Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Посттравматическое стрессовое расстройство (обзор литературы) 16
1.1. Исторические аспекты 16
1.2. Распространенность ПТСР 18
1.3. Факторы риска развития ПТСР 20
1.4. Патогенетические механизмы формирования ПТСР 28
1.5. Клиника ПТСР 44
1.6. Психотерапия ПТСР 59
Глава 2. Материалы, методы исследования и психотерапии 68
2.1. Характеристика респондентов 68
2.2. Методы исследования 75
2.2.1. Методы психопатологического исследования 75
2.2.2. Исследование индивидуальных личностных характеристик респондентов экспериментально-психологическими методами 86
2.2.3. Методы исследования социально-психологических факторов риска в преморбиде 90
2.2.4. Методы математического анализа и моделирования 90
2.3. Способ психотерапии 94
Глава 3. Клиническая модель ПТСР 101
3.1. Исследование респондентов основной группы 101
3.1. 1. Выявление облигатных и факультативных синдромов ПТСР 108
3.1.2. Выявление степеней тяжести ПТСР 113
3.1. 3. Выявление клинических стадий ПТСР 121
3.2. Исследование субъектов сравнительной группы 131
3.3. Структура респондентов основной и сравнительной групп в подгруппах 136
Глава 4. Клинико-психологические характеристики стадий ПТСР 138
4.1. Клинико-психологические характеристики ПТСР стадии начальных клинических проявлений 139
4.2. Клинико-психологические характеристики ПТСР невротической стадии 145
4.3. Клинико-психологические характеристики ПТСР стадии психотизма 157
4.4. Механизмы формирования клиники ПТСР 171
Глава 5. Сравнительный анализ клинических, психологических характеристик и углубленное исследование синдромов (тревожного, де прессивного, диссоциативного) в подгруппах основной и сравнительной групп
5.1. Сравнение показателей в подгруппах основной группы 181
5.2. Анализ показателей в подгруппах группы сравнения 186
5.3. Анализ показателей между подгруппами групп исследования 188
5.4. Сравнительные характеристики отдельных синдромов в подгруппах 198
Глава 6. Анализ этиологического фактора ПТСР 214
6.1. Анализ типа травматических событий 214
6.2. Анализ травматических событий по экспозиции времени 220
6.3. Анализ степени тяжести травматических событий 225
6.4. Анализ длительности переживания травматических событий 227
6.5. Нейросетевое моделирование ПТСР с использованием характеристик травматических событий 229
Глава 7. Анализ психологических особенностей личности в подгруппах . 232
7.1. Характеристика мотивации достижений 232
7.2. Характеристика интрапсихической структуры личности 238
7.3. Характеристика типологических особенностей личности (по Юнгу) 243
Глава 8. Социально-психологические факторы риска развития ПТСР 247
8.1. Анализ наличия брачных отношений в родительской семье 249
8.2. Анализ взаимоотношений между родителями 251
8.3. Анализ оценки характера отношения родителей к респондентам 259
8.4. Анализ характера отношения респондентов к родителям 260
8.5. Анализ характера воспитания респондентов в родительской семье . 261
Глава 9. Результаты психотерапии ПТСР 277
9.1. Динамика клинических показателей 280
9.2. Сравнительный анализ результатов медикаментозного лечения и психотерапии ПТСР 289
9.3. Динамика психологических показателей 292
9.4. Отдаленные результаты психотерапии ПТСР 297
Заключение 299
Выводы 323
Список литературы 326
Приложение 360
- Патогенетические механизмы формирования ПТСР
- Методы психопатологического исследования
- Выявление облигатных и факультативных синдромов ПТСР
- Клинико-психологические характеристики ПТСР стадии начальных клинических проявлений
Введение к работе
Актуальность проблемы. В современных условиях напряженной социально-экономической ситуации, локальных войн, террористических актов, природных и техногенных катаклизмов, роста смертности и преступности, когда люди оказываются в условия острых и/или хронических психически травмирующих событий, изучение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является актуальной проблемой, как в клиническом, так и в социальном аспектах.
ПТСР относят к психогенному расстройству, которое вызывается воздействием тяжелых стрессоров. Первый исторический этап изучения ПТСР характеризовался описанием острых.нарушений при боевой травме [24, 47, 96, 130, 207, 214, 310]. В дальнейшем в середине XX столетия наблюдали подобные реакции организма при стихийных бедствиях природного, техногенного характера, пожарах, у переживших атомную бомбардировку в Японии, сопровождавшихся массовой гибелью людей [39, 97]. Навязчивые и угнетающие воспоминания событий, приступы тревоги, эмоциональное снижение были определены как «посттравматический невроз выживших» или как «посттравматическая психологическая болезнь», чем подчеркивалась роль психологических факторов в формировании этих состояний и свидетельствовало о появлении второго этапа исследования ПТСР.
Хронические последствия психологических травм начали исследовать в 48-е годы XX столетия у бывших узников концентрационных лагерей, у которых обнаруживали депрессию, тревогу в сочетании с различными соматическими симптомами, страх и паранойю, тотальное недоверие окружающим, личностные изменения [цит. из 67].
К концу 70-х годов уже был накоплен значительный материал, который, несмотря на различия характера психических травм, указывал на наличие ряда общих и специфических клинических признаков.
Патогенетические механизмы формирования ПТСР
Еще с начала XX века продолжается дискуссия о природе психогений, что лежит в основе психического расстройства при потрясающих переживаниях: функциональная или органическая природа, или их сочетание [130].Теории патогенеза ПТСР стремятся объяснить механизмы развития травматического стресса и посттравми-рующих признаков, развивающиеся у травмированных людей [313].
В настоящее время существуют различные взгляды и соответственно несколько принципиальных подходов к изучению. Изучение механизмов развития ПТСР на различных уровнях - физиологическом, психологическом, социокульту-ральном способствует более глубокому пониманию патогенеза ПТСР [97].
Роль психической травмы в развитии расстройства рассматривают причинной, провоцирующей, патопластической [39]. По мнению автора, если фактор, запускающий психогению, менее тяжелый и острый и в то же время более болезненный индивидуально-личностный ответ, то форма этой реакции будет определяться расстройствами непсихотического уровня. Тогда меньше оснований считать психическую травму первичным и специфическим этиологическим компонентом. Эта закономерность, по мнению автора, является причиной обилия различных теорий о природе неврозов, подчеркивая тем самым, что единого мнения по этому вопросу на сегодняшний день нет.
Биологические модели развития ПТСР
В последнее десятилетие увеличился научный интерес, направленный на изучение нейробиологических изменений при ПТСР. Исследуются психофизиологические, нейроэндокринные и нейроанатомические особенности при этой патологии.
В основе современных психофизиологических подходов патогенеза ПТСР лежит теория стресса Селье Г. [118]. Центральным положением его концепции является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги, 2) стадию резистентности, 3) стадию истощения. Автор ввел понятие «эмоциональный стресс», т.е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и приводящие к неблагоприятным изменениям в организме человека.
Некоторые авторы предлагают разграничить понятия стресс и травматический стресс [132]. С ее точки зрения стресс становится травматическим, когда результатом его воздействия являются нарушения в психической сфере, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, системы памяти. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события, а факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления в будущем ПТСР.
При хроническом ПТСР имеет место гиперактивация (повышенная возбудимость) физиологических реакций, связанная с усилением ответа норадренергиче-ской системы [74].
В рамках психобиологического подхода соматосенсорные воспоминания включают визуальные и физические представления, которые перерабатываются в подкорковых мозговых структурах [396]. Проведенные исследования позволили сделать вывод о наличии дисфункции неспецифических структур мозга и, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса у лиц, принимавших участие в боевых действиях, независимо от наличия или отсутствия легкого травматического повреждения головного мозга [152]. У людей с ПТСР выявляется нарушение адренергических и других основных систем [226]. Подобные данные получены экспериментальным путем, в частности на приматах, которые показали, что их детеныши по-разному реагируют на такой стресс, как отлучение от матери, что послужило поводом выделить «стрес-соподверженные» и «стрессоустойчивые» разновидности [398]. Некоторые авторы эти различия объясняют генетической предрасположенностью [48, 242, 266]. Однако, остается неясным, какая уязвимость унаследована и как они могут взаимодействовать с испытанной травмой [207].
Высказывают мнение, что острые нарушения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие в ответ на психическую травму детерминированы филогенетическими реакциями на острую опасность [цит. из 97]. К ним относят агрессию, панику или «замораживание» (апатию, неадекватное отсутствие видимой реакции).
Отмечают, что человек постоянно в своей жизни сталкивается с жизненными обстоятельствами, которые могут стать причиной фрустрации, выражающейся характерными особенностями переживаний, поведения [133]. Фрустрация у участников боевых действий проявляется, с одной стороны, увеличением реакций порицания, упреков, негодования, враждебности, а с другой - самообвинением. Такие проявления связывают с началом формирования ПТСР [93]. К одним из дезадаптивных признаков поведения у лиц, переживших боевой стресс и оказавшихся в мирных условиях, относят повышение уровня агрессивных тенденций. Объясняют это устойчивым стереотипом эмоционально-поведенческого реагирования, сформировавшимся в боевой обстановке, на ситуации, связанные с угрозой физическому существованию [75, 93, 126]. Эти данные позволили авторам заключиться об уменьшении физиологических резервов организма и повышении вероятности развития в дальнейшем де-задаптационных расстройств.
При ПТСР выявлены нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [215, 252, 377, 408]. Снижение уровня кортизола и усиленная гипоталамо-гипофизарная деятельность развиваются при ПТСР, по мнению [214], контрпроизводительно, чтобы восстановить гомеостаз.
Согласно современным данным, при стрессовом воздействии возрастает активность нейромедиаторов и увеличивается высвобождение катехоламинов при воспоминании о перенесенной травмирующей ситуации. Одновременно это приводит к снижению в мозге уровня допамина, серотонина, ацетилхолина, возникновению болеутоляющего эффекта, опосредованного эндогенными опиоидами [47, 184, 218, 223, 237, 333, 397]. Однако некоторые авторы обнаружили снижение катехоламинов при хроническом ПТСР и считают, что необходимо проводить дальнейшее исследование закономерностей биохимических изменений, в том числе при хроническом ПТСР [301]. Это обусловливают необходимостью выяснить, существуют ли эти показатели до травмы и их следует рассматривать как факторы риска, или они проявляются как последствия травмы, а также вредны эти изменения или, наоборот, адаптивны.
При хроническом ПТСР отмечается повышение гормонов щитовидной железы, причем независимо от наличия коморбидной патологии (например, алкоголизма), количества травмирующих событий и клинических признаков [262].
Нейробиологическая система для адаптивной и неадекватной реакции вовлекает в процесс миндалину, гиппокамп, и среднюю предлобную кору [184, 226]. Воздействие психической травмы может привести к структурным нарушениям мозга, в особенности, к атрофии гиппокампа [244, 283]. Применение современных методов компьютерной томографии позволило выявить у больных ПТСР билатеральное уменьшение объема гиппокампа у пациентов с болезненными воспоминаниями о травматическом событии и левостороннее уменьшение его в случае преобладания диссоциативных симптомов [252]. Однако выявленные изменения могут быть отражением преморбидных особенностей строения головного мозга у людей, подверженных развитию ПТСР [51].
Методы психопатологического исследования
Замечено, что субъекты, пережившие чрезвычайную ситуацию, часто замечают у себя снижения концентрации внимания, трудность запоминания и воспроизведения, легкую утомляемость, снижение работоспособности и не предъявляют этих жалоб, однако, по мнению исследователей, именно эти расстройства приводят к снижению общего уровня функционирования личности [48].
Опубликованы данные, изучающие эмоциональную память на травмирующие события [411]. Было обнаружено, что длительно сохранялся в памяти страх, связанный с травмирующим событием, например, с сексуальным или физическим насилием. При этом подчеркивается, что эмоциональная память и разобщающая (диссоциативная) уменьшалась у людей с острым ПТСР и усиливалась при хроническом ПТСР.
Ядром стресса считают проявления тревоги и гнева, «прикрытые» огромным разнообразием эмоций, таких как, чувство стыда, вины, горечи, злопамятность, чувство обделенности, безнадежности, безразличия, печаль, ангедония [21]. Автор отмечает, что эти чувства могут быть различной степени тяжести и выступать в разных сочетаниях. Кроме того, им соответствуют разнообразные когниции, от мыслей мести и убийства до самоубийства, от сознательных попыток забыть, вытеснить или трансформировать беду в осмысленный опыт до полной неспособности уйти от травмы. Травматический опыт может вызывать поведенческие реакции, например, агрессивное поведение (вербальное, физическое), изоляция или провокационное поведение, покорностью судьбе, чувством истощения и снижением эмоционального реагирования.
Характерным признаком расстройства считается вытеснение травмы из сознания, которая проявляется в ночных кошмарах и сновидениях [64]. Нарушения сна, кошмарные сновидения при ПТСР изучались многими авторами [166, 280, 342, 404]. Кошмарные сновидения выявляются у людей, страдающих ПТСР, примерно в 70 % случаях [404]. У пациентов с хроническим ПТСР обнаруживают субъективные признаки кошмаров и беспокойного сна, наряду с депрессией и другими признаками расстройства, что требует, по мнению исследователей, дополнительного изучения, чтобы понять отношения между физиологией и признаками нарушений сна и кошмаров [166]. Некоторыми авторами было зарегистрировано нарушение фаз сна [342]. Однако ряд авторов с этим не согласны [404]. Они считают, что возникновение кошмаров нельзя объяснить нарушением фаз сна и подвергают также сомнению предположение, что уменьшение сновидений является защитным механизмом, ссылаясь на то, что приблизительно в 48 % случаях посттравмирующие сновидения включают точное содержание травмирующих событий. Авторы связывают возникновение кошмаров с психопатологическими событиями.
У вынужденных переселенцев были выявлены нарушения сна в сочетании с проявлениями тревоги, депрессии, соматическими нарушениями [14].
Постоянный страх является неотъемлемым атрибутом психически травмированных людей [30, 99, 100]. Было показано, что прямая угроза жизни сопровождается чувством страха и вызывает более легкие проявления ПТСР [99, 100]. В то время как, психическая травма без непосредственной угрозы жизни характеризовалась тревожным ожиданием угрозы и более тяжелой клиникой расстройства.
При некоторых типах травм описывают особенности клинических проявлений, отражающие, как правило, содержание самого события.
У заложников выявляли тревожно-фобические реакции, которые сопровождались измененным состоянием сознания от оглушения до сумеречного помрачения и у некоторых проявлялись оцепенением, ажитацией, раптусом, фугой на фоне соматогенной астении [94], выраженность которых уменьшалась с течением времени, а по выходе из заточения, преобладал депрессивный радикал. Группа авторов, пришли к выводу, что угрозы и аудиовизуальные воздействия (крики, стоны) на заложников на фоне расстройств сознания, отличаются особой патогенностью, фиксируясь подсознательно, в результате чего плохо поддаются лечению и приносят особые субъективные страдания [153].
Выделяют общие симптомы при ПТСР и в то же время описывают особенности переживаний последствий психической травмы у детей, подростков и у женщин [30]. Так, у многих детей отмечался энурез, ночные кошмары, внезапные воспоминания пережитого (flashbacks), неспособность сосредоточиться и удерживать внимание, переживание утраты, сильное чувство вины из-за неспособности предотвратить произошедшее. Отмечается потеря у детей веры взрослым, в то время, как вели они себя как взрослые, утратив свое детство. Подростки испытывали гнев, что у них украли юность. Женщины чувствовали унижение, беспомощность. У этих субъектов эмоции становились основной побудительной силой, возникало чувство не владения собой. Многие субъекты испытывали гнев, фрустрацию и не были способны постичь произошедшее.
Описаны особенности проявлений ПТСР у людей, столкнувшихся с реальной угрозой жизни, ситуацией морально-психологического угнетения в условиях «непривычного существования» (заложники, пленные, беженцы), которые выражались в состоянии тревожного ожидания, напряженности, депрессивных, астенических, истерических состояниях, транзиторных реакциях, фобиях, навязчивостях, панических эпизодах, суицидах, дезадаптации и других проявлений, которые сочетались с переживаниями стрессовой ситуации [153].
Приведенные данные свидетельствуют, что тип психической травмы отражается на содержании переживаний, но не на специфике клинических проявлений.
Дифференцирование клинических форм и вариантов расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требуют квалифицированного наблюдения, анализа, оценки динамики состояния больных, параклинических исследований и т.д. [9, 11].
Выделены первичные симптомы ПТСР: интрузии (неотступное переживание травматического события), избегание, гиперактивность; и вторичные: депрессия, тревога, импульсивное поведение, алкоголизм, расстройства соматического характера, нарушение чувства времени [109]. Среди симптомокомплексов авторы определили обсессивно-фобический, астенический, истерический, депрессивный, психоорганический варианты.
Для хронического ПТСР характерен высокий уровень агрессии [36, 236, 348], которая может проявляться как гетероагрессией, так и аутоагрессией. Один из вариантов аутоагрессии получил название «стрессофилии» [52, 145].
Выявление облигатных и факультативных синдромов ПТСР
Последние два индекса при дальнейшей статистической обработке полученного материала не использовались. Они применялись только при сопоставлении клинических данных с показателями ОВПС для получения объективных данных при постановке диагноза.
Функцией каждого индекса является приведение к единому масштабу уровня и глубины личностной психопатологии. Каждый индекс делает это некоторым особым способом и отражает отдельные аспекты психопатологии. Индексы второго порядка предложены для того, чтобы иметь возможность более гибко оценивать психопатологический статус испытуемого.
Высокая надежность и валидность шкал SCL-90 была доказана [132]. Большая часть этих коэффициентов колеблется между 0,80 и 0,90, что соответствует уровню для значений симптоматических групп. Результаты их исследований отражают высокий уровень конвергентной валидности для SCL-90. Тест высокочувствителен при определении уровня стресса, а также при тестировании лиц с клиническими проявлениями ПТСР, психиатрических, онкологических, наркологических и страдающих различными соматическими заболеваниями. Многочисленные исследования доказали самостоятельную ценность клинических и психометрических характеристик SCL-90. Методика используется во многих странах. Русский вариант SCL-90 применялся в комплексном исследовании, которое проводилось лабораторией психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН. Для определения надежности субшкал автором использовался массив показателей на выборках нормальной популяции, профессионалов, род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и жизни, а также популяции, подвергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий, и, кроме того, психиатрических пациентов, страдающих шизофренией и соматоформными расстройствами. Высокая надежность методики была доказана, за исключением шкалы паранойяльных симптомов (PAR), уровень надежности которой был более низок.
Подсчет показателей шкал и индексов производился следующим способом. Вначале суммировались баллы ответов респондентов для каждой шкалы и дополнительных вопросов путем сложения всех отличных от нуля значений по каждому пункту, относящемуся к соответствующей шкале. Далее эта сумма делилась (за исключением значений, составляющих дополнительные пункты) на количество ответов на вопросы из соответствующей шкалы. Деление выполнялось до второго знака после запятой.
При вычислении обобщенных индексов (показателей шкал второго порядка) необходимо было сделать несколько шагов: 1) вначале получали общую сумму баллов по всему тесту, включая дополнительные вопросы. Деление этого числа на общее количество вопросов (90) позволяло получить общий индекс тяжести дистресса (GSI); 2) производился подсчет числа утвердительных ответов (отличных от нуля), определялся индекс общего количества симптомов (PST); 3) общую сумму баллов делили на индекс общего количество симптомов - определяли значение индекса наличного симптоматического дистресса (PSDI).
После проведенных вышеописанных подсчетов значений для каждой шкалы и значений общих индексов соотносили их с нормативными данными (психиатрические пациенты, группа нормы), приведенными в литературе [132].
Результаты исследований интерпретировались на трех уровнях: 1. общая выраженность психопатологической симптоматики (уровень дистресса), 2. выраженность отдельных шкал (синдромов), 3. выраженность отдельных симптомов.
Обследование по ОВПС позволило в дальнейшем определить клинические диагностические критерии хронического ПТСР, применяя общепринятые в медицине в целом, и в психиатрии в частности, методологические подходы: симптом, синдром, болезнь. При построении клинического диагноза исходными (т.е. легко определяемыми и доступными однозначной трактовке врачами) признаками являются «симптомы» [152]. Учет закономерностей сочетания отдельных симптомов позволяет достаточно четко определить следующее понятие - «синдром», а определение закономерностей динамики синдромов позволяет однозначно определить следующую категорию - «болезнь» [127].
Первый вариант шкалы оценки влияния травматического события (ШОВТС) был опубликован в 1979 году Горовицем М. с соавторами [из 132], чему предшествовали эмпирические исследования. Оно было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессовых расстройств. В дальнейшем ШОВТС неоднократно усовершенствовался. Так, был проведен анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска стратегий индивидуального лечения людей, подвергшихся различным стрессам, болезням, несчастным случаям, утрате близкого человека. В то время опросник включал 15 пунктов, основывался на самоотчете и выявлял преобладание, тенденции избегания или вторжения (навязчивого воспроизведения) травматического события.
К первой категории вопросов относили симптомы вторжения (intruision), включающие ночные кошмары, навязчивые чувства, образы и мысли. Ко второй категории относили симптомы избегания: попытки смягчения или избегания переживаний, связанных с травматическим событием, снижение реактивности. Проверка шкалы на надежность показала, что коэффициенты внутренней консистентное (согласованности), полученные для обеих субшкал в трех измерениях для двух групп, как отдельно, так и комбинированно, располагаются в интервалах от 0,79 до 0,92 [132]. В дальнейшем в шкалу IES были добавлены еще семь дополнительных пунктов, 6 из которых относятся к критерию D по DSM-IV «гипервозбуждение», и один вопрос был добавлен на выявление флэшбэков, которые входят в диагностические критерии DSM-IV и являются составной частью психологической реакции на травматические события. Таким образом, «Шкала оценки влияния травматического события - пересмотренная» (IES-R) стала содержать 22 пункта (прилож., образец № 4). Целью добавления новых 6 пунктов «гипервозбуждения» является описание следующих проявлений: злость и раздражительность; гипертрофированная реакция испуга; трудности с концентрацией внимания; психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями, бессонница. Один новый пункт вторжения выявляет переживаемые заново состояния, схожие с диссоциативными.
ШОВТС получила широкое распространение, в том числе в нашей стране в начале 1990-х годов в ряде исследований, посвященных изучению психологических последствий аварии на ЧАЭС, а также проведенных на контингенте ветеранов войны в Афганистане. Она входила в комплекс психодиагностических методик, используемых в рамках русско-американского проекта по изучению психологических и психофизиологических аспектов ПТСР, где были показаны хорошие дифференциально-диагностические возможности методики [132]. В последующем был выполнен целый ряд исследований с использованием ШОВТС на различных контингентах людей. Русскоязычная версия ШОВТС обладает достаточно хорошей надежностью.
При проведении обследования бланк теста заполняли сами респонденты. На каждый вопрос предполагалось в соответствии с методикой обследования четыре варианта ответов «никогда» - оценивается в 0 баллов, «редко» -1 балл, «иногда» - 3 балла, «часто» - 5 баллов. Обработка полученных данных ШОВТС проводилась по ключу: субшкала «вторжение» (IN): суммировали баллы пунктов 1, 2, 3, 6, 9, 16, 20; субшкала «избегание» (AV): суммировали баллы пунктов 5, 7, 8, 11, 12, 13, 17, 22; субшкала «физиологическое возбуждение» (AR): суммировали баллы пунктов 4, 10, 14, 15, 18, 19,21.
Клинико-психологические характеристики ПТСР стадии начальных клинических проявлений
Последние два индекса при дальнейшей статистической обработке полученного материала не использовались. Они применялись только при сопоставлении клинических данных с показателями ОВПС для получения объективных данных при постановке диагноза.
Функцией каждого индекса является приведение к единому масштабу уровня и глубины личностной психопатологии. Каждый индекс делает это некоторым особым способом и отражает отдельные аспекты психопатологии. Индексы второго порядка предложены для того, чтобы иметь возможность более гибко оценивать психопатологический статус испытуемого.
Высокая надежность и валидность шкал SCL-90 была доказана [132]. Большая часть этих коэффициентов колеблется между 0,80 и 0,90, что соответствует уровню для значений симптоматических групп. Результаты их исследований отражают высокий уровень конвергентной валидности для SCL-90. Тест высокочувствителен при определении уровня стресса, а также при тестировании лиц с клиническими проявлениями ПТСР, психиатрических, онкологических, наркологических и страдающих различными соматическими заболеваниями. Многочисленные исследования доказали самостоятельную ценность клинических и психометрических характеристик SCL-90. Методика используется во многих странах. Русский вариант SCL-90 применялся в комплексном исследовании, которое проводилось лабораторией психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН. Для определения надежности субшкал автором использовался массив показателей на выборках нормальной популяции, профессионалов, род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и жизни, а также популяции, подвергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий, и, кроме того, психиатрических пациентов, страдающих шизофренией и соматоформными расстройствами. Высокая надежность методики была доказана, за исключением шкалы паранойяльных симптомов (PAR), уровень надежности которой был более низок.
Подсчет показателей шкал и индексов производился следующим способом. Вначале суммировались баллы ответов респондентов для каждой шкалы и дополнительных вопросов путем сложения всех отличных от нуля значений по каждому пункту, относящемуся к соответствующей шкале. Далее эта сумма делилась (за исключением значений, составляющих дополнительные пункты) на количество ответов на вопросы из соответствующей шкалы. Деление выполнялось до второго знака после запятой.
При вычислении обобщенных индексов (показателей шкал второго порядка) необходимо было сделать несколько шагов: 1) вначале получали общую сумму баллов по всему тесту, включая дополнительные вопросы. Деление этого числа на общее количество вопросов (90) позволяло получить общий индекс тяжести дистресса (GSI); 2) производился подсчет числа утвердительных ответов (отличных от нуля), определялся индекс общего количества симптомов (PST); 3) общую сумму баллов делили на индекс общего количество симптомов - определяли значение индекса наличного симптоматического дистресса (PSDI).
После проведенных вышеописанных подсчетов значений для каждой шкалы и значений общих индексов соотносили их с нормативными данными (психиатрические пациенты, группа нормы), приведенными в литературе [132].
Результаты исследований интерпретировались на трех уровнях: 1. общая выраженность психопатологической симптоматики (уровень дистресса), 2. выраженность отдельных шкал (синдромов), 3. выраженность отдельных симптомов. Обследование по ОВПС позволило в дальнейшем определить клинические диагностические критерии хронического ПТСР, применяя общепринятые в медицине в целом, и в психиатрии в частности, методологические подходы: симптом, синдром, болезнь. При построении клинического диагноза исходными (т.е. легко определяемыми и доступными однозначной трактовке врачами) признаками являются «симптомы» [152]. Учет закономерностей сочетания отдельных симптомов позволяет достаточно четко определить следующее понятие - «синдром», а определение закономерностей динамики синдромов позволяет однозначно определить следующую категорию - «болезнь» [127].
Первый вариант шкалы оценки влияния травматического события (ШОВТС) был опубликован в 1979 году Горовицем М. с соавторами [из 132], чему предшествовали эмпирические исследования. Оно было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессовых расстройств. В дальнейшем ШОВТС неоднократно усовершенствовался. Так, был проведен анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска стратегий индивидуального лечения людей, подвергшихся различным стрессам, болезням, несчастным случаям, утрате близкого человека. В то время опросник включал 15 пунктов, основывался на самоотчете и выявлял преобладание, тенденции избегания или вторжения (навязчивого воспроизведения) травматического события.
К первой категории вопросов относили симптомы вторжения (intruision), включающие ночные кошмары, навязчивые чувства, образы и мысли. Ко второй категории относили симптомы избегания: попытки смягчения или избегания переживаний, связанных с травматическим событием, снижение реактивности. Проверка шкалы на надежность показала, что коэффициенты внутренней консистентное (согласованности), полученные для обеих субшкал в трех измерениях для двух групп, как отдельно, так и комбинированно, располагаются в интервалах от 0,79 до 0,92 [132]. В дальнейшем в шкалу IES были добавлены еще семь дополнительных пунктов, 6 из которых относятся к критерию D по DSM-IV «гипервозбуждение», и один вопрос был добавлен на выявление флэшбэков, которые входят в диагностические критерии DSM-IV и являются составной частью психологической реакции на травматические события. Таким образом, «Шкала оценки влияния травматического события - пересмотренная» (IES-R) стала содержать 22 пункта (прилож., образец № 4). Целью добавления новых 6 пунктов «гипервозбуждения» является описание следующих проявлений: злость и раздражительность; гипертрофированная реакция испуга; трудности с концентрацией внимания; психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями, бессонница. Один новый пункт вторжения выявляет переживаемые заново состояния, схожие с диссоциативными.
ШОВТС получила широкое распространение, в том числе в нашей стране в начале 1990-х годов в ряде исследований, посвященных изучению психологических последствий аварии на ЧАЭС, а также проведенных на контингенте ветеранов войны в Афганистане. Она входила в комплекс психодиагностических методик, используемых в рамках русско-американского проекта по изучению психологических и психофизиологических аспектов ПТСР, где были показаны хорошие дифференциально-диагностические возможности методики [132]. В последующем был выполнен целый ряд исследований с использованием ШОВТС на различных контингентах людей. Русскоязычная версия ШОВТС обладает достаточно хорошей надежностью.
При проведении обследования бланк теста заполняли сами респонденты. На каждый вопрос предполагалось в соответствии с методикой обследования четыре варианта ответов «никогда» - оценивается в 0 баллов, «редко» -1 балл, «иногда» - 3 балла, «часто» - 5 баллов. Обработка полученных данных ШОВТС проводилась по ключу: субшкала «вторжение» (IN): суммировали баллы пунктов 1, 2, 3, 6, 9, 16, 20; субшкала «избегание» (AV): суммировали баллы пунктов 5, 7, 8, 11, 12, 13, 17, 22; субшкала «физиологическое возбуждение» (AR): суммировали баллы пунктов 4, 10, 14, 15, 18, 19,21.
![Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4591/191968.png "Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Царева Елена Валерьевна")
