Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы;. 11
1.1 Расстройства адаптации как диагностическая категория 11
1.1.1; Актуальность выделения расстройств адаптации. 11
11.2. История изучения психогенных расстройств 14
11.3. Распространенность расстройств адаптации 18
11.4. Особенности этиологических механизмов расстройств адаптации. 20
11.5. Роль возрастного фактора в развитии дезадаптации у студентов...;... 26
12. Проблемы клинико-психопатологической квалификации
расстройств адаптации 29
12.1. Традиционные представления» о клинических особенностях, и динамике психогенных расстройств. 29
12.2. Современное состояние проблемы описания психопатологии и клиники расстройств адаптации. 35
12.3. Вопросы дифференциальной диагностики и коморбидности;39
13; Система психопрофилактической работы в вузе 40
ГЛАВА II. Характеристика обследованного контингента и используемых методов исследования .49
ГЛАВА III. Клиническая типология расстройств адаптации у студентов 60
1.1. Клинико-статистическая характеристика расстройств адаптации у студентов. 60
1.2. Депрессивные реакции дезадаптации 66
1.3. Тревожные реакции дезадаптации 73
1.4 Смешанные тревожно-депрессивные реакции дезадаптации 80
1.5. Соматизированные реакции дезадаптации 85
1.6. Расстройства адаптации с нарушениями поведения 89
1.7. Сравнительная характеристика групп по результатам клинических шкал (HDRS, HARS, CGI-S) 96
ГЛАВА IV. Особенности динамики расстройств адаптации у студентов .
IV. 1. Изучение динамики расстройств адаптации в исследуемых группах пациентов 106
IV.2. Оценка клинико-психопатологических показателей (HAMD, BARS, GGI)vB динамике в зависимости от вида терапевтического
вмешательства или при его отсутствии 110
IV. 2.1. Сравнение показателей шкал HAMD и HARS на этапах катамнестического наблюдения у пациентов терапевтической группы и группы сравнения 110
IV. 2.2. Оценка тяжести состояния и степени его улучшения у пациентов терапевтической группы и группы сравнения 120
ГЛАВА V. Анализ медико-психологических, семейных и средовых факторов, влияющих на формирование расстройств адаптации у студентов 125
V.I. Общеклинические аспекты расстройств адаптации в исследуемой группе (наследственность, соматический статус,
признаки резидуальной органической недостаточности ЦНС) 125
V.2. Характерологические особенности студентов с расстройствами адаптации 129
V.2.I. Типы акцентуаций характера(по типологии К. Леонгарда) 129
V.2.2. Оценка конституциональных факторов (по личностному опроснику Кеттела - 16ЛФ) 133
V.3. Психосоциальный контекст расстройств адаптации у студентов.
V.3.I. Изучение характера стрессового воздействия 137
V.3.2. Роль социального окружения и семьи 140
V.3.3. Влияние дезадаптации на показатели успеваемости и
социальной активности 144
V.4. Медико-психологическое сопровождение студентов, как инструмент психопрофилактической работы в вузе 146
V.4.I. Медико-психологический центр вуза, его структура, цели и задачи 147
V.4.2. Основные направления деятельности медико психологического центра в работе со студентами 151
V.4.3. Информационная и образовательная работа медико психологического центра 158
Заключение 163
Выводы 178
Приложения 182
Список использованной литературы
- Распространенность расстройств адаптации
- Смешанные тревожно-депрессивные реакции дезадаптации
- Сравнение показателей шкал HAMD и HARS на этапах катамнестического наблюдения у пациентов терапевтической группы и группы сравнения
- Типы акцентуаций характера(по типологии К. Леонгарда)
Введение к работе
Актуальность исследования.
Высокая распространенность расстройств адаптации (Ю.В. Попов, 1998; Б.Д. Жидких, 2007; P. Casey, 2001; R. Bruffaerts, 2004), недостаточная определенность клинических проявлений (W.M. Greenberg, 1995; J. Fogel, 2006; H. Baumeister, 2009), а также сложности дифференциальной диагностики и прогноза (A. Presicci, 2010), обуславливают актуальность изучения этой группы состояний. Кроме того, существует необходимость более полного понимания роли юношеского возраста и личностных факторов в генезе и динамике этих расстройств (Б.Г. Ананьев, 1980; А.Г. Амбрумова, 1988; B.D. Garfinkel, 1990; P.S. Jensen, 1994).
Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, частота выявления расстройств адаптации (далее – РА) у пациентов различных возрастных категорий варьирует от 1% до 24% (А.Е. Бобров, 2000; Е.В. Корень, 2005; В.В. Крюков, 2005; J. Samuelian, 1994; J.J Strain, 1995; R. Jones, 1999; N.C. Andreasen, 2001; M. Jouger, 2009). Среди пациентов общемедицинской сети она особенно высока и достигает 5-51% (Н.А. Корнетов, 2003; Д.Ю. Вельтищев, 2008; В.Н. Краснов, 2011; N.C. Andreasen, 1982; T.E. Oxman, 1994; J.J. Strain, 1998; M. Miovic, 2007; L. Grassi, 2007). Распространенность РА среди студентов по данным разных авторов составляет 14-21% (В.В. Чубаровский, 2005; М.А. Рогозина, 2009; F.W. Lung, 2006). Большой разброс результатов эпидемиологических исследований обусловлен сложностями диагностики указанных расстройств (F. Einsle, 2010; F. Semprini, 2010), различием диагностических критериев (S. Bley, 2008) и недостаточной определенностью самого понятия РА (J.J. Strain, 2008).
РА в МКБ-10 представлены рубрикой F43.2, но целесообразность их выделения в отдельную диагностическую категорию ряду исследователей представляется спорной (В.М. Волошин, 2005; N.C. Andreasen, 1980, 1982; T. Bronisch, 1991; P. Casey, 2009). Тем не менее, считается, что РА действительно отличаются от других тревожно-депрессивных и поведенческих расстройств наличием прямой зависимости от психотравмирующей ситуации, ее характером, индивидуальной чувствительностью пациента и сравнительно благоприятным течением (T. Bronisch, 1989; S. Snyder, 1990; G. Spalletta 1996; R. Jones, 2002). Несвоевременная диагностика РА может приводить к утяжелению психического состояния пациента, хронификации психических расстройств, повышению риска суицидального и аддиктивного поведения, что обуславливает ухудшение прогноза и провоцирует дополнительные социальные и экономические потери (Б.В. Шостакович, 1985; Ю.И. Полищук, 1993; D. DeLeo, 1986; G.M. Asnis, 1993; W.M. Greenberg, 1995; I. Mitrev, 1996; E. Polyakova, 1998; I. Kryzhanovskaya, 2001; M.J. Marttunen, 1994; G. Portzky, 2005; M. Pelkonen, 2007).
Проблемы адаптации студентов традиционно вызывают интерес у психиатров (Б.Я. Цирульский, 1974; В.В. Чубаровский, 1993; Н.Ф. Мишина, 1993; К.Р. Брагина, 2003; М.А. Цивилько, 2003; Я.Г. Евдокимова, 2007; И.В. Сергета, 2008; B.D. Garfinkel, 1990; R. Dyson, 2006). С одной стороны, это обусловлено тем, что период обучения совпадает с одним из кризисных периодов в жизни, в процессе которого происходит завершение становления личности. С другой, образовательный процесс предъявляет повышенные требования к механизмам психической адаптации (А.Г. Хрипкова, 1982; Э. Нонан, 1994; М.А. Кулыгина, 2006; М.С. Яницкий, 2010). В силу этого при определенных особенностях и повышенной уязвимости психики возникают состояния дезадаптации, которые проявляются в психологических затруднениях и социальных конфликтах, сопровождаются развитием различных форм зависимостей, возникновением отклоняющегося (Ю.А. Александровский, 1993; В.Я. Семке, 1993; S.A Brown, 1992) и суицидального поведения (Н. Д. Кибрик, 1988; Н.А. Корнетов, 2000; В.Ф. Войцех, 2006; K. Hawton, 1987; J.K. Lonnqvist, 1995; M.S. Bhatia, 2000). С учетом сказанного, студенчество является достаточно уязвимой группой, на которую должно быть направлено внимание профессионалов в сфере психического здоровья (Е.Д. Красик, 1982; Н.А. Агаджанян; 1997; О.П. Степанова, 2003; Н.Г. Гаранян, 2007; Л.В. Нефедовская, 2007).
До настоящего времени не описаны четкие дифференциально-диагностические критерии РА. Во многом остаются не изученными динамика этих состояний, а также факторы, определяющие их возникновение и прогноз. Таким образом, РА у студентов являются актуальной, но недостаточно исследованной проблемой.
Цель исследования. Определить психопатологические особенности и дать квалификацию различных вариантов динамики РА у студентов, выявить факторы, влияющие на их формирование, и разработать рекомендации по организации комплекса психопрофилактических и лечебных мероприятий в вузе.
Задачи исследования: 1) описать клинические проявления РА у студентов и выделить их типологические варианты; 2) изучить динамику различных вариантов РА у студентов; 3) изучить влияние факторов (психологических, микросоциальных и соматогенных), определяющих клинические особенности и динамику данных расстройств; 4) разработать рекомендации по терапии и профилактике РА в рамках медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе.
Научная новизна исследования. Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, общесоматическое и психосоциальное исследование РА у студентов. Проведен анализ клинических характеристик и динамики РА у данной категории пациентов с учетом преморбидных особенностей личности и влияния микросоциальных факторов. Изучено влияние РА на показатели соматического здоровья и социального функционирования студентов. На основании полученных данных разработаны подходы к оценке риска возникновения РА и их предупреждению у студентов. Кроме того, внесены дополнения в теоретическое обоснование комплексного медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе и изложены его принципы.
Практическая значимость. В ходе проведенного исследования были уточнены клинические проявления РА у студентов, описаны их варианты, прослежена динамика. Была осуществлена оценка влияния РА на процесс обучения и профессионального становления студентов. Результаты исследования были реализованы в организационной модели психологического и медицинского сопровождения студентов вуза, а также в системе психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
-
РА представляют собой континуум психопатологических состояний от условно патологических реакций до клинически очерченных, затяжных болезненных расстройств, связанных со стрессом. Клиническая картина РА включает как общие психопатологические проявления, так и специфические признаки, придающие своеобразие отдельным их типам.
-
Динамика РА у студентов разнообразна, но в целом она характеризуется относительной кратковременностью и стертостью клинических проявлений. При этом в ряде случаев РА имеют неблагоприятную динамику и выступают в качестве инициального этапа более тяжелых психических расстройств.
-
К факторам, влияющим на повышенную уязвимость к стрессу и определяющим развитие и тяжесть РА у студентов, относятся личностные характеристики, особенности психосоциального развития и характер переживаемой психотравмирующей ситуации.
-
РА влияют на показатели соматического здоровья и существенно ухудшают социальное функционирование.
-
Комплексная система медико-психологического сопровождения образовательного процесса в вузе способствует ранней диагностике и своевременной коррекции РА у студентов.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 8-ом конгрессе «Мост между Восточной и Западной психиатрией”, ежегодных общероссийских конференциях, конференции молодых ученых Московского НИИ психиатрии. Диссертация апробирована на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра, отделения психотерапии и консультативной психиатрии и проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в ФГУ «МНИИП» Минздравсоцразвития 22.04.2009. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу медико-психологической службы одного из ведущих вузов России, занимающегося подготовкой управленческих кадров.
Публикации. Результаты исследования отражены в 12 научных публикациях, в том числе две работы – в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, трех глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 363 источника. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 6 диаграммами и 16 рисунками.
Распространенность расстройств адаптации
Анализ литературы показывает, что ранее психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмиругощих факторов, рассматривались в рамках неврозов или декомпенсаций психопатий. Отечественные авторы чаще употребляли такие термины, как реактивное состояние или психогенная реакция. В зарубежной литературе такие реакции описывались как анормальные психические реакции [331], реакции "среды", психоневротические реакции и ненормальные реакции на переживания [250,275,300]. Таким образом, психогенные реакции выделялись в отдельную нозологическую форму психических заболеваний с общим этиопатогенезом, синдромокинезом, общими типами течения, типами полного выздоровления, либо выздоровления с остаточными изменениями личности и последующим постреактивным развитием [175].
Гиляровский В.А. (1946) считал психогенное воздействие основным для этой категории расстройств, кроме того, он обращал внимание на участие нейродинамических, а не органических факторов. Психогенные реакции в его представлениях являлись защитными механизмами, направленными на активность и борьбу психики за устранение наиболее тягостного переживания. Он также говорил о том, что "нет оснований связывать наклонность к развитию психогенных реакций с какой-нибудь определенной конституцией", но "в некоторых случаях приходится считаться с известной готовностью к психогенным реакциям"[39,40]. Жислин С.Г. (1965) выделил так называемые "реакции патологически измененной почвы" [55]. К ним он относил психогенные реакции как патологические реакции на обстановку, возникающие вследствие наличия временного, динамического изменения коркового функционирования и развернувшиеся в данных условиях. Таким образом, он считал, что готовность к подобным реакциям является целиком приобретенной и создается под действием различных факторов, а клинические формы носят преимущественно психотический характер (острые параноидные реакции; депрессивно-параноидные реакции, психогенные галлюцинозы). На ранних этапах учения; о психогениях (термин введен в 1904 г., Sommer Rt): предполагалось, что психогенные реакции развиваются только у психопатических личностей. Сам факт возникновения психогенных реакций свидетельствовал, якобы, о диагнозе психопатии [300]. Французская школа психиатров; как известно, создала учение о патологических реакциях, как проявлениях дегенеративной конституции [296,306]. Немецкие психиатры также связывали психогенные патологические реакции с психопатиями и отмечали необходимость особой конституциональной предрасположенности для развития клинически очерченного реактивного состояния [213,219,224,284,287].
В отечественной психиатрии изучению психогенных реакций, возникающих при основных формах психопатий, уделялось особое внимание. Юдин Т.И. (1926) всю область патологических реакций относил к патологическим конституциям [194]: В своей монографии Ганнушкин П.Б. (1933) под "реакцией" понимал болезненное состояние; развивающееся вследствие действия психической травмы [35]. 0н рассматривал психогенные реакции как проявления психопатической личности и уравнивал понятия патологической, психогенной реакции и реактивного состояния: Краснушкин Е.К. (1960) считал; что «психогенная реакция является критерием невыносливости психопата» [89]. Кроме того, он полагал, что "несмотря на единство причины, психогенные реакции неоднородны в своем патогенетическом построении". Клиническое своеобразие реактивных состояний, у психопатов, был о также отражено в исследованиях КоркинойМ.В. [76], Фелинской Н.И. [174].
В тоже: время, ряд отечественных и зарубежных психиатров пытались разграничить психопатии и психогении: Так, Jaspers К. (1965) отмечал, что "каждый человек имеет свои.границы, за пределами которых он реактивно заболевает", при этом подчеркивал роль психопатической почвы в возникновении психогений [268], a Aschaffenburg G. (1922) считал неправильной попытки- расценивать реакцию как признак "латентного" со стояния психопатии [300]. Также Шевелев Е.А. [188] и Бунеев А.Н. [20] предлагали отказаться от понимания- психогенных реакций, как непосредственных проявлений психопатий.
Следует отметить, что в первое время большинство работ, связанных с реактивными состояниями [52,82,114,282] было посвящено описанию психогенных реакций психотического уровня (психогенные параноиды, галлюцинозы, депрессии). Причем психогенная депрессия являлась одной из самых распространенных форм реакций. Впервые депрессивные состояния, возникающие в ответ на тяжелое психотравмирующее событие, были описаны Е. Reiss [322]. В последующем взгляды на психогенную депрессию формироваись неоднозначно. С одной стороны считалось, что психогенные аффективные реакции представляют собой количественное усиление отрицательного аффекта, в ответ на тяжелое переживание, а с другой -отмечалось их сходство с депрессивными состояниями при маниакально-депрессивном психозе [82,159,215,282,363]. В последующем многие авторы придерживались дихотомического принципа классификации психогений, разделяя состояния, протекающие на аффективно-эмоциональном и личностном-уровнях психики [20,39,62].
Можно также отметить, что большинство отечественных работ, посвященных психотическому варианту психогенной депрессии, относятся к судебной психиатрии [17,62,174,190]. Изучение реактивной депрессии невротического уровня обусловлено значительным патоморфозом реактивных состояний [191]. Этой проблеме посвящены работы [27,48,60,78,116,158,250] и других.
Смешанные тревожно-депрессивные реакции дезадаптации
При изучении клинических проявлений РА у студентов был выявлен ряд общих особенностей, характеризующих эту группу состояний. Облигатной психопатологической характеристикой обследованных пациентов являлся специфический реактивный симптомокомплекс идеаторно-мнестических и аффективно-мотивационных расстройств, выражавшийся в устойчивых интрузивных переживаниях, которые были сопряжены с изменением самоотношения пациентов. Указанные переживания выражались чувством незащищенности, отвержения, вины, беспомощности и растерянности, а также вторично возникающими реакциями отрицания, протеста, фатальной пассивности, смещенной активности. При этом у пациентов отмечалось избирательное снижение способности к многосторонней и объективированной оценке ситуации с фокальным усилением наглядно-образного и наглядно-действенного мышления, доминированием аффективной логики, оценочных суждений и появлением избирательных дисмнезий. Все это создавало условия для наблюдающегося у них нарушения способности к переоценке и ассимилированию травматического опыта.
Психопатологическая симптоматика развивалась в непосредственной связи со стрессовыми событиями, при этом психотравмирующая ситуация была ярко представлена в переживаниях и высказываниях пациентов. Клинические проявления РА у студентов отличались полиморфностью, неоднородностью и сравнительно неглубокой выраженностью симптоматики. Они сопровождались ухудшением успеваемости и затруднениями социального функционирования. Следует также отметить, что наблюдаемые реакции выходили за рамки нормальной, адекватной, физиологической реакции в ответ на происходившее стрессовое событие.
За исключением тревожно-депрессивных и пролонгированных депрессивных реакций, РА в большинстве случаев отличались кратковременным течением. Клинические проявления РА были полиморфны, отличались неоднородностью и сравнительно легкой (кроме случаев пролонгированных депрессивных реакций) степенью выраженности симптоматики. В структуре выявляемых синдромов наиболее часто встречались расстройства астенического круга и психовегетативные нарушения: "Имеющиеся невротические, аффективные либо поведенческие нарушения во многих случаях отличались синдромальной незавершенностью. Частота регистрации основных синдромов при РА представлена в таблице 7 (приведенные цифры соответствуют числу случаев регистрации данного синдрома, при этом у одного пациента возможно наличие нескольких синдромов одновременно).
Различное сочетание выделенных синдромов при клинических типах РА подтверждается и результатами оценки симптоматики в рамках полуструктурированпого интервью, основанного на шкалах PSE. Следует отметить, что основные психопатологические признаки РА оценивались в рамках первых 12 секций PSE, поскольку характер нарушений носил непсихотический характер.
Для математической проверки гипотезы о существовании отдельных групп психопатологических признаков был проведен анализ симптомов РА по алгоритмам факторного анализа с выявлением главных компонент и последующим Varimax-вращением (в его нормализованном варианте). Факторные нагрузки учитывались как значимые, если их значение превышало 0,5. Наиболее адекватной для 60 симптомов полуструктурированного интервью с точки зрения информативности и содержательной интерпретации оказалась четырехфакторная модель. Анализ главных компонент и критерий «каменистой осыпи» подтверждают четырехфакторное решение. Доля дисперсии, объясняемая первым фактором, равнялась 14,2%, вторым - 9,4%, третий фактор включал в себя 7,2% дисперсии, четвертый — 4,8% соответственно. Все выделенные факторы имели собственные значения, превышавшие единицу, хотя принимали на себя относительно небольшую долю общей дисперсии, в совокупности объясняя 35,6% вариабельности признаков. Невысокие проценты могут объясняться разнообразием симптоматики РА, и ее неодинаковой
Как видно из таблицы 9, фактор 1 включал в себя аффективную симптоматику с ведущим депрессивным компонентом и высокими факторными нагрузками по параметрам: снижение настроения, апатия, анергия, утренняя депрессия. Патохарактерологические проявления составляли основу 2-го фактора с высокими факторными нагрузками на импульсивность, раздражительность, идеи отношения, гиперактивность. Фактор 3 определялся симптоматикой тревожного спектра с высокими факторными нагрузками по параметрам: тревожность и внутреннее напряжение, ситуационная тревога, избегающее поведение. Ведущими компонентами 4-го фактора являлись обеспокоенность своим здоровьем, метеочувствительность и соматические симптомы в виде болевых ощущений, головокружений. Выделенные факторы позволили выделить основные клинические синдромы РА: депрессивный, тревожный, поведенческий и психовегетативный. Астенические проявления стали одним из компонентов депрессивного синдрома.
Дискриминантный анализ с ведущим синдромом в качестве группирующей переменной и 4х-факторное решение позволили правильно классифицировать 89,2% всех пациентов: 87,9% пациентов с тревожной и депрессивной реакциями, 96,3% пациентов с соматизированной и 94,1 % - с патохарактерологической реакциями. У оставшихся 10,8% пациентов факторные нагрузки были равнозначны по нескольким факторам, и они были классифицированы на следующем этапе.
Оставшиеся 12 пациентов (10,8%) не имели четко очерченного ведущего синдрома, а их состояние характеризовалось сочетанием тревожно 65 депрессивной симптоматики и поведенческими нарушениями. Они составили неклассифицированную группу со смешанной симптоматикой.
Дальнейший анализ был основан на факторной модели, клиническом течении и представленности симптомов. В ходе динамического-наблюдения было установлено, что обычно на начальных этапах РА преобладала тревожная симптоматика, которая в последующем трансформировалась либо в смешанные тревожно-депрессивные состояния (8 пациентов), либо в состояние с доминированием депрессивного аффекта (2 пациента). Кроме того, в некоторых случаях (6 пациентов) наряду с аффективными нарушениями в клинической картине отмечались элементы патохарактеро логических проявлений в виде импульсивных реакций, раздражительности, недовольства. По результатам динамического наблюдения была выделена и пятая-группа - РА со смешанной тревожно-депрессивной симптоматикой. В нее преимущественно вошли пациенты из неклассифицированной по факторному анализу группы (11 человек), а также пациенты с ведущим депрессивным или тревожным факторами (13 человек).
Сравнение показателей шкал HAMD и HARS на этапах катамнестического наблюдения у пациентов терапевтической группы и группы сравнения
Тест Н-ПА основывается на концепции предболезненных психических расстройств Семичова СБ. [156]. Его использование позволяет определить количественные характеристики (уровень тяжести) состояний дезадаптации. В ходе исследования были получены следующие результаты: студенты контрольной группы в 55% случаев (33 человека) были отнесены к категории "здоровье" и 45% (27 человек) к категории с "оптимальной адаптацией". Состояние пациентов основной группы было квалифицировано как "непатологическая психическая дезадаптация" - 1,8% (2 человека), "патологическая психическая дезадаптация" - 30,7% (34 человека), "вероятно болезненное состояние" - 67,5% (75 человек). Различия уровня Н-ПА у студентов основной и контрольной групп были статистически достоверны (р=0,005). Анализ средних значений теста в клинических группах РА представлен на рисунке 8. 15 20 значения иКДР пПДР и ТДР еэТР иПР вСР
Группы: КДР - кратковременные депрессивные реакции дезадаптации, ПДР — пролонгированные депрессивные реакции дезадаптации, ТР- тревожные реакции дезадаптации, ТДР- тревожно-депрессивные реакции дезадаптации, СР-соматизированные реакции дезадаптации, ПР -РА с нарушениями поведения. Рисунок 8. Средние значения по тесту Н-ПА в группах РА. Согласно рисунку 8, наименьшие показатели были в группах с СР и КДР, что соответствует "патологической психической дезадаптации". Наибольшие - в группах с ПДР и ТДР, что отражает "вероятно болезненное состояние" и свидетельствует о большей тяжести симптоматики. При этом обнаружена значимая корреляция между уровнем Н-ПА у студентов и ведущим клиническим синдромом PA (R=0,40; р=0,002). Несмотря на то, что показатели теста отражают количественный уровень Н-ПА, их значения вполне соотносятся с выраженностью и тяжестью симптоматики.
Суммируя вышеизложенные результаты, можно отметить, что при психопатологическом обследовании пациентов с РА выявляются достоверные различия между клиническими группами по показателям шкал тревоги (HARS) и депрессии (HDRS) Гамильтона, а также тяжести симптоматики по шкале общего клинического впечатления (CGI-S). Кроме того, графические профили показателей ММИЛ в группах пациентов имели определенные особенности для каждой из клинических групп. Данные психометрических и клинических шкал для каждой групп РА отражали особенности клинической картины, определяемой путем выявляемых жалоб и данных полу структурированного интервью.
106 Глава IV. Особенности динамики РА у студентов. IV.1. Изучение динамики РА в исследуемых группах пациентов.
Динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось на 5 этапах: через 1, 3, 6 месяцев после первичного обследования, и в ряде случаев через 1 и 2 года. Данные периоды выбраны согласно разделению реакций дезадаптации в МКБ-10 и DSM-IV на кратковременные и пролонгированные.
Поскольку исследование проводилось в амбулаторных условиях, за весь период наблюдения в два года было прослежено состояние 58 пациентов (52,3%). В течение одного месяца отслежено 82 пациента (73,9%), в течение трех - 72 (64,9%), в течение шести - 69 пациентов (62,2%), в течение года - 66 (59,5%). Наиболее частыми причинами отказа от продолжения наблюдения были боязнь стигматизации, убежденность в стойкости выздоровления и отсутствие согласия напсихокоррекционную работу. Кроме того, в 30,6 % случаев (34 пациента) не было возможности провести катамнестическое исследование в связи с тем, что пациенты заканчивали учебное заведение -16 студентов (14,4%), отчислялись за неуспеваемость - 8 человек (7,2%),-оформляли академический отпуск- 10 студентов (9% случаев).
Данные по динамике РА в каждой из групп за период катамнестического наблюдения представлены в Приложении 7.
В зависимости от динамики расстройств можно говорить о трех вариантах течения: 1) благоприятное - краткосрочное (22 пациента - 33,3%) - данный тип динамики характеризовался значительным регрессом психопатологической симптоматики и постепенным выздоровлением; 2) протрагированное течение (26 пациентов - 39,4%) имело два варианта: а) по типу затяжных реакций (50%), когда длительность РА составляла более шести месяцев. Следует отметить, что сюда же были отнесены и те случаи (4 пациента), когда на этапе включения был установлен диагноз КДР, но при динамическом наблюдении диагноз менялся на ПДР в связи с большей длительностью расстройства; 107 б) по типу повторяющихся реакций - "клише" (50%), когда при катамнестическом наблюдении у пациентов после периода нормализации состояния вновь возникали аналогичные по форме и типу нарушения; 3) неблагоприятное течение (18 пациентов — 27,3%) - данный тип динамики характеризовался углублением симптоматики с тенденцией к формированию иных психических расстройств (дистимия, депрессивные эпизоды, тревожно-депрессивные расстройства, соматоформные расстройства). Необходимо отметить, что приведенные значения соответствуют периоду наблюдения в один год (всего 66 пациентов), поскольку уже к этому моменту можно было судить о динамической характеристике РА. Сравнительный анализ типов РА показал, что благоприятное течение было более характерно для КДР (р=0,05), такие реакции были наименее длительными и выраженными и реже приводили к каким-либо психопатологическим состояниям. Неблагоприятное течение чаще отмечалось при ТР и ТДР (р= 0,02 и р=0,008 соответственно). Следует отметить, что протрагированное течение по типу затяжных реакций было наиболее характерно для ПДР (р=0,02), а по типу "клише" - для ПР (р=0,02) и СР (р=0,01). Вероятно, это обусловлено тем, что поведенческие нарушения отражали особенности преморбидного личностного склада и характеризовали стиль конституционального реагирования на стресс. Для соматизированных реакций значимую роль в клинической картине играло формирование устойчивых "соматических ответов" на психотравмирующие . события. Возможно, наличие соматических жалоб и психовегетативных расстройств ухудшает прогноз, что объясняется формированием соматизации как способа стереотипного реагирования на стресс.
Для сопоставления клинических групп по вариантам течения проводился непараметрический анализ по методу Краскела-Уоллиса (метод сравнения независимых групп). Были выявлены достоверные различия между группами по протрагированному (р=0,001) и неблагоприятному течению (р=05003). Для определения наиболее значимых факторов неблагоприятного прогноза РА был проведен регрессионный анализ данных психометрических шкал (ММИЛ и 16ЛФ). Следует отметить, что учитывались только достоверные профили ММИЛ. Ряд альтернативных статистических решений был рассчитан путем пошагового регрессионного анализа.
Типы акцентуаций характера(по типологии К. Леонгарда)
Критериями успешности социально-психологической адаптации являются: эмоциональное благополучие, соблюдение принятых общественных норм и поддержание успешных социальных контактов, а также эффективность учебной деятельности студента [8]. Нарушение социальной адаптации и трудовой (учебной) деятельности являются также одним из критериев диагностики для РА [238,359]. Для более качественной оценки этих нарушений в обследуемой группе использовались рейтинговые данные учащихся. Эти данные позволили оценить как успеваемость, так и социальную активность обследуемых студентов.
Анализ данных показателей на этапе включения в исследование не выявил достоверных различий между основной и контрольной группами. Следовательно, группы были сопоставимы по этим параметрам. При дальнейшем сравнении двух групп удалось установить, что как текущие, так и итоговые (зачетно-экзаменационные) оценки в основной группе достоверно ухудшались на фоне РА (р 0,005) и оставались пониженными в течение последующего года (р 0,01). В 22,5% случаев (25 студентов) это приводило к оформлению академического отпуска или отчислению. Социальный показатель суммировался из таких факторов, как посещаемость, активность, участие в научной деятельности, корректное общение с преподавателем, самостоятельная работа. Ухудшение этого показателя в основной группе отмечалось как на момент РА, так и в течение года после его возникновения, а различия в сравнении с контрольной группой были статистически значимы (р=0,0003 и р=0,001 соответственно). Полученные данные свидетельствуют об ухудшении социальной адаптации в данной группе студентов.
При анализе показателей успеваемости и социальной активности в каждой из клинических групп РА было выявлено, что в целом состояния дезадаптации в большей степени сказываются на социальных показателях, чем на успеваемости. Корреляционный анализ рейтинговых данных и ведущего синдрома показал, что ПР в наибольшей степени приводят к снижению успеваемости студентов (р=0,03) и их отчислению из института (р=0,04). При СР и ДР преимущественно снижаются социальные показатели рейтинга (р=0,03 и р=0,002 соответственно), что вероятно связано со снижением активности студентов и нарушением их социальных взаимодействий. При ТР в первую очередь снижается успеваемость (р=0,04), что можно объяснить такими интеллектуально-мнестическими нарушениями, как снижение концентрации внимания, невозможностью сосредоточиться на заданиях.
Таким образом, выявлено достоверное снижение показателей успеваемости и социальной активности в институте у студентов с РА. Кроме того, удалось установить некоторые особенности учебной дезадаптации для каждой из клинических групп РА. Резюмируя вышеизложенное, можно сказать о том, что у студентов с РА клиническая картина наряду с собственно реактивным симптомокомплексом определяется также характером психотравмирую щ его воздействия и некоторыми психологическими особенностями личности. Кроме того, ретроспективный анализ предшествующего формированию РА периода жизни обнаружил ряд особенностей, характерных для данной группы пациентов. К ним можно отнести наличие церебральной органической недостаточности, а также неблагополучные отношения и психологический дискомфорт в семье.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что дезадаптация находит свое отражение в снижении успеваемости и социальной активности, что подтверждается достоверными изменениями рейтингов студентов на фоне ТА и после него. В то же время состояние дезадаптации приводит к ухудшению показателей соматического здоровья, что приводит к росту обращаемости студентов к спег иалистам терапевтического профиля. Медико-психологическое сопровождение студентов, как инструмент психопрофилактической работы в вузе.
Анализ общей заболеваемости студентов показывает ее рост в течение последних лет, причем эта тенденция прослеживается практически по всем классам заболеваний [1]. В структуре заболеваемости на первом месте стоят заболевания органов дыхания 77%, на втором нервно-психические заболевания - 30% и на третьем заболевания органов пищеварения 18,9%. Кроме того, нервно-психические расстройства (Н-ПР) занимают первое место по приросту дней нетрудоспособности и годовому росту заболеваемости, что в 31-47% случаев приводит к оформлению академических отпусков [154]. По некоторым эпидемиологическим данным в амбулаторных условиях наиболее распространены аффективные расстройства. Их представленность в студенческой популяции достигает 20-30% среди всех опрошенных [54,154,217]. Удовлетворительная адаптация отмечается у 22% студентов, напряжение механизмов адаптации у 33%, неудовлетворительная адаптация — у 41% и срыв адаптации - у 4% учащихся. 15% студентов отмечают наличие частых стрессов. [121]. Поэтому, одной из основных задач проведенного исследования являлась разработка медико-психологических и социальных программ диагностики и коррекций состояний дезадаптации у студентов, а также эффективных моделей их профилактики.
Опыт психопрофилактической работы в вузах свидетельствует о целесообразности использования дифференцированных методов психологической помощи при психической дезадаптации у студентов с учетом их личностных особенностей и мотивационной направленности. Проводимая психологической службой работа по коррекции состояний психоэмоционального перенапряжения, разрешению конфликтов, оптимизации общения, улучшению психологического климата коллектива, совершенствования организационной и управленческой деятельности во многом способствует более эффективному взаимодействию участников образовательного процесса.
В основу профилактических программ была положена комплексная система психологического сопровождения образовательного процесса [93]. Она реализовывалась благодаря созданию и совершенствованию в вузе специализированной медико-психологической службы. Учитывая недостаточность осознания пациентами болезненности своего состояния и нежелание обращаться за помощью в учреждения психиатрической службы, оптимальной формой такой службы является медико-психологический центр (М-ПЦ), существующий при студенческой поликлинике (рисунок 14).
