Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Проблематика невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств в современной психиатрии8
1.1. Понятие «невротические расстройства» в историческом аспекте и в современной психиатрии 8
1.2. Распространенность невротических расстройств15
1.3. Стрессовые факторы и диагностические критерии невротических расстройств 21
1.4. Понятие «фармакоэпидемиология», ее значение в организации и практике фармакотерапии29
Глава II Структура, методы и материалы исследования 34
2.1. Структура, инструменты и методы исследования 34
2.2. Общая характеристика материала исследования 37
Глава III Тенденции заболеваемости городского населения невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами46
3.1. Сравнительный анализ показателей заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами среди городского населения Хабаровского края и Российской Федерации 47
3.2. Показатели заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами и их динамика в г. Хабаровске65
Глава IV. Клинико-психопатологическая характеристика невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств77
4.1 Характеристика невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у больных, находившихся под наблюдением психиатров .77
4.2 Характеристика невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у больных, находившихся под наблюдением неврологов117
4.3 Сравнительный статистический анализ основных характеристик невротических расстройств у больных, находившихся под наблюдением психиатров и у больных, находившихся под наблюдением неврологов 140
Глава V Результаты фармакоэпидемиологических исследований и рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической помощи больным невротическими расстройствами148
5.1 Результаты количественных фармакоэпидемиологических исследований лечения невротических расстройств 149
5.2 Оценка эффективности фармакотерапии невротических расстройств путем исследования в когортах 156
5.3 Рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической помощи больным невротическими
Заключение 193 выводы 212
Литература 214
Приложение 1 226
- Распространенность невротических расстройств
- Понятие «фармакоэпидемиология», ее значение в организации и практике фармакотерапии
- Показатели заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами и их динамика в г. Хабаровске
- Характеристика невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у больных, находившихся под наблюдением неврологов
Введение к работе
Актуальность исследования.
Актуальность исследования определяется объективной необходимостью углубленных эпидемиологических исследований психических заболеваний, среди которых невротические расстройства занимают одно из ведущих мест. По данным экспертов ВОЗ, в странах Европы распространенность невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств составляет 61,4 на 1000 населения (Евдокимова Т.Е., Цыганков Б.Д., Чуркин А.А., 2011; Ястребов В.С., 2012). По официальным статистическим данным последних лет в различных регионах РФ общая заболеваемость невротическим расстройствами определяется 150 - 400 на 100 тыс. населения, а в 2009 году неврозами страдали 0,37% населения страны (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2010). Вместе с тем, число не учтенных больных невротическими расстройствами, по мнению многих авторов, гораздо выше (Семке В.Я с соавт., 1995; Положий Б.С., 1996; Александровский Ю.А., 1997, 2003; Чуркин А.А.,. Касимова Л.Н., 2000; Кекелидзе З.И., 2004, 2005, Румянцева Г.М., 2005). Несоответствие учтенных статистических данных результатам специальных эпидемиологических исследований определяется рядом факторов, среди которых высокий процент обращаемости больных невротическими расстройствами в общесоматические поликлиники, где они получают некорректную терапию на протяжении длительного времени (Александровский Ю.А., 1997; Демчева Н.К., Калинина Е.В., 2010).
Сложившаяся ситуация во многом определяется не вполне четкими дифференциально-диагностическими критериями исследуемых заболеваний, частыми сочетаниями тревожных и депрессивных состояний, вегетативных дисфункций при различных формах неврозов (Бородин В.И., 2002; Левина Т.М., 2007; Овсянников С.А., 2011; Bronisch Т. Fortsch.I.I., 1990 и др.), что также влечет за собой проблемы их лечения.
С позиций терапевтических подходов особенно актуальными являются фармакоэпидемиологические исследования, довольно широко распространенные в западных странах (Guest J.F., Cookson R.F., 1999; Lecompte P., De Hertm., van Dijk M. et alt., 2001; Mortimer A.M., 2001) и единичные в отечественной психиатрии (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Фармакоэпидемиологических исследований для оценки терапии невротических расстройств до настоящего времени в нашей стране не проводилось.
Цель исследования: Разработка рекомендаций по совершенствованию оценки эффективности методов фармакотерапии на основе эпидемиологического, клинико-психопатологического и фармакоэпидемиологического исследований для оптимизации оказания психиатрической помощи больным невротическим расстройствами (на примере г. Хабаровска).
Задачи исследования:
1. Определить основные эпидемиологические характеристики невротических расстройств, распространенных среди городского населения.
2. Проанализировать клинико-динамические характеристики невротических расстройств у больных, наблюдающихся психиатрами и неврологами в сравнительном аспекте и верифицировать выявленные отличия статистическим методом.
3. Выявить распространенность основных методов медикаментозной терапии невротических расстройств путем количественного фармакоэпидемиологического исследования среди больных, учтенных психиатрическими службами и больных, наблюдавшихся у неврологов.
4. Установить эффективность применения наиболее распространенных схем фармакотерапии больных невротическими расстройствами путем исследования в специально сформированных когортах.
5. Разработать рекомендации по оптимизации оказания фармакологической помощи больным невротическими расстройствами, на основе новых методов оценки эффективности медикаментозного лечения, на уровне учреждений и на уровне популяции.
Научная новизна исследования.
Впервые на основе эпидемиологических исследований определены показатели заболеваемости невротическими расстройствами и их динамика у городского населения, с учетом незарегистрированных случаев лечения больных в неврологических кабинетах общесоматических поликлиник, и установлены различия полученных и учтенных психиатрическими службами показателей заболеваемости.
Впервые на основе трехлетнего наблюдения в специально сформированных когортах определен наиболее эффективный метод лечения невротических расстройств, и на основе фармакоэпидемиологического исследования выявлена взаимосвязь между динамикой распространенности невротических расстройств и динамикой охваченности больных наиболее эффективным методом лечения.
Впервые рекомендации по совершенствованию фармакологических подходов к лечению невротических расстройств даны на основе разработанных новых методов оценки эффективности фармакотерапии на уровне учреждения и на уровне популяции.
Теоретическая значимость и практическая ценность работы.
Полученные данные позволяют существенно восполнить дефицит работ, посвященных эпидемиологическим и фармакоэпидемиологическим исследованиям на уровне популяции больных невротическими расстройствами, расширить представление о различиях клинико-динамических характеристик у пациентов психиатрических учреждений и неврологических отделений поликлиник, о принципах и методах оценки эффективности фармакотерапии.
Разработанные практические рекомендации по совершенствованию методов оценки эффективности фармакотерапии на уровне учреждения и популяции позволят оптимизировать оказание психиатрической помощи больным невротическими расстройствами, развивать стандартизированные подходы к лечению этих заболеваний, повысить распространенность наиболее эффективных методов терапии, предупреждать развитие тяжелых и хронических форм течения и высокую распространенность заболеваний.
Реализация и внедрение результатов.
Результаты исследования внедрены и используются в лечебно-профилактической деятельности в КГБУЗ «Краевой диагностический центр «Вивея», г. Хабаровск, включены в план лекций, практических занятий и семинаров на кафедре психиатрии и медицинской психологии Дальневосточного государственного медицинского университета МЗ РФ.
Апробация и публикации материалов исследования.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции в ГУЗ «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Хабаровск 28.07.2011 г., на заседании Проблемного совета при ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» МЗ РФ 26.09.2013 г.
По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе в 4 журналах, рекомендованных ВАК РФ и 2 методические рекомендации.
Объем и структура работы.
Распространенность невротических расстройств
Переходя к освещению проблемы распространенности невротических расстройств, нельзя не процитировать всемирно известного, одного из ведущих специалистов по проблематики неврозов А. Кемпински. О частоте встречаемости неврозов в общей популяции он пишет следующее: «Трудно, даже приблизительно определить частоту появления неврозов. При эпидемиологических исследованиях, зависящих от точности их проведения, … получены различные данные относительно количества неврозов среди населения, колеблющиеся от нескольких до десятков процентов. … Считается, что к общепрактикующим врачам и терапевтам обращается более 50% таких больных» (Кемпински А., 1975).
Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения считают, что общее количество больных неврозами за последние 65 лет выросло в 24 раза (цит. по Вейн А. М., 1995). Интенсивный рост заболеваемости неврозами, по их мнению, обусловлен изобилием информации (дополнительный стрессовый фактор), бурными темпами жизни, экономическими трудностями и многими другими социальными факторами.
Сопоставление результатов исследований в США и ряде западноевропейских стран, проведенное в 1977 (G.Garey, I.Gottesman, E.Robins, 1977), указывает на большие расхождения в статистике неврозов. Показатели распространенности неврозов, по данным указанных авторов, составляют от 2 до 76 на 1000 населения для мужчин и от 4 до 167 на 1000 населения для женщин. По данным Z.Falicki (1975), K.Hock, K.Konig (1979), у 10—20 % населения обнаруживаются те или иные невротические нарушения, а в структуре пограничной психической патологии невротические расстройства составляют, по данным разных авторов, от 12,9 до 69,9 % (Александровский Ю.А., 1993). Что касается структуры общей психической заболеваемости, то здесь неврозы составляют от 20 до 30 % от всех психических расстройств (Винкшна Н.А., 1974; Ушаков Г.К., 1979), но в некоторых работах (Ревенок А.Д.,1974) приводятся более низкие цифры (15 %).
Число лиц с невротическими расстройствами в последнее десятилетие XX века значительно увеличилось. Как показал анализ динамики общей заболеваемости пограничными психическими расстройствами, в Российской Федерации в 1991 — 1995 гг., показатель заболеваемости неврозами вырос на 14,9 % и достиг в 1995 г. 321,9 на 100 тыс. населения. Показатель первичной заболеваемости неврозами вырос на 26,9 % и достиг в 1995 г. 74,2 на 100 тыс. населения (Александровский Ю.А. и др., 1997).
Отдельные невротические симптомы чрезвычайно распространены среди населения в целом; например, в Нью-Йорке 815 человек из каждой тысячи жителей сообщают о наличии каких-либо невротических симптомов (Srole et al. 1962). Оценка частоты «малых» невротических расстройств показывает существенные колебания. Так, показатели вероятности их возникновения на протяжении жизни (на 1000 человек населения соответствующей категории) варьируют от 18 для мужчин и 27 для женщин по данным исследования, проведенного в Дании (Fremming, 1951). Согласно результатам, полученным в Швеции (Hagnell, 1966) рассматриваемая вероятность достигает 79 для мужчин и 165 для женщин на 1000 населения. Показатели годовой заболеваемости разнятся в еще большей степени (Carey et al. 1980). По данным врачей-интернистов (Shepherd et al. 1966) неврозы составляют около двух третей всех психиатрических случаев, встречающихся в общей практике. Для хронических неврозов показатели заболеваемости выше в первой половине жизни, они значительно превышают показатели выздоровления до 35 лет (Shepherd, Gruenberg 1957).
Вместе с тем, как справедливо полагают Т.В. Зозуля и соавт. (1994), точных данных о распространенности рассматриваемых расстройств нет ни в одной стране мира, что обусловлено трудностями их учета, связанного с нахождением большинства из них вне поля зрения психиатров.
Проведенные в разных регионах нашей страны целенаправленные эпидемиологические исследования выявили значительное количество лиц с заболеваниями невротического круга. По отношению ко всем обследованным, их число составляет от 47,7% (Табачников С.И. с соавт., 1981) до 71,8% (Зиньковский А.К. с соавт., 1985). Не решенная до сих пор проблема выявляемости невротических расстройств, приводит к существенным различиям данных, полученных при эпидемиологических исследованиях (Филык В.С., 1989; Липгарт Н.К., Филык В.С., 1990).
Еще более трудной задачей является определение частоты встречаемости различных форм заболеваний, относящихся к группе невротических расстройств. По мнению большинства исследователей, наиболее распространенными симптомами малых невротических расстройств являются тревога, депрессия, раздражительность, бессонница и утомляемость. (Goldberg, Huxley 1980). Неврозы тревоги и состояния легкой депрессии обычно обнаруживаются чаще, чем истерия или обсессивные неврозы; легкая форма депрессии особенно распространена среди женщин (Bille, Juel-Nielsen 1968). Ряд авторов (Zohar A.H., Pauls D.L., Ratzoni G., et al. (1997), полагает, что довольно распространенный вариант психических нарушений – обсессивно-компульсивные расстройства, наиболее часто встречаются в подростковом периоде (2-3%). Вместе с тем полученные данные были сходны с результатами подобного обследования взрослых больных с обсессивно-компульсивными заболеваниями.
Понятие «фармакоэпидемиология», ее значение в организации и практике фармакотерапии
Выделение и развитие фармакоэпидемиологии как отдельной отрасли науки (сочетающей в себе элементы эпидемиологии и фармакологии) произошло в конце прошлого века, и как это и свойственно новым, еще «молодым» направлениям в науке, понятийный аппарат к настоящему времени не вполне сформирован. В общем смысле фармакоэпидемиологию можно обозначить, как отрасль эпидемиологии, которая занимается изучением распространенности тех или иных форм фармакологического лечения и факторов, влияющих на эту распространенность при различных заболеваниях в популяциях больных с теми или иными формами психических расстройств. Одной из важнейших предпосылок развития фармакоэпидемиологии послужил тот факт, что безопасность и эффективность лекарственных средств в экспериментальных условиях и в реальной практике различны (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).
Первоначальной целью фармакоэпидемиологии было изучение «фармакокинетики лекарственных средств в больших группах пациентов» (Strm B.L., Melmon K.L., 1994), затем цели и задачи предмета расширились: изучение фармакокинетики перешло в изучение эффективности лекарственных средств и их различного рода влияний на особенности течения заболевания на популяционном уровне.
Становление фармакоэпидемиологии свидетельствует о растущей роли эпидемиологического подхода к изучению влияния лекарственных средств и в поиске путей их более рационального применения. Фармакоэпидемиологические исследования для оценки безопасности и эффективности лекарственных средств заимствуют эпидемиологическую технику, в связи с чем, могут быть наблюдательными (observational studies), когда исследователь намеренно не вмешивается в ход терапии, но оценивает ее результаты и экспериментальными (experimental studies) – сравнительными клиническими испытаниями, специально спланированными для изучения влияния какого-либо препарата. Фармакоэпидемиология для изучения применения лекарственных средств в условиях рутинной практики разделяются на два взаимодополняемых типа (Lee D., Bergman U., 1994). Количественные фармакоэпидемиологические исследования (drug utilization studies), фокусирующиеся на спектре, частоте и объемах использования отдельных лекарственных средств и их комбинаций в различных популяциях, а качественные – на анализе причин применения того или иного средства или «схемы» лечения. Количественные фармакоэпидемиологические исследования указывают на разрыв между распространённостью болезни и охватом медикаментозным лечением популяции больных (annual treated prevalence - ежегодная распространенность лечения). Качественные фармакоэпидемиологические исследования (drug utilization reviews) сопоставляют модели фармакотерапии в повседневной практике с рекомендованной клиническими руководствами (Good Clinical Practice, или GCP); анализируют причины такого несоответствия в контексте организационно-экономических проблем системы здравоохранения, что способствует ужесточению контроля за применением лекарственных средств. Ряд «нефармакологических» и «неклинических» факторов опосредованно влияет на потребление лекарственных средств и проведение фармакотерапии: культуральные особенности врачей и их пациентов, уровень их образования, социально-экономический контекст финансирования служб здравоохранения, особенности моделей социального обеспечения и медицинского страхования граждан, маркетинговая политика фармацевтических компаний (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Насыщение отечественного фармацевтического рынка - ежегодно в обращение поступает до 1000 неизвестных даже медицинским работникам препаратов - усугубляет проблему безосновательного лечения (излишние курсы лечения без учета этапа заболевания) или «недолечения» (отказу в нужном препарате «подходящему пациенту с подходящей болезнью»). Ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ задействован при аудите качества повседневной практики применения лекарственных средств с последующими рекомендациями для клинико-экономической оптимизации результатов лекарственной терапии. Фармакоэпидемиологические исследования указывают барьеры на пути получения медикаментозной помощи больным, причины субоптимального лечения. Факторы, снижающие безопасность и эффективность лечения при его удорожании, связаны с пациентом (проблемы комплайенса), медицинскими службами (стигма лечения), государственной политикой недофинансирования здравоохранения. Как качественные так и количественные фармакоэпидемиологические исследования еще не получили широкого распространения за рубежом, а в нашей стране они единичны (Концевой В.А., Андрусенко М.П., 1994; Buctow S.A., 1996; West J.C., Zarin D.A., Pincus H.A., 1997). Первые фармакоэпидемиологические исследования в США и Европе, показали, что менее половины депрессивных больных получает эффективную помощь (L.P. Lepine et al., 1997; A. Rupp et al, 1998). Немногочисленные отечественные количественные фармакоэпидемиологические исследования (ГГ. Незнамов, 1995; Л.Б. Васькова, 1999; В.А. Концевой и соавт., 1993, 2000) указали сходство и отличия в наборе и моделях применения психотропных средств в ряде столичных психиатрических ЛПУ в связи с различными представлениями врачей о безопасности и эффективности препаратов, возможных и необходимых лекарственных сочетаниях.
Вместе с тем, не изучены масштаб и особенности фармакотерапии отдельных заболеваний на последовательных этапах оказания психиатрической помощи и влияние на них организационно-экономических условий функционирования специализированных служб, в первую очередь, возможностей лекарственного обеспечения терапевтического процесса. Проведенное И.Р. Еналиевым, С.В. Игнатьевым, В.Н. Козыревым, А.Р. Калькэ, А.С. Корнышевым, Л.В. Лосевым, Л.М. Лыгиной (2003) многоцентровое сравнительное фармакоэпидемиологическое исследование представлено годичным «срезом» повседневной психофармакотерапии шизофрении в ЛПУ, представляющих амбулаторное, полустационарное, стационарное звенья оказания психиатрической помощи на избранных административных территориях: столичный мегаполис, промышленный город (Тула), сельские районы (CP). Объектом фармакоэпидемиологического исследования стали 773 пациентов (414 женщин, 359 мужчин) в возрасте 18-89 лет, получивших не менее одного курса психофармакотерапии в стационарных или внебольничных условиях в течение календарного года (1.01-31.12.1998). За единицу статистического учета был принят минимальный курс амбулаторного лечения или эпизод назначения психотропных средств. Результаты исследования показали наибольшую эффективность лечения при амбулаторном купировании и профилактике обострений и рецидивов заболеваний (шизофрении, маниакально-депрессивных психозов). Работы по изучению распространенности той или иной «схемы» или тех или иных лекарственных средств при лечении невротических расстройств в отечественной психиатрии в настоящее время отсутствуют. Таким образом, анализ доступных литературных источников позволяет сделать ряд заключений: 1) до настоящего времени существует неоднозначность, а порой и противоречивость мнений в отношении распространенности невротических расстройств; 2) отсутствует единое мнение о приоритетности социальных, острых стрессовых или семейно-бытовых факторов в формировании невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств; 3) не до конца определены диагностические критерии, позволяющие с максимальной четкостью определить границы между различными формами невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств из-за схожего набора основных проявлений неврозов (тревожно-депрессивные, астенические, вегетативные симптомы); 4) в отечественной науке и практике отсутствуют фармакоэпидемиологические исследования, связанные с лечением невротических расстройств. Перечисленные выше факторы позволяют говорить о том, что изучение невротических расстройств и их лечения нельзя считать до конца «исчерпанными», и что окончательное решение, ряда остающихся открытыми проблем требует дальнейшего проведения клинико-эпидемиологических, фармакоэпидемиологических исследований и предложений организационного характера.
Показатели заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами и их динамика в г. Хабаровске
Эпидемиологическая картина заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в 1999-2010 гг. в г. Хабаровске отражает картину, характерную для городского населения Хабаровского края в целом. Общая заболеваемость населения города с 1999 по 2004 выросла как в абсолютных числах, так и в показателях. В абсолютных числах она увеличилась с 1395 до 1861 человек или на 33,4%, а в показателях с 228,7 до 320,3 на 100 тыс. населения или на 40,1%.
Первичная заболеваемость населения г. Хабаровска невротическими расстройствами растет с 1999 (229 человек или 37,5 на 100 тыс. населения) по 2002 год (511 человек или 87,8 на 100 тыс. населения). Начиная с 2003 года заболеваемость снижается. В результате с 1999 по 2004 год показатель заболеваемости увеличился на 89,1% (с 37,5 до 70,9 на 100 тыс. населения), а с 2005 по 2010 год – он снизился на 48,8%.
В целом за период с 1999 по 2010 год рассматриваемый показатель снизился на 22,93% и в 2010 году составил 28,9 на 100 тыс. населения (167 человек в абсолютных цифрах).
Таким образом, в г. Хабаровске заболеваемость населения невротическими расстройствами, как это наблюдается и в отношении всего городского населения страны снижается и интенсивность снижения показателя как общей, так и первичной заболеваемости в г. Хабаровске выше, нежели снижение этих показателей для городской популяции РФ. Вместе с тем, как уже отмечалось выше, возникает вопрос о том, в какой мере снижение показателей заболеваемости невротическими расстройствами отражает реальную ситуацию. Невротические расстройства, которые принято относить к пограничным психическим заболеваниям зачастую не являются для заболевшего поводом обращения за психиатрической помощью. Такие больные, если и обращаются за медицинской помощью вообще, то предпочитают общесоматические поликлиники. В результате показатели заболеваемости оказываются в зависимости от организации психиатрической помощи в конкретном городе, отношения населения города к психиатрии, компетентности врачей общей практики в вопросах психических заболеваний.
Темп прироста в 2010 к 1999, % 4,30 41,95 -43,93 -39,90 -14,91 -22,93 Приведенная таблица отражает «неравномерность» и неоднозначность распределения рассматриваемых показателей и их динамики в различных крупных городах страны. Так в Москве показатели как общей, так и первичной заболеваемости значительно выше, нежели в Санкт-Петербурге и Хабаровске. За рассматриваемый период они выросли на 4,30 и 41,95% соответственно. В Санкт-Петербурге эти показатели соответствуют таковым в Хабаровске и так же, как в Хабаровске они снизились за рассматриваемый период, а интенсивность их снижения (на 43,93 и 39,90% соответственно) существенно выше.
Распределение значений показателей заболеваемости населения г. Хабаровска в зависимости от пола и возраста также в целом соответствует таковому, наблюдавшемуся в отношении городской популяции страны (табл.3.2.3 – 3.2.4).
Общая заболеваемость женского населения города стабильно выше заболеваемости мужчин приблизительно в 2 раза. Так в 1999 году заболеваемость мужского населения составляла 127,7, а женского – 296,5 на 100 тыс. населения. В 2010 году значения данных показателей снизились на 18,85 и 15,90% соответственно, и заболеваемость мужского населения стала составлять 103,7, а женского – 249,3 на 100 тыс. населения (табл.3.2.3). Таблица 3.2.3 Динамика учтенных показателей общей заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в зависимости от пола и возраста по г. Хабаровску Популяционные группы Показатель общей заболеваемости вабсолютных числах и на 100 тыс.населения Темпроста2010 к1999,% Темпприроста2010 к1999,% 1999 2010 абс. показатель абс. показатель Мужчины 367 127,7 273 103,7 81,15 -18,85 Женщины 930 296,5 748 249,3 84,10 -15,90 Дети (0-14 лет) 89 80,6 47 60,1 74,57 -25,43 Подростки (15-17 лет) 52 160,8 9 52,9 32,88 -67,12 Взрослые (от 18 лет) 1162 254,5 1028 221,1 86,88 -13,12 Лица от 60 лет и старше 164 199,3 139 150,8 75,67 -24,33 Наиболее высокие показатели общей заболеваемости у взрослого населения (от 18 и старше) – 254,5 на 100 тыс. населения в 1999 году и 221,1 на 100 тыс. населения в 2010 году. Заболеваемость лиц от 60 лет и старше составляла 199,3 и 150,8 на 100 тыс. населения. В 1999 году наиболее низкие значения показателя общей заболеваемости были у детей (80,6 на 100 тыс. населения), а в 2010 году – у подростков (52,9 на 100 тыс. населения). В результате в 2010 году по отношению к 1999 году наиболее высокий процент снижения заболеваемости оказался у подросткового населения (67,12%) и у детей (25,43%). Наименьшая интенсивность снижения показателя заболеваемости наблюдалась у взрослого трудоспособного населения (13,12%). В отношении показателя первичной заболеваемости наблюдается несколько иная картина (табл.3.2.4). При том, что показатель первичной заболеваемости, как это наблюдалось и в отношении показателя общей заболеваемости, наиболее высокий у взрослого трудоспособного населения (47,3 и 32,1 на 100 тыс. населения в 1999 и 2010 году соответственно), он снижается более интенсивно (на 32,26%). В 1999 году показатель заболеваемости детей и подростков (21,7 и 21,6 на 100 тыс. населения) был выше, нежели показатель заболеваемости лиц от 60 лет и старше (10,9 на 100 тыс. населения). В 2010 году заболеваемость детского населения, так же, как и заболеваемость лиц от 60 лет и старше оказалась наиболее низкой (8,6 и 8,7 на 100 тыс. населения). Наиболее интенсивное снижение показателей в 2010 году по отношению к 2010 году оказалось у детей (60,50%) и подростков (45,72%).
При преобладающей женской заболеваемости, различия значений показателя первичной заболеваемости мужчин и женщин в 2010 году по отношению к 1999 году значительно выросли. Так, если в 1999 году соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляло пропорцию 1: 2,4, то в 2010 году эта пропорция уже равнялась 1:3,5. За рассматриваемый период заболеваемость женщин снизилась на 23,24%, а мужчин – на 46,29%. Таблица 3.2.4 Динамика учтенных показателей первичной заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в зависимости от пола и возраста по г. Хабаровску Популяционные группы Показатель первичной заболеваемости вабсолютных числах и на 100 тыс.населения Темпроста2010 к1999,% Темпприроста2010 к1999,% 1999 2010 абс. показатель абс. показатель Мужчины 65 22,6 32 12,1 53,71 -46,29 Женщины 173 55,2 127 42,3 76,76 -23,24 Дети (0-14 лет) 24 21,7 7 8,6 39,50 -60,50 Подростки (15-17 лет) 7 21,6 2 11,7 54,28 -45,72 Взрослые (от 18 лет) 216 47,3 149 32,1 67,74 -32,26 Лица от 60 и старше 9 10,9 8 8,7 79,54 -20,46 С целью определить распространенность больных невротическими расстройствами, обратившихся в районные поликлиники к неврологу было проведено исследование в 16 городских поликлиниках г. Хабаровска. Результаты исследования показали, что больные невротическими расстройствами наблюдаются у неврологов приблизительно также часто, как у психиатров и психотерапевтов, однако тенденции динамики показателей как общей, так и первичной заболеваемости оказались иными (табл.3.2.5). Таблица 3.2.5 Динамика показателей общей и первичной заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в г. Хабаровске по данным, полученным из неврологических кабинетов Год Заболеваемость в абсолютных числах и в показателе на 100 тыс.населения Общая заболеваемость Первичная заболеваемость абс. показатель абс. показатель 1999 829 135,3 112 21,1 2000 840 141,5 143 24,0 2001 855 146,7 158 27,0 2002 923 158,5 188 32,2 2003 968 166,2 225 38,7 2004 1125 193,6 233 40,0 2005 1268 218,6 255 44,0 2006 1418 245,3 293 50,6 2007 1523 263,5 338 58,4 2008 1658 286,9 330 57,1 2009 1785 309,0 375 64,9 2010 1695 293,4 338 58,4 Темп роста, % 204,46 216,87 301,79 276,89 Темп прироста,% 101,79 107,44 137,19 143,47 Так, если общая и первичная учтенная заболеваемость невротическими расстройствами возрастала с 1999 до 2004 года, а с 2005 года снижалась, то по данным, полученным в неврологических кабинетах показатели как общей, так и первичной заболеваемости неуклонно росли до 2009 года. В 2010 году эти показатели оказались несколько ниже, по сравнению с 2009 годом, но выше по сравнению со всеми предыдущими годами. При этом если в 1999 году показатель общей заболеваемости составлял 139,6 на 100 тысяч населения (или 829 человек в абсолютных числах), то в 2010 этот же показатель равнялся уже 293,4 человека на 100 тыс. населения, или составил 1695 больных. Тем прироста данного показателя в 2004 году по отношению к 1999 составил 38,70%, а в 2010 году по отношению к 1999 уже 110,19%, то есть он вырос практически в 2 раза. Следует при этом заметить, что наиболее выраженное повышение общей заболеваемости произошло в 2004 году, когда контингент больных неврозами, наблюдавшихся у неврологов вырос с 968 до 1125 человек. Приблизительно такая же динамика отмечалась и в отношении показателя первичной заболеваемости. Так, если в 1999 году этот показатель равнялся 22,7 на 100 тыс. населения (или 135 человек), то в 2010 он уже составлял 72,9 на 100 тыс. населения (или 421 человек). В результате темп прироста данного показателя в 2004 году составил 83,98%, по отношению к 1999 году, а в 2010 году уже 220,59% по отношению к тому же году.
Если количество больных, наблюдавшихся в неврологических кабинетах в 1999-2010 гг. сложить с количеством больных, учтенных психиатрическими службами города и рассчитать показатели общей заболеваемости на 100 тыс. населения города, то получатся значения, более чем в 1,5-2,3 раза превышающие показатели учтенной заболеваемости.
Характеристика невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у больных, находившихся под наблюдением неврологов
При изучении медицинских карт больных, находившихся под наблюдением неврологов в 2010 году в 16 общесоматических поликлиниках города Хабаровска, было выявлено, что из всех наблюдавшихся у невролога больных 1695 человек имели отчетливые синдромы, относящиеся к невротическим, связанным со стрессом и соматоформным расстройствам. Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев неврологами ставились диагнозы, относящиеся к рубрике G00-G99 по МКБ-10 («Заболевания нервной системы»), по характеру предъявляемых больными жалоб, статусу, описанному в картах, течению заболевания совершенно определенно можно было говорить о наличии у того или иного больного невротического, соматоформного или связанного со стрессом расстройства.
Для исследования клинико-психопатологических характеристик больных с указанными расстройствами и для возможности их сопоставления с таковыми у больных, наблюдавшихся психиатрами, были взяты все пациенты (372 человека) в возрасте 20-59 лет с отчетливыми признаками исследуемых расстройств, наблюдавшиеся у неврологов, из 3 поликлиник со средней посещаемостью. Иными словами сплошным методом была набрана 2 группа клинического исследования, составившая 372 человека. Синдромальная (нозологическая) структура невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств была схожа с таковой, выявленной в 1 группе исследования (среди больных, наблюдавшихся психиатром). Так же, как и в 1 группе вторыми по частоте встречаемости оказались «Соматоформные расстройства» (F45.0-45.9), которые составили 29,03% или 108 наблюдений. Вместе с тем, в последнем случае процент больных оказался выше, нежели в 1 группе (для сравнения в 1 группе - 23,91%). Так же, как и в 1 группе больные, с психическими расстройствами под рубрикой F41.0-41.9 – «Другие тревожные расстройства» оказались на третьем месте, но их численность была меньшей, чем в 1 группе (73 человека, 19,62% против 86 человек, 22,93%). Как и в предыдущей группе, существенно меньше было больных с диагнозами, относящимися к «Обсессивно-компульсивным» (F42.0-42.9) и «Фобическим» расстройствам (F40.0-40.9), которые составили 14 наблюдений (3,76%) и 7 наблюдений (1,88%) соответственно. Больные с «Другими невротическими расстройствами» (F48.0-48.9) составили 59 наблюдений (15,86%). Таким образом, во 2 группе присутствовали те же формы невротических расстройств, что и в 1 группе и процентное соотношение больных с различными формами заболевания оказалось схожим. Существенно преобладали реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации, соматоформные расстройства, и другие тревожные расстройства. Существенно меньше было больных с фобическими, обсессивными и другими невротическими расстройствами. При этом больных с соматоформными и другими невротическими расстройствами по числу и в процентном отношении было несколько больше, чем в 1 группе, а с фобическими, тревожными и обсессивными расстройствами – меньше. Количество и процент больных с реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации оказались практически равным. Соотношение больных мужского и женского пола равнялось приблизительно 1:1,8. Так же, как и в 1 группе, больных в возрасте 20-39 лет было больше, чем больных в возрасте 40-59 лет (227 против 145 или 61,02 и 38,98% соответственно) (табл.4.2.1). При этом больных в возрасте от 20 до 39 лет во 2 группе оказалось больше, чем в 1 группе (61,02 против 59,73%), а больных в возрасте 40-59 лет – меньше (38,98 против 40,27%). Также как и в 1 группе отчетливой взаимосвязи между формой проявления невротического расстройства и предшествующей заболеванию стрессовой ситуацией прослежено не было, тем не менее, формированию неврастении, (все случаи, отнесенные к рубрике F48 - «Другие невротические расстройства») чаще всего предшествовало нервное перенапряжение (47,46% случаев). Развитию соматоформных расстройств чаще всего предшествовали перенесенные соматические заболевания (39,81% случаев). Как уже отмечалось в параграфе 1, в этих случаях на момент диагностики невротического расстройства то или иное соматическое заболевание уже отсутствовало. Обсессивно-компульсивные расстройства чаще всего формировались на фоне проблем семейного характера (50,00% случаев), а фобическим, другим тревожным расстройствами, реакциям на тяжелый стресс и нарушениям адаптации чаще всего предшествовали проблемы, связанные с работой (71.43; 39,73 и 38,74% случаев соответственно). Во 2 группе признаки экзогенно-органических повреждений головного мозга или ссылки на таковые отсутствовали в большем проценте наблюдений, чем в 1 группе - 233 наблюдения или (62,63%). Перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, не подтвержденные настоящим обследованием, отмечались в 80 наблюдениях (21,51%). Другие повреждения головного мозга (интоксикационного, инфекционного или сосудистого генеза) отмечались несколько чаще, чем в 1 группе (56 случаев, 15,05% больных). Перенесенные тяжелые черепно-мозговые травмы, последствия которых были подтверждены результатами настоящего обследования, отмечались лишь у 3 больных (0,81%) и существенно реже, чем в 1 группе (4,53%) (табл. 4.2.3).
Повреждения головного мозга сосудистого и/или интоксикационного генеза чаще всего отмечались при соматоформных расстройствах (30,56%) и других тревожных расстройствах (19,18%). Перенесенные в прошлом травмы головы с признаками или без признаков сотрясения головного мозга чаще всего констатировались у больных с фобическими, соматоформными, другими тревожными расстройствами и у больных неврастениями (28,57; 26,85; 24,66; и 22,03% соответственно). Перенесенные черепно-мозговые травмы с выявленными последствиями наблюдались лишь в 2 случаях при соматоформных расстройствах (1,85%) и в 1 случае при неврастении. Психометрическое исследование ситуативной тревожности показало следующие результаты. Ситуативная тревожность чаще всего и чаще, чем в 1 группе, оценивалась как высокая (228 случаев, 61,29%), умеренная ситуативная тревожность была выявлена у 142 пациентов (38,17% наблюдений), а низкая тревожность – лишь у 2 пациентов, составивших 0,54% наблюдений . Так же, как и в 1 группе высокий уровень тревожности в подавляющем большинстве случаев наблюдался у больных с фобическими, другими тревожными, соматоформными расстройствами и с реакциями на тяжелый стресс и расстройствами адаптации (85,71; 83,56; 54,63 и 75,68% наблюдений соответственно). У больных обсессивно-компульсивными расстройствами и неврастенией наиболее часто выявлялся средний уровень тревожности (78,57 и 71,19% наблюдений соответственно). Низкий уровень тревожности был выявлен лишь в 1 наблюдении при обсессивно-компульсивных расстройствах и в 1 наблюдении при неврастении.
