Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 13
Обзор литературы 13
Глава 2 55
Общая характеристика обследованных больных и методов исследования 55
Глава 3 78
Психопатология хронического ПТСР 78
Корреляционный анализ симптомов хронического птср 88
Типология хронического ПТСР 93
Глава 4 124
Сравнительный анализ клинико-психопатологических и социально-демографических характеристик у больных хроническим птср с боевым и небоевым стрессом 124
A. Сопоставление симптоматологии хронического птср у больных с боевым и небоевым стрессом 127
Б. Сравнительный корреляционный анализ симптомов у больных птср с боевым и небоевым стрессом 132
B. Сравнительный кластерный анализ симптомов у больных птср с боевым и небоевым стрессом 138
Г. Сравнительный кластерный анализ типов хронического птср у больных с боевым и небоевым стрессом 141
Глава 5 155
Сравнительный анализ клиники и динамики птср и расстройств адаптации 155
Основные закономерности спонтанной динамики симптомов птср (небоевой стресс) 168
Птср и расстройство адаптации (клинико-психопатологические и структурно-динамические особенности) 177
Глава 6 189
Психофармакотерапия хронического ПТСР 189
Сравнительная терапевтическая эффективность сертралина (золофта), пароксетина (паксила) и тианептина (коаксила) у
Больных хроническим птср 202
Заключение 217
Выводы 252
Список использованной литературы
- Общая характеристика обследованных больных и методов исследования
- Типология хронического ПТСР
- Сравнительный корреляционный анализ симптомов у больных птср с боевым и небоевым стрессом
- Птср и расстройство адаптации (клинико-психопатологические и структурно-динамические особенности)
Введение к работе
з
Актуальность исследования
Понятие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как особого вида психических нарушений, возникающих у людей вследствие воздействия особенно "мощных психогенных факторов, появилось впервые в американской психиатрической и психологической литературе в конце 70-х годов. На примере анализа психических нарушений у ветеранов вьетнамской войны C.F. Fiqley (1978) предложил термин «поствьетнамский синдром».
В ранних публикациях симптоматика посттравматических стрессовых расстройств обозначалась как «солдатское сердце», «сердечно - сосудистый невроз», «невроз боя», «операционная» или «боевая усталость», «посттравматическое реактивное состояние» (цит.по J. Zohar (1997), Л.К. Хохлову (1998), «железнодорожный синдром спинного мозга» (F.E. Erichsen., 1866), «синдром напряжения» (М. Hamilton, 1972) , «военный невроз» (A.Oppenheim, 1889), «травматический невроз» (Л.О. Даршкевич, 1916; Е. Блейлер, 1920; О.Бумке, 1928), «травматические неврозы войны» (A.Kardiner, 1941), «невроз испуга» (RKraepelin, 1923), «психогенные реакции военного времени» (Г.Е Сухарева, 1943), «неврастенический психоз» (Г.Е Сухарева, 1945), «реактивный психоз» (НИ. Фелинская, 1965), «посттравматическое реактивное состояние» (М.О. Гуревич, 1949), «постреактивное развитие личности» (ВА. Гиляровский, 1943; 1946; О.В. Кербиков,1955;К.Л. Иммерман, 1970).
В последние двадцать с небольшим лет, учитывая значительную распространенность психогенных или стрессовых расстройств, влияние их на социальное функционирование и качество жизни пациентов и в связи с интенсивными исследованиями различных аспектов проблемы был принят термин посттравматическое стрессовое расстройство.
Посттравматическое стрессовое расстройство впервые было выделено в самостоятельную диагностическую рубрику в американской классификации психических нарушений DSM-HI (DSM - III, 1980). В последующем диагнозу ПТСР отводится одно из центральных мест в группе пограничных психических заболеваний или тревожных расстройств в соответствии с классификациями DSM-HFR (1987), DSM - IV (1994) и МКБ-10(1998).
Отличительным признаком ПТСР является возникновение стойких фобических переживаний у большого числа людей после |ОД5ШШШ,1]&№^шк№ : внезапного
СПстг
о» де
травмирующего, зачастую угрожающего обстоятельства, которое остается индивидуально значимым психогенным событием, несмотря на значительное время, прошедшее после психотравмы. К ним относятся природные или искусственные катастрофы, боевые действия, несчастные случаи, наблюдения за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или иных преступлений (МКБ-10,1997).
По данным J. Zohar (1997), тяжелые психотравмы воздействуют на 1/3 населения, после чего в 10 - 20 % случаев развивается ПТСР, те. - 3-6 % общей популяции. У 1/3 людей и через 10 лет после травмы сохраняются симптомы ПТСР - от 1 до 2 % населения.
ПТСР встречается более часто, чем любые другие психические заболевания - по данным разных авторов, от 7% до 12% в популяции (N. Breslau 2001, R.C. Kessler, 1995, H.S. Resnick, 1993), а так же более часто, чем многие соматические заболевания - астма (5,4%), диабет (5,9%) и другие (N. Breslau, 2002). По мнению некоторых исследователей (L. Gulpepper, 2000), стресс - это одна из общих проблем здравоохранения, достигающая масштабов распространенности эпидемий.
По данным национального исследования коморбидности среди населения (R.C. Kessler et al., 1995), постгравматическим стрессовым расстройством страдают 5 % мужчин и 10 % женщин. Среди лиц, перенесших травму, ПТСР диагностируется у 8 % мужчин и 20 % женщин. Среди обращающихся за медицинской помощью распространенность ПТСР гораздо выше и в некоторых выборках превышает 50% даже среди лиц, которые не ищут специализированного лечения по поводу травмы. Однако распространенность ПТСР может существенно колебаться в зависимости от методов диагностики и выборки населения. Так, по данным литературы, изучение лиц, относящихся к группе риска (ветераны войн, жертвы природных катастроф, насилия и др.), позволяет говорить о распространенности ПТСР от 3% до 58 % (DSM-r/,1994). Согласно исследованиям R.B. Hidalgo, J.R.T. Davidson (2000), заболеваемость ПТСР среди лиц, перенесших травму, может в отдельных случаях доходить до 25 %.
В последние 5-7 лет понятие ПТСР и причины его возникновения подвергаются более тщательному анализу и претерпевают качественные изменения. Так, в современном понимании возникновение симптомов ПТСР выходит за рамки ситуаций, связанных с военными действиями, техногенными и природными катастрофами, заключениями в концентрационные лагеря или иными запредельными для психики человека жизненными ситуациями, характеризующимися массовостью поражения и представляющими непосредственную физическую угрозу жизни индивидуума (критерии диагноза ПТСР по DSM-Г/, 1994) Так, в частности, по данным A. William et aL (2002), лица, ставшие свидетелями травматических-событий, входят в группу риска по развитию ПТСР. У
5 членов семей жертв так же может развиться ПТСР. Существуют значительные разночтения в оценке типов событий, которые ранее считались характерными для развития ПТСР. Анализ данных по Северной Каролине (J.R.T. Davidson et al., 1991) показал, что в развитии ПТСР значимую роль играют такие причины как болезнь и смерть матери, в то время какдругие авторы подчеркивали значение выкидыша в формировании ПТСР (J.E. Heltzer et al., 1987), болезнь и смерть мужа и припадки у жены (J.H. Shore et al., 1989). Наиболее значимыми событиями для формирования ПТСР, по данным A. Elklit (2002), оказались изнасилование, суицидальные попытки, смерть в семье, серьезная болезнь и детское насилие. ПТСР было выявлено автором у 9,0 % обследованных, в то время как в 14,1% случаев заболевание присутствовало на субклиническом уровне. Девушки болели в 2 раза чаще, чем юноши. Множественные травмирующие события увеличивают заболеваемость ПТСР (A. Elklit, 2002).
Указывается так же на причинно - следственные взаимоотношения между характером психотравмы, предрасполагающими факторами и собственно симптомами ПТСР (А.Н.Краснянский,1993; V.Charlof,1992; А.Н.Краснянский, П.В.Морозов, 1996), отмечаются клинико-психопатологические особенности ПТСР у ветеранов войн и у беженцев (Б.Д. Цыганков, А.И. Белкин, ВА. Вяткина и соавт, 1992; АА. Меланин, 1992; БД. Цыганков, А.И. Былим, 1998; П.И. Сидоров, СВ. Литвинцев, М.Ф. Лукманов, 1999; В.М. Лыткин, Е.В. Снедков, АА Фокин, 2000; ЮА Александровский, Л.М. Барденштейн, АС. Аведисова, 2000; К.Е. Крылов, В.М. Лыткин, В.К. Шамрей и соавт., 2000), описываются психические нарушения у спасателей после землятресения (СВ. Литвинцев, В.К. Шамрей, И.С. Рудой и соав.,2000), разрабатываются вопросы дифференциальной диагностики и коморбидности ПТСР, изучаются проблемы патофизиологии, психологических и биологических предикторов ПТСР, но до настоящего времени нет четких указаний об особенностях прямой и обратной клинической динамики, систематики, отграничения от расстройств адаптации, в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Не разработана до настоящего времени дифференцированная терапия ПТСР в зависимости от особенностей клинической картины, длительности заболевания и закономерностей формирования симптоматики.
Симптомы ПТСР выявляются у лиц, для которых конфликтная ситуация на работе, в семье приобретает особую психотравмирующую значимость, однако стрессор в этих случаях не является экстремальным и не представляет угрозы для жизни (например, уход супруга, опасность увольнения с работы), но в этих случаях в соответствии с DSM - TV выставляется диагноз : расстройство адаптации. В противовес этой точке зрения Т. Bronish (1997) подчеркивает, что ПТСР является достаточно обычным расстройством для
населения, особенно в случаях хронических соматических заболеваний.
Ретроспективная оценка природы пускового события ПТСР, их интенсивность не позволяют дифференцировать те биологические аномалии, которые могли бы предшествовать началу расстройства от тех, которые развиваются по мере прогрессирования болезни (A.Y. Shalev, 1998). В основе развития ПТСР лежит дизрегуляция серотонинергической и норадренергической систем, нарушения обмена нейрогормонов, гормонов* щитовидной железы, эндогенных опиатов, дисфункция гипоталамо-гипофизарно-адренокортикотропной системы, что сочетается с нарушениями высших психических функций - активного внимания, обучения, памяти (ВА. van der Kolk, 1997). Интраскопические исследования обнаруживают изменения в структуре и функции гиппокампа и медиальных отделов префронтальной коры (J.D. Bremner, 1999, J.K. Zubieta, 1999).
Очевидно, что для развития ПТСР необходима как биологическая предпосылка, так и пусковое событие. Например, показано, что, помимо влияния военных действий на развитие ПТСР, свой вклад вносит и генетическая предрасположенность (AY. Shalev, 1998).
Современные источники предлагают рассматривать ПТСР не как пролонгированную острую реакцию на стресс, а как качественно иное состояние, которое проистекает из острой реакции на стресс, но базируется на множестве других факторов. Среди них такие как генетическая предрасположенность, наличие измененной почвы, включая резидуально-органическую и церебрально-эндокринную недостаточность, социальный статус, предтравматический опыт, депрессивные эпизоды в анамнезе, возможность социальной поддержки, особенности личностной структуры, пол, возраст, расовая принадлежность и многие другие (R.C. Kessler et al.; 1994 R.C. Kessler et al., 1995; N.Breslau (2001,2002).
Более чем 50% гражданских лиц, а не только военнослужащие, на протяжении жизни испытывают психотравмирующие ситуации, которые могут приводить к формированию клинической картины ПТСР, а, по данным S. Galea, D. Vlahov, Н. Resnick et al. (2003) более 22% девушек становятся жертвами насилия или сексуальных домогательств до достижения ими 18 лет. От 15% до 30% лиц, перенесших психотравму, в дальнейшем испытывает симптомы ПТСР (С. S. North 1994; R. М. Giaconia, 1995).
Таким образом, в последние годы само понятие ПТСР и причины его возникновения претерпели качественные изменения, и в современном понимании условия, предрасполагающие к возникновение симптомов ПТСР выходит за рамки военных действий, техногенных или природных катастроф или иных запредельных для
7 психики людей ситуаций, характеризующихся массовостью поражения и угрозой для жизни.
Вместе с тем, до настоящего времени нет четких указаний об особенностях прямой и обратной клинической динамики, систематики, дифференциации с расстройствами, получивших название в DSM - IV - «расстройства приспособительных реакций» или Adjustment Disorder (расстройства адаптации по МКБ-10). Не разработаны современные, дифференцированные, синдромонаправленные, комплексные подходы к терапии ПТСР в зависимости от особенностей клинической картины, длительности заболевания и закономерностей формирования симптоматики.
Лечение хронического ПТСР так же представляет проблему, которая ранее в России не разрабатывалась и является значимой как в клиническом, так и социальном аспектах, особенно в свете недавних террористических событий в России, Москве и военных действий в Чечне.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является разработка структурно-динамической модели ПТСР на основе оценки феноменологической сущности, закономерностей клинической динамики хронического ПТСР и критериев отграничения от расстройств адаптации, а так же уточнение современных дифференцированных подходов к фармакотерапии этих состояний.
В связи с поставленной целью определены следующие задачи:
Анализ феноменологической структуры ПТСР;
Определение клинико - феноменологических критериев отграничения ПТСР и расстройств адаптации;
Разработка систематики и типологии ПТСР и установление закономерности формирования симптоматологии ПТСР в зависимости от стрессового фактора и длительности заболевания;
4) Анализ терапевтической эффективности различных антидепрессантов
(сертралин, пароксетин, тианептин) при изолированном применении, а так же сочетанной
антидепрессивной терапии с карбамазепином;
5) Разработка современных терапевтических подходов к дифференцированной
терапии посттравматических стрессовых расстройств.
Научная новизна результатов исследования
Впервые проведен комплексный клинико-психопагологический и клинико-фармакотерапевтический анализ хронического постгравматического стрессового расстройства и расстройства адаптации с симптоматикой ПТСР с исследованием клинико-психопагологических особенностей и закономерностей динамики.
Установлено, что феномен ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивньж расстройств с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленньж тревожных, депрессивных и невротических нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.
Обнаружено, что разная психопатологическая структура депрессии при ПТСР и соотношение ее с другими составляющими симптомокомплекса, позволяют говорить о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить наиболее часто встречающиеся и характерные для хронического ПТСР типы синдрома.
Установлены особенности и закономерности формирования различных симптомов ПТСР и сопутствующей депрессии. Разработана оригинальная типология ПТСР. Установлены психопатологические различия в структуре и динамике разньж типов ПТСР; определены варианты течения ПТСР. Установлены характерные отличия между типами ПТСР у военнослужащих и гражданских лиц.
Доказано, что ПТСР в результате боевого стресса и ПТСР вследствие небоевого стресса является феноменологически единым образованием, отличающимся лишь разной степенью выраженности, частоты и тяжести симптомов в зависимости от этапа болезни.
Выявлены закономерности трансформации различных типов ПТСР на разньж этапах развития болезни до начала терапии. Обнаружено, что в зависимости от характера стресса (боевой, небоевой) течение ПТСР имеет свои особенности и отличия, что проявляется в формировании разньж типов синдрома.
Установлено, что психопатологическими особенностями расстройств адаптации, отличающими их от ПТСР, являются отсутствие симптомов избегающего поведения, идей самообвинения выживших, агрессивного фантазирования, психогенной амнезии и настороженности. Симптомы постоянного переживания травматического события, включая феномен флэш-бэк в группе расстройств адаптации мало отличаются по структуре от симптоматики кластера В при ПТСР, но выраженность феномена флэш-бэк
и тревожньж мыслей о психотравмирующем событии при расстройствах адаптации меньше, чем у больньж ПТСР.
Показано, что синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями выбора дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии больньж с хроническим ПТСР и предикторами эффективности лечения.
Установлена терапевтическая эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серогонина (СИОЗС) - сертралина (золофта) и пароксетина (паксила) как в отношении основньж симптомов болезни, так и в отношении сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств хронического ПТСР. Разработаны методы сочетанного, синдромонаправленного лечения хронического ПТСР в виде комбинации антидепрессивной терапии с карбамазепином. Выявлены типы ПТСР с неблагоприятным затяжным течением. Определены мало курабельные симптомы хронического ПТСР вне зависимости от применяемых антидепрессантов или сочетаний с карбамазепином.
Впервые установлена терапевтическая эффективность атипичного трициклического антидепрессанта тианептина (коаксила) в сочетании с карбамазепином при терапии ПТСР и сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств.
Разработаны рекомендации по дифференцированному лечению хронического ПТСР в зависимости от его типологии.
Практическая значимость исследования
Результаты проведенного исследования позволили определить
психопатологические особенности структуры ПТСР и на основании этого выделить соответствующие типы ПТСР в зависимости от структуры синдромообразующей депрессии, а также обнаружить закономерности спонтанной и терапевтической динамики хронического ПТСР. Итогом исследования явилась разработка методических указаний по дифференцированной терапии хронического ПТСР. Предложенная типология ПТСР будет способствовать ранней диагностике симптомокомплекса в амбулаторной практике, своевременно и дифференцированно осуществлять психофармакотерапию. Учет установленных вариантов динамики болезни позволяют прогнозировать формирование наиболее затяжного типа ПТСР - астенического - и своевременно менять направленность терапевтического воздействия. Установленные феноменологические характеристики, психопатологическая структура и динамика расстройств адаптации позволят своевременно проводить дифференциальную диагностику между РА и ПТСР и
прогнозировать эффективность проводимой терапии. Обнаруженная феноменологическая общность ПТСР (боевой и небоевой стресс) позволяет адекватно оценивать ПТСР, формирующиеся в результате воздействия различных этиологических факторов, способствует обоснованной клинической трактовке состояния, прогнозированию трансформации типов ПТСР и выбору дифференцированной терапии. Предложенная оригинальная типология ПТСР, разработанные комплексные подходы к терапии, с использованием сочетанной и синдромонаправленной психофармакотерапии и оригинальная типология ПТСР могут использоваться в практической деятельности врачей - психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей интернистов, занимающихся вопросами диагностики, лечения, восстановительной терапии и реабилитации лиц с ПТСР.
Внедрение
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров 3 поликлиники ВМУ ФСБ России и психиатров Центральной поликлиники ВМУ ФСНП РФ. Изданы методические рекомендации : « Клиника и дифференцированная терапия хронического посттравматического стрессового расстройства» (М., 2003) и пособие для врачей : « Хроническое постгравматическое стрессовое расстройство (клинико-герапевтические аспекты) - М., 2004. Результаты полученных исследований включены в учебный процесс Московского НИИ психиатрии МЗ РФ в качестве лекций для ординаторов и аспирантов и постоянно действующего семинара для подростковых психиатров г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту:
Феномен ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленных тревожных, депрессивных и невротических нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.
Разная психопатологическая структура депрессии при ПТСР и соотношение ее с другими симптомами синдрома, позволяют говорить о синдромообразующей роли
доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить наиболее часто встречающиеся и характерные для хронического ПТСР типы синдрома.
3. Синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии больньж с хроническим ПТСР и определяют эффективность лечения.
4. Эффективность терапии серотонинергическими антидепрессантами
(сертралин, пароксетин) и тианептином в сочетании с карбамазепином позволяет использовать их при терапии хронического ПТСР.
Личный вклад соискателя
Соискатель, являясь главным психиатром ВМУ ФСБ России с 1989 по 1999 годы, а так же консультантом Центральной поликлиники Федеральной Службы Налоговой Полиции России в течение последних 8 лет, лично проводил диагностику, определял терапию и анализировал динамику состояния лиц, у которых в силу ряда причин (включая участие в боевых действиях) обнаруживался симптомокомплекс хронического ПТСР. Соискатель лично разрабатывал программу исследования, определял теоретические основы и подходы к оценке полученных данных. Соискатель занимался вопросами организации лечебной и реабилитационной помощи лицам с ПТСР в ведомстве, выезжал для этого в г. Моздок - штаб группировки войск в период 1996 года, предложения и выводы его легли в основу определяющих приказов руководства ведомства по реабилитации лиц с синдромом ПТСР. Соискателю принадлежит концепция синдромообразующей роли сопутствующих ПТСР депрессивных расстройств в формировании различных по структуре проявлений болезни. Структура депрессии, которая возникает в подавляющем числе наблюдений в остром периоде заболевания, определяет тип ПТСР, сохраняется или видоизменяется и на стадии хронификации болезни, в процессе усложнения симптоматики, что обусловливает трансформацию типов ПТСР в процессе спонтанной динамики и имеет клинический прогностический смысл.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межведомственной конференции в г. Сочи в 1997 году на тему: «Клиника, терапия и реабилитация посттравматического стрессового расстройства», докладах на Московском обществе
психиатров в 1998 и 2000 годах, на Ученом Совете Московского НИИ психиатрии Минздрава России в 2000 году, IX национальном конгрессе «Человек и лекарство» Материалы диссертации докладывались на совещании главных детских и подростковых психиатров в г. Москве в 2002 и 2003 годах. В июле 2003 г. работа апробирована на совместных проблемных комиссиях института «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» и «Проблема терапии психических заболеваний» Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.
Публикация результатов исследования
Материалы диссертации отражены в 20 публикациях. Список печатных работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 371 странице машинописного текста (основной текст -272 стр., приложение 97 стр.), состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов. Работа содержит 29 таблиц, а в 4 приложениях приводятся 24 кластер-диаграммы и 22 корреляционных и клинико-демографических таблицы.
Общая характеристика обследованных больных и методов исследования
Особое внимание исследователей в психиатрии стали привлекать психические нарушения, возникшие у лиц, выживших после атомной бомбардировки японских городов, в результате которых обнаруживались посттравматические стрессовые расстройства как острые, так и хронические. В послевоенные годы материалом наблюдения становились все более частые катастрофы и стрессовые события мирного времени, под воздействием которых также отмечено возникновение острых и хронических вариантов ПТСР. В результате данных исследований более отчетливо сформировалось представление об острой реакции на стресс, посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) и хроническом изменении личности после перенесенного стресса и расстройствах адаптации.
ПТСР отличается от других психических заболеваний наличием известного этиологического компонента - события, представляющего угрозу жизни, серьезного ранения или смерти. Конкретными примерами являются пребывание в зоне боевых действий, физическое нападение, изнасилование, мучения, физическое и сексуальное насилие по отношению к детям, природные и технологические катастрофы и серьезные аварии. Непосредственный опыт переживания подобных событий, участие в них в качестве свидетеля или известие о том, что их перенес близкий человек, могут оказаться травмирующими факторами (МКБ-10,1998).
Приблизительно подсчитанная болезненность ПТСР в соответствии с диагностическими критериями DSM-HI-R для общей популяции составляла 7,8%. Эти данные становятся несколько больше (8,4%) при учете стрессовых событий, не отвечающих строго критерию А в соответствии с диагностическими критериями ПТСР. Болезненность ПТСР у женщин обнаруживалось в более чем два раза чаще, чем у мужчин (10,4% против 5%). Половая разница была видима по всем возрастным группам, причем ПТСР диагностировалось значительно выше среди больных старших возрастных групп для мужчин, но эта закономерность не подтверждалась в группе женщин (P.P. Schnurr et al., 2002).
В результате эпидемиологических исследований ПТСР в США (R.C. Kessler et al., 1995; J.R.T. Davidson et al., 1991) было установлено, что заболеваемость ПТСР составляет от 8 % до 12 %. Примерно у 10%-50% жертв тяжелых психических травм развивается ПТСР, которое может тянуться годами, если больные не получают терапии (R.C. Kessler et al., 1995; J.R.T. Davidson et al., 1991; E.B. Blanchard et al., 1998).
Согласно результатам, полученным R.B Hidalgo, J.R..T. Davidson (2000), уровень заболеваемости ПТСР среди лиц, перенесших травму, может в отдельных случаях доходить до 25 %. В исследовании M.M.Ohayon et al. (2000) по телефону было опрошено 1832 жителя Торонто в возрасте от 15 до 90 лет. Всего 11,6 % опрошенных сообщили об опыте травмирующего события. ПТСР было диагностировано у 1,8 % опрошенных, причем заболеваемость у женщин была 2,6 %, а у мужчин - 0,9 %.
Распространенность ПТСР выше в тех странах, где имеется более высокая подверженность боевым действиям, государственному терроризму или межличностному насилию, чем в США. Недавнее эпидемиологическое исследование установило распространенность ПТСР в Алжире - 37 %, Камбодже - 28 %, Эфиопии - 16 %, Газе - 18 % (J.T. de Jong et al., 2001).
Около 3,6 % взрослых американцев в возрасте от 18 до 54 лет (5,2 миллиона человек) заболели ПТСР в течение 1999 года (R.C. Kessler et al., 1999). У 30 % мужчин и женщин, побывавших в зоне боевых действий, отмечено формирование ПТСР, а также у 1 миллиона ветеранов после службы во Вьетнаме, и у ветеранов войны в Персидском заливе ( 8 %).
Заболеваемость ПТСР в США составляет 10 % (R.Yehuda, 1999). Хотя каждый из 3 американцев подвергался серьезной травме по крайней мере раз в жизни, только 1 человек из 5 испытавших подобную травму заболевает ПТСР (A.C.McFarlane, 2000).
Совсем свежие данные показывают, что у 7,5% жертв террористических атак на небоскребы Международного центра торговли и Пентагон было обнаружено ПТСР (S. Galea et al., 2002).
Таким образом, данные о заболеваемости и болезненности ПТСР в популяции и в группах риска по развитию ПТСР значительно варьируют, что может быть объяснено различными выборками испытуемых, различной оценкой психотравмирующего события как основного причинного фактора в формировании ПТСР, а также различными диагностическими подходами и используемыми методиками, в том числе скрининговыми, при оценке состояния лиц, подвергшихся психотравмирующему воздействию.
Было обнаружено, что пол, возраст, супружеский статус и взаимосвязь возраста с полом и пола с супружеским статусом являются значимыми предикторами развития ПТСР в течение жизни (R.C. Kessler et al., 1995). Установленные предикторы ПТСР тесно коррелируют с влиянием на его формирование в течение жизни по крайней мере одной психотравмирующей ситуации, без учета наиболее тяжелых травматических событий. Однако не было установлено значимых корреляций ПТСР с расой, образованием, принадлежностью к городу или региону страны.
В исследовании J.D. Kinzie et al. (2002), проведенном в рамках межкультурной психиатрической программы в Орегонском университете здоровья и науки, изучалась вторичная травматизация вследствие трагических событий И сентября 2001 года у различных этнических групп беженцев с предшествующей травмой, полученной в их собственных странах. Установлено, что при предъявлении травмирующих стимулов у зо беженцев обостряются симптомы ПТСР, что должно учитьшаться при клинических исследованиях.
В результате эпидемиологического исследования, проводимого в 1997-1999 годах в 4 странах среди жертв войны и массового насилия у лиц старше 16 лет, включавшего граждан Алжира, Камбоджи, Эфиопии и граждан сектора Газы, было установлено, что заболеваемость ПТСР в Алжире составляет 37,4 %, в Камбодже - 28,4 %, в Эфиопии - 15,8 %, в секторе Газы - 17,8 % Травма, связанная с военным или гражданским конфликтом, была основным фактором риска во всех 4 странах. Пытки были фактором риска во всех выборках, за исключением Камбоджи. Наличие психического заболевания в анамнезе или текущего психического расстройства было фактором риска в Камбодже и Эфиопии. Низкий уровень условий проживания в лагере был фактором риска для Алжира и Газы, а ежедневные беспорядки - для Алжира. Юношеский семейный стресс, смерть в семье или отделение от семьи являлись факторами, способствовавшими развитию ПТСР в Камбодже (J.T. de Jong, etal., 2001).
Исследование граждан Кувейта, 4,5 годя спустя вторжения Ирака в эту страну, показало, что заболеваемость ПТСР составила 28,4 %, а среди подгруппы студентов - 45,6 %. Эти данные свидетельствуют о чрезвычайной подверженности юношей и девушек риску развития ПТСР (F. Naser., Khulaifi I.M., С. Martino 2000).
Анализ риска подверженности травматическим событиям и связь между риском формирования ПТСР и ключевыми социодемографическими факторами были исследованы по отношению к 4 типам травматических событий. Женщины почти вдвое чаще подвержены нападению и другому оскорблению или шокирующему опыту. Сравнение по полу подверженности специфичным травмам в пределах типа нападения показало, что женщины с большей вероятностью, чем мужчины, сообщили об изнасиловании (9,4% против 1,1%) и о сексуальном нападении (9,4.% против 2,8%), в то время как мужчины с большей вероятностью, чем женщины сообщили о других типах нападения, включая нападение сзади или угрозу оружием (34,0% против 16,4%), выстрел или ранение ножом (8,2% против 1,8%), сильное избиение (13,1% против 9,8%). Распространенность в течение жизни нападений было выше у лиц не белой расы, у лиц без образования, у людей с низкими доходами, у ранее женатых. Связь с местом жительства и с супружеским статусом исчезала, когда учитывалась раса, образование и доход. Установленные коэффициенты для травмы типа «нападение» были приблизительно в два раза выше у небелых, чем у белых и у тех, чье образование было ниже, чем высшее и ежегодный доход менее $25 000, по сравнению с окончившими колледж и имеющими годовой доход в $75 000 или выше. В отличие от травмы типа «нападение», другие типы травм были слабо связаны либо совсем не связаны с расой или социоэкономическими показателями (R.C. Kessler et al., 1995).
Типология хронического ПТСР
С целью решения поставленных задач отобрано 204 больных, из них с диагнозом хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в соответствии с критериями МКБ-10 - 100 человек (боевой стресс), а также больные ПТСР по критериям DSM-IV - 65 больных (небоевой стресс) и расстройство адаптации (РА) по критериям МКБ-10 с симптоматикой, напоминающей симптоматологию ПТСР - 39 человек (группа сравнения). Больные обследовались амбулаторно в шести ведомственных многопрофильных общесоматических поликлиниках и в Московском НИИ психиатрии Минздрава России в период с 1996 по 2000 гг.
В исследование включались больные, отвечающие диагностическим критериям хронического ПТСР в соответствии с классификациями МКБ-10 (рубрика F43.1), согласно которым расстройство возникает в течение 6-й месяцев после тяжелого травматического события, а также в соответствии с критериям диагностики хронического ПТСР по DSM-IV, в соответствии с которыми симптомы хронического ПТСР сохраняются 3 месяца и более после окончания воздействия стрессора, а в случае отставленного начала - симптоматика хронического ПТСР формируется по меньшей мере через 6 месяцев после окончания воздействия стрессора.
Группу сравнения составили больные, отвечающие диагностическим критериям расстройства приспособительных реакций (адаптации) (раздел F43.2 МКБ-10), клиническая картина которых напоминала симптоматологию ПТСР. Длительность болезни в группе сравнения была не менее 6-й месяцев, что позволило провести сравнение с больными первой и второй групп ПТСР, где одним из условий включения больных в группу хронического ПТСР являлось наличие симптомов ПТСР в период не менее 6-й месяцев.
В исследование не включались больные с нозологически коморбидными психическими расстройствами, такими как депрессивный эпизод, рецидивирующий депрессивный эпизод, биполярное (депрессивное) аффективное расстройство, органические поражения головного мозга с депрессивной симптоматологией, тяжелые соматические расстройства, наличие в анамнезе выраженных и очерченных депрессивных состояний или гипертимных расстройств.
В обследованную группу вошли 142 мужчины и 62 женщины. Продолжительность симптомов, напоминающих ПТСР варьировала от 3 до 6 месяцев (РА), а симптоматика ПТСР обнаруживалась от 6 месяцев до 2-х лет - ПТСР. Средняя продолжительность болезни по всей группе составила 17,8+6,2 месяца. Продолжительность стресса в 52,9 % составляла от 3 до 12 месяцев, в 33,9 % случаев - менее 3 месяцев ив 13,2 % наблюдений -более 12 месяцев. В среднем длительность стресса составила 6,6+4,4 месяцев.
В соответствии с критериями МКБ-10 оценивались преморбидные личностные особенности больных. Как следует из таблицы 2.1, доминировали тревожное расстройство личности (F60.6) - 23,5 % и ананкастное личностное расстройство (F60.5) - 22,1 %. В несколько меньшем числе случаев обнаруживался импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.30) - 15,7 % и истерическое расстройство личности (F60.4) - 16,2 %. Еще реже встречался пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.31) - 8,8 % и алекситимические личностные особенности — 8,3 %. У 5,4 % больных не было выявлено личностных акцентуаций, что позволило отнести их к гармоничным личностям.
Перечисленные преморбидные личностные особенности по своей выраженности не достигали степени психопатии (отсутствие психопатических декомпенсаций в анамнезе) и оценивались как варианты акцентуаций характера (А.Е Личко, 1983).
Наследственная отягощенность психическими расстройствами обнаруживалась у 61,7% случаев. Доминировали психические нарушения невротического генеза (у 14,2%), психические нарушения травматического и эпилептического генеза (у 6,9%), неуточненные расстройства личности отмечены у 2,4% и лишь у 1% выявлялись шизофрения и биполярное аффективное расстройство. Синдром зависимости от алкоголя - у 37,2 % и у 38,3 % наблюдений наследственность не была отягощена.
В соответствии с семейным положением больные распределялись следующим образом: большинство больных состояли в браке (42,7 %), не женаты (не замужем) были 20,6 % больных, вдовцы (вдовы) составляли 19,1 %, разведенные - 17,6 % наблюдений.
Среди причин стресса преобладали: боевые действия (49 %), смерть близкого человека (21,1 %), физическое нападение, унижение (6,4 %). Стресс, связанный с семейной жизнью и межличностными отношениями отмечался в 12,7 % случаев. В 7,9 % случаев стрессовая ситуация возникала в результате изменения социальных условий, вынужденной смены работы, финансовых потерь и затруднений, разрыва любовных отношений. Сексуальное насилие было причиной стресса в 2,9 % случаев.
Психотравма в 44,6 % наблюдений расценивалась как подострая, в 42,2 % случаев - как острая, и в 13,2 % носила хронический характер.
Среди обследуемых преобладали лица с высшим (55,8 %) и средним специальным образованием (41,2 %). По профессиональному критерию преобладали военнослужащие (72 %) и служащие (25,5 %), а 2,5% составили домохозяйки.
Среди обследованных больных, отягощенность резидуально-органической (соматической) патологией обнаруживалась лишь у 16,7 %. Среди них отдаленные последствия закрытой черепно-мозговой травмы с явлениями сотрясения головного мозга отмечены в 9,8 % случаев, хронические соматические заболевания, включая гипертоническую болезнь 1-2 ст. (6,9%), обнаруживались у 9,8 % больных.
Сравнительный корреляционный анализ симптомов у больных птср с боевым и небоевым стрессом
Основные симптомы ПТСР в классификации МКБ-10 и в еще в большей степени классификации DSM-IV разбиты на кластеры, что позволяет клинически грамотно осуществлять как диагностику собственно ПТСР, так и определять наличие и удельный вес симптомов избегающего поведения, проявлений раздражительности, возбуждения, навязчивых представлений и воспоминаний психотравмы, доминирующих и навязчивых мыслей о ней, депрессивных нарушений и связанных с симптомами ПТСР, т.н. ассоциирующихся черт, отражающих не только клинические характеристики состояния, включая идеи самообвинения выживших, но и социально направленные параметры, такие как разочарование в властях и представителях власти и другие. Однако в доступной нам литературе отсутствуют исследования, тщательно анализирующие психопатологическую структуру и динамику симптоматики ПТСР, включая оценку типа сопутствующей депрессии, ее структурных особенностей, взаимоотношения с симптомами ПТСР. Нет исследований, оценивающих динамику симптомов ПТСР в процессе хронификации болезни, дающих представление об определенных констелляциях симптомов, типах ПТСР. Отсутствуют также исследования закономерностей трансформации определенных групп симптомов ПТСР и закономерностей их формирования на разных этапах развития ПТСР до лечения и на фоне психофармакотерапии.
В этой связи представляется теоретически и практически важным оценить психопатологическую структуру и динамику хронического ПТСР, что позволит найти психопатологические критерии разграничения ПТСР с хроническим течением у больных с «боевым», т.е. у военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях (комбатантов), и у гражданских лиц с «небоевым» стрессом, установить психопатологические разграничения между расстройствами адаптации с симптоматикой, сходной с симптомами хронического ПТСР и собственно симптомами хронического ПТСР, а в конечном счете -определять показания к дифференцированной, психопатологически выверенной и синдромонаправленной психофармакотерапии.
Как следует из таблицы 2.2 (см. главу №2), в группу хронического ПТСР в соответствии с критериями МКБ-10 (боевой стресс) и DSM-IV (небоевой стресс) вошло 165 больных (124 мужчины - 75,1%) и 41 женщина (24,9%) в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст -36,2+14,8 лет).
Подавляющее число больных хроническим ПТСР было представлено мужчинами в возрасте от 30 до 44 лет с высшим (53,3%) и со средним специальным (43,7 %) образованием, большинство из которых состояло в браке (46,1 %), но 23,6% наблюдений составляли также и вдовцы.
Оценка каждого симптома ПТСР при диагностировании симптомокомплекса в соответствии с критериями диагноза CAPS и до назначения психофармакотерапии позволила установить психопатологические особенности каждого симптома как по частоте, так и по интенсивности, в зависимости от принадлежности симптомов к тому или иному кластеру CAPS. Для удобства анализа симптомов CAPS пять градаций интенсивности и частоты каждого признака были объединены в четыре группы: отсутствие признака, слабая, умеренная и сильная степени выраженности.
Психопатологическая оценка каждого признака, составляющего симптомокомплекс хронического ПТСР, проводилась нами с учетом принятых в классификациях МКБ-10 и DSM-IV группировки симптомов, объединенных в соответствующие кластеры ПТСР, и нашедших отражение также в использованной нами клинико-диагностической квантифицированной шкале оценки ПТСР - CAPS. Полученные результаты посимптомного, с учетом кластерной группировки признаков, психопатологического анализа, включающего также частоту встречаемости признака и степень его интенсивности, позволяют утверждать, что симптомы кластера В (травматическое событие постоянно вновь переживается) характеризовались следующим образом (Таблицы 3.1,3.2 ПриложенияЗ, стр 308):
Периодически повторяющиеся и навязчивые беспокойные воспоминания травматического события (В1) встречались у всех испытуемых (100%). В слабой степени выраженности признак встречался менее чем у 20% больных как по интенсивности (16,97%), так и по частоте (14,55%), с умеренной выраженностью признак наблюдался по интенсивности у 56,97% и частоте у 59,39% больных; в сильной - у 26,06% как по интенсивности, так и по частоте. Таким образом, для данного симптома характерны разные степени выраженности, с преобладанием умеренной выраженности симптома. Клинически это проявляется в появлении повторяющихся, с оттенком навязчивости, беспокойных воспоминаний о психотравмирующем событии, которые, однако, больной может прервать, переключившись на какой-либо вид деятельности. Переживание появляется с частотой 1-2 раза в неделю и сопровождается отчетливым чувством дискомфорта, тревоги, угнетенности.
В2 - интенсивный психологический дискомфорт и тревога при влиянии событий, которые символизируют или напоминают аспект травматического события, включая его годовщины, встречается в группе у 76,34% больных, тогда как у 23,64% этот признак отсутствует. Степень выраженности симптома преимущественно умеренная (43,64%) по интенсивности и в 46,67% по частоте и сильная (29,09% - интенсивность, 25,45% - частота), тогда как слабая степень представленности признака не характерна для данного симптома и отмечается лишь у 3,64% больных по интенсивности и у 4,24% по частоте. Клинически это выражается в появлении ежедневно или с частотой несколько раз в неделю воспоминаний о психотравме в результате влияния на больного событий (слов, фраз, предметов, ситуаций), которые ее символизируют или напоминают о ней. Больные испытывают выраженное, непреодолимое чувство подавленности, тревоги, гнетущей напряженности, которое определяет формирование избегающего поведения и приводит к обязательному избеганию выше указанных ситуаций. - феномен флэш-бэк, характеризующийся внезапно возникающим чувством и поведением, как если бы травматическое событие происходило вновь (включая чувство повторного переживания случая, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные (взгляд в прошлое) эпизоды, даже те, которые наблюдаются при пробуждении или опьянении, наблюдался у почти всех пациентов (98,79%), с доминированием умеренной (интенсивность 54,55%, частота 55,76%) и сильной (интенсивность 26,67%, частота 27,27%) выраженности над слабой (интенсивность 17,58%, частота 15,76%). Клинически признак характеризовался внезапным появлением в сознании эпизода психотравмирующей ситуации в виде образов, звуков, запахов, с переживанием ее заново и как бы перенесением в нее наяву. Больные отмечали ощущение чрезвычайной реалистичности представлений, но с осознаванием окружающей обстановки в случаях средней выраженности симптома. В случаях сильной выраженности феномена отмечалась полная отрешенность от окружающего и значительные трудности при последующих попытках вспомнить некоторые эпизоды переживаемого, что определялось больными как «провалы» в памяти. 84 - повторяющиеся тревожные мысли (сны) о событии - также встречались почти у всех пациентов (98,79%); Для признака характерна умеренная (51,52% интенсивность, 54,55% частота) и сильная (26,67% интенсивность, 27,88% частота) выраженность. В слабой степени признак выражен у 20,61% больных по интенсивности и 16,36% по частоте. Клинически данный феномен проявлялся в появлении у больных навязчивых и компульсивных мыслей, связанных с психотравмирующем событием, но без погружения в воспоминания о событии. Возникало ощущение дискомфорта, тревоги, подавленности зачастую с невозможностью переключиться на другие мысли, отвлечься. Больные не могли в прежнем объеме и с прежним качеством выполнять привычную работу, что, отчасти, определяло возникающую нетрудоспособность и обращение за медицинской помощью. Признак проявлялся также в мучительных, кошмарных сновидениях с побуждениями среди ночи и переживанием тревоги, сердцебиения, сопровождающихся холодным потом или чувством жара, прилива крови. Симптомы появлялись с частотой несколько раз в неделю или постоянно, каждую или почти каждую ночь.
Птср и расстройство адаптации (клинико-психопатологические и структурно-динамические особенности)
В современной литературе, посвященной феноменологии, клинике и психофармакотерапии ПТСР, до настоящего времени существуют разногласия относительно причин, обусловливающих формирование ПТСР. Существует точка зрения, согласно которой только запредельные для психики события приводят к формированию ПТСР. Примером является классификация МКБ-10, где в качестве факторов, определяющих развитие ПТСР, выделяются боевые действия, а также природные и техногенные катастрофы. В соответствии же с классификацией DSM-IV в качестве причин формирования ПТСР, кроме указанных в МКБ-10, выделяются такие психотравмирующие факторы, как смерть близкого человека, наблюдение за смертью незнакомого человека, рассказ о смерти кого-то из близких лиц и другие психотравмирующие факторы. Хорошо известно, что участие в военных событиях определяет у части военнослужащих (комбатантов) формирование симптомов ПТСР. Наряду с этим, отмечается также, что и у гражданских лиц формируется ПТСР, но уже в связи с другими причинами (смерть близкого человека, например), однако в первом случае угроза смерти носит непосредственный характер, а во втором - отчасти непрямой или косвенный, причем подчеркивается, что обе группы (комбатанты и гражданские лица) по-разному реагируют на психофармакотерапию и имеются также отличия в симптоматологии по представленности и интенсивности симптомов ПТСР, а также сопутствующей депрессии в обеих группах. В этой связи требует разрешения теоретически важный вопрос феноменологического и диагностического единства ПТСР различной этиологии, а также разработка вопроса о клинико-психопатологических различиях между группами ПТСР у комбатантов и гражданских лиц. Данная проблема особенно актуальна и практически значима как в отношении хронического ПТСР у комбатантов, развившегося в результате участия в боевых действиях, так и в отношении ПТСР у гражданских лиц, сформировавшегося вследствие иных психотравмирующих ситуаций с позиций установления клинико-психопатологических разграничений и синдромальной очерченности каждой из групп, а также прогноза эффективности психофармакотерапии.
Нами проведен сравнительный анализ симптоматологии хронического ПТСР по признакам частоты встречаемости симптоматики ПТСР и интенсивности расстройств в группе военнослужащих, участвовавших в боевых действиях или находившихся в зоне боевых действий, но непосредственно не принимавших участия в боях, так называемый «боевой» стресс, и в группе гражданских лиц и военнослужащих, с хроническим ПТСР, развившимся в связи с психотравмирующими событиями не боевого характера (смерть близкого, физическое нападение, избиение и моральное унижение, изнасилование, так называемый «небоевой» стресс).
Как следует из таблицы 4.1 (стр. 350 Приложения 4), в группу больных ПТСР (боевой стресс) вошло 100 мужчин-военнослужащих в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст -34,3±13,7 лет). Небоевой стресс был представлен 65 больными обоего пола (63% женщин и 37% мужчин) со средним возрастом несколько выше, чем в группе боевого стресса (37,8±14,2 года). У больных ПТСР с боевым стрессом доминировали возрастные диапазоны 30-34 лет (34 %), 25-29 лет (24 %), 40-44 лет (23 %), что составило почти 81 % от всех наблюдений. Подробные клинико-демографические характеристики обеих групп изложены в главе 2.
Продолжительность симптомов ПТСР (боевой стресс) варьировала от 6 месяцев до 24 месяцев. По сравнению с группой ПТСР с боевым характером стресса, при небоевом стрессе преобладала длительность болезни свыше года (86,2% против 62%, р 0,05), но в группе ПТСР с боевым стрессом более чем в трети наблюдений (35%) болезнь длилась около 2 лет, тогда как при небоевом такие больные составляли всего 1,5%, что статистически достоверно (р 0,05). Средняя продолжительность болезни по всей группе ПТСР(боевой стресс) составила 19,8+4,2 месяца, тогда как при небоевом стрессе средняя продолжительность заболевания была несколько меньшей и составила 16,8±7,2 месяца. Продолжительность стресса при ПТСР с небоевым характером стресса в 60% наблюдений составила менее 3 месяцев, тогда как при боевом стрессе указанная длительность психотравмирующей ситуации отмечена только у 11% больных, что также носит статистически достоверный характер (р 0,05). Напротив, длительность стресса от 3 до 12 месяцев при боевом стрессе обнаруживалась у большинства пациентов (82%), тогда как при небоевом процент таких больных составил 27,7%. Разница статистически достоверна (р 0,05). В среднем в группе ПТСР с боевым характером стресса длительность стресса составила 6,9+3,3 месяца, тогда как при небоевом стрессе психотравмирующее событие носила значительно более пролонгированный характер и в среднем составило 15,9±3,1 месяц, т.е. в два с лишним раза больше, чем у больных ПТСР с боевым стрессом (р 0,05).
В соответствии с критериями МКБ-10 оценивались преморбидные личностные особенности больных. Как следует из таблицы 4.1 (стр. 350 Приложения), в группе ПТСР с боевым стрессом доминировали ананкастные (F60.5) - 21 % и тревожные (F60.6) - 20 % личностные черты. В несколько меньшем числе случаев обнаруживались эмоционально-неустойчивые (F60.30) - 15% (импульсивные) личностные черты и алекситимические
126 личностные особенности - 14 %. Примерно с одинаковой частотой встречались черты пограничного типа личности (F60.31) - 10% и акцентуации по истерическому типу (F60.4) -9 %. У 11 % больных не было выявлено личностных акцентуаций, что позволило отнести их к гармоничным личностям. В отличие от бльных ПТСР с боевым стрессом, в группе небоевого стресса не было лиц с алекситимическими особенностями личности, а также статистически достоверно оказалось больше больных с истерическими чертами (27,6% против 9% при небоевом стрессе ; р 0,05). Перечисленные преморбидные личностные особенности по своей выраженности не достигали степени психопатии (отсутствие психопатических декомпенсаций в анамнезе) и оценивались как варианты акцентуаций характера (А.Е Личко, 1983).
Наследственная отягощенность психическими расстройствами у родственников данной группы больных обнаруживалась у 39% случаях (ПТСР, обусловленным боевым стрессом) и у 53,4% в группе небоевого стресса. В обеих группах доминировали психические нарушения невротического генеза (12% против 23%), психические нарушения травматического (4% и 1%) и эпилептического генеза (2 %), неуточненные расстройства личности составляли 5 % и 6,1% соответственно. В рамках указанных психических расстройств выявлялся синдром зависимости от алкоголя примерно равный в сравниваемых группах (21% и 23% соответственно). Наследственной отягощенности эндогенными психическими расстройствами у больных ПТСР с боевым стрессом не отмечалось, тогда как при ПТСР с небоевым характером психогении в 3% обнаруживалась отягощенность по биполярному аффективному расстройству. В 61% наблюдений наследственность психическими расстройствами была не отягощена у больных ПТСР с боевым стрессом и в 46,2% - при ПТСР с небоевым стрессом.
В соответствии с семейным положением больные ПТСР, обусловленным боевым стрессом распределялись следующим образом: большинство больных состояли в браке (63 %), были не женаты - 23% и 14% больных были разведены. В группе ПТСР с небоевым характером стресса, напротив, доминировали вдовы и вдовцы (60%), которых не было в группе ПТСР с боевым стрессом (р 0,05).
Причиной стресса у всех обследуемых являлись боевые действия (100 %), в результате которых смерть боевых товарищей, вид фрагментов человеческого тела, рассказы о истязаниях и гибели сослуживцев и другие ситуации, связанные с боевыми действиями, определили развитие симптомов ПТСР. Во второй группе ПТСР (небоевой стресс) в 70% психотравмой послужила смерть близкого человека, в 20% причиной формирования хронического ПТСР стало нападение и избиение с моральным унижением. Чуть более 9% пациентов (все женщины) отмечали появление симптомов ПТСР после изнасилования.
