Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. современные направления психотерапии в лечении невротических и соматоформных расстройств .
1.1 Базовые аспекты трансперсональной психотерапии 9
1.2 Современные аспекты неврозогенеза и психотерапии расстройств невротического уровня 20
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Объем исследования и психопатологическая характеристика больных 47
2.2 Методы исследования 53
Глава 3. Методика проведения интегративного варианта трансперсональной психотерапии 57
Глава 4. Результаты применения трансперсональной психотерапии в лечении пациентов с тревожно-фобическими, депрессивными и соматоформными расстройствами .
4.1 Клиническая и психологическая характеристика больных 70
4.2 Клиническая динамика состояния пациентов в процессе трансперсональной психотерапии 73
4.3 Эффективность интегративного варианта трансперсональной терапии после проведенного курса лечения и в катамнезе 120
4.4 Сравнение эффективности интегративного варианта трансперсональной психотерапии и психофармакотерапии 132
4.5 Динамика личностно-характерологических особенностей пациентов 136
Заключение 144
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы
- Современные аспекты неврозогенеза и психотерапии расстройств невротического уровня
- Методы исследования
- Клиническая динамика состояния пациентов в процессе трансперсональной психотерапии
- Динамика личностно-характерологических особенностей пациентов
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рост заболеваемости невротическими и соматоформными расстройствами вследствие социально-экономической и политической нестабильности, ускорения темпа жизни, утраты привычной системы ценностей оставляет актуальной проблему лечения неврозов (Цыганков Б.Д.,1996, 2006, Александровский Ю.А., 2000, Свядощ А.М.,2000, Карвасарский Б.Д., 1990, 2002, Качанова Н.А., 2003). Все чаще наблюдается протрагированное и коморбидное течение расстройств с патоморфозом клинической симптоматики, в том числе под влиянием лекарственной терапии (Кылосов А.В.,2006, Третьяк Л.Л.,2008). Увеличение заболеваемости неврозами сопряжено с возрастанием частоты и интенсивности эмоциональных нагрузок (Цыганков Б.Д.,2002, Tsygankov B.D.,2008) и негативным отношением к деструктивным эмоциям, поощряемом в социуме и культивируемом во многих семьях (Fromm Е.,1973). Вытеснение агрессивности и проецирование враждебности на окружающий мир ведет, согласно К.Хорни (1993), к резкому росту тревоги по двум причинам: 1) восприятие окружающего мира как опасного; 2) восприятие себя как неспособного этой опасности противостоять (вследствие запрета на агрессию, а значит, и на активное сопротивление опасности) (Малыгин В.Л.,2006). Третьей причиной роста невротических расстройств в современном обществе можно назвать культ силы и культ рацио, которые ведут к запрету на переживание и выражение негативных эмоций, что затрудняет их психологическую переработку и способствует их постоянному накоплению, когда психика работает по принципу "парового котла без клапана".
В то же время в психотерапии XXI в. отмечается теоретический кризис, связанный с отсутствием наиболее общей, универсальной концепции неврозогенеза (Кулаков С.А., 2004). Исходя из частных концепций личности, терапия основывается на работе с неадаптивными убеждениями, деструктивными поведенческими паттернами, аффективными проявлениями или реконструкцией системы отношений. В итоге, при многомерности личностных конфликтов, тенденцию к которым отмечают в настоящее время социальные психологи, происходит увеличение числа методов психотерапии, которые дают сравнительно невысокий процент (58-
65%) выздоровления пациентов (Приленский Б.Ю., Приленская А.В., 2006). В вышеперечисленные факторы стимулируют разработку объединяющей базове структурно-динамической концепции и создание интегративных, мультимодал ных направлений для эффективной, краткосрочной и многоплановой психотер пии (Цыганков Б.Д., Джангильдин Ю.Т., Добровольская Ю.В.,2004, Холмогоро: А.,2006, Уилбер К.,2002). Подавляющая часть психотерапевтических методі осуществляется в неизмененном «ясном» состоянии сознании, что исключа возможности использования энергоемких ресурсов глубинного бессознательног Для этих целей существует трансперсональный терапевтический подход, активі использующий измененные состояния сознания (ИСС) (Гроф С, 1994-2002, Та] 4.,1997, Козлов В.В.,1992, 2001, 2003, 2006, Майков В.В., Петрова А.В., 198 2006, Ахмедов Т.Н., Жидко М.Е., 2000, Молоканов М., 1994, Сойдла Т.Р., 200" Изменение уровня или расширение состояния сознания обеспечивает «глубиннь уровень психотерапевтической коммуникации с широким доступом к суперр сурсным инстанциям психического, дающих пластику и энергию изменение (Катков А.Л., 2004).
Трансперсональная психотерапия, основываясь на принципе целостност рассматривает психику как чрезвычайно сложную, открытую, многоуровневуї самоорганизующуюся систему, обладающую способностью поддерживать себя состоянии динамического равновесия. В измененном (холотропном) состоят сознания активизируются трансбиографические терапевтические механизмы бе сознательного, ведущие к глубинной личностной трансформации психической д ятельносги, при этом высвобождается энергия, связанная в эмоциональных и пс: хосоматических симптомах, что приводит к разрешению интраперсональнь конфликтов с последующей интеграцией. Несмотря на растущую популярность востребованность данный подход остается малоизученным (Лаутербах В.,199 Davis J.V.,2000, Friedman Н.,2002) в отношении лечения расстройств невротич ской природы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности интегративного вар: анта трансперсональной психотерапии в лечении тревожно-фобических, депре
сивных и соматоформных расстройств и влияния психотерапии на динамику психологических показателей личностного функционирования. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработка методики и уточнение терапевтических механизмов интегративного варианта трансперсональной психотерапии невротических и соматоформных расстройств с учетом их клинической гетерогенности.
Исследование динамики невротической симптоматики в процессе трансперсональной психотерапии, после лечения и в катамнезе с психологическим сопровождением клинической динамики.
Оценка и сравнительный анализ эффективности интегративного варианта трансперсональной психотерапии при различных формах невротических расстройств.
Сравнительная оценка эффективности интегративного варианта трансперсональной психотерапии и психофармакотерапии в лечении невротических и сома-тоформых расстройств.
Разработка практических рекомендаций для применения интегративного варианта трансперсональной психотерапии в амбулаторной и стационарной практике.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Разработан и апробирован интегративный вариант трансперсональной психотерапии для лечения неврозов, отвечающий критериям краткосрочности, эффективности, этиопатогенетичности и многоуровневости воздействия. Впервые проведена сравнительная клиническая и экспериментально-психологическая оценка эффективности интегративного варианта трансперсональной психотерапии при лечении тревожно-фобических, депрессивных и соматоформных расстройств. Прослежена и описана динамика и специфика психического состояния в процессе терапии. Исследованы особенности терапевтического воздействия трансперсональной психотерапии. Изучено влияние трансперсонального подхода на гармонизацию личностно-характерологических особенностей пациентов с невротическими расстройствами.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные результаты свидетельствуют в пользу эффективного применения методов трансперсональной ориентации, основанных на изменении состояния сознания, для акти-
визации внутреннего саногенетического потенциала организма. Одновременж комплексное сбалансированное воздействие на когнитивную, эмоциональну: сферу и соматический статус на сознательном и подсознательном уровнях позв< ляет ускорить редукцию психопатологической симптоматики и оптимизироваї терапию невротических расстройств. Соматовегетативные изменения, возникак щие в процессе холотропного дыхания, форсируют регресс астенической, вегет; тивной и аффективной симптоматики, сокращая сроки лечения. Обращение к а] хетипическим и надличностным измерениям психики обеспечивает доступ мощным энергетическим ресурсам бессознательного, способствуя спонтанное разрешению интрапсихических конфликтов и актуализации метаценностей, н правленных на самопознание, плодотворную жизненную стратегию, экзистенщ альные и духовные поиски. Интегративный вариант трансперсональной психот рапии может использоваться самостоятельно или в сочетании с другими психот рапевтическими методами.
Современные аспекты неврозогенеза и психотерапии расстройств невротического уровня
Как реакция на непродуктивность вербальной и чрезмерно интеллектуали-зированной традиционной психотерапии, возникли экзистенциальные и гуманистические традиции в психологии, которые продолжил трансперсональный подход, став их преемником (Sutich AJ.,1976, Valle R. S., 1997, Seeman J., 2001, Shapiro S.L, Lee G.W., Gross P.L., 2002, Майков B.B., Козлов B.B., 2007). А.Маслоу (1997), сформировавший представление о неутилитарных «ценностях Бытия», «пиковых переживаниях», «самоактуализации», явившихся фундаментом и ядром программы гуманистической психологии, позднее ввел идею ме-тапотребностей, сверхличностных ценностей, выводя человеческую психику за пределы индивидуальных ограничений, придавая ей общеисторический и космический смысл. Исследуя спонтанные «.пиковые переживания» он показал, что переживания часто оказывали благотворное влияние на испытавших их людей в виде отчетливой тенденции к «самореализации» и «самоактуализации» (Washburn М., 1995). Постулируя, что высшие потребности, представляют значимый и аутентичный аспект структуры человеческой личности, он отметил их важную роль в психическом здоровье и развитии болезней. У.Джеймс, составивший первым научную энциклопедию «многообразия религиозного опыта», К.Г.Юнг, обогативший психологию мифологическими, общекультурными, религиозными и мистическими измерениями, Р.Ассаджиоли, создавший психосинтез, опираясь на теософские, антропософские и буддистские учения, стали предтечами трансперсональной ориентации. На базе 30-летнего опыта клинического изучения необычных состояний сознания S.Grof (2000, 2008) описал новую парадигму мышления, основанную на холотропной модели, обозначающей «движение к целостности бытия». Она включает положения о коммуникативной и информационной взаимосвязи человека и окружающего мира, гомеоста-тических и саногенетических способностях организма, активизирующихся в трансовых состояниях сознания, необходимости духовного опыта для развития человека, пациенте, имеющем собственный источник излечения и роли терапевта в «соприсутствии при мощном трансформирующем процессе другой личности» (Jantsh Е.,1980, Lawlis F.G.,1996, Kasprow М.С., Scotton B.W., 1999, McCormick E., 2003, Cunningham P.F., 2007). Он опирался на идею, впервые выдвинутую К.Г.Юнгом (1997) о том, что психика располагает могущественным потенциалом самооздоровления, а источником автономных целебных сил является коллективное бессознательное. Исходя из этого, задача врача сводится к тому, чтобы помочь добраться до глубинных слоев психики, «следовать за природой-поводырем», и выздоровление оказывается результатом диалектического взаимодействия сознания с индивидуальным и коллективным бессознательным (Sutich A.J., 1973, Vaughan F., 1979, Rowan J., 1993, Scotton B.W., Chinen A.B., Battista J., 1996). А.Маслоу (1996, 1997) описал механизм защиты — деритуали-зацию — утрату веры в общечеловеческие ценности, рассмотрение человека только в его конкретности и обосновал необходимость самоактусишзации путем обучения и реритуализации: «высвобождения подавленного, познания собственного «я», раскрытия своей величественной природы, постижения истины». Основное предположение заключается в том, что духовный элемент — это органичная и неотъемлемая часть психики, в то время как подлинная духовность - один из аспектов коллективного бессознательного, не зависящая ни от программирования в детстве, ни от культурной и образовательной подготовленности индивида. Существенным вкладом в развитие трансперсонального направления явилось выделение К.Юнгом (1991) структур коллективного бессознательного - архетипов, связанных с индивидуальным сознанием и комплексов, структурных единиц индивидуального бессознательного. Рассматривая психику как комплементарное взаимодействие сознательного и бессознательного компонентов при непрерывном обмене энергий между ними, C.Jung (1988) обратил внимание на саногенетический механизм бессознательного, активизирующийся как реакция на застой сознания, приводя в пример мотивы многих сказок и мифов, где «есть волшебный корень для закрытой двери или животное помощник для обретения скрытого пути». Он пришел к выводу, что помимо индивидуального бессознательного существует коллективное, расовое бессознательное, общее для всего человечества и являющееся проявлением созидательной космической силы. Центром психики К.Юнг считал Самость -пространство потенциальных возможностей и целостности личности, а основным психическим процессом - процесс индивидуации, конечной целью которого является интеграция комплексов и архетипов и достижение Самости. К.Юнг признавал, что в процессе индивидуации человек может трансцендировать узкие границы Эго и личного бессознательного и соединиться с высшим «Я» (Birnbaum L., Birnbaum A., Mayseless О., 2008), соразмерным всему человечеству и всему космосу (Singer J., 1972, Boorstein S.,1996, Kelly S.M., 2002). Важным открытием К.Юнга стало понятие синхронности - некаузальной связи психических симптомов и причин. Он обнаружил, что одно событие не является причиной другого, а оба возникают одновременно с более фундаментального уровня. Это касается как заболеваний, так и терапии, воздействующей на более глубинные структуры психики. Соответственно, объектом изучения трансперсонального подхода стали универсальные психические структуры человека (Bateson G., 1979, Bache СМ., 2000), сравнительно медленно меняющиеся и присущие людям других культур и времен (Торчинов Е.А., 2000). Общечеловеческие структуры, как самые глубинные, предличностные, мифические структуры, так и надличностные структуры, духовные, высшие поддерживают личность человека между собой, как земля и небо.
В трансперсональном подходе психика рассматривается «как чрезвычайно сложная, открытая, многоуровневая, самоорганизующаяся система, обладающая способностью поддерживать себя в состоянии динамического равновесия и производить новые структуры и формы организации» (Ананьев В.А.,1999, Зин-герман И., 1999, Козлов В.В.,2001, Гроф С, 2001, Cortright В., 1997, Combs А., Krippner S., 2003). Интеграция физических, эмоциональных, психических и духовных аспектов человеческого существования обеспечивает целостность «я» (Rolf I., 1977, Norcross J.S., 1992, Ferrer J., 2003, Gilot L.B., 2003).
Методы исследования
Прогрессирующее нарастание напряжения в результате гипервентиляции приводило к критической кульминации, сменяющейся глубокой релаксацией. С каждым последующим сеансом, мы наблюдали, что количество мускульных напряжений и драматических аффектов снижалось. Продолжительность одной дыхательной сессии, в наших случаях составляло от 50 до 90 минут. Количество проводимых сессий колебалось от 3 - минимума, нужного для получения устойчивого результата до 5 сессий, необходимых для лечебного эффекта при выраженной интенсивности симптомов и при затяжном течении невротических расстройств.
Применялось специальное тактическое правило для структурирования заключительного периода каждого индивидуального сеанса таким образом, чтобы он способствовал завершению и интеграции бессознательного материала, с которым велась работа в этот день.
Методы активного воображения использовались для разрешения интра-психических конфликтов путем взаимодействия с архетипическими образами, жизненными ситуациями (переписывание личной истории) и снами в процессе 1-2 сессий.
Встреча с архетипическими образами происходила во время «путешествия» по «нижнему», «среднему» и «верхнему» миру. Модель трех миров и путешествий в трансперсональной психотерапии позаимствована из шаманской традиции (Rock A.J., 2006). Архетипические образы персонифицируют информационные структуры индивидуального и коллективного бессознательного, отщепленные части идентичности. Для путешествия сначала было необходимо войти в трансовое состояние, при этом использование тематических музыкальных композиций позволяло ассоциировать соответствующие образы. Образное «путешествие» в «нижний мир» за мифическим животным, олицетворяющим силу и способности индивида, начиналось с выбора ландшафта и поиска входа -отверстия в земле. «Спуск» через тоннель приводил пациента в «нижний мир», где из любой стихии появляется животное, которое могло быть диким животным больших размеров, фантастическим или мифическим животным (дракон, грифон, саламандра). Контакт с ним и объединение, подтверждаемое ощущениями в теле, открывает доступ к новым частям психики, проявляясь в увеличении уверенности, силы, определенных качеств, свойственных этому животному. Животное, играя роль проводника может переместить человека в важное для него место или ситуацию для получения необходимого совета и информации. Путешествие заканчивалось возращением. Образ ведуньи в пещере, мудреца в хижине в среднем мире и высших наставников «верхнего мира» символизировал ключ к внутренней мудрости и интуиции, метаценности и метамоти-вации, помогая сделать выбор и принять решение.
Для дезактуализации психотравмирующих ситуаций, оказавших деструктивное влияние на самоидентификацию пациента применялись техники, позволяющие в воображении в трансовом состоянии сознания вернуться в данную ситуацию и совершать иные действия до тех пор, пока ситуация не разрешится благоприятно. Переписывание личной истории позволяло сформировать навык в выборе стратегии поведения, изменить в памяти финал ситуации, оказывая позитивное воздействие на собственный образ и устоявшуюся систему убеждений.
Психотерапевтическая работа со сновидениями пациентов состояла в расширении фабулы сновидений, о которых сообщал пациент как о ярком, запоминающемся сне, увиденном до и во время терапии (Schredl М., Bohusch С, Kahl J., 2000). Опираясь на представление, что различные части сна являются фрагментами личности или тенденциями процесса развития (А.Минделл, 2003), отождествление с отдельными элементами сновидения благоприятствует наиболее полному контакту с отделившимися частями личности. Признание отчужденных частей личности своими, способствует их ассимиляции приводя к росту интеграции личности. «Проигрывание» чувств, мыслей и действий фигур сна приводит к раскрытию содержания через переживание, а не посредством анализа. Для выявления скрытых тенденций и посланий от бессознательного следует «разворачивать» сновидение, погружаясь в образ, акцентируя внимание на доминирующем проявлении: образе, ощущении, движении, диалоге между фигурами и усиливать его. Сосредоточение на текущем процессе открывает глубинный смысл бессознательного послания психики.
Этап глубинной терапии включал 1 сессию танатотерапии, как обязательный метод при фобической и тревожной симптоматике, исходя из пресуппозиции наличия в основе любой фобии актуализированного базового страха смерти. Включение в терапию пациента с невротической депрессией темы смерти позволяло ему встретиться с конечностью существования и смыслом своего бытия. Направленная встреча клиента с запретной и пугающей темой и визуализация собственной смерти расширяла восприятие субъективных границ существования включением феномена смерти как вершины жизненного пути, превращающего существование в завершенную и неизменную структуру (Яд-ринкин В.Н., 2007). Модель смерти в виде «перехода» индивида из одной формы существования в другую издревле использовалась в обрядах инициации, ритуалах «пронимания», целительстве. Архетипический потенциал процесса символической смерти-возрождения является средством философского отъединения индивида от полного отождествления себя с эго и телом (Coberly М, Shapiro S.I.,1993). Трансценденция временных и пространственных границ актуализирует метаценности, сверхсмысл бытия и саму жизнь при жизни (Grof S., Halifax J., 1977). Используя техники наведения трансового состояния, пациента погружали в состояние релаксации и предлагали представить образ дороги, которую впоследствии обозначали как «дорогу жизни». Воображаемое движение по дороге к ее началу сопровождается возрастной регрессией и позволяет проявить незавершенные фрустрирующие ситуации из прошлого, мысленно реализовать желаемые потребности, встретиться с родительскими фигурами и восстановить с ними близкие отношения. По возвращении в исходную точку начала «путешествия» пациент начинает форсированное движение вперед в свое будущее, достигая окончания пути. Обозначая клиенту, что остались последние три дня в его жизни, ему предлагалось прожить это время, детально описывая происходящее, свои чувства и действия по мере приближения даты смерти. Когда заканчивается «время жизни», человек мог выбрать место, где он хотел бы встретить свою смерть и ощутить и пережить ее наступление. Интервенции терапевта состояли в помощи пациенту в форме комментариев физиологических эффектов, например: «дыхание становится поверхностным и редким,., руки и ноги холодеют,., сердцебиения становятся реже и сердце останавливается...» и так вплоть до самого факта смерти. Далее, пациенту предлагалось вообразить, что он видит свое тело со стороны, может «увидеть» весь процесс прощания и похорон, после чего он должен переместиться в иные сферы духовных измерений. Там он встречает ранее ушедших близких и «духа-хранителя», с которым они просматривают прожитую жизнь человека, останавливаясь на значимых поступках, намерениях, ценностях, самореализации и удовлетворенности жизнью. Таким образом, заключительный обзор жизни имеет для пациента экзистенциальное значение, раскрывая понимании того, сфера взаимоотношений и обретение высшего знания являются максимальными ценностями человеческой жизни. Образ «духа-хранителя» является источником неземного сияния, лучистого и сверкающего, обладающего определенными личностными характеристиками, такими, как любовь, теплота, сострадание и чувство юмора. В процессе сеанса пациенту давалась возможность получить ответы на некоторые важные вопросы у «духа-хранителя», который сообщал, что клиенту дан второй шанс вернуться на землю и прожить жизнь таким образом, чтобы встретить смерть спокойно и умиротворенно.
Клиническая динамика состояния пациентов в процессе трансперсональной психотерапии
Психическое состояние: Одета опрятно, невыразительно, волосы коротко пострижены, лицо без макияжа. Во время беседы глаза широко раскрыты, смотрит в глаза врачу. Выражение лица растерянное, отсутствующее, мимика скудная. Выглядит инфантильной, намного младше своего возраста. Держится скованно, напряженно, на вопросы отвечает подробно, тихим монотонным голосом. При волнении речь замедляется и становится еще тише. Пассивна, инициативы в разговоре не проявляет, тревожна. Психопродуктивной симптоматики не выявлено. Мышление образное, речь изобилует метафорами и сравнениями, интеллектуально-мнестические функции без нарушений. Выглядит подавленной и печальной, астенизирована. Испытывает постоянные страхи «находиться одной в квартире», «сойти с ума», «совершить ужасные действия», недифференцированную сильную тревогу по вечерам. Периодически отмечает суицидальные мысли, как возможность избавления от страхов. Критика сохранена. Отмечает, что последние пару месяцев стала равнодушной к мужу и ребенку, с трудом справляется с ведением домашнего хозяйства.
При сборе анамнеза было обнаружено, что детство до 10 летнего возраста не помнит, воспоминания начинаются с похорон матери. Считает себя запутавшейся в своем прошлом, из которого не может выбраться и начать новую жизнь. Отмечает ощущение своей ущербности, недостойности, греховности. Говорит, что тщетно пыталась освободиться от навязчивых страхов, но «подсознание как будто требовало завершения привычного цикла отношений». Ощущает себя «плачущей девочкой в темной комнате без рук и ног, которая не может открыть дверь в новую жизнь, а прошлое сосет и сосет ее обратно».
Соматическое состояние: Нормостеник, рост 155см, слегка повышенного питания, плечи опущены, кожные покровы бледные. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД - 110/70, пульс удовлетворительного наполнения. ЧСС - 80 уд. в мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень - по краю реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, дизурических нарушений нет.
Неврологический статус: Очаговых поражений нервной системы не выявлено. Сухожильные рефлексы в норме. Заключение терапевта: Здорова. Заключение гинеколога: Практически здорова. Данные экспериментально-психологического исследования: Субъективная оценка самочувствия, активности и настроения по опроснику САН показала крайне низкие баллы: 1,1 ; 1,5 ; 1,4 при норме от 4,0. Результаты опросника Спилбергера-Ханина выявили высокий уровень ситуативной - 80 и личностной тревожности - 76. Значительную выраженость невротических синдромов передал клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний: обсессивно-фобические нарушения (-11,27), тревога (-8,53), депрессия (-12,93), астения (-9,17), вегетативные нарушения (-5,13) и истерический тип реагирования (-3,79).
Анализ личностных особенностей с использованием теста MMPI продемонстрировал пониженную самооценку с пессимистической оценкой перспективы, высокую тревожность, тенденцию к интрапунитивным реакциям, беспокойство за свое здоровье. Психастенические особенности определяли легкость возникновения и выраженность соматизации тревоги через интрапсихическую переработку вегетативных проявлений. Склонность к вытеснению фрустриру-ющих факторов совмещалась со стремлением к демонстрации соматического неблагополучия, сочетающегося с тенденцией отрицать затруднения в социальной адаптации. Интрапсихический конфликт был обусловлен противоречием эгоцентризма и выраженной симбиотической тенденцией. Протест против принятых норм маскировался и реализовался косвенным путем в виде враждебности в адрес близких. Аффективная ригидность обуславливала подозрительность, сензитивность, злопамятность и приводила к ощущению разрыва межличностных связей и нарушению социальной адаптации, сопровождаясь тре вожно-депрессивными реакциями. Ослабление высокого уровня тревоги реализовалось путем отнесения ее за счет конкретных стимулов или ограничительным поведением. Склонность к навязчивому беспокойству, постоянной тревоге и страхам сочеталась со снижением продуктивности и инициативы. Аутизация являлась преобладающим защитным механизмом. Амбивалентна в отношении к окружающим, интровертирована.
По результатам обследования было диагностировано тревожно-фобическое расстройство в виде агорафобии с паническими атаками. Тревожно-депрессивный синдром.
Высказала полное согласие на «любое лечение», мотивируя «невозможностью дальнейшей жизни в таком состоянии». Исходя из анамнеза и тяжести состояния, стратегия терапевтического курса была ориентирована на комплексное воздействие на систему отношений и приоритеты пациентки, когнитивный, аффективный, поведенческий уровни нарушений, выявление причинно-следственных связей и механизмов развития расстройства, активизацию внутренних ресурсов и саногенеза, актуализацию экзистенциальных и духовных ценностей. Лечение включало терапевтическую работу в ясном и измененном состоянии сознания и домашние задания. Для уменьшения астении была проведена визуализация ресурсных и диагностических образов «поляны», «ручья» и «дерева», взаимодействие с деструктивными частями которых, позволило разрешить некоторые конфликтные образования, установить действительное внутреннее состояние пациентки и открыть доступ к внутренним ресурсам. Улучшение самочувствия и настроения после данной работы позволило поверить в успех лечения и занять активную позицию в терапевтическом альянсе. Было дано задание вспомнить свою мать, детство до 10 летнего возраста, описать отношения со значимыми близкими, восприятие себя настоящей для воссоздания внутренней картины психической реальности, отражающей причины, взаимосвязи и механизмы формирования данного состояния.
По результатам самоанализа пациентка пришла к следующим выводам: она всегда стремилась быть уникальной за счет своей печали, страхов, слез; в дет стве и юности хотела быть сиротой, вызывая жалость и сочувствие, считала, что страдание украшает и облагораживает; многократно представляла свою смерть вместе с печалью и горем близких. Вытесненная агрессия проецируясь вовне, проявлялась в ощущении угрозы со стороны окружающего мира: собак, темных улиц, автомобилей, ночи, незнакомых людей, когда казалось, что каждый мужчина хочет ударить, а женщина - сказать гадость. Воспоминания о матери и сестре отразили модель воспитания по типу «холодного контроля». Страх перед возможной и злость за незапланированную беременность и ребенка, появление которого изменило привычный образ жизни, амбивалентность желаний в зависимости и свободе в семейных отношениях и отсутствие модели семьи значительно осложнили взаимоотношения с мужем и ограничили интимную жизнь. Инфантильная позиция по отношению к ребенку проявлялась в ревности его к мужу, чувстве собственной ненужности как матери, раздражении на больного ребенка. Интроецированное чувство вины охватывало все грани системы взаимоотношений с сестрой, мужем, церковью, ребенком, собой, приводя к убеждениям в собственной неполноценности, недостойности, ущербности.
Танатотерапия в качестве работы с базовым страхом смерти привела к выраженной регрессии фобических переживаний. Пациентка стала оставаться в вечернее время одна, заниматься творчеством и домашним хозяйством. Визуализации «путешествие в нижний мир за животным силы», символизирующим архетипический образ внутренних ресурсов, и «путешествие в верхний мир за помощью наставников» способствовало увеличению жизненных сил и активности, улучшению и стабилизации настроения, повышения уверенности в себе.
Из 6 проведенных сессий холотропного дыхания с интервалом в 5-7 дней, описания первых трех приведены ниже. По словам пациентки переживания во время последних трех дыхательных сессий были наполнены эстетическими трансперсональными видениями, сопровождавшимися чувством покоя и умиротворения.
Динамика личностно-характерологических особенностей пациентов
Шкала аутизации. Аутизация как механизм психологической защиты свойственна для 69,0% испытуемых. Амбивалентное отношение к окружающим порождает наряду со стремлением к контактам угрюмую недоверчивость и затруднение социализации и приводит к нарастанию тревоги или подавленности, что типично для 33% больных. В 26% случаев прослеживается парадоксальное сочетание демонстративных тенденций и аутизации, эгоцентричности и трудности межличностной коммуникации, приводящее к росту десоциализации.
Одним из способов устранения фрустрирующих стимулов у 33% пациентов с невротическими расстройствами служит отрицание каких-либо затруднений, тревоги, вины и декларация оптимизма. В это же время для 11% обследуемых характерны недостаток побуждений, неспособность испытывать удовольствие, снижение активности, легкость возникновения чувства вины, недостаточная оценка собственных возможностей и депрессивные тенденции.
Высокая степень интровертированности, проявляющаяся затруднениями в межличностных контактах, замкнутостью, необщительностью, стремлением к деятельности не связанной с общением и реакции тревоги при вынужденных социальных контактах встречается в 20,6%. Для больных тревожно-фобическими расстройствами были характерны следующие личностные особенности: - внутренняя напряженность, пониженная самооценка, диффузные опасения, высокий уровень тревоги, психастенические черты, затруднения в межличностных контактах; - аффективная ригидность, склонность к подозрительности, застойной враждебности свойственная больным генерализованным тревожным расстройством; - для обсессивно-фобических расстройств было присуще значительное повышение уровня социальной интроверсии; - в половине случаев была выражена эмоциональная холодность, неадекватность эмоций, избирательность или формальность контактов.
Больным с синдромом невротической депрессии было присуще: - смещение ответственности на других людей и застойная враждебность; - снижение настроения, пессимистическая оценка перспективы, диффузные опасения тревожные ожидания, сочетающиеся с соматизацией тревоги и вы теснением факторов, вызывающих тревогу; - склонность к аутизации и дистанцированию при фрустрациях; - довольно высокий уровень толерантности к стрессу. А в характерном профиле личности больных соматоформными расстройствами было выявлено: - устранение тревоги за счет соматизации и вытеснения ее с формированием демонстративных паттернов; - эмоциональная незрелость, склонность к конформизму и «канализации» враждебности по отношению к близким; - ригидность аффекта с фиксацией тревоги и ограничительным поведением; - эмоциональная холодность, неадекватность эмоций, избирательность или формальность контактов; - демонстративный оптимизм и убеждение в соматической природе своего недуга.
Поиск корреляционных связей профиля личности с уровнем образования показал у пациентов со средним образованием более выраженную интроверти-рованность и меньшую толерантность к стрессу, чем у людей с высшим образованием, профиль личности которых становился после терапии более гармоничным. Для мужчин характерен более дисгармоничный профиль с большей напряженностью шкал невротической триады, психастении, шизоидности, ги-помании и толерантности, уступая показателям, свойственной для женщин шкалы психопатии и интровертированности. Для испытуемых старшего возраста присущи демонстративные и ипохондрические тенденции на фоне снижения чувства тревоги. Результаты изменения профиля личности в результате терапии сравнительно одинаковы во всех возрастных группах, что говорит о пластичности личностной структуры для терапии.
Изучение характерологического профиля личности пациентов в катамне-зе продемонстрировало гармонизацию структуры личности, проявляющуюся в:
1) Значительном снижении профиля шкал «невротической триады», что свидетельствует о достоверном уменьшении уровня тревоги и депрессии (р 0,01 в 3 подгруппе, р 0,001 - в 1и 2 подгруппе), демонстративных и ипохондрических тенденций (соматизации тревоги). Это коррелирует с увеличением энергичности, активности, осознанности и адаптивных реакций.
2) Улучшение механизмов интрапсихической адаптации с сохранением интеграции поведения, что проявляется в улучшении межличностных взаимоотношений и социального функционирования. Об этой тенденции свидетельствует значимое снижение (р 0,001 в 1 и 2 подгруппах, р 0,01 - в 3подгруппе) профиля по шкале психопатия.
3) Повышение маскулинности у 80% мужчин. В 20% - прежний уровень в пределах нормы не изменился. Выраженность женских черт характера усилилась у женщин с изначально доминирующим и решительным стилем поведения, ориентированных на поиск партнера, В то же время, женщинам, ориентированным на социальные достижения, стало свойственно увеличение активности, предприимчивость, уверенности в себе и снижение сензитивности. Различие средних показателей оказалось статистически незначимым (р 0,05).
4) Значимое (р 0,001) уменьшение ригидности аффекта: обидчивости, подозрительности, враждебности с построением концепций близких к реальности за счет восприятия большего объема информации и признания ценности других людей. Однако, для больных психосоматического профиля, в связи с хорошо разработанной концепцией заболевания и медленным угасанием симптоматики, ригидность аффекта снижалась незначительно (р 0,05).
5) Снижение личностной тревожности и ограничительного поведения (р 0,001 в 1 и 2 группе, р 0,01 в 3 подгруппе), с ростом решительности, гибкости поведения и уверенности при приеме решений.
6) Улучшение коммуникации с окружающими, большая естественность эмоционального реагирования, увеличение контактов с окружением коррелирует с уменьшением аутизации и является статистически значимым (р 0,001 для 1 и 2 подгрупп, р 0,01 -в соматоформной подгруппе).
![Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4591/191968.png "Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Царева Елена Валерьевна")
