Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Внебольничная психиатрия на современном этапе 10
1.2. Подходы к оценке эффективности реабилитационной работы 24
1.3. Качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией 31
Глава 2. Материал и методы исследования 51
Глава 3. Результаты исследования 60
3.1. Характеристика организационных аспектов медико-реабилитационной работы в психоневрологическом диспансере 60
3.2. Особенности содержания работы медико-реабилитационного отделения, функционирующего в структуре психоневрологического диспансера 61
3.3. Анализ эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых в медико-реабилитационном отделении
3.3.1. Клинические, психологические и социально-демографические особенности больных параноидной шизофренией 70
3.3.2. Характеристика этапов реабилитационной работы 87
3.3.3. Оценка эффективности реабилитации 91
3.3.4. Сравнительная характеристика больных, принявших и не принявших участие в реабилитационной работе в динамике 98
3.3.5. Индивидуализация реабилитационной работы 101
3.4. Математическая модель оценки прогноза функционирования пациентов с параноидной шизофренией в амбулаторных условиях 106
Обсуждение результатов исследования 113
Выводы 129
Список литературы 132
- Подходы к оценке эффективности реабилитационной работы
- Качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией
- Особенности содержания работы медико-реабилитационного отделения, функционирующего в структуре психоневрологического диспансера
- Сравнительная характеристика больных, принявших и не принявших участие в реабилитационной работе в динамике
Подходы к оценке эффективности реабилитационной работы
Международный опыт свидетельствует, что реформирование психиатрической службы заключается в деинституционализации и развитии различных видов внебольничной помощи в сообществе. Сокращение госпитальных коек в 60-90-х годах XX века в США и странах Западной Европы привело к резкому уменьшению количества больных в государственных психиатрических больницах (Bassuk E.L., Gerson S., 1978; Priebe S., 2004; Priebe S. et al., 2005, 2008) и сроков пребывания пациентов в стационарах (Christodoulo G., 2009).
В процессе деинституционализации за рубежом психиатрические стационары заменялись различными формами внебольничной помощи, в том числе службами, работающими с острыми психозами (Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г, Еричев А.Н., 2013). Показано, что снижаются различия выраженности симптомов болезни и социального функционирования у больных, прошедших лечения в госпиталях или во внебольничных условиях (Test М.А, Stein L.I., 1978; Dellario D.J., Anthony W. A., 1981). В связи с этим отмечена ограниченность сроков лечения психически больных в круглосуточном стационаре по сравнению с длительностью лечения во внебольничных условиях (Kiesler С.А., 1982). Критика подобного подхода заключается в том, что внебольничные формы помощи оказываются адекватными не для всех больных. Кроме того, не всегда в этом случае есть возможность обеспечить достаточный и должный уровень реабилитации, трудоустройства и проживания психически больных (Anthony W. А., 1972; Anthony W.A., Nemec Р.В., 1984). Выявленные проблемы деинституционализации, выразившиеся в отсутствии очевидных финансовых преимуществ альтернативных форм оказания психиатрической помощи перед стационарными, невозможности избежать госпитализации пациентов с острыми и тяжелыми хроническими психозами, росте показателей недобровольных госпитализаций, принудительного лечения, увеличении тюремной популяции за счет психически больных (Konrad N. 1999; Fazel S., Danisch J., 2002), рассогласованности разветвленной сети внебольничной службы (Anthony W., Cohen М., Farkas М., 1994) привели к выводу о необходимости сохранения двух стратегий (больничной и альтернативной) как взаимодополняющих друг друга и влияющих на эффективность лечения и реабилитации (Гурович И.Я., Семенова Н.Д., 2007; Lehman A, Steinwachs D., 1998; Bustillo J.R. et al, 2001).
Тем не менее, именно деинституционализация простимулировала развитие психосоциальной реабилитации и открытие учреждений по оказанию психосоциальной помощи больным. В центре внимания оказалась трудовая занятость и функционирование пациентов в различных сферах жизни.
В результате определились основные направления реформирования психиатрической службы - интеграция с общей медициной и развитие общественно ориентированной психиатрии (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Фурсов Б.Б., 2012).
Интеграция с общесоматической медициной способствовала не только снижению стигматизации психиатрии (Leff J., 1997), но и восприятию большинством людей психиатрических учреждений не как пенитенциарных, а как медицинских подразделений.
Общественно ориентированная помощь характеризуется направленностью на ликвидацию социальной депривации психически больных, защиту их прав, привлечение ресурсов сообщества для удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов, их общественную поддержку. ВОЗ (2001) делает акцент на развитии общественно ориентированной психиатрии, включая разные формы организации психиатрической помощи: активное лечение в сообществе, ведение случая, патронаж психически больных, сестринская помощь в сообществе, дневные стационары, резиденциальные учреждения. При этом подчеркивается, что этот перечень не исчерпывает всех имеющихся форм.
Примерами общинных служб психического здоровья реабилитационной направленности с привлечением «помощников» профессионалов психиатрической службы являются общинные центры психического здоровья/амбулаторные клиники, клубные дома, центры дневной помощи, группы поддержки, центры для обращений (Drop- in centers), трудовые/реабилитационные мастерские, супервизируемые рабочие места, приюты-мастерские, кооперативные трудовые проекты, поддерживаемые программы занятости (WHO, 2003).
Большое значение отводится внебольничной психиатрии в организации правильного отношения широких кругов населения к психическим расстройствам и лицам, страдающим ими (Кабанов М.М., 1985).
Группа исследователей исходов шизофрении - The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) рекомендует следующие психосоциальные вмешательства при этом заболевании: ассертивная помощь в сообществе; поддерживаемое трудоустройство; тренинги социальных взаимодействий, независимого проживания, функционирования внутри общества; когнитивно-поведенческая терапия; методы жетонной системы вознаграждений; службы семьи; психосоциальные вмешательства в отношении коморбидных наркологических расстройств; при избыточном весе; когнитивное восстановление; поддержка со стороны пациентов и службы с их участием; комплайенс-терапия; психосоциальные вмешательства при недавно начавшейся шизофрении (Dixon L., Dickerson F., Bellak A. et al, 2010). Б.А. Казаковцев (2009), анализируя отечественный и зарубежный опыт, среди новых технологий и форм лечения психических расстройств во внебольничных условиях выделяет:
Деятельность лечебно-производственного предприятия для проведения трудовой терапии во внебольничных условиях, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц с психическими заболеваниями, включая инвалидов. В рамках этих учреждений рассматриваются структурные подразделения государственного учреждения, наделенного полномочиями использовать для своего развития внебюджетный источник финансирования в виде прибыли от производства и сбыта продукции.
Качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией
Обнаружена прямая корреляционная связь между позитивной психопатологической симптоматикой и более высокими показателями качества жизни (Халикова А.Р., 2014).
В исследовании, проведенном В.Н. Шадриной (2006), показатели качества жизни больных шизофренией обнаружили сродство с клиническими характеристиками заболевания: синдромальной структурой, длительностью психического расстройства, степенью выраженности негативно-личностных изменений, а в исследовании О.И. Митрофановой (2008) — с социально-демографическими параметрами и тендерными характеристиками.
На ухудшение качества жизни больных шизофренией оказывали влияние: профессиональная неустроенность, резидуальная симптоматика, наличие побочных эффектов, снижающих ежедневную активность, и сумма баллов по шкале общей психопатологии (PANSS) не менее 26 баллов (Zouari L. et al., 2012). В исследовании C.Y. Hsiao с соавт.(2012) были выявлены положительные корреляционные связи между показателями качества жизни больных шизофренией и возрастом начала заболевания, трудоустройством, взаимопомощью, среднемесячным заработком и отрицательные — с длительностью психического заболевания, тяжестью симптомов и соматическим статусом.
В исследовании О.В. Задорожной (2014) показано, что качество жизни и уровень адаптации больных, страдающих шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом, определяются сочетанием структуры психопатологической симптоматики и нежелательных последствий лекарственного лечения, которые взаимосвязаны с социально-психологическими, конституционально-биологическими и экзогенно-органическими факторами. При этом тип компенсаторно-приспособительной защиты («социальная оппозиция» и «укрытие под опекой») и негативные расстройства имели выраженные отрицательные корреляционные связи с основными показателями качества жизни (со специфическими субсферами качества жизни: «способность к работе», «личные отношения», «практическая социальная поддержка» и «возможность для отдыха и развлечения и их использование»). В исследовании показано, что нежелательные лекарственные реакции, возникающие на фоне психофармакотерапии, оказывают негативное влияние на показатели качества жизни группы больных шизофренией. Отрицательные корреляционные связи были установлены между вегетативными побочными эффектами и субсферой «способность к работе», неврологическими побочными эффектами и субсферой «возможности для отдыха и развлечений», психическими пробочными эффектами и субсферами «познавательные функции» и «способность к работе».
Современный стандарт оказания психиатрической помощи, основывающийся на биопсихосоциальной модели терапии, позволяет рассматривать показатели социального функционирования, наряду с клиническими данными, в качестве диагностических критериев (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2007). Важность определения уровня социального функционирования заложены в предложенных отечественными авторами стандартизированных клинико-функциональных критериях терапевтической ремиссии при шизофрении, разработанных на основе комбинирования категориального и дименсионального подходов (Мосолов С.Н. и др., 2011). Авторы показали, что психопатологическая симптоматика в период ремиссии не исчерпывается 8 симптомами, предложенными рабочей группой N. Andreasen et al. (2005) и требуется дифференцированный подход к оценке ремиссии согласно как форме и типу течения шизофрении, так и учету социального и повседневного функционирования пациентов. Преобладание ремиссий с негативными изменениями над ремиссиями с резидуальными позитивными расстройствами (75% против 17,8%, по данным А.П. Коцюбинского и соавт., 2004), требует обязательного учёта негативных нарушений при изучении вопросов адаптации, компенсации и реабилитации данной группы больных. Процесс социальной адаптации подразумевает наличие сформировавшихся индивидуально-личностных приспособительных механизмов, характер их собственной динамики и видоизменения под влиянием различных факторов, а также достигнутый на определенном этапе уровень и качество социального функционирования (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995). При исследовании адаптационных механизмов в период ремиссии у больных шизофренией Е.Д. Красиком и Г.В. Логвинович (1991) описаны уровни клинической и социальной адаптации: интегративный, деструктивный, экстравертный и интравертный. В качестве первичных и вторичных предпосылок адаптации были описаны клинико-биологические, эндогенно-процессуальные и внешние влияния. В зависимости от характера дефекта и вторичных предпосылок описаны разновидности компенсаторно-приспособительной защиты типов «гуттаперчевой капсулы», «экологической ниши», «социальной оппозиции», «укрытия под опекой» и прогнозирующие их факторы (Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб СП., 1992).
Нарушение социального функционирования при шизофрении касается адекватности социального восприятия, вербальных коммуникаций, способности к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций (Курек Н.С. и др., 1996; Холмогорова А.Б. и др., 2000).
Функционирование больных считается одним из наиболее важных критериев выздоровления при шизофрении (Гурович И.Я. и др., 2004), в связи с этим восстановление навыков путем реабилитации является особенно актуальным.
Особенности содержания работы медико-реабилитационного отделения, функционирующего в структуре психоневрологического диспансера
Динамика обеспеченности штатного расписания медико-реабилитационного отделения физическими лицами в период 2011 - 2013 годов, хотя и характеризовалась увеличением числа занятых должностей, однако в целом не достигала полной укомплектованности (таблица 3.1). Очевидна проблема обеспечения отделения не только врачебным, но и средним медицинским персоналом, что отражалось на проведении программ занятости пациентов и обеспечении сестринского надзора. Это привело к тому, что в течение года (вторая половина 2012 года и первая половина 2013 года) в отделении работала всего одна (старшая) медицинская сестра. Имелся дефицит врачей-психотерапевтов и представителей социальной службы, что лишь отчасти компенсировалось расширенным штатом психологов, выполняющим психокоррекционную и психосоциальную работу, включая организацию терапии занятостью. Ввиду отсутствия достаточного числа специалистов по социальной работе, на эту должность трудоустраивались лица без специальной подготовки, хотя и имеющие высшее образование, что обусловливало необходимость их обучения на рабочем месте.
Медико-реабилитационное отделение, как и дневной стационар, работало в режиме полустационара, структурно входя в систему внебольничной организации психиатрической помощи, осуществляемой психоневрологическим диспансером. Пациенты находились в отделении с 9 до 16 часов, с предоставлением двухразового горячего питания (завтрак и обед). Режим работы отделения был рассчитан на сохранение связей пациента с семьей и знакомыми.
Деятельность медико-реабилитационного отделения включала такие направления, как трудотерапия; психотерапия, психологическая коррекция; тренинг социально-бытовых навыков и инструментальная социальная поддержка, направленная на социальное восстановление пациента (помощь по оформлению/восстановлению основных документов, оказание помощи в оплате коммунальных услуг и т.п.); арт-терапевтическая, театральная, музыкальная и хореографическая студии; создание актива пациентов, осуществляющего деятельность с элементами самоуправления. Пациенты получали разные виды социальной помощи, принимали участие в мероприятиях по социо-культурной, профессиональной реабилитации. Реализовались психообразовательные программы для пациентов, страдающих шизофренией, а также для их родственников. Работа была направлена на активизацию пациентов, формирование заинтересованности во включении в психосоциальные мероприятия путем стимулирования больных к вовлечению в увлекающие занятия, организации их занятости, в том числе трудовой, поддержки пациента, выявления его интересов. Работа с родственниками пациентов проводилась в виде консультаций, встреч, организации совместного досуга пациентов с родственниками. Члены семьи, друзья и близкие пациентов имели возможность посещать выступления творческих студий отделения. Необходимость своевременного распознавания признаков обострения заболевания, обучения навыкам совладания с симптомами заболевания, выработка терапевтического комплайенса являлись задачами психообразовательной работы. Формирование и закрепление коммуникативных и социальных навыков проводились в терапевтических группах, функционирующих в открытом и закрытом режиме, и было направлено на самореализацию пациентов в отделении, а в последующем и за его пределами. Психологическая помощь организовалась в виде коммуникативных, когнитивных, поведенческих тренингов, групп встреч. В арт-терапевтической, музыкальной студиях мишенью работы являлось эмоциональное восстановление (работа с алекситимией, эмоциональное отреагирование). Акцент в работе отделения делался на формирование активной позиции пациента в отношении собственного реабилитационного пути. Включение пациентов в реабилитационные программы происходило на основании выбора пациента. На заседании бригады специалистов, созданной в соответствии с принципом полипрофессионального обслуживания больных, решались вопросы индивидуализации намечаемой пациенту реабилитационной программы, в том числе - с учетом индивидуальной программы реабилитации МСЭК.
Установлено, что за последние три года в медико-реабилитационное отделение направлялись 1073 пациента, что в среднем (затри года) составило 8,7% пациентов от числа всех, находящихся под диспансерным наблюдением.
Данные исследования свидетельствуют о неравномерности числа направленных в отделение пациентов за анализируемый период: 2011 год -363 пациента, 2012 год - 319 пациентов, 2013 год - 391 пациент. В 2012 году определено снижение поступления на 13,8% по сравнению с 2011 годом. В 2013 году в сравнении с 2012 годом зафиксирован рост числа направленных пациентов на 22,6%, что явилось отражением инициативы администрации учреждения увеличить охват пациентов психоневрологического диспансера реабилитационной помощью.
Длительность пребывания больных в медико-реабилитационном отделении также колебалась на протяжении данного периода и составила: в 2011 году - 60, 2 дней; в 2012 году - 73,1; в 2013 году - 62,4 (в среднем 64,6 дней). Это соответствует увеличению койко-дня в 2012 году на 21,4% относительно 2011 года и снижению длительности пребывания пациентов на 14,6% в 2013 году в сравнении с 2012 годом. Примерно в половине случаев (49,9%) койко-день превысил средний годовой показатель и составил 93,8 койко-дня за анализируемый период. Однако если таких пациентов в 2011 году было 49%, а в 2012 году - 59,9%, то в 2013 году количество больных с койко-днем, превышающим средний показатель, было более низким и составило 40,7%.
Установлена взаимосвязь показателей числа направленных в медико-реабилитационное отделение пациентов и оборота койки. При уменьшении числа направленных в отделение больных наблюдалось увеличение длительности пребывания в отделении и доли пациентов с койко-днем, превышающим средний показатель. Напротив, при росте показателя числа направленных больных длительность койко-дня и доля больных с койко-днем, превышающим средний показатель, снижались.
С другой стороны, выявлен параллелизм между длительностью пребывания пациентов в медико-реабилитационном отделении и показателем перевода в дневной стационар и психиатрическую больницу: при более длительном пребывании в отделении отмечены более низкие показатели перевода пациентов в дневной стационар (г=-0,42; р 0,05). Количество госпитализаций пациентов в психиатрическую больницу снижалось и составило соответственно анализируемым годам: 16 случаев (4,4% от числа направленных), 10 случаев (3,1%) и 3 случая (0,8%). Эти данные косвенно свидетельствуют о раннем выявлении и купировании на начальном этапе обострения заболевания благодаря постоянному наблюдению за пациентом в условиях медико-реабилитационного отделения.
Сравнительная характеристика больных, принявших и не принявших участие в реабилитационной работе в динамике
Проведение такого исследования представляется существенным еще и потому, что, на примере медико-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера, способствует осмысленному пониманию целей, задач, форм работы и критериев ее эффективности в дифференцированно рассматриваемых различных внебольничных учреждениях, в совокупности образующих целостное представление о внебольничной системе организации психиатрической помощи (Коцюбинский А.П. и др., 2013).
С 1995 года в нашей стране была провозглашена необходимость полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи. Обращает на себя внимание небольшое количество работ по анализу его реализации на местах, в том числе укомплектованности кадрами. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что в условиях перехода от медицинской к полипрофессиональной модели и бригадному подходу к оказанию психиатрической помощи остается актуальной проблема штатной укомплектованности учреждений внебольничной службы.
В процессе анализа организации деятельности медико-реабилитационного отделения были выявлены проблемы укомплектованное персоналом (врачами-психиатрами, врачами-психотерапевтами, средним медицинским персоналом, представителями социальной службы). Выявлено несоответствие реально занятых должностей рекомендованным на данное количество пациентов Приказом МЗСР РФ от 17.05.12 №566. С целью компенсации недостатка психокоррекционной и психосоциальной работы произошло расширение штата психологов и трудинструкторов. Отчасти это может быть связано с отсутствием повсеместной системы профессиональной подготовки в сфере психиатрической реабилитации врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе, среднего медицинского персонала, предлагаемой в отдельных регионах (Бабин СМ., 2006). Полученные данные соотносятся с результатами Н.В.Семеновой (2014) о проблемах кадрового обеспечения психиатрических учреждений (преобладание сотрудников пенсионного и предпенсионного возрастов, низкая укомплектованность физическими лицами штатов врачей-психиатров и особенно психотерапевтов, высокий коэффициент совместительства среди врачей-психиатров), которые препятствуют внедрению принципа полипрофессионального подхода к ведению больных, необходимого для совершенствования региональной психиатрической службы, для повышения качества жизни психически больных и их максимальной социальной адаптации. С другой стороны, в условиях медико-реабилитационного отделения СПбГБУЗ «Психоневрологический диспансер №5» сформирована единая и непротиворечивая полипрофессиональная бригада специалистов с регулярными еженедельными встречами всех участников для анализа текущего состояния пациента, его динамики, особенности участия в мероприятиях, проводимых различными специалистами, определения дальнейшей тактики лечения. Такой подход соответствует современным формам организации лечебно-реабилитационной работы с больными шизофренией (Бабин СМ., 2006). Анализ статистических показателей может способствовать оптимизации численности состава полипрофессиональной бригады в условиях медико-реабилитационного отделения и совершенствованию лечебно-реабилитационных подходов к разным категориям больных, в том числе к «проблемным» группам пациентов.
Данные настоящего исследования подтвердили эффективность полипрофессиональной помощи в условиях ме дико-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера, что согласуется с результатами исследований, отражающими эффективность комплексного лечения в отношении различных клинических, психосоциальных показателей, улучшения удовлетворенности пациентов помощью в условиях других форм внебольничной службы (общежитие для больных, утративших социальные связи, отделение интенсивного лечения в сообществе, отделение психосоциальной реабилитации НИИ психиатрии, дневного стационара) (Поташева А.П., 2007; Степанова О.Н., 2009;Уткин А.А., 2009; Шендеров КБ., 2011; Мовина Л.Г. и др., 2012; ЧукановаЕ.К, 2014).
Данные отечественных авторов об удельном весе больных шизофренией, курируемых в амбулаторной психиатрической практике, расходятся. Есть данные, которые указывают на значительный удельный вес больных шизофренией в учреждениях внебольничной помощи: более 73% по данным И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера, А.А.Уткина и соавт. (2007) и более 61% по данным Л.Г. Мовиной и соавт. (2012). Некоторые исследователи приводят заметно более низкие показатели - 18% этих пациентов в амбулаторной сети (Семенова Н.В., 2014). Проведенное исследование продемонстрировало, что на современном этапе пациенты с шизофренией являются наиболее значительной частью контингента медико-реабилитационного отделения и составляют около 40%.
Эффективность реабилитационной работы изучалась на группе пациентов с параноидной формой шизофрении как одной из наиболее распространенной (Обухов С.Г., 2007), прогностически неблагоприятной в аспекте функционирования, наиболее часто приводящей к инвалидизации и влияющей как на семейное благополучие, так и на медицинскую и социальную сферу обслуживания и на все общество в целом (Мосолов С.Н., 2002). Актуальность исследования пациентов с параноидной шизофрении определяется высокими показателями регоспитализаций среди этой группы больных (30,8 % по данным Долгова С.А., 1994) и доминирующей доле в когорте всех больных, находящихся на этапе сверхчастых госпитализаций (67,7% по данным Д.Ю. Ткачева, Е.М. Кирьяновой (2010, 2011)).
Как показало исследование, реализация плана Федеральной программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на 2007-2012», введение «Порядков оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», стандартов оказания помощи, а также позиция администрации учреждения в отношении расширения охвата пациентов реабилитационной помощью положительно отразились на изменении динамики показателей работы отделения. Уточнены характеристики контингента пациентов и определена доля больных, имеющих повторные поступления в течение нескольких лет подряд («госпитализм»). Установлен рост числа направленных в отделение пациентов, сокращение числа повторных поступлений в отделение в году, снижение числа госпитализаций в психиатрическую больницу и дневной стационар, снижение сроков пребывания в отделении, в том числе за счет «осевших» в отделении больных. Отмечен параллелизм между снижением показателей госпитализаций и переводов в дневной стационар и удлинением сроков наблюдения в условиях медико-реабилитационного отделения.
![Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс]](/i/i/4602/209479.png "Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс] Добровольский Александр Павлович")
![Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4265/204632.png "Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс] Комиссаров Алексей Геннадьевич")
