Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Царева Елена Валерьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 13

1.1. Соматоформные психические расстройства в клинике внутренних болезней ; 13

1.1.1. Этиология соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта 16

Этиологические факторы биологической природы 16

Этиологические факторы психологической природы 17

Этиологические факторы социальной природы 20

1.1.2. Патогенез соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта 21

Исследования патогенеза соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта в работах отечественных

ученых 21

Исследование патогенеза соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта в работах зарубежных ученых 25

1.1.3. Клинические проявления и дифференциальная диагности ка соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта 28

1.2. Лечение соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта 33

1.2.1. Психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта 33

1.2.2. Фармакотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта 43

1.2.3. Оценка эффективности приемов психотерапии при соматоформных расстройствах желудочно-кишечного тракта 45

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 50

2.1. Характеристика объекта исследования 50

2.2. Методы исследования 55

2.3. Статистические методы 59

ГЛАВА 3. Результаты первичного клинико-психопатологического и экспериментально-психологического эмпирического исследования и их обсуждение 60

3.1. Анализ социально-психологических характеристик больных основной и контрольной групп 61

3.2. Анализ клинико-психопатологического статуса и экспериментально-психологических характеристик у больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта 63

3.3. Исследование корреляционных связей, отражающих взаимозависимость экспериментально-психологических характеристик у больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта 70

ГЛАВА 4. Программа комплексной гештальт-терапии в лечении больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта .. 74

4.1. Обоснование применения комплексной модели гештальт-терапии в лечении больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта 74

4.2. Цели и задачи комплексной модели гештальт-терапии 77

4.3. Описание комплексной модели гештальт-терапии 79

4.3.1. Этапы работы при использовании комплексной модели гештальт-терапии 83

ГЛАВА 5. Результаты повторного клинико-психопатологического и экспериментально-психологического эмпирического исследования и их обсуждение 93

5.1. Исследование динамики клинико-психопатологического статуса и экспериментально-психологических характеристик у больных с соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта после проведения лечения '. 93

5.2. Исследование корреляционных взаимодействий экспериментально-психологических характеристик больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта, после проведенного психотерапевтического лечения .107

5.3. Оценка эффективности модели комплексной гештальт-терапии по данным «Клинической шкалы» у больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта 110

5.4. Катамнез 116

5.5. Клиническое наблюдение 118

Заключение 122

Выводы 128

Практические рекомендации и рационализаторские предложения 130

Библиографический список 131

Приложения 145

• Этиология соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта
• Оценка эффективности приемов психотерапии при соматоформных расстройствах желудочно-кишечного тракта
• Исследование корреляционных связей, отражающих взаимозависимость экспериментально-психологических характеристик у больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта
• Исследование динамики клинико-психопатологического статуса и экспериментально-психологических характеристик у больных с соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта после проведения лечения

Введение к работе

Актуальность темы

В настоящее время больные соматоформными расстройствами, по данным ВОЗ, составляют до 25 % пациентов общесоматической практики и поглощают около 20 % средств, расходуемых на здравоохранение. Распространенность такого рода заболеваний составляет 280 случаев на 1000 населения (Попов Ю. В., Вид В. Д, 1997; Гиндикин В. Я., 2000; Williams С, Villar R., Peterson J., 1988; Hassenfeld I. N., 1990). Тезис, высказанный W. Poldinger в 1977 году о том, что «число пациентов, обнаруживающих соматические симптомы функционального характера, увеличивается год от года», сохраняет свою актуальность. Соматоформные расстройства остаются сложной для диагностики самостоятельной патологией (согласно МКБ-10), в отношении которой доказано отсутствие перехода в соответствующие «большие» психосоматические заболевания (Абабков В. А.; 1992; Александровский Ю. А., 2005; Craig Т. К. J., Boardman А. Р., 1994).

Известно, что больные соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта являются глубоко страдающими людьми, которые регулярно наблюдаются, обследуются и лечатся у интернистов без особого эффекта. В клинической картине болезни преобладают патологические телесные сенсации, представляющие значительные трудности для дифференциальной диагностики, что ведет к использованию дорогостоящих, подчас инвазивных, диагностических методов (Крылов В. И., 2003; Guze S. В., 1993). Применяются также и неадекватные методы лечения, вплоть до оперативных вмешательств; отмечается тенденция к хронизации соматоформных заболеваний и связанный с ней рост числа дней нетрудоспособности этой категории больных (Фроль-кис А. В., 1991; Гиндикин В. Я., 2000; Barsky A. J., Coeytaux R. R., Sarnie М. К., ClearyP. D., 1993).

В этиологии и патогенезе соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта определяющими признаются психологические факторы, среди которых ведущую роль играет интрапсихический невротический конфликт (Тополянский В. Д., Струковская М. В., 1986; Карвасарский Б. Д., 1990; Франкл В., 2001). Однако в медицинской литературе, зачастую, лишь указывается на необходимость психотерапевтического лечения, а предлагаются методы психофармакотерапии в сочетании с гастроэнтерологическими препаратами, фитотерапией и гомеопатотерапиеи. Вопросы психотерапии этой категории пациентов остаются недостаточно проработанными, недифференцированными.

На современном этапе особенно актуальной представляется создание краткосрочных моделей психотерапии (Карвасарский Б. Д. и др., 2000; Beck А. Т. et al., 1999), что продиктовано социально-экономическими причинами. Сокращение длительности психотерапии может достигаться повышением эффективности лечения за счет структурирования психотерапевтического процесса, дифференциации целей и средств лечебных воздействий, учета клинико-психологических характеристик конкретной категории больных, в частности, их установки на психотерапию (Таш-лыков В. А., 1986, Frank Е., 2000, Перре М., Бауманн У., 2002).

Современная гештальт-терапия является структурированным психотерапевтическим методом, трансформирующимся в научный подход, стоящий на системных позициях (Эйдемиллер Э. Г., 2001; Pierret G., 1981; Peyron-Ginger А., 1990). На ее основе возможно создание экономичных комплексных программ лечения с четко обозначенными целями этапов терапии (Александров А. А., 1997; Лебедева Н. М., Иванова Е. А., 2004; Petit'Магіє, 1980; Moreau А., 1983), учитывающих психосоматическую концепцию заболевания и низкую способность пациентов к вербализации своих переживаний.

Таким образом, в связи с отсутствием высокоэффективных программ психотерапии соматоформных расстройств желудочно-кишечно-

го тракта, учитывающих клинические и личностные характеристики этой группы больных, достижения современной клинической психологии и психотерапии, создание их является значимым и актуальным.

Цель и задачи исследования

Цель работы. Целью работы являлось изучение клинических и личностных характеристик больных, страдающих соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта, совершенствование системы их диагностики, разработка и исследование эффективности комплексной, модифицированной модели гештальт-терапии для лечения данной патологии.

Достижение поставленной цели потребовало решить следующие задачи:

1. Исследование клинико-психопатологического статуса больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта.

2. Совершенствование критериев диагностики соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта в связи со сложностью их дифференциальной диагностики.

3. Изучение психологических характеристик: интенсивности «давления жалоб» (Гиссенский опросник соматических жалоб), уровня личностной и реактивной тревожности, алекситимии, типа отношения к болезни у данной группы пациентов.

4. Теоретическое обоснование и разработка комплексной модели гештальт-терапии для лечения соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта с учетом выявленных клинических и психологических характеристик больных; ее модификация для индивидуального и группового вариантов лечения.

5. Оценка эффективности предложенной комплексной модели гештальт-терапии в процессе лечения больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта и в катамнезе.

Были сформулированы следующие гипотезы для эмпирической проверки:

6. Больные СФР ЖКТ имеют особенности клинико-психологических характеристик, ведущих к соматизации невротического конфликта.

7. Выраженная соматическая концепция возникновения заболевания предполагает при проведении психотерапии сочетание методов, ориентированных на тело с методами осознания и проработки внутри личностного невротического конфликта.

8. Комплексный метод гештальт-терапии, включающий в себя также телесно-ориентированные методы и методы арттерапии, облегчает и ускоряет осознание пациентами причин и психологических механизмов, лежащих в основе возникновения невроза, способствует симптоматическому улучшению состояния больных и улучшению социального функционирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

Система диагностики больных, страдающих соматоформными расстройствами желудочно-юппечного тракта, может включать не только клинические критерии и характеристики психогении, но также негативную и позитивную диагностику невротического расстройства.

Создание комплексной модели гештальт-терапии основывается на учете специфических клинико-психологических и психопатологических особенностей таких пациентов: соматической концепции заболевания; наличии в клинической картине тревожно-ипохондрической симптоматики и субдепрессивных проявлений; высоких показателей личностной тревожности и алекситимии. Модифицированная модель гештальт-терапии должна проводиться последовательно. Ее этапы включают: прояснение доминирующих эмоций, ассоциированных с симптомом; уточнение личностно-содер-жательного значения симптома и связанной с ним определяющей эмоции; проработка фокального внутриличностного конфликта.

Комплексная модель психотерапии на начальных этапах может включать техники телесно-ориентированной психотерапии и арт-терапии, позволяющие ускорить работу с симптомом, а также решать задачи прояснения доминирующих эмоций и содержательного значения симптома. Применение новой модели психотерапии позволяет оказывать эффективную амбулаторную и стационарную помощь при невротических соматоформных расстройствах желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна исследования:

Предложена усовершенствованная система диагностики соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта. На основе изученных клинических, клинико-психологических и экспериментально-психологических характеристик больных сомато-формными расстройствами желудочно-кишечного тракта разработана оригинальная комплексная краткосрочная психотерапевтическая программа гештальт-терапии для данного контингента. Представленная модель психотерапии впервые в отечественной практике предполагает применение индивидуального и группового вариантов дифференцированного, эффективного амбулаторного лечения одной из наиболее сложных и распространенных категорий пациентов.

Научно доказана эффективность комплексной модели гештальт-терапии в лечении соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта по критериям: симптоматического улучшения пациентов, осознания ими психологических механизмов заболевания, коррекции нарушенных отношений личности и повышения уровня социальной адаптации.

Практическая значимость работы заключается:

В уточнении клинической картины и личностных характеристик больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта.

В предложении использования комплекса клинических и экспериментально-психологических методик, позволяющего усовершенствовать и ускорить дифференциальную диагностику больных сома-тоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта. В возможности внедрения в практическую медицину эффективной комплексной модели психотерапии для амбулаторного лечения больных с невротическими желудочно-кишечными расстройствами, которая позволяет существенно сократить сроки лечения, снизить рецидивы заболевания и способствует полноценному социальному функционированию данной категории больных.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и разработанная модель комплексной гештальт-терапии внедрены в лечебную практику психотерапевтической службы Центра психического здоровья при Тверском областном клиническом психоневрологическом диспансере (ТОКПНД), кабинетов врачей-психотерапевтов общесоматической сети г. Твери; материалы диссертации используются на кафедрах психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация результатов исследования

Основные положения диссертации докладывались на: врачебных конференциях Тверского психоневрологического диспансера (Тверь, 2002), заседании Тверского регионального отделения РПА (Тверь, 2003), заседаниях кафедры психотерапии Санкт-Петербургской МАПО (Санкт-Петербург, 2004), заседании Тверского отделения Всероссийского общества гастроэнтерологов (Тверь, 2004), симпозиуме «Психотерапия и психофармакотерапия депрессий» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2005).

По теме диссертации опубликовано 7 статей в материалах конфе
ренций: Психиатрия консультирования и взаимодействия — 2003 г.,
С-Пб: Материалы конференции 28 марта 2003 г.; Психиатрия консуль
тирования и взаимодействия — 2004 г., С-Пб: Материалы конференции
16 апреля 2004г.; Материалы ежегодной научной конференции факуль
тета психологии и социальной работы — Тверь. — ТГУ. — 2004; Пси
хиатрия консультирования и взаимодействия — 2005 г.,
С-Пб: Материалы конференции 24-25 марта 2005г.; в тезисах материа
лов X Российского съезда гастроэнтерологов. — Москва. — 2004 г. и в
ежегодных сборниках научных трудов: Социально-психологические ис
следования. — Тверь. — ТГУ. — 2004 г.; Итоги и перспективы лечебно-
профилактической и научно-исследовательской деятельности — Тверь. —
ТГМА. - 2004 г. .

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы (114 литературных источников на русском и 83 — на иностранном языках), изложена на 159 страницах. Работа включает в себя 25 таблиц, 11 рисунков, клиническое наблюдение; а также содержит приложение с образцами анкеты обследуемых пациентов, описаниями применяемых экспериментально-психологических и лечебных методик.

Этиология соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта

Унифицированных процессов, приводящих к СФР, не существует. На сегодняшний день известно большое количество факторов риска, различная комбинация которых в каждом отдельном случае может привести к СФР (Перре М., Бауманн У., 2002).

Соматоформные расстройства как психогенные заболевания имеют многофакторный генез, что подтверждается в работах В. Н. Мяси-щева (1960), И. В. Давыдовского, А. В. Снежневского (1965). Психотрав-матизация — всегда ведущая причина невроза, но ее патогенное значение определяется сложнейшими взаимоотношениями с множеством других предрасполагающих условий, являющихся результатом всей жизни человека, истории формирования его организма и личности (Карвасарский Б. Д., 1990).

Этиологические факторы биологической природы

Данные о роли генетических факторов при развитии неврозов вариабельны и по настоящее время все еще трудны для интерпретации. В работе Б. Д. Карвасарского (1990) показан разброс данных, полученных в различные годы многими исследователями: от признания наследственной отягощенности в развитии неврозов, до полного отрицания ее роли. Генетический вклад осуществляется на двух уровнях: предрасположение к развитию различных черт личности и, независимо от этого, предрасположение к избирательной непереносимости определенных стрессов. Особенности основных процессов функционирования высшей нервной деятельности, вегетативного реагирования, через которые реализуется часть невротических проявлений, также являются генетически детерминированными (Вейн А. М., 1991). В целом, можно констатировать наличие генетических аспектов в генезе соматоформных расстройств, не являющихся для них определяющими, но включающими некоторые факторы, стимулирующие проявление СФР (Guze S. В., 1993).

Расстройства вегетативной иннервации играют одну из доминирующих ролей в образовании соматоформных расстройств вообще и СФР ЖКТ в частности. Они чаще протекают с преобладанием симпатического тонуса, причем следует подчеркнуть, что «тотальная» симпатико-тония и парасимпатикотония встречаются редко и являются здесь в известной степени условными. Важным является не столько факт повышения или понижения тонуса одного из отделов ВНС, сколько их необычайную лабильность (Карвасарский Б. Д., 1990).

Этиологические факторы психологической природы

Личностные характеристики являются чрезвычайно важным параметром, определяющим состояние больного. Применительно к СФР необходимо определить личностные характеристики, как обуславливающие, так и облегчающие их возникновение (Гиндикин В. Я., 2000). Описаны соматопатическая конституция и соматотонический вариант темперамента, они подразумевают повышенную чувствительность к своему соматическому здоровью, живя «интересами тела» (Schneider К., 1950, Sheldon W. Н., 1942).

В основе преморбидных особенностей личности больных СФР лежит отказ от поиска способов изменения неприемлемой ситуации и разрешения, в частности, интрапсихического конфликта. Неудачи приобретают больший эмоциональный смысл, чем достижение цели. Деформируется мотивационная сфера личности (в первую очередь со стороны мотива достижения), изменяется, в сторону снижения, фрустрационная толерантность, что может носить генерализованный, охватывающий все сферы деятельности, или локальный характер (Wilkinson G., 1987; Craig Т. К. J., Boardman А. P. 1994). Возникшая вследствие неосознаваемого внутри-личностного конфликта невротическая тревога блокирует любое целенаправленное поведение. Затем тревога сменяется ипохондрией или фобией, при которых вновь появляется возможность для целенаправленного, хотя и не совсем адекватного поведения (Дубов С. И., 1999). Налицо мотивационный конфликт: несмотря на выраженную потребность в успешной деятельности, больные максимум усилий прикладывают не для ее достижения, а для избежания возможных неудач, ожидая отрицательных результатов. Нарушается способность к построению адекватной стратегии поведения — ориентация на неуспех при выраженной потребности к достижению цели (Gordon G.H., 1987). Возникает выраженная эмоциональная лабильность, невозможность выявить из социального окружения наиболее значимые для достижения цели стимулы, что значительно затрудняет адаптацию. Неоднократное повторение во времени данной ситуации ведет к так называемой «обученной беспомощности» (Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., 1996).

Пациенты с СФР катастрофически оценивают свои физические ощущения, у них отсутствует толерантность к соматическим нарушениям и физическим нагрузкам. Незначительные стимулы расцениваются как признаки возможной болезни (Barsky A.J;, Coeytaux R.R., Sarnie M.K., Cleary P. D., 1993). Возникает щадящее поведение. Оно имеет большое значение для поддержания болезненного процесса, снижая толерантность к физическим нагрузкам, делая экстернальные стимулы монотонными; следствием чего является более сильное восприятие соматических изменений при различных нагрузках (Иванов С. Г., 2000). Больные постоянно контролируют свое тело, выполняют защитные, временно снимающие страх, акты, подтверждающие отсутствие соматической патологии, но затрудняющие долговременное преодоление страха. Было введено понятие «хроническое больное поведение»: частые посещения врача, самолечение, стремление получить документы о нетрудоспособности (Перре М., Бауманн У., 1993).

Наиболее часто, при данной патологии, психиатру приходится работать с личностями астеническими, интровертированными, с выраженной тенденцией к доминированию, обладающими ригидной соматической концепцией болезни, однако, высоко оценивающих себя как общительную, социально-полезную личность (Гиндикин В. Я., 2000).

Достоверно часто встречающаяся личностная особенность у данного контингента больных — наличие алекситимического радикала. Термин «алекситимия» был предложен P. Sifneos (1972), который предполагал, что алекситимический коммуникативный стиль (сниженное или отсутствующее символическое мышление), специфичен для пациентов со всеми формами психосоматической патологии. Алекситимики проявляют выраженные затруднения в узнавании и описании их собственных чувств, а также в способности отличить эмоциональные состояния от телесных сенсаций, что является основным пусковым звеном в патогенезе СФР. Интерперсональные связи алекситимиков бедны, с тенденцией к зависимости, моторика ригидная. Существует тенденция рассматривать алекситимию как неспецифическое состояние, отличное от нормы и невроза.

Оценка эффективности приемов психотерапии при соматоформных расстройствах желудочно-кишечного тракта

По мере распространения психотерапевтической помощи вопрос о ее эффективности становится все более актуальным. Существующие в литературе данные позволяют говорить о том, что для многих пациентов эффективность длительной и кратковременной психотерапии воспринимается равнозначно. Тем не менее, большинство фактов и закономерностей, полученных в исследованиях эффективности работы практических врачей, нуждаются в дополнительной проверке. Это отмечают и сами исследователи, например, М. Раттер (1987), К. Роджерс (1993).

Всю сложность проблемы отражают предпосылки, необходимые для ее решения (Карвасарский Б. Д., 2002):

1. Оценка эффективности психотерапии требует четкого определения ее метода. В практике нет возможности выделить какой-то один метод, так как большинство психотерапевтов используют комплексные методики.

2. Даже один и тот же метод психотерапии в руках у специалистов разной квалификации дает разные результаты.

3. Число пациентов, к которым применялся метод, должно быть статистически значимым.

4. Изучение эффективности должно идти на гомогенном материале. Группа пациентов должна формироваться как случайная выборка. С этической точки зрения это реально только в том случае, если число пациентов заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.

5. Оценку работы должны давать независимые эксперты, независимые наблюдатели.

6. Целесообразно, чтобы наблюдатель не был осведомлен о применяющемся методе, что исключало бы возможное влияние на его оценки собственных представлений об этом методе.

7. Должна учитываться структура личности психотерапевта, степень выраженности у него качеств, необходимых для прогнозирования успешности воздействия.

8. Личность больного, степень выраженности черт, способствующих или препятствующих психотерапии. 9. Установка больного на эффективность психотерапии как метода лечения.

10. Необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения.

11. Число повторно обследованных пациентов должно быть репрезентативным по отношению к числу больных (90 % общего числа).

12. Оценка в катамнезе должна быть как от независимого эксперта, так и от самого клиента.

13. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния на результат лечения ближайшего окружения.

14. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, так как изменения в состоянии пациентов, прошедших курс психотерапии, могли с течением времени происходить вне лечения.

15. Должны быть учтены теоретические посылки психотерапевта, влияющие на его профессиональные цели и задачи.

16. Общественное мнение о содержании психотерапии, существующее в ближайшем окружении клиента.

17. Отношение психотерапевта к его профессии и его представление о своих профессиональных качествах.

18. Необходим учет групповой динамики отношений (при групповой психотерапии).

19. При работе с группой надо постоянно соотносить такие плоскости ее анализа: клиническую, психологическую и социальную. Реализация предпосылок в четкие критерии эффективности определяется позицией врача, однако, большинство авторов сходятся во мне нии, что один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным, хотя и важным. Существует явная необходимость привлекать степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе ив развитии своих неадекватных, неадаптивных реакций, изменения в отношениях и установках (Карвасарский Б. Д., 1985; Кабанов М. М., 1985; Мягер В. К., 1979; Ледер С, 1988).

Какой бы содержательный критерий эффективности ни анализировался, в любом случае мы имеем дело со следующими группами переменных, характеризующих воздействие:

1) субъективно переживаемые клиентом изменения во внутреннем мире;

2) объективно регистрируемые (наблюдателем, экспертом) параметры, характеризующие изменения в различных модальностях внутреннего мира человека;

3) устойчивость изменений в последующей жизни человека.

Исследование корреляционных связей, отражающих взаимозависимость экспериментально-психологических характеристик у больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта

Для выявления наиболее значимых связей между параметрами изучаемых характеристик был рассчитан коэффициент ранговой корреляции по Спирмену. Взаимосвязи параметров в основной и конт рольной группе, значимые на уровне достоверности при р 0,05, представлены в табл. 10 и рис. 3.

Как видно из анализа таблицы 10, значимые корреляционные связи наблюдаются между параметрами личностной и реактивной тревожности.

Прямая корреляция Тенденция к корреляции при первичном психологическом обследовании (р 0,01)

Между параметрами шкал Гиссенского опросника мы также наблюдаем значимые корреляционные связи, что может быть объяснено тем, что постоянное повышенное внимание человека к телесным сенсациям выходит за рамки какой-либо одной из систем органов и отражает общую «ипохондричность» пациента, его постоянное отслеживание малейших изменений, происходящих в его организме. Анализируя данные, полученные при оценке данных корреляционного анализа, представленные в таблице 10, мы можем заметить скудость значимых корреляционных взаимодействий. Мы считаем, что данное обстоятельство связано с рассогласованностью структуры личности больных со-матоформными расстройствами ЖКТ, вытеснением психологического невротического конфликта, отсутствием понимания связи с «пусковой» психотравмирующей ситуацией. Данное обстоятельство также отражается и на корреляционных взаимосвязях между параметрами различных психологических методик.

/ Таким образом, до начала терапии:

преобладающим механизмом защиты (прерывания контакта) у больных СФР ЖКТ выступила ретрофлексия, при клинической оценке отмечались следующие невротические синдромы: тревожно-ипохондрический синдром (46 % случаев), субдепрессивно-ипохондрический синдром (28 % больных), асте-ноипохондрический (22%), при которых ипохондричность относилась к нарушениям функционирования желудочно-кишечного тракта5 а у 4 /о был выявлен обсессивно-фобический синдром, «давление жалоб» у данного контингента больных соответствует высокому уровню «интенсивности», особенно по шкалам «истощение» и «желудочные жалобы» Гиссенского опросника соматических жалоб;

у большинства больных СФР ЖКТ преобладает умеренный уровень личностной и реактивной тревожности;

уровень алекситимии, в подавляющем большинстве случаев, несколько выше среднего; что находится на границе уровня, характерного больным с неврозами и уровня, свойственного психосоматической патологии.

наиболее характерным для больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта является тревожно-ипохондрический (21 % пациентов) тип отношения к болезни, затем следуют ипохондрический (17 %) и тревожный (12 %) типы отношения к болезни.

Учет полученных данных позволяет ставить вопросы необходимости разработки эффективной комплексной программы психотерапевтического лечения на основе гештальт-терапии. гештальт-терапии в лечении больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта

Существуют, по меньшей мере, две предпосылки для возникновения комплексной психотерапии (Александров А. А., 1997). Во-первых, идея сочетания различных психотерапевтических приемов заложена в самой сущности психотерапевтических интервенций, во внутренней логике развития лечебного процесса, поскольку любая психотерапия, ориентированная на личностное изменение, акцентируя, как правило, одну из плоскостей личностного функционирования (когнитивную, эмоциональную, поведенческую), не может полностью игнорировать другие. Второй предпосылкой для интеграции различных подходов является широкое внедрение в практику групповой психотерапии. Групповая психотерапия создает уникальную терапевтическую ситуацию, связанную с включением пациента в реальное взаимодействие с другими людьми, при которой создаются условия интенсивного психологического воздействия на все плоскости личностного функционирования. Групповая психотерапия с неизбежностью подводит к использованию приемов, предназначенных для воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты личности, разработанные в рамках различных психотерапевтических подходов (психоданамического, когнитивно-поведенческого и др.). В процессе группового занятия пациенты заняты осмыслением проблем, обсуждением (когнитивный аспект), переживают эмоции (эмоциональный аспект) и определенным образом ведут себя по отношению друг к другу (поведенческий аспект). Наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества пациента, психотерапевта, система отношений «психотерапевт — пациент» и лишь затем использование различных психотерапевтических методов.

С точки зрения гештальт-терапии, которая по своей сути является методом психотерапии, стоящим на позициях системного подхода и экзистенциализма, основным процессом, интегрирующим деятельность организма, является осознавание, оно необходимо для распознавания состояния равновесия и его нарушений. Расширение поля осознавания является одной из основных задач гештальт-терапии. Осознавание, с позиции гештальт-терапии, это — приобретение целостного опыта взаимодействия с собой и окружающим миром, включающее и эмоциональные, и когнитивные, и поведенческие компоненты, оно не сводится к какой-либо одной из них. Экзистенциализм, вообще, стремится постигнуть бытие как некую нерасчлененную целостность субъекта и объекта. Выделив в качестве изначального и подлинного бытия само переживание, экзистенциализм понимает бытие как переживание субъектом своего «существования в мире» (Шварц Т., 1998).

Нами была предпринята попытка разработать комплексную модель гештальт-терапии, учитывающую выявленные клинико-психологические характеристики больных СФР ЖКТ.

Исследование динамики клинико-психопатологического статуса и экспериментально-психологических характеристик у больных с соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта после проведения лечения

Математическая обработка динамики исследуемых показателей основной группы, до и после прохождения курса психотерапии, выявила статистически значимые сдвиги по большинству изучаемых параметров

(табл. 12). Данное обстоятельство ставит дальнейшую задачу: выяснить, эффективность какого психотерапевтического метода можно считать более значимой. Эта задача решалась нами клиническим методом, методами математической статистики: критерием различий Манна — Уитни, методом частотного анализа, с помощью описательной статистики.

Полученные сдвиги позитивны. Произошло снижение уровней реактивной и, в значительно меньшей степени, личностной тревожности; алекситимии; интенсивности жалоб по всем шкалам Гиссенского опросника соматических жалоб; гармонизация отношения пациентов к своему заболеванию.

Анализ показателей исследуемых психологических характеристик больных контрольной группы, получавших в качестве лечения аутогенную тренировку, также выявил статистически значимые сдвиги по всем изучаемым параметрам (табл. 13). При определении возможных имеющихся различий между основной и контрольной группами при повторном экспериментальном исследовании по критерию Манна — Уитни (U), группы оказались неоднородными (различия по параметрам достоверно) (табл. 14), что означает наличие различий в эффективности применения комплексной модели гештальт-терапии и аутогенной тренировки.

Данные клинического метода больных основной группы при исследовании клинической картины заболевания после применения комплексной модели гештальт-терапии (р 0,01). Выраженность и своеобразие клиники: после окончания терапии симптомы, захватывающие внимание больных (тошнота, сухость во рту, трудности при глотании, рвота, аэрофагия, икота, боли и давление в эпигастрии, тяжесть в области живота, частый стул, метеоризм), перестали ощущаться пациентами, снизилось ощущение тревоги и напряжения, наладился сон, больные стали более активны, таким образом, выздоровление наблюдалось у 90,1 % больных.

Данные клинического метода (р 0,01) больных контрольной группы при исследовании клинической картины заболевания после аутогенной тренировки:

Выраженность и своеобразие клинических проявлений болезни: изредка симптомы, беспокоящие больных (тошнота, сухость во рту, трудности при глотании, рвота, аэрофагия, икота, боли и давление в эпигастрии, тяжесть в области живота, частый стул, метеоризм и т. п.), появлялись вновь и вызывали у пациентов потребность вновь пройти курс гастроэнтерологического обследования (48,2 % больных) (рис. 4).

Данные Гиссенского опросника соматических жалоб. Средние выборочные по шкалам Гиссенского опросника соматических жалоб после прохождения курса с использованием комплексной модели геш-тальт-терапии соответствуют средним значениям у здоровых людей по всем изучаемым параметрам. Показатели средних величин по шкале истощение снизились с 15,6 до 7,8, «желудочные жалобы» с 13,6 до 6,3, «ревматический фактор» с 5,5 до 2,1, а «кардиальный» с 8,5 до 4,2 балла. Общее среднее давление жалоб, отражающее «ипохонд-ричность» пациентов снизилось с 42,9 до 20,4 балла (табл. 15, рис. 5). У больных, проходящих курс лечения с помощью аутогенной тренировки, снижение уровня жалоб не достигло степени больных основной группы (табл. 15).

Похожие диссертации на Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]

Клинико-динамическая характеристика психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения (диагностика, психотерапия, профилактика).Остапец, Елена Аркадьевна

Расстройства адаптации у военнослужащих (клиника, диагностика)Свечников Дмитрий Владимирович

Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка)Ню Татьяна Геннадьевна

Атипичные формы острой интоксикации алкоголем у лиц с органическим психическим расстройством (клиника, диагностика, судебно-психиатрическое значение)Олифиренко Наталья Юрьевна

Особенности депрессивных (непсихотических) расстройств у служащих государственных учреждений (диагностика, клиника, лечение в амбулаторных условиях)Шахновская Виктория Эдуардовна

Нервная анорексия у детей и подростков (клиника, диагностика, патогенез, терапия)Балакирева Елена Евгеньевна

Особенности транзиторных расстройств личности у военнослужащих по призыву на Северном флоте (клиника, диагностика, военно-врачебная экспертиза)Королев Сергей Анатольевич

Атипичная мания у детей и подростков. Клиника, диагностика, лечениеПилюгина Людмила Владимировна

Астенические расстройства у военнослужащих с сочетанными травмами : клиника, диагностика, лечениеХабаров Иван Юрьевич

Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия)Довженко Татьяна Викторовна