской экспертизы в Томской области) и основных факторов риска по психическим расстройствам.
Анализ основных показателей распространенности психических заболеваний в городском и сельском населении Томской области (характерной особенностью которой является гиперцентрализация специализированной помощи в областном центре) за десятилетний период позволил выявить снижение первичной заболеваемости детей и подростков умственной отсталостью по области в целом, в основном за счет городского населения, в то время как для сельских жителей эти показатели остаются стабильно высокими. Характерен низкий уровень показателей первичной заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера в подростковом населении, в детском - существенно выше, с превышением общероссийского. В структуре первичной заболеваемости детского возраста максимальный удельный вес имеют психические расстройства непсихотического характера 77% (2008 г.), умственная отсталость составляет 10%. У подростков наиболее часто диагностируются поведенческие и эмоциональные нарушения (39,3%), на втором месте по частоте - непсихотические органические расстройства (21%) и невротические расстройства (19,6%), умственная отсталость выявляется в 10% случаев.
Сравнительный анализ нозологической структуры, социально-демографических, конституционально-биологических характеристик лиц, прошедших военно-психиатрическую экспертизу в Томской областной клинической психиатрической больнице, показал, что в 96,28% случаев лица допризывного и призывного возрастов, направляемых на медицинское освидетельствование военно-врачебными комиссиями, страдают психическими расстройствами, которые могут быть сформированы в три группы.
Самая представительная группа (61,34%) — подростки с формирующимися расстройствами личности; вторую по величине группу составили юноши с умственной отсталостью различной степени (33,75%); третья группа -небольшая доля лиц (4,91%) с психическими нарушениями, связанными с органическим поражением головного мозга, в подавляющем большинстве без грубых интеллектуальных нарушений.
В абсолютном большинстве случаев (по всем группам расстройств) патология была диагностирована впервые при прохождении освидетельствования, ранее лишь единицы состояли на психиатрическом учете, обращались за помощью, получали социальную поддержку. Соотношение удельного веса сельских и городских жителей составляет 2:1. Данное положение свидетельствует о низкой выявляемое психических расстройств, особенно в сельской местности, что может объясняться гиперцентрализованной структурой специализированной помощи, сосредоточенной в областном центре, высокой толерантностью населения к проявлениям психической дисгармонии у лиц подросткового и юношеского возрастов, недостаточным уровнем подготовки специалистов, разных ведомств и структур, ответственных за психическое здоровье молодежи.
Были выделены три фактора, имеющих взаимосвязь, достигающую уровня достоверности, с психическими нарушениями. Первый фактор - самые высокие показатели имеет по патологии беременности, родов, периода новорожденности, средние - по проведению досуга, вредным привычкам, психодезадаптационным нарушениям, преморбидным особенностям и приоритетным ценностям. Данную группу факторов объединяет наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза - от внутриутробного до подросткового периода, когда мальчики начинали употреблять алкоголь, курить при бесцельном времяпрепровождении. Это дает право определить первый фактор как экзогенно-органический. Второй фактор однозначно может быть назван социальным. Вклад входящих в него признаков имеет как высокие показатели по стратегиям воспитания, отношению к больному в семье, взаимоотношениям в семье, месту жительства, так и низкие по профилю обучения, составу родительской семьи. В данном факторе объединились характеристики семьи с ее взаимоотношениями и место проживания. Для третьего фактора характерна некоторая разнородность признаков с относительно низкими значениями: наследственная отягощенность; профессиональное образование; нарушение развития до 7 лет; жилищные условия. Смешанный фактор нельзя не учитывать, так как входящие в него признаки могут существенно дополнять влияние первых факторов.
Полученные данные в совокупности с клинико-динамическими особенностями заболеваний позволяют определить основные «мишени» для проведения лечебно-терапевтических и профилактических мероприятий, определить основные этапы оказания помощи допризывникам, сформулировать цели и задачи для специалистов, что станет основой оптимальной модели оказания помощи лицам допризывного возраста.
Генеральной целью организации медико-социальной помощи лицам допризывного возраста является раннее выявление детей и подростков с наличием психических заболеваний и формирование групп риска по данной патологии для оказания своевременной, качественной помощи, направленной на предупреждение дальнейшего развития патологии, социальной дезадаптации и первичную профилактику данных явлений. Достижение этой цели возможно при соблюдении следующих принципов: комплексности, дифферен-цированности, поэтапности, междисциплинарности, преемственности. Решение поставленной задачи возможно при участии различных структур и ведомств, сопровождающих формирование личности, в том числе его психическое здоровье, на разных этапах.
Первый этап - функциональные связи соединяют все структурные подразделения, участвующие в процессе - детские лечебно-профилактические учреждения, психолого-медико-педагогические комиссии (ПМПК), районные военкоматы, дошкольные и школьные заведения, семья, Центры социальной помощи, комиссии по делам несовершеннолетних. Ведущая роль на данном этапе отводится семье. Основной задачей всех участников является создание благоприятной обстановки для формирования здоровой и гармоничной личности, что должно начинаться с исключения воздействия выявленных факторов риска по психической патологии - это патология беременности, родов и ранней новорожденности (основной составляющей экзогенно-органического фактора).
![Диссоциативные и коморбидные с ними психические расстройства у облученного населения Южного Урала в ходе радиационных аварий в период отдаленных последствий [Электронный ресурс]](/i/i/4421/201822.png "Диссоциативные и коморбидные с ними психические расстройства у облученного населения Южного Урала в ходе радиационных аварий в период отдаленных последствий [Электронный ресурс] Скутин Андрей Викторович")
