Введение к работе
Актуальность темы. Одной из основных задач современной медицины является разработка эффективных стратегий лечения и реабилитации пациентов на основе научных представлений и практических достижений здравоохранения, позволяющих достигать быстрого восстановления трудоспособности пациентов, сокращать сроки их лечения, предотвращать формирование затяжных, хронических форм заболевания, снижать вероятность возникновения их рецидивов и декомпенсации состояния (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Александровский Ю.А., 2006). Несмотря на успехи, достигнутые в последние десятилетия в области диагностики и лечения психических заболеваний, профилактика, лечение и реабилитация больных с невротическими расстройствами продолжают оставаться важной проблемой медицины. Изменения клинической картины, характера нарушений в системе отношений личности, психологических особенностей пациентов с невротическими расстройствами тесно связаны с внешними социальными, экономическими, культурными факторами, которые динамичны, изменчивы и находятся в постоянном развитии, и во многом влияют на клинический патоморфоз невротических расстройств (Карвасарский Б.Д., 1990; ШамрейВ.К.,2010).
Указанное обстоятельство диктует необходимость углубленного изучения симптоматики и динамических особенностей современных невротических расстройств, без чего невозможно рациональное и эффективное лечение больных, действенные профилактические мероприятия и научно обоснованная разработка экономичных психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств. Планирование в ходе лечения пациентов с невротическими расстройствами психотерапевтической программы зависит от клинических особенностей течения заболевания и от психологических характеристик личности больного, его представлений, ценностей, системы отношений. Их формирование и изменение во многом определяются социальными механизмами, общественными ценностями, динамикой общественного сознания (Семке В.Я., Хритинин Д.Ф., Цыганков Б.Д., 2009).
Однако изучению патоморфоза невротических расстройств уделяется недостаточное внимание (Абабков В.А., 2002; Курпатов В.И., 2008). Большинство исследований проведены на относительно коротких отрезках времени и небольшом количестве наблюдений, не учитываются особенности социально-экономических изменений в нашей стране в последние десятилетия, они не включают в себя комплексного обследования пациентов с использованием современных методов диагностики с целью проведения тонкой дифференциации состояний, позволяющей демаскировать клинически сходную патологию, но имеющую различные этипатогенетические механизмы. В ряде исследований имелось несоответствие сравниваемых материалов, использование различных
критериев диагностики, отсутствие возможности проследить динамику изменений невротических расстройств при сходных диагностических и терапевтических научных подходах.
Изменение социально-экономических условий в нашей стране, последовавшая за этим перестройка здравоохранения, в том числе оказание медицинской помощи населению на бюджетной и коммерческой (хозрасчетной) основе, техническое усложнение проводимых обследований, широкое применение психофармакотерапии резко повысили роль нормативного обеспечения и этико-правового регулирования психотерапевтической помощи, поскольку на характер взаимоотношений врача-психотерапевта и пациента с невротическими расстройствами оказывает влияние этико-правовое поле, в котором они устанавливаются и развиваются (Холмогорова А.Б., 2000; Казаковцев Б.А., 2009). Практически на всех этапах взаимодействия врача-психотерапевта с пациентом возможно возникновение ситуаций, решение которых на сегодняшний день представляет этико-правовую дилемму и не может быть однозначно принято на основе действующих юридических документов (Ташлыков В.А., 1997; Силуя-нова И.В., 1997). В настоящее время в стране недостаточно регулируются вопросы защиты как прав пациента, так и прав врача, отсутствуют комплексные, системные исследования по проблеме правового обеспечения психотерапевтической помощи. Нормативно-правовые документы, регулирующие психотерапевтическую деятельность, имеют много юридических пробелов (права пациента, нормативы нагрузок врача, роль психологов, гарантии безопасности, перечень разрешенных методов и т.д.), часто не адаптированы к реальной ситуации и далеко неоднозначно оцениваются специалистами.
Цель исследования. Выявить клинические и психологические факторы патоморфоза невротических расстройств и на этом основании определить современные стратегии психотерапии с учетом ее этического и правового регулирования.
Задачи исследования.
Изучение особенностей клинико-психопатологических и биопсихосоциальных характеристик больных с невротическими расстройствами на современном этапе.
Анализ изменений клинической картины невротических расстройств за последние полвека и их связь с социально-экономическими факторами.
Исследование психологических аспектов патоморфоза невротических расстройств.
Совершенствование клинических и лабораторных критериев дифференциальной диагностики невротических и резидуально-органических неврозо-подобных расстройств.
Определение эффективности психологических методов в дифференциальной диагностике невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств.
Оценка терапевтического аспекта патоморфоза невротических и резидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств.
Изучение психотерапевтических методов и лечебных стратегий, используемых врачами-психотерапевтами Российской Федерации.
Выявление основных тенденций в формировании психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств.
Анализ основных этико-правовых направлений и специфики реализации этических и юридических норм в регулировании взаимоотношений врача-психотерапевта и пациента, возникающих при оказании психотерапевтической помощи.
Исследование влияния клинических проявлений, ценностных ориентации, особенностей представлений об этических и правовых нормах на характер взаимоотношений, возникающих в системе врач-психотерапевт - пациент при оказании психотерапевтической помощи.
Научная новизна и теоретическая значимость результатов исследования. Впервые изучены изменения клинических и психологических характеристик пациентов с невротическими расстройствами за последние полвека. Рассмотрено соотношение типов, стадий, ведущих синдромов, психологических показателей невротических расстройств в различные социально-экономические периоды. В результате получены новые данные по патоморфозу на уровне форм, синдромов, симптомов, типа течения, невротических конфликтов, личностных особенностей, биологических и социальных характеристик пациентов с невротическими расстройствами.
Разработаны новые подходы к дифференциальной диагностике невротических и резидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств, уточнены особенности и причины «ложного» патоморфоза. Впервые оценена информативность в комплексной диагностике невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств магнитно-резонансной томографии головного мозга, спектральной и фрактальной электроэнцефалографии, нейропсихологических, нейрохимических и экспериментально-психологических исследований.
Получены новые данные об особенностях применения психотерапевтических методов врачами-психотерапевтами, их представления о направленности, содержании и структуре проводимой психотерапии. Впервые выделены основные типы ведущих психотерапевтических стратегий врачей-психотерапевтов, изучены особенности и элементы этих стратегий, и их связь с представлениями врачей-психотерапевтов о содержании проводимой психотерапии.
Проведен сравнительный юридическо-правовой анализ действующих нормативно-правовых актов в области медицины и впервые выделены нормы, непосредственно регулирующие оказание, организацию психотерапевтической помощи больным с невротическими расстройствами, исследованы содержащиеся в данных нормах юридические коллизии.
Впервые проведено изучение представлений пациентов и врачей-психотерапевтов об этико-правовых аспектах, имеющих значение для оказания психотерапевтической помощи.
Новым также является исследование взаимосвязи между клиническими проявлениями, ценностными ориентациями и особенностями межличностного взаимодействия пациентов с невротическими расстройствами.
Практическая значимость. Результаты исследования позволяют оценить влияние социально-экономических условий на клиническую картину и психологические характеристики невротических расстройств и установить их особенности на современном этапе.
Полученные данные относительно клинической и психологической динамики невротических расстройств со значимыми отличиями показателей в рассматриваемые периоды составляют основу для оптимизации диагностических и терапевтических подходов, соотношения психотерапии и фармакотерапии, разработки новых эффективных психотерапевтических и реабилитационных стратегий комплексного лечения пациентов с невротическими расстройствами. Выполнение данного исследования способствует уточнению и совершенствованию критериев и методов диагностики, уточнению патогенетических механизмов, что позволяет успешнее решать диагностические и дифференциально-диагностические задачи при невротических расстройствах.
Детальный анализ нормативно-правовой базы выявил существующие юридические пробелы, коллизии, несовершенство нормативно-правового регулирования оказания психотерапевтической помощи и позволил сформулировать конкретные предложения для улучшения правового обеспечения этой области медицины. Сопоставление специфических особенностей взаимодействия врача-психотерапевта и пациентов с невротическими расстройствами с требованиями правовых норм послужило основой для разработки рекомендаций для обеспечения защиты прав пациентов при оказании психотерапевтической помощи.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. За последние полвека произошли существенные изменения клинико-психопатологических проявлений невротических расстройств и психологических характеристик пациентов.
В связи с увеличением числа резидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств все большее значение приобретает проблема «ложного» патоморфоза при невротических расстройствах.
Без повышения качества дифференциальной диагностики невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств, число которых постоянно возрастает, невозможно дальнейшее развитие учения о невротических расстройствах — их клинике, патогенезе, лечении.
Клинический патоморфоз невротических расстройств сопровождается терапевтическими следствиями, на которые наслаиваются изменения социально-экономических условий и общественного сознания населения.
Повышение эффективности лечения невротических расстройств требует новых более экономичных и эффективных психотерапевтических стратегий и включение знаний о них в программы последипломного образования врачей-психотерапевтов .
Формы внедрения. Результаты проведенного исследования были использованы при разработке нормативных и методических документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по организации психотерапевтической помощи, унифицированной программы подготовки врачей-психотерапевтов, унифицированной программы профессиональной подготовки клинических (медицинских) психологов, а также в образовательном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова при обучении врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов. Подготовлено 4 пособия для врачей, 1 методические рекомендации, которые позволили интегрировать полученные результаты в деятельность психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений, центров, в общую врачебную практику, в учебный процесс высших учебных медицинских и психологических учреждений при изучении соответствующих разделов психиатрии, психотерапии и медицинской психологии.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 44 научных работах, 13 из них в изданиях из перечня ВАК для опубликования основных результатов докторских диссертаций. Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на международных и российских научно-практических конгрессах и конференциях. Основные из них: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийское совещание проректоров и заведующих кафедра-
ми образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов» (Оренбург, 2005); Международная научно-практическая конференция «Юридическая психология: современные технологии психологического обеспечения оперативно-служебной деятельности сотрудников правоохранительной системы» (Санкт-Петербург, 2005); Конференция с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); II съезд психотерапевтов и консультантов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме» (Санкт-Петербург, 2010); XV съезд психиатров России (Москва, 2010); WPA Regional Meeting «Traditions and Innovations in Psychiatry» (Санкт-Петербург, 2010); Научно-практическая конференция с международным участием «Неврозы в современном мире, новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 500 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 75 таблицами и 23 рисунками, состоит из введения, восьми глав с описанием обзора литературы, материалов и методов исследования, изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Список литературы содержит 490 публикаций, в том числе 374 отечественных и 116 иностранных авторов.
![Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4591/191968.png "Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Царева Елена Валерьевна")
