Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность, клиника, динамика, систематика нарушений пищевого поведения у подростков и вопросы реабилитации (обзор литературы) 10
1.1. Диагностические критерии, клиника и систематика основных форм на рушений пищевого поведения 10
1.1.1 Психопатологические особенности больных с нарушением пищевого поведения 15
1.2. Этиология и патогенез нарушений пищевого поведения 19
1.3. Особенности зависимого пищевого поведения у подростков 26
1.3.1 Влияние психологического состояния на вес и физический облик подро
стков 27
1.3.2. Внешние факторы, формирующие зависимое пищевое поведение 29
1.3.3. Внутренние факторы, формирующие зависимое пищевое поведение 30
1.4. Булимия в подростковом возрасте 32
1.4.1. Механизм формирования булимии 33
1.4.2. Личностные особенности подростков, страдающих булимией 35
1.4.3. Факторы социального окружения, провоцирующие булимию 38
1.4.4. Булимия как психологическая защита 40
1.5. Биологические способы лечения больных с нарушениями пищевого поведения 42
1.6. Психотерапевтические подходы к лечению нарушений пищевого поведения 48
Глава2. Материалы и методы исследования 58
2.1 .Критерии включения подростков для исследования 58
2.2.Характеристика материала исследования 60
2.3.Характеристика методов исследования 61
Глава 3. Клиника, систематика и динамика пограничных нервно-психических расстройств у подростков с зависимым пищевым поведением 69
3.1. Структура пограничных нервно-психических расстройств у подростков с зависимым пищевым поведением 69
3.2. Клинические варианты пищевого поведения у подростков 72
3.3. Психологические особенности подростков с нарушениями пищевого поведения 94
3.4. Клинико-психологические особенности подростков с нарушениями пищевого поведения 104
3.5. Клиническая динамика пограничных нервно-психических расстройств
при зависимом пищевом поведении у подростков 108
3.5.1. Пограничные нервно-психические расстройства в группе подростков нервной булимии 109
3.5.2. Пограничные нервно-психические расстройства в группе подростков с психогенным перееданием 113
3.5.3. Пограничные нервно-психические расстройства в группе подростков с аномальным пищевым поведением 115
Глава 4. Комплексная модель реабилитации донозологических и клинических форм пограничных нервно-психических расстройств у подростков с зависимым пищевым поведением 119
4.1. Психофармакологический этап реабилитации подростков с проявлениями пограничных нервно-психических расстройств 119
4.2. Психотерапевтический этап реабилитации подростков с зависимым пищевым поведением 125
4.2.1. Поведенческий уровень в терапии подростков с зависимым пищевым поведением 126
4.2.2. Телесно-ориентированный подход в психотерапии подростков с зависимым пищевым поведением 129
4.2.3. Экзистенциальный подход в процессе терапии подростков с зависимым пищевым поведением 130
4.2.4. Динамика клинико-психопатологических характеристик подростков с нарушением пищевого поведения в результате применения экзистенциально-гуманистической психотерапии 139
4.3. Принципы профилактики пограничных психических расстройств у подростков с зависимым пищевым поведением 145
4.4. Оценка эффективности лечебно-реабилитационных программ 148
Заключение 151
Выводы 163
Практические рекомендации 166
Список использованной литературы 167
- Диагностические критерии, клиника и систематика основных форм на рушений пищевого поведения
- Биологические способы лечения больных с нарушениями пищевого поведения
- Структура пограничных нервно-психических расстройств у подростков с зависимым пищевым поведением
- Психофармакологический этап реабилитации подростков с проявлениями пограничных нервно-психических расстройств
Введение к работе
Актуальность. Состояние психического здоровья подростков было и остается актуальной проблемой, так как здоровье подрастающего поколения определяет будущее здоровье нации (Рыбалко М. И., 1998; Семке В. Я., 1999, 2002; Дмитриева Н. В., 2000). Социальная значимость и актуальность нарушений поведения у детей и подростков определяют интерес широкого круга специалистов (Красноперова Н. Ю., 2001; Дмитриева Т. Б., 2005; Семке В. Я., Бохан Н. А., 2008; Milano W., 2009).
Нарушение пищевого поведения, в том числе и в детско-подростковом возрасте, продолжает оставаться одной из наиболее острых медико-социальных проблем современности. В современных условиях выраженной социальной нестабильности, утраты ценностей образования и отсутствия реальных перспектив у подростков происходит возрастание этиологической роли социально-психологического фактора, влияние его на клинические проявления и динамику развития нарушений пищевого поведения (Семке В. Я., 1994; Гиндикин В. Я., 2000; Дмитриева Т. Б., 2000; Crow S. J., 2009). Подростковый возраст, имеющий биологические и психологические специфические особенности, является критическим в плане нарушения поведения вообще и расстройства пищевого поведения, в частности (Дмитриева Т. Б., 2000; Буторина Н. Е., 2001; Салмина-Хвостова О. И., Семке В. Я., 2008; Самойлова Ю. Г., Семке В. Я., Белокрылова М. Ф. и др., 2010). Здоровье подростка – это не только отсутствие болезней или дефектов, но и адекватный уровень достигнутого соматофизического развития, позитивная психическая и социальная адаптация, толерантность к нагрузкам, способность к формированию оптимальных адаптационных и компенсаторных реакций (Семке В. Я., Агарков А. П., Логунцова О. Н., 2004).
Патология пищевого поведения представляет собой биопсихосоциальное расстройство и рассматривается как дезадаптивный способ разрешения конфликтов, фиксирование на использовании какого-либо объекта с психотравмирующими переживаниями (предположительно на первом году жизни), что отчасти объясняет особую стойкость симптоматики и трудности в терапии данных расстройств (Красноперова Н. Ю., 2001; Змановская Е. В., 2004; Casper R. C., 1990; Prince A. C., 2009).
Современная терапия зависимого пищевого поведения использует огромный арсенал средств, преимущественно в виде сочетания фармакотерапии и диетотерапии, но незаслуженно мало внимания уделяет психотерапии.
Традиционно психотерапия больных с нарушениями пищевого поведения включает в себя приемы и методы поведенческой (Кислова Е. К., 2004; Wilson G. С. et al., 1986, 1999; Mitcnell J. E. et al., 1993; Ricca V. et al., 2000) и семейной (Blinder B. J. et al., 1988; Vandereycken W. et al., 1989; Yager J., 1989) психотерапии. Вопросы группового психотерапевтического лечения больных с нарушениями пищевого поведения рассматриваются в работах Н. Ю. Красноперовой (2001), А. А. Маркова (2006), И. И. Фёдоровой (2007), А. В. Приленской (2008), F. (Bellisle 2009).
К сожалению, недостаточное внимание уделяется рассмотрению важных, особенно в подростковом возрасте, вопросов смысла жизни, возможности удовлетворения метапотребностей и самоактуализации личности, что ведет, на наш взгляд, к сложностям при осуществлении имеющихся реабилитационных программ. Кроме того, отсутствуют четкие критерии эффективности социальной адаптации подростков после проведенной терапии. Сложности психотерапевтической поддержки привели к поиску оптимальных способов терапии, которые позволили бы обеспечить подростку наиболее доступный путь к полному эффективному функционированию на интра- и экстеропсихическом уровнях. Одним из таких методов, с нашей точки зрения, является экзистенциально-гуманистическая психотерапия, которая предоставляет возможность рассматривать психосоматические симптомы в качестве особой области опыта, непосредственно связанной c индивидуальной ответственностью за собственный путь самосоздания и социальным контекстом существования личности подростка.
Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.
Цель: определить клинико-динамические особенности нарушений пищевого поведения в подростковом возрасте и разработать комплексную модель реабилитации с использованием экзистенциально-гуманистической психотерапии.
Задачи:
1. Исследовать особенности клиники, структуры и динамики психопатологических расстройств у подростков с различными формами нарушений пищевого поведения.
2. Проанализировать психологические характеристики и факторы формирования нарушений пищевого поведения в подростковом периоде.
3. Обосновать необходимость и определить уровни психотерапевтического воздействия.
4. Разработать комплексную модель реабилитации с использованием экзистенциально-гуманистической психотерапии и оценить ее эффективность.
Научная новизна. Впервые на основе детального клинико-психопатологического анализа состояния подростков с зависимым пищевым поведением выделены пограничные нервно-психические расстройства, имеющиеся при нарушениях пищевого поведения. Изучены психологические характеристики подростков с зависимым пищевым поведением. Определены ведущие факторы формирования нарушений пищевого поведения в этой возрастной группе, на основе которых разработаны уровни психотерапевтического воздействия. Сформулирован комплексный подход реабилитации и превенции с использованием экзистенциально-гуманистической психотерапии для подростков с данной патологией.
Впервые разработана и апробирована комплексная модель реабилитации с использованием экзистенциально-гуманис-тической психотерапии у подростков с зависимым пищевым поведением, позволяющая проводить коррекцию неадаптивных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия с учетом уровней психотерапевтического воздействия, а также проведен анализ эффективности экзистенциально-гуманистической психотерапии в лечении подростков с нарушением пищевого поведения.
Практическая значимость исследования. Применение разработанной комплексной модели позволяет увеличить эффективность лечения подростков с нарушением пищевого поведения. Внедренная модель групповой экзистенциально-гуманистической психотерапии может использоваться при разработке новых форм специализированной помощи в учреждениях психиатрического, психотерапевтического и общесоматического профилей. Полученные данные позволят значительно оптимизировать превентивную и реабилитационную помощь подросткам с нарушениями пищевого поведения. Результаты исследования положены в основу практических рекомендаций для психотерапевтов, психиатров, эндокринологов и врачей общей практики, а также могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах.
Положения, выносимые на защиту:
1. У 53,5 % обследованных подростков выявлены пограничные нервно-психические расстройства в рамках невротических расстройств, в структуре которых отмечены астенодепрессивный (28,9 %), обсессивно-фобический (26,7 %) и астенический синдромы (18,5 %).
2. В структуре нарушений пищевого поведения у подростков выделены три его варианта: по типу нервной булимии (60,0 %), аномального пищевого поведения (25,0 %) и психогенного переедания (15,0 %).
3. С учетом анализа ведущих этиологических факторов, клинических и психологических характеристик у подростков с расстройствами пищевого поведения можно выделить несколько уровней нарушений. На поведенческом уровне – деструктивные формы пищевого поведения; на эмоциональном – алекситимия, тревожность; на когнитивном – тенденция снимать психическое напряжение с помощью еды; на экзистенциальном – преобладание первичных потребностей и отсутствие ответственности за свой пищевой выбор.
4. В результате применения комплексной модели реабилитации с использованием экзистенциально-гуманистической психотерапии выявлена положительная динамика клинико-психопатологических характеристик у подростков с нарушениями пищевого поведения. Выраженность и стойкость полученных результатов зависят от варианта расстройства пищевого поведения и способности пациента к проработке экзистенциальных проблем.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматической медицины» (Тюмень, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень, 2004), заседании общества психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию г. Тюмени (Тюмень, 2006), научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения» (Владивосток, 2007), межрегиональной конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов, посвященной памяти профессора Ю. Ф. Приленского (Тюмень, 2008).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику психотерапевтического отделения ГЛПУ ТО ТОКПБ (г. Тюмень) и используются в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов. В тексте представлено 18 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 354 наименования, из которых 188 на русском и 166 на иностранных языках.
Диагностические критерии, клиника и систематика основных форм на рушений пищевого поведения
Охрана и укрепление психического здоровья является важнейшей государственной и медицинской задачей, так как в период кризиса и глубоких социальных преобразований возникает множество проблем, дестабилизирующих состояние здоровья (Семке В. Я., 1996; Корнилов А. А., 1999; Сму-левич А. Б., 2000; Дмитриева Т. Б., 2005). Психическое здоровье как экономическая категория обсуждается многими исследователями (Александровский Ю. А., 1993; Катков А. Л., 1998; Чазов Е. И., 2004; Sartorius N., 1999; Burbiel I. G., 2001 и др.). Научно-технический прогресс оказал и продолжает оказывать влияние на все стороны жизнедеятельности человека, снижая качество жизни (Букреева Н. Д., 2000; Положий Б. С, 2004; Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2004; Zeeck К. А., 2009).
Ухудшение социальной среды и резко возросшее число вредных психологических воздействий привело к увеличению показателя распространённости нервно-психических и соматических заболеваний, в механизме которых большую роль играют эмоциональные факторы, т. е. болезни, называемые психосоматическими (Семке В. Я., 1988; Коркина М. В., 1995; Исаев Д. Н., 1996; Залевский Г. В., 1999; Гиндйкин В. Я., 2000; Приленский Б. Ю., 2001; Кокорина Н. П., 2004; Гарганеева Н. П., Белокрылова М. Ф., 2005). В последнее время круг данной патологии расширился за счёт присоединения нарушений пищевого поведения в виде нервной анорексии, нервной булимии, кардиоспазма, некоторых форм психогенного ожирения (Ротов А. В., Гаври-лов М. А., 1999; Краснопёрова Н. Ю., 1999; Tasca G. А., 2009).
Исследователи данной проблемы отмечают не только тенденцию к значительному увеличению числа лиц с нарушениями пищевого поведения, но и заметные изменения клинической картины в целом (Коркина М. В., Цивиль-ко М. А., Марилов В. В., 1991; Yager J. et al., 1995; Garner D. M., 1998; Herzog D. B. et al., 2000; Hayaki J., 2009).
Многообразие нарушений пищевого поведения, а равно и причин, их формирующих (Ромацкий В. В., Семин И. Р., 2006; Tasca G. А. 2009), затрудняют и вызывают расхождения в клинической оценке основных форм данных нарушений. Примерно в 30—40 % случаев у больных с ожирением регистрируются те или иные пищевые нарушения, среди которых наиболее часто встречаются гиперфагическая реакция на стресс (ГФРС), компульсивная ги-перфагия, углеводная жажда и предменструальная гиперфагия (Вознесенская Т. Г., 1998; Wurtman J. et al., 1987; Greeno С. et al., 1999; Su J. C, 2002). Данные нарушения часто сочетаются, то есть в той или иной степени несколько из них или даже все могут быть выражены у одного пациента, что может свидетельствовать о близких механизмах их возникновения и развития.
Так называемая гиперфагическая реакция на стресс (ГФРС по терминологии J. Е. Meyer [1972]) как пищевое нарушение проявляется тем, что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после окончания действия фактора, вызвавшего стресс, у человека резко усиливается аппетит. Переедание является формой психологической защиты и в то же время основным механизмом прибавления массы тела. ГФРС является примитивной, дезадаптивной и социально непорицаемой формой защиты от стресса.
Также по данной проблеме утверждается, что ГФРС является патогенным фактором в нарушении адаптивного взаимодействия с действительностью, ибо становление ее в значительной мере блокирует развитие более тонких способов снятия эмоционального напряжения. В анамнезе больных с ГФРС отмечается определенная обученность гиперфагическому способу реагирования на стрессовую ситуацию в детском возрасте (Красноперова Н. Ю., 2001). Есть исследования, показывающие, что предпочтение в этом состоянии отдаётся продуктам более жирным и сладким (Greeno С. et al., 1999; Sierra-Baigris S., 2009). Очень близко к понятию ГФРС лежит и понятие «компульсивная ги-перфагия». В этом случае больные периодически без видимых причин, или, во всяком случае, по причинам, ими не осознаваемым потребляют большое количество пищи, преимущественно сладкой и жирной. Полагают, что в основе компульсивной гиперфагии лежат механизмы, близкие к таковым при ГФРС, только в последнем случае причина, вызвавшая стресс, осознаётся, а в первом - нет (Birketvedt G. et al., 1999). В зарубежной литературе, наряду с встречающимся в отечественных публикациях понятием «синдром компульсивной еды», широко используется термин «синдром пищевых эксцессов». Данное расстройство привлекает пристальное внимание клиницистов, но в качестве самостоятельной нозологической категории в МКБ-10 не выделяется. По ряду психопатологических особенностей его относят, скорее, к расстройствам влечения, чем к компульсивным расстройствам и навязчивостям (Старшенбаум Г. В., 2005; Crow S. J., 2009).
Термин «углеводная жажда» прочно вошёл в обиход, основную причину ожирения на первоначальном этапе изучения связывали именно с повышенным потреблением углеводов (мучного и сладкого). В этом случае пища сходна по своему эффекту с наркотиком. При отсутствии такого эффекта у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, чем-то напоминающее абстиненцию, иногда появляются агрессивные проявления. При потреблении сладких продуктов эти явления проходят (Wurtman J. et. al., 1987; Fontana M. P., 2009).
Так называемая предменструальная гиперфагия, опять же чаще протекающая с предпочтением сладкой и жирной пищи, может наблюдаться у некоторых женщин в течение 4—7 дней перед менструальным циклом.
Биологические способы лечения больных с нарушениями пищевого поведения
Биологические способы лечения больных с нарушениями пищевого поведения разнообразны: фармакотерапия (Вейн А. М. и др., 1979; Маркова Е. И. и др., 1981; Терещенко И. В., 1993; Гинзбург М. М., Козупица Г. С, 1996), диетотерапия, лечебное голодание (Николаев Ю. С, 1988; Малахов Г. П., 1993; Брегг П. С, 1997), хирургические методы (Кузин М. И., Кузин Н. М., Марков В. К., Романов М. М., 1987, 1988, 1990; Riedl A. et al., 2008).
Хорошие ближайшие результаты нормализации веса (в пределах года) и плохие отдалённые (Егоров М. Н., 1964; Шурыгин Д. Я., 1980; Баранов В. Г.,1981; Татонь Я., 1981) показывают, что снижение массы тела в период лечения легко достижимо, но через 5—10 лет она сохраняется не более чем у 10 % больных (Вязицкий П. О., 1980; Беюл Е. А., 1986).
Процесс коррекции избыточного веса требует системного подхода с обязательным контролем психоэмоциональной сферы пациента. Изучение, изменение или коррекция особенностей личности и микросоциума пациента необходимы для достижения стойкого положительного результата (Гаври-ловМ. А., 1999; Ротов А. В. и др., 2001). Начавшееся в детском возрасте ожирение П. Я. Григорьев и др. (1989) считают необратимым процессом.
Разработка схем лечения базируется на разных теоретических концепциях. Ряд авторов (Варнас П. Дж., 1994; Гинзбург М. М., Козупица Г. С, 1997; Bryner R. et al., 1999) предлагают для изменения нарушенного пищевого поведения уделить внимание обязательной психотерапевтической перестройке пищевого поведения (Гурвич М. М., 1992; Берг К., 1993), регуляции поступления в организм энергетических веществ, увеличению энергетических затрат организма (физические нагрузки, лечебная физкультура).
Считая медикаментозное лечение обязательным, Е. А. Маркова (1986) в своих исследованиях к вышеперечисленным методам добавляет применение фармакотерапии и лечебного голодания в случае неэффективности дие 43 тического лечения, хирургическое - при безуспешности консервативной терапии, профилактику рецидивов. Данную позицию поддерживают многие российские и зарубежные авторы (Кадырова Р. X. и др. 1986, 1987; Бе-юл Е. А. и др., 1987; Конев С. Ф., Зыкова Т. А., 1988; Оленева В. А., Попова Ю. П., 1992; Riedl A. et al., 2008).
Ряд других авторов (Вейн А. М. и др. 1979; Марова Е. И. и др., 1981; Терещенко И. В., 1993; Гинзбург М. М., Козупица Г. С, 1996; Басов А. Н., 2004; Vinai P. et al., 2008) считают основным методом этиотропного и патогенетического воздействия на организм алиментарно-конституционального ожирения медикаментозную терапию. Наряду с множеством способов, нет конкретных общепринятых методик и схем. Одновременно эти же авторы указывают на ряд серьезных побочных явлений фармакотерапии.
Препараты, применяемые для лечения, можно разделить на средства, снижающие потребность в употреблении пищи, и лекарственные формы, способствующие нормализации функционального состояния организма, ускоряющие процессы снижения веса, эвакуацию жировой ткани из адипоци-тов и т. п. (Morton G. J. et al., 2009). Фармацевтические препараты, уменьшающие чувство голода с различными механизмами действия, выделяются в две группы: а) средства, которые, поступая в организм, набухают в желудочно-кишечном тракте и повышают насыщаемость; б) анорексигенные средства оказывают влияние на возбудимость пищевого центра, уменьшают аппетит, действуют на уровне передачи нейромедиаторов нейронами гипоталамуса.
М. М. Гинзбург, Г. С. Козупица (1996), указывая на эффективное применение препарата центрального серотонинергического действия - изолипа-на (дексфенфлюрамина), считали что вопрос о роли изолипана в поддержании достигнутого эффекта, о необходимых для этого дозах и режимах применения всё ещё далек от окончательного решения.
Анорексигенные препараты, независимо от группы, являются лишь симптоматическим видом терапии, не оказывая существенного влияния на ре 44 зультат лечения ожирения. По мнению ряда авторов, лечебные мероприятия, повышающие термогенез, являются патогенетическими (Терещенко И. В., 1993; Stefano S. С et al., 2008).
Несмотря на непрекращающиеся дискуссии о том, психофармакотера-певтический или психотерапевтический метод лечебного воздействия наиболее эффективен, клиническая практика свидетельствует, что нарушения пищевого поведения часто сопровождаются аффективными расстройствами (депрессия, тревога). При лечении этих состояний могут применяться антидепрессанты. Для этой цели используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин - прозак, сертралин - золофт), которые снижают аппетит (Смулевич А. Б., 1997).
При гиперфагической реакции на стресс чрезмерное потребление пищи может наблюдаться в течение длительного периода. Это связано с тем, что фактор, вызвавший стресс, может действовать долго, и далее избыточная масса тела и ожирение будет нарастать (Гинзбург М. М, 1993). На фоне диетотерапии могут появляться раздражительность, дистимии, эксплозивные и истерические черты (Гаврилов М. А., 1999), в связи с чем целесообразно назначение транквилизаторов (грандаксин, рудотель, реланиум, транксен) (Терехов А. Я., 1997).
При исследовании биохимических показателей у пациентов с пищевой зависимостью обнаружено сходство с наркотической. Это позволило эффективно использовать в лечении нервной булимии трициклические антидепрессанты и транквилизаторы (Capasso A., Putrella С, Milano W., 2008).
Структура пограничных нервно-психических расстройств у подростков с зависимым пищевым поведением
Ряд авторов указывает на положительную приспособительную роль психологических защит. Механизмы психологической защиты предполагают исключение, уменьшение, избегание, предотвращение или задержку антипатических внутренних стимулов (Ташлыков В. А., 1985; Соложенкин В. В., 1987), в том числе и при тяжелых соматических заболеваниях (Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1984). Психологическая защита служит механизмом адаптации, помогающим преодолеть осознание неполноценности, переживания ограничения функций и социальных возможностей (Николаева В. В., 1987). По мнению Т. А. Дороховой и др. (1999), одной из важнейших особенностей психотерапевтической работы с механизмами психологической защиты является признание психотерапевтом определенной позитивной роли психологической защиты, проявление уважения к личности больного. Психологическая защита является нормальным повседневно применяемым психологическим механизмом, не менее важным, хотя и гораздо хуже пока изученным, чем меры физиологической защиты. Под влиянием психологической защиты последствия психической травмы теряют свою значимость вследствие своеобразной естественной «транквилизации» (Басейн Ф. В. и др., 1974).
Опросник «Индекс жизненного стиля» (ИЖ, LSI) представляет собой текст инструкции и 97 утверждений. Испытуемый должен отметить те высказывания, которые соответствуют его поведению или состоянию.
Бланк для регистрации ответов представляет собой решетку, в которой вертикалям соответствуют номера утверждений, а горизонталям - шкалы, соответствующие 8 измеряемым защитным механизмам: А - отрицание, В - вытеснение, С - регрессия, D - компенсация, Е - проекция, F - замещение, G -интеллектуализация, Н - реактивное образование. Ответы в нем фиксируются следующим образом: «нет» - напротив соответствующего номера утверждения делается отметка в крайней левой графе; «да» - отметка делается в одну из колонок справа в круглые скобки. Время заполнения опросника составляет от 15 до 20 минут. Подсчет результатов осуществляется по бланку ответов, который является одновременно и ключом. При этом подсчитыва-ются только положительные ответы по каждой шкале, представляющие собой «сырые» очки, которые в дальнейшем могут быть сравнены со средне-нормативными показателями по выборке стандартизации или переведены в процентильные показатели. Последние показывают условное расположение испытуемого в выборке стандартизации в соответствии с ее процентным распределением.
Методика позволила выделить преобладающие защитные механизмы у пациентов с различными формами нарушений пищевого поведения, оценить степень напряжённости каждого механизма и в целом определить общую защиту (сумма всех положительных ответов). Увеличение данного показателя свидетельствовало о дезадаптации.
В свете психологии отношений МПЗ понимаются как система адаптивных, неосознаваемых реакций личности, направленная на защитное изменение значимости дезадаптивных компонентов отношений — когнитивного, эмоционального, поведенческого - с целью ослабления их психотравмирующего воздействия на больного (Иовлев Б. В., Карпова Э. Б., 1997; Красноперова Н. Ю., 2001). В психотерапевтической и медико-психологической литературе психологическая защита как психологическая категория нередко рассматривается как понятие, близкое копинг-поведению (Вассерман Л. И. и др., 1998).
В качестве специфического признака так называемой психосоматической личности многими исследователями рассматривалась алекситимия (Sifheos Р., 1973; Lesser I. М., 1985). Алекситимия была выявлена не только при психосоматических, но и при аддитивных (зависимых от химических веществ) и послест-рессовых расстройствах (Гиндикин В. Я., 1997; Smith М. et al., 1992).
Это позволило рассматривать алекситимию как «паттерн измерения когнитивно-эмоционального ограничения», возникающего при тяжелых психических и соматических заболеваниях (Bach М. et al., 1994).
Торонтская алекситимическая шкала (TAS), созданная G. J. Taylor et al. (1985), включает в себя 41 утверждение, с помощью которых испытуемый характеризует себя, применяя шкалу Ликерта (от «совершенно не согласен» до «совершенно согласен»), при этом половина пунктов имеет положительный код, а другая половина - отрицательный, чтобы избежать однонаправленного согласия в ответах. Подсчет баллов TAS осуществляется по следующему ключу: отрицательный код имеют пункты шкалы 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 19, 21, 24. Для получения итоговой оценки в баллах следует проставить противоположную оценку по этим пунктам, выдержанным в отрицательном ключе (т. е. оценка 1 получает 5 баллов; 2-4 балла; 3 — 3 балла; 4 -2 балла; 5-1 балл). Сумма баллов по всем пунктам равна итоговому баллу. Уровень алекситимии у здоровых людей - до 62 баллов; 63—73 - зона риска; 74 и выше - наличие алекситимии.
Все цифровые данные, полученные при клиническом исследовании, подвергались статистической обработке (Лакин Г. Ф., 1990; Наследов А., 2007). Производились расчеты средней арифметической, квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей.
Статистическую обработку проводили с помощью электронного пакета прикладных программ «SPSS» (версия 11.0) для «Windows». Показатели представлены в виде М±т, где М — средняя арифметическая величина, m -стандартная ошибка средней арифметической. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюден-та, при ненормальном - непараметрический критерий Манна-Уитни. Множественные сравнения проводили с помощью t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони при нормальном распределении количественных данных и критерием Манна-Уитни с поправкой Бонферрони для качественных данных и количественных данных с ненормальным распределением. За достоверность различий изучаемых параметров принимали уровень р 0,05.
Для оценки корреляционной связи между переменными, подчиняющимися нормальному распределению, использовался корреляционный анализ. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента корреляции Пирсона, при ненормальном распределении использовался коэффициент корреляции Спирмана (Реброва О. Ю., 2002; Сидоренко Е. В., 2004).
Психофармакологический этап реабилитации подростков с проявлениями пограничных нервно-психических расстройств
В 73,73 % случаев в подгруппе подростков с нервной булимией мать имела лишний вес, в 48,73 % - бабушка или дедушка, что достоверно (р 0,001) чаще по сравнению с другими группами. Отмечалась тенденция к увеличению частоты лишнего веса среди братьев и сестёр по сравнению с другими группами. Наличие лишнего веса у отца находилось на четвёртом месте по частоте (27,54 %) и не отличалось от других групп.
Эти подростки демонстрировали постоянную обеспокоенность массой и размерами тела, испытывали психологический (97,37 %) и физический (88,16 %) дискомфорт в связи с избыточным весом.
Среди мотивов достижения снижения веса на первом месте находилось улучшение внешнего вида, на втором месте — здоровье, на третьем месте -улучшение взаимоотношений со сверстниками, на четвёртом месте — отношения с родителями. Аппетит у них увеличивался во время стрессов, волнений (65,78 %).
Большее количество опрошенных с нервной булимией по сравнению с другими группами считали, что едят больше других (36,64 %). Они часто принимали пищу без чувства голода (70,45 %), перекусывали между основными приёмами пищи (86,36 %). Более половины оценили свой аппетит на 7 баллов и выше по 10-балльной шкале.
Подростки принимали пищу, чтобы успокоиться (43,42 %), за компанию (39,47 %). Как правило, они отмечали повторяющиеся приступы переедания, продолжавшиеся до появления ощущения тошноты и тяжести в желудке (68,18 %). Многим было знакомо чувство потери контроля за своим пищевым поведением, у 72,73 % такие приступы отмечались часто. Достоверно чаще по отношению к другим группам использовалось очистительное поведение.
В группе нервной булимии часто отмечались подавленность, чувство вины после приступа переедания, которые подростки обычно старались скрыть. В 70 % случаев присутствовали колебания веса, связанные с чередованием диет и периодов «обжорства». Наблюдалось значительное повышение аппетита после периода диеты.
Для пациентов этой группы было характерно использование жёстких диет, длительное и часто малоэффективное самостоятельное соблюдение низкой калорийности с разделением пищи на «хорошую» и «плохую», «вредную» и «полезную» и т.п.
Наблюдалось значительное повышение физической активности в целях предотвращения прибавки массы тела. Для подростков этой группы было характерно «выполнять всё на 100 %», в случае неудачи появлялись тревога, подавленность. Это приводило к усилению аппетита. Как правило, на фоне снижения настроения развивался приступ булимии, а усиление булимиче-ской симптоматики сопровождалось нарастанием депрессивных переживаний с формированием своего рода порочного круга.
В процессе заболевания выявлялось заострение преморбидных характерологических особенностей в виде тревожно-мнительных черт.
Основные методы регуляции массы тела, которые выбирали данные подростки, заключались в использовании периодов разгрузки и голода, вызывающих приступ повышения аппетита и гиперфагию с последующими «очистительными процедурами» в виде клизм и рвоты.
В целом было характерно нарушение пищевого поведения с расстройствами в виде приступов непреодолимого чувства голода на фоне значительного ограничения в еде, однако страх поправиться удерживал больных от избыточного приёма пищи. На этом фоне возникали навязчивые мысли о еде, опасения появления чувства голода, а также неуверенность в возможности отказаться от еды. В случае переедания возникали тягостные ощущения в желудке, иногда тошнота, даже рвота. Несмотря на тягостные вегетативные проявления при подобном состоянии, в дальнейшем больные использовали искусственно вызываемые рвоты в период очередного приступа булимии.
Сам процесс переедания сопровождался кратковременной эйфорией, ощущением удовольствия в самом начале приёма пищи, но уже через несколько минут возникало чувство вины, возвращались мысли об увеличении массы тела. Страх прибавки в весе вынуждал больных систематически освобождаться от съеденного с помощью искусственной рвоты или слабительных. После рвоты или клизмы возникало чувство лёгкости, чистоты, уменьшение страха полноты, которые в дальнейшем сменялись угнетённостью и самобичеванием. Иногда после обильной еды некоторые подростки пробовали не применять очистительного поведения, что вскоре приводило к унынию, подавленности, небольшая прибавка массы тела усиливала депрессивное состояние.
В качестве иллюстрации приводим историю болезни больной К., 17 лет, ученицы 11-го класса. Наблюдалась в детско-подростковом психотерапевтическом отделении ДПТО ТОКПБ с 27.09.2006 по 26.11.2006. Диагноз: депрессивный эпизод лёгкой степени (F32.00); нервная булимия (F50.2).
