Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-динамические, патогенетические и реабилитационные аспекты невротических состояний у лиц с резидуально-органической недостаточностью ЦНС 10
1.1. Социальная значимость проблемы изучения невротических расстройств 10
1.2. Значение конституционально-биологических, экзогешю-органи-ческих и соматогенных факторов 17
1.3. Клиническая структура пограничных нервно-психических расстройств, протекающих на фоне резидуальной недостаточности ЦНС 22
1.4. Современные подходы к терапии и реабилитации пограничных нервно-психических расстройств у лиц с резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы 24
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования.. 33
Глава 3. Особенности клинической картины невротических состоя ний у лиц с резидуальной органической недостаточностью ЦНС в системе мультимодальной модели 52
3.1. Особенности клинической картины неврастении у лиц с резидуально-органической недостаточностью ЦНС (неврастенического муль-тимодального комплекса) 53
3.2. Особенности клинической картины у лиц с диссоциативным расстройством на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС (диссоциативного мультимодального комплекса) 61
3.3. Особенности клинической картины обсессивно-фобического расстройства у лиц с резидуально-органической патологией ЦНС (обсес-сивно-фобческого мультимодального комплекса) 73
Глава 4. Клиническая картина невротических состояний у лиц безрезидуальной органической недостаточности ЦНС в системе мультимодальной модели 81
4.1. Особенности клинической картины неврастении у лиц без резидуально-органической недостаточности ЦНС (неврастенического мультимодального комплекса) 81
4.2. Особенности клинической картины у лиц с диссоциативным расстройством без резидуально-органической недостаточности ЦНС (диссоциативного мультимодального комплекса) 88
4.3. Особенности клинической картины обсессивно-фобического расстройства у лиц без резидуально-органической недостаточности ЦНС
(обсессивно-фобческого мультимодального комплекса) 96
Глава 5. Принципы реабилитации пограничных нервно-психических расстройств у лиц с резидуальными явлениями недостаточности ЦНС с применением мультимодального подхода психотерапии ... 104
5.1. Основные принципы терапии больных пограничными нервно-психическими расстройствами с резидуально-органической недостаточностью ЦНС с применением мультимодального подхода психотерапии .. 105
5.2. Реабилитационная тактика при основных пограничных нервно-психических расстройствах у лиц с резидуально-органической недостаточностью ЦНС 113
5.3. Дифференцированные комплексные программы терапии и реабилитации пограничных нервно-психических расстройств у лиц с резидуально-органической недостаточностью ЦНС 114
Заключение 120
Выводы 135
Список литературы 138
- Социальная значимость проблемы изучения невротических расстройств
- Особенности клинической картины неврастении у лиц с резидуально-органической недостаточностью ЦНС (неврастенического муль-тимодального комплекса)
- Особенности клинической картины неврастении у лиц без резидуально-органической недостаточности ЦНС (неврастенического мультимодального комплекса)
- Основные принципы терапии больных пограничными нервно-психическими расстройствами с резидуально-органической недостаточностью ЦНС с применением мультимодального подхода психотерапии
Введение к работе
Актуальность исследования
В эпидемиологических исследованиях последних лет отмечается тенденция к росту пограничных нервно-психических заболеваний. 70-80% пациентов общеврачебной сети имеют чисто психологические проблемы или относятся к пограничным пациентам (Посвянская А.Д., 2000, 2006; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2000, 2005; Мазаева Н.А., 2001; Решетников М.М., 2004, 2006; Гурович И.Я., 2000, 2002; Goodman, R. Scott, S., 1997). По данным ВОЗ от 30 до 40 % пациентов, обращающихся к врачам-интернистам, нуждаются не в терапевтической, а в психотерапевтической помощи. По прогнозам ВОЗ (1999) количество таких пациентов к 2020 году возрастет вдвое. В целом, в каждый момент времени психогенные симптомы обнаруживаются у 50% (!) населения. В течение жизни с ними сталкивается 80-95%) людей (TolleR., 1996).
Интерес к изучению невротических расстройств закономерен вследствие сложности и неоднозначности методологических подходов (Мясищев В.Н., 1960; Лакосина Н.Д., 1970; Ковалев В.В., 1979; Карвасарский Б.Д., 1980, 1988; Свядощ A.M., 1982; Ушаков Г.К., 1987; Семке В.Я., 1988 и др.).
Актуальность исследований пограничных нервно-психических расстройств в условиях Сибири неуклонно возрастает (Семке В.Я., Положий B.C., 1990). Это связано с тем, что количество невротических расстройств в Западной Сибири за последние 20 лет увеличилось на 55% (Артемьев И.А., 1995). Отмечаются тенденции к хронизации этих расстройств в сложных природно-климатических, экологических и социальных условиях (Семке В.Я., Аксенов М.М., Швецов И.П., 1995, 1996). Исследователями выявлено преобладание начальных и затяжных форм невротических состояний. Одной из значимых причин резистентности невротических расстройств к терапии является наличие функциональной неполноценности головного мозга вследствие его резиду-ально-органических поражений.
На почве экзогенно-органической и соматогенной резидуальной недостаточности ЦНС при различных психотравмирующих ситуациях формируются астено-цефалгические, астено-агрипнические расстройства, ипохондрические, истерические, депрессивные реакции в клинике неврозоподобных и психопатоподобных расстройств.
На этапе структурирования аномального личностного склада усиливаются преморбидные черты личности. Растет истощаемость психических функций, ухудшаются мнестические функции, присоединяются расстройства настроения. А далее прогрессируют астенические, дистимико-дисфоричес-кие, истеро-ипохондрические расстройства (Семке В.Я., 1999г.).
Значимость исследования пограничной нервно-психической патологии при резидуальных органических расстройствах ЦНС диктуется тем фактом, что отмечается значительный рост резидуально-органической недостаточности ЦНС в детско-подростковом возрасте (Сергеева О.Н., Корнилов А.А., 1988, 2005; Гурович И.Я. с соавт., 2000; Александровский Ю.А. 2000, 2005, 2006; Буторина Н.Е. 2001, 2005).
Разработка критериев и методов оценки эффективности психотерапии становится все более актуальной в связи с увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения. Все чаще в практике лечащих врачей и системы страховой медицины встречаются вопросы оценки полезности, целесообразности и эффективности использования средств, выделяемых для охраны психического здоровья (Карвасарский Б.Д., 2000, 2005).
О совершенствовании традиционных методов психотерапии говорили еще наши предшественники (Липгарт Н.К., Радченко В.П., 1982; Карвасарский Б.Д., 1985; Ушаков Г.К., 1987). Большая зависимость затяжных форм невротических расстройств от внутренних сано - и патогенетических механизмов, нежели чем от внешних факторов, предполагает качественно новые подходы в вопросах терапии ПНПР, направленных на активизацию, адресующихся к личности пациента, делающих его в большей степени ответст-
венным за исход заболевания (В.Я. Семке, 1988, 2004, 2005, 2006). На современном этапе развития психиатрии рекомендуется целостный подход к диагностике, лечению, реабилитации и превенции согласно биопсихосоциальной концепции. Больший акцент на психотерапевтические и социотерапевтиче-ские методы лечения, наряду с биологическими и психофармакологическими, помогает пациентам в восстановлении их социальных связей и компетенции. Такими характеристиками обладает мультимодальный подход личност-но-ориентированный психотерапии, обеспечивающий равноправное партнерство, индивидуальный подход, мобилизацию ресурсов личности и ее микросоциального окружения.
Однако, оценка эффективности психотерапии при различных клинических формах невротических расстройств с учётом преморбида личности и применявшихся подходов ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не описана. Недостаточно изучено влияние патогенетических факторов (в частности резидуально-органическои недостаточности центральной нервной системы) на клиническую динамику различных невротических состояний и на эффективность проводимой психотерапии, на дальнейшую вторичную психопрофилактику. Не установлены закономерности формирования клинической динамики различных невротических расстройств с позиций психотерапии. Не определено место психотерапии в дифференцированных комплексных превентивных программах, разработанных на основе таких комплексов как психопрофилактический (ППК), психотерапевтический (ПТК) и психофармакологический (ПФК).
Таким образом, вопросы клиники, диагностики, реабилитации и превенции ПНПР у лиц с резидуальной органической недостаточностью ЦНС с позиций мультимодального подхода в психотерапии, являются недостаточно изученными.
Цель исследования
Целью настоящей работы является оценка эффективности мультимо-далыюго подхода психотерапии в комплексном лечении пограничных нервно-психических расстройств у больных с резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы.
Задачи исследования
1. Изучить клинические особенности и динамику основных форм нев
ротических расстройств (неврастенического, диссоциативного, тревожно-
фобического) на фоне ранней резидуально-органической недостаточности
центральной нервной системы.
2. Исследовать взаимодействие и взаимовлияние этиопатогенетических
факторов (экзогенно-органических, конституционально-биологических; со
матогенных, психогенных), принимающих участие в формировании невроти-
"" ческих расстройств.
Разработать дифференцированные реадаптационные программы на основе сочетания комплексных психофармакологических, психотерапевтических и психопрофилактических воздействий.
Дать оценку эффективности мультимодального подхода психотерапии в комплексном лечении, реабилитации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами на фоне резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы (РОНЦНС).
Научная новизна
Впервые дана оценка эффективности мультимодального психотерапевтического подхода в рамках комплексного лечения больных с невротическими расстройствами (неврастеническими, диссоциативными, тревожно-фоби-ческими) на фоне ранней резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы. Показано положительное влияние мультимодального психотерапевтического подхода на редукцию невротических симптомов. Предложены специализированные лечебно-реабилитационные и превентивные программы для больных данной клинической группы позволяющие оказывать более эффективную помощь и сокращать сроки лечения.
Практическая значимость работы
Созданы комплексные реабилитационные программы с учетом клиники и динамики выявленных психопатологических расстройств. На основе полученных результатов для врачей психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей-интернистов предложены дифференцированные лечебные, реабилитационные и превентивные программы с применением мульти-модального психотерапевтического подхода.
Внедрение в практику
Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка, Новокузнецкого ГИУВа, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.
Положения, выносимые на защиту:
Критериями постановки психотерапевтического диагноза основных форм пограничных нервно-психических расстройств, сочетающихся с рези-дуально-органической недостаточности центральной нервной системы, являются специфические изменения в мультимодальных профилях: поведении, эмоциях, ощущениях, когнициях, межличностных отношениях, отношением к фармакологическим средствам.
Клиническим мультимодальным аналогом основных невротических форм с позиций мультимомдальной психотерапии являются: диссоциативный (конверсионный) мультимодальный комплекс, неврастенический муль-тимодальный комплекс, тревожно-фобический мультимодальный комплекс.
Наличие резидуально-органической недостаточности центральной нервной системы осложняет течение и лечение пограничных нервно-психических расстройств и требует специальных терапевтических вмешательств.
Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей клинической динамики основных пограничных нервно-психических расстройств совместно с применением муль-тимодального психотерапевтического подхода, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические, реабилитационные мероприятия и повысить их эффективность.
Апробация работы: Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на II Российском образовательном симпозиуме с передвижными семинарами 10-17 марта 2000 г. в Новокузнецке; Международной научно-практической конференции 22-24 апреля, 2003г. в г. Томске; на II, IV, V и VI Международных конференциях по Кататимно-имгинативной психотерапии в 2001, 2003, 2004, 2005 г.г. в г. Калуге, Одессе, Ростове-на-Дону; на VI летней Школе национальной федерации психоанализа в Санкт-Петербурге в 2005г; на заседаниях Кузбасского общества Кататимно-имаги-нативной психотерапии 2000-2006 г. в г.г. Кемерово, Новокузнецке; на семинарах по Кататимно-имгинативной психотерапии врачей психиатров, психотерапевтов 2003г., 2004г. в г. Барнауле; на Межрегиональной межведомственной научно-практической конференции 14-15 ноября 2005г. в г. Новокузнецке; на научно-практической конференции «Мониторинг психического здоровья» в 2006г. в г. Новокузнецке.
Социальная значимость проблемы изучения невротических расстройств
Актуальность изучения невротических расстройств очевидна. Проблема распространенности нервно-психической патологии, составлявшая в двадцатом столетии одно из ключевых звеньев клинической медицины, общественного здравоохранения и социальной жизни, несомненно, останется и в новом столетии. (Петраков Б.Д., 2001). Трудности изучения распространенности пограничных состояний объясняются как сложностями методического порядка, так и различным пониманием содержания пограничных состояний, отсутствием унифицированной стандартизации употребляемых терминов.
Профилактическая направленность здравоохранения и создание государственной системы управления общественным и индивидуальным здоровьем, способствовала появлению работ с углубленным анализом распространенности пограничных состояний (Потапов А.И., Семке В.Я., 1985; Семке В.Я., 2005; Александровский Ю.А., 2001, 2006 и др.). Это объясняется, прежде всего, высокой распространенностью пограничных нервно-психических расстройств, которыми страдает до 20-30 % населения (Жариков Н.М., Перожок И.Л., 1986; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Карвасар-ский Б.Д., 1990; Куприянова И.Е., 2002, 2006).
Пограничные нервно-психические расстройства занимают в структуре всех психических заболеваний около 80% и их изучение является одной из актуальных проблем клинической и организационной психиатрии (Петраков Б.Д., 1984, 1988; Положий Б.С., 1985; Александровский Ю.А., 2001, 2006). В обзоре эпидемиологических исследований, проведенных в ряде западно-европейских стран (Jablensky А., 1982), указывается на большие расхождения в показателях болезненности невротическими расстройствами: от чрезмерно высоких - 113-210 до близких к реальным - 17-43 на 1000 населения. По другим данным (Halldin J., 1984) невротические расстройства встречаются у 26% популяции, психосоматические расстройства - у 31%.
По обобщенным литературным данным, показатель распространенности невротических расстройств колеблется от 2 до 76 на 1000 для мужчин и от 4 до 167 на 1000 для женщин (Смулевич А.Б., 2003, 2005).
На рост числа больных с невротическими расстройствами указывают Б.Д. Петраков и Л.Б. Петракова (1984), анализируя данные выборочных исследований в 15 западноевропейских странах.
Невротические расстройства в общей популяции диагностируются по данным О.Р. Читава с соавт. (1979) - 21,1-21,8 на 1000 населения. И.А.Попов (1981) приводит цифру -15,8. Среди других психических заболеваний на долю невротических расстройств приходится 20-25% (Петраков Б.Д., 1972; Ушаков Г.К., 1978), среди неврологических - 18% (Морозова Т.Г., Лука-черГ.Я., 1970).
Согласно результатам исследований В.Я. Семке с соавт. (1990-2006) -43,1% случаев в структуре пограничных нервно-психических расстройств занимают невротические расстройства.
Среди невротические расстройств преобладает неврастения (30,5%), далее следуют депрессивный (25,6%), истерический (20,3%) и ипохондрический (12,6) невротические расстройства и невротическое расстройство навязчивых состояний (1%).
С возрастом число больных увеличивается, максимальное количество пациентов наблюдалось в возрастной группе 40-50 лет (Семке В.Я., 1980; Попов И.А., 1985; Лакосина Н.Д., 1988).
Невротические реакции, представляющие основу для возможного возникновения невротических расстройств, наблюдаются у 70 % практически здоровых лиц (Кузнецов Ю.А., 1974). Ежегодный прирост учтенных больных с пограничными нервно-психическими расстройствами составляет около 5 % (Чуркин А.А., 1989, 2004). Этим объясняется особая актуальность проблемы предупреждения, раннего выявления и эффективного лечения пограничных состояний (Спивак Л.И., 1980; Ушаков Г.К., 1980; Ветков В.И., Андриевский Б.П., 1982; Мягер В.К., 1985; Семи-чев СБ., 1987; Семке В.Я., 1993, 2005; Положий Б.С., 1993, 1996 и др.).
В Сибирском регионе в 80-е годы был проведен ряд клинико-эпиде-миологических и социально-гигиенических исследований организованных популяций различных отраслей промышленности, позволивших получить сведения по распространенности пограничных нервно-психических расстройств.
У работников химических и машиностроительных производств г. Кемерово преклинические непсихотические расстройства обнаружены у 71% обследованных, невротические реакции - у 22,5%, пограничные нервно-психические расстройства - у 6 %. Распространенность пограничных психических расстройств у работников завода искусственного волокна составила 154-175 на 1000 работающих, невротических расстройств - 35-50%) (Царик Г.Н., 1982, 1987). По данным Л.В. Цай (1989) распространенность пограничных нервно-психических расстройств у работников алюминиевой промышленности г. Новокузнецка достигает 591,9 на 1000 работающих, при этом частота и степень выраженности этих расстройств находятся в прямой зависимости от возраста, стажа работы на данном предприятии и степени выраженности профессионального заболевания.
Особенности клинической картины неврастении у лиц с резидуально-органической недостаточностью ЦНС (неврастенического муль-тимодального комплекса)
Анализ этиологических факторов в данной группе больных из 69 человек, выявил наличие психотравмирующих воздействий как острого, так и затяжного характера, имевших объективный характер и личностную значимость для больных.
Все пациенты данной подгруппы до поступления в стационар прошли этап невротических реакций. Они выражались главным образом аффективными расстройствами у 59 больных (86,5%). Невротические реакции у больных проявлялись в виде пониженного настроения, кратковременных эксплозивных или даже дисфорических вспышек, неустойчивости настроения со сменой его до явной субдепрессии. У 54 больных (78,3%) были истерические включения (подёргивание век, шаткость походки, «онемение» конечностей). Все больные жаловались на приступообразную, сжимающего характера головную боль. Жалобы на нарушение витальных функций (нарушение сна, аппетита, сексуальные дисфункции) были у 16 человек (23,2%), на астенические и вазовегетативные проявления жаловались 9 (13,0%) больных.
Анализ клинической картины заболевания в динамике, на этапе выраженного невроза у данной подгруппы больных, обнаружил ряд наиболее часто встречавшихся проявлений, которые мы интерпретировали в рамках муль-тимодальной модели. В сфере поведения и межличностных отношений наблюдалось избегание и/или зависимость. В модальности ощущений: фиксация на неприятных ощущениях. Преобладание сниженного аффекта и быстро истощающегося. В сфере представлений негативные образы своего будущего и настоящего. В когнитивной сфере дихотомическое мышление. В этой клинической подгруппе, доминировали астенические расстройства, проявляющиеся повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, лабильностью настроения, эмоциональной неустойчивостью, разнообразными нарушениями сна. Нередко лекарственные зависимости, и сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и вегетативные нарушения. У 29 пациентов (42,0%) нами была определена гиперстеническая форма неврастении. Для неё была характерна повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость. Имевшаяся повышенная активность была беспорядочной, отсутствовала её целенаправленность, больные легко переходили от одного вида деятельности к другому. Однако ввиду повышенной утомляемости и отсутствия достаточных сил каждый из этих видов деятельности оставался незавершённым. Повышенная возбудимость часто выражалась в слезливости, которая не была свойственна больным раньше. Имеющееся стремление повышения своей активности обычно заканчивалась неудачей. Поэтому вследствие истощения физических и психических ресурсов у больных оставалось множество незавершённых планов.
У 25 пациентов (36,2%) мы наблюдали гипостеническую форму неврастении, для которой был характерен более выраженный компонент собственно астении, прежде всего чувство усталости, снижение работоспособности, как психической, так и физической. У больных вследствие снижения работоспособности пропадал интерес к окружающему. Они постоянно чувствовали себя усталыми, вялыми, сонливыми. При наличии множества желаний, требующих внимания и завершения, больные «отказывались» делать что-либо вообще.
У 15 пациентов (21,7%) - была отмечена промежуточная форма неврастении — преимущественно ограниченная раздражительной слабостью, когда наблюдалась повышенная возбудимость и быстрая истощаемость, а также лёгкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к вялости. Эту клинику мы расценили как сочетание симптома «хронического овладения» с симптомом «затыкания ушей». У больных происходила динамическая смена патологических стратегий: то желание завершить все сразу, то игнорирование дел.
У 26 больных (37,7%) наблюдалась эмоциональная неустойчивость и лабильность настроения. Настроение неадекватно повышалось при незначительной удаче и резко ухудшалось при малейшей неудаче. Эту симптоматику мы интерпретировали, как фиксацию личности на «противоположностях».
У 24 больных (34,8%) были отмечены аффективные нарушения (субдепрессивные состояния), но не достигающие уровня невротической депрессии. У 35 пациентов (50,7%) наблюдалась тревожность. Мы объяснили эти нарушения фиксацией личности на неудаче в прошлом и ожиданием неудач в будущем, качественными сравнениями разных личностных систем, оценочными суждениями, отсутствием ощущения внутренней свободы, конфликтом самовозбуждения и контроля.
У 48 пациентов (69,6%) отмечалась ипохондричность - жалобы на разнообразные неопределенные и неприятные ощущения в кожных покровах, слизистых оболочек, в мышцах и внутренних органов. У 13 больных (18,8%) сформировалась кардиалгическая и кардиофобическая симптоматика, на высоте которой появлялась тревога и опасение возникновения инфаркта миокарда. Однако эта симптоматика носила кратковременный, неглубокий характер. В мультимодальной интерпретации эти проявления являются результатом фиксации внутренней зоны (sensation) и участия механизма ретрофлексии.
Особенности клинической картины неврастении у лиц без резидуально-органической недостаточности ЦНС (неврастенического мультимодального комплекса)
Анализ этиологических факторов в данной группе больных из 32 человек выявил наличие психотравмирующих воздействий как острого, так и затяжного характера, имевших объективный характер и личностную значимость для больных.
Все пациенты данной подгруппы до поступления в стационар прошли этап невротических реакций. Они выражались главным образом аффективными расстройствами у 29 больных (90,6%). У 25 больных (78,1%) были истерические включения (подёргивание век, шаткость походки, «онемение» конечностей). Многие больные жаловались на приступообразную сжимающего характера головную боль. Жалобы на нарушение витальных функций (нарушение сна, аппетита, сексуальные дисфункции) были у 8 человек (25,0%), астенические и вазовегетативные проявления у 4 (12,5%) больных.
Анализ клинической картины заболевания в динамике, на этапе выраженного невротического расстройства у данной подгруппы больных, обнаружил ряд наиболее часто встречавшихся проявлений, которые мы интерпретировали в рамках мультимодальной модели. В сфере поведения избегание активных действий, непоследовательность. В аффективной сфере - сниженный фон настроения, печаль, раздражительность. Фиксация на неприятных ощущениях и-негативных образах в сфере представлений. Когнитивная сфера со склонностью к ошибочным суждениям, иррациональность. В этой клинической подгруппе, доминировали астенические расстройства, проявляющиеся повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, лабильностью настроения, эмоциональной неустойчивостью, разнообразными нарушениями сна.
У 14 пациентов (43,8%) нами была определена гиперстеническая форма неврастении. У 12 пациентов (37,5%) мы наблюдали гипостеническую форму астении. У 6 пациентов (18,7%) была отмечена промежуточная форма неврастении-- преимущественно ограниченная раздражительной слабостью, когда наблюдалась повышенная возбудимость и быстрая слабость, истощаемость, а также лёгкие переходы от гиперстеиии к гипостении, от чрезмерной активности к вялости. У 9 больных (28,1%) наблюдалась эмоциональная неустойчивость и лабильность настроения. Настроение неадекватно повышалось при незначительной удаче и резко ухудшалось при малейшей неудаче. Эту симптоматику мы интерпретировали, как «фиксацию личности на противоположностях».
У 8 больных (25,0%) были отмечены аффективные нарушения, субдепрессивные состояния, но не достигающие уровня невротической депрессии.
У 17 пациентов (53,1%) отмечалась ипохондричность — жалобы на разнообразные неопределенные ощущения в кожных покровах, слизистых оболочках, мышцах и внутренних органах, вызывающих тревожную настороженность.
У 11 больных (34,3%) наблюдались головные боли. У 2 больных (6,2%) это были эпизодические и быстро проходящие боли, возникавшие в ответ на острую психотравмирующую ситуацию. У 4 больных (12,5%) с выраженными астеновегетативными проявлениями и продолжительной психотравми-рующей ситуацией головные боли имели «упорный» характер (этап структурирования); у 2 (6,2%) больных с патологическим преморбидом и в условиях длительной психотравмирующей ситуации сформировались стойкие цефал-гии; у 3 (9,3%) больных, имевших клинику невротической депрессии, головные боли носили хронический характер.
У 20 больных (62,5%) отмечались нарушения сна по механизмам асте-ноипохондрического и астенообсессивного вариантов.
У 16 пациентов (50,0%) отмечались сексуальные нарушения. В муль-тимодальной интерпретации это результат отсутствия временной фиксации на настоящем, нарушения динамики межличностных отношений с невозможностью сформировать близкие доверительные отношения.
Вегетативные расстройства наблюдались у 27 больных (84,4%). Они проявлялись в виде зябкости конечностей, общего или дистального гипергидроза, лабильности пульса, чаще с наклонностью к тахикардии.
Таким образом, симптомами, сформировавшими астенический мульти-модальный комплекс этой подгруппы больных явились преобладание уровня ощущений над когнитивным, нарушение динамики межличностных отношений, проблема выбора, редукция ответственности, ретрофлективное поведение, фиксация на патологических переживаниях. Иллюстрацией клинической картины неврастении служит следующее наблюдение.
Основные принципы терапии больных пограничными нервно-психическими расстройствами с резидуально-органической недостаточностью ЦНС с применением мультимодального подхода психотерапии
Наш подход терапии больных мы основывали на комплексности, этапно-сти и дифференцированности реабилитационных мероприятий (Красик Е.Д., 1984; Семке В.Я., 1984). Существенным моментом был динамический подход к выбору методов реабилитации с учетом этиопатогенетических факторов, клинической структуры невротического расстройства, этапа заболевания, наличия резидуально-органического фона, а также состояния механизмов адаптации (семейной, учебной, трудовой). Знание этиопатогенетической сущности неврозов позволило нам разработать новые подходы к коррекции. Выявленные нами соотношения между патогенетическими факторами и условиями формирования невротического расстройства способствовали разработке индивидуальных пси-хокоррекционных методик в соответствии с учётом наличия или отсутствия резидуально-органического фона и личностными особенностями.
При разработке патогенетической терапии выделялись основные точки ее приложения: а) лечение резидуально-органической основы - последствий органического поражения центральной нервной системы, соматических заболеваний; б) коррекция и лечение конституционально-биологический основы -эмоционально-волевой патологии, изменение реактивности организма; в) оздоровление среды или сведение до минимума значения ее психогенного воздействия для личности больного (при невозможности изменить среду в значительной степени) - работа с психогенными факторами микросоциального окружения (проведение лечебных, социотерапевтических и других мер).
Ранняя реабилитация больных осуществлялась с помощью психофармакологического (ПФК), психотерапевтического (ПТК) и психопрофилактического (ГШК) комплексов (с акцентом на ПТК). Дифференцированно определялись режимы наблюдения и проведения реабилитационных мер, описанные в работах В.Я. Семке, М.М. Аксенова, А.Н. Гузева, И.П. Швецова и др. (1987). Первый режим - «кризисный» или «острый» («К») - предназначен для состояний, с нестабильным равновесием, опасные возможными изменениями течения заболевания и осложнениями. Второй- режим наблюдения, «базисный» или «стационарный» («С»), применялся для случаев с устойчивостью клинических проявлений, в которых болезнь заняла место стабилизирующего элемента. Третий или «регредиентный» («Р») режим определен для лиц, у которых отмечается обратная динамика болезненных расстройств, вплоть до их полного устранения (реконвалесценция). Комплекс реабилитационных мероприятий непременно рассматривается сквозь призму «терапевтической среды» (Семке В.Я., Аксенов М.М., 1997), понимаемой как целостная система направляемых взаимоотношений, складывающихся между пациентом и его непосредственным окружением (медицинский персонал, семья, производственный коллектив). Перечисленные режимы были представлены в практике динамично, с взаимными переходами и взаимопроникновениями.
С учётом выявленных закономерностей динамики невротических состояний у лиц с резидуально-органическим фоном нами были разработаны дифференцированные программы реабилитации больных основными формами невротических расстройств: диссоциативным, неврастенией и обсессивно-фобическим. Основное место в них занимает психотерапевтический комплекс, разработанный на основе мультмодального подхода психотерапии, поскольку преморбидные социально-психологические свойства личности выступали в качестве наиболее значимых факторов полной и устойчивой адаптации во всех сферах социальной жизни, что согласуется с исследованием А.Б. Савиных (1989) о структуре, динамике и профилактике состояний психической дезадаптации.
Выбор методов и приемов реабилитационного и превентивного воздействия корректировался в зависимости от наличия/отсутствия резидуально-органического фона, клинической динамики заболевания, достигнутого ранее эффекта, особенностей течения симптоматики на текущий момент времени, влияния преморбидных черт характера на нарушение адаптации.
Терапевтическое направление в реабилитации осуществлялось поэтапно и включало три периода: начальный, основной и заключительный (реа-даптационный). Основными задачами первого этапа являлись: выбор адекватной терапевтической тактики, индивидуальный подбор методов коррекции, формирование терапевтических установок, составление плана реабилитации. Данный выбор во многом определял основной режим ведения. При «кризисном» режиме проводилось лечение острого состояния, «базисном» режиме - лечилось подострое состояние или при невыраженных клинических проявлениях — острое, «регредиентном» - терапия помогала формировать обратное развитие симптоматики.
На первом этапе определялись основные объекты воздействия, и строился план работы с ними. Осуществлялся выбор адекватного применения психофармакологического, психотерапевтического комплексов с подбором основных групп препаратов, приёмов психотерапии. Мероприятия первого этапа строились на комбинации защитной, одобряющей и подкрепляющей психотерапии наряду с элементами конфликтперерабатывающей. Вмешательства были направлены на вселение уверенности, укрепление надежды и веры в выздоровление, изменение субъективного отношения больного к своему состоянию, поддержание «подпитки» ресурсов, которые в дальнейшем служили основой всего лечебного процесса, так как пациенты с резидуально-органической почвой имеют низкую мотивацию к психотерапии.
![Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс]](/i/i/4602/209479.png "Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс] Добровольский Александр Павлович")
![Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4265/204632.png "Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс] Комиссаров Алексей Геннадьевич")
