Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала 35
2.1. Лица с клиническими признаками алкогольной зависимости 46
2.2. Лица без клинических признаков алкогольной зависимости 49
ГЛАВА 3. Клиника атипичных форм острой алкогольной интоксикации 53
3.1. Общие закономерности 53
3.2. Клинические варианты атипичных форм острой алкогольной интоксикации 55
3.2.1. Психопатоподобная форма 55
3.2.2. Аффективная форма 65
3.2.3. Психотическая форма 74
3.2.4. Алкогольное опьянение с двигательными расстройствами... 11
3 3.3 Патокинез атипичных форм алкогольного опьянения 129
ГЛАВА 4. Судебно-психиатрическая оценка 134
Заключение 149
Выводы 161
Указатель литературы 164
- Лица с клиническими признаками алкогольной зависимости
- Лица без клинических признаков алкогольной зависимости
- Психопатоподобная форма
- Патокинез атипичных форм алкогольного опьянения
Введение к работе
Значение алкогольного опьянения, как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий, общеизвестно. Несмотря на большое число работ, посвященных этой проблеме в отечественной и зарубежной литературе, она остается до настоящего времени одной из наиболее актуальных в судебной психиатрии. Согласно литературным данным, до 58,4% правонарушений совершаются в состоянии алкогольного опьянения (Бохан Н.А. и соавт., 1997).
Алкогольное опьянение представляет собой острую интоксикацию, обусловленную психотропным действием напитков, содержащих этиловый спирт (алкоголь), вызывающий сначала возбуждение, а затем торможение центральной нервной системы. Оно протекает в легких случаях с идеомоторным возбуждением и вегетативными симптомами, а в тяжелых — с дальнейшим углублением процессов торможения с развитием неврологических расстройств и резким угнетением психических функций вплоть до комы (Морозов Г.В., 1973; Пятницкая И.Н., 1975).
Состояния опьянения, не достигающие тяжелой степени, могут протекать со значительными отклонениями от картины, обозначаемой как типичная форма алкогольного опьянения. В этих случаях происходит либо чрезмерно резкое, по сравнению с типичной клинической картиной, усиление какой-нибудь группы симптомов, либо меняется последовательность их появления, либо возникают разнообразные психические нарушения, вообще не характерные для типичных случаев алкогольного опьянения («Глоссарий стандартизованных психопатологических симптомов и синдромов для унифицированной оценки алкоголизма и алкогольных психозов» / Составители Качаев А.К. и соавт.).
В работах ряда отечественных авторов (Фельдман Э.С., 1963; Джантемирова М.Г., 1970; Морозов Г.В., Качаев А.К., Лукачер Г.Я., 1973; Щукин Б.П., 1974; Михайлова В.Н., 1976; Щербина Е.А., Донцов В.А., Краковская Н.И.; Турова З.Г.,
Филипских В.Е., Татаринова Е.А., 1986; Ревенок А.А., 1990 и др.) имеются убедительные указания на то, что наиболее частой причиной развития атипичных форм алкогольного опьянения является церебрально-органическая патология.
Хорошо известен тот факт, что картины измененного алкогольного опьянения наблюдаются у больных, начиная со второй стадии алкоголизма. Однако при наличии патологической почвы, в частности, явлений органического поражения центральной нервной системы, измененные картины опьянения появляются уже на первой стадии алкоголизма, а также и при однократном употреблении алкоголя у лиц, не страдающих алкоголизмом. Таким образом, атипичная картина алкогольного опьянения является не только наркологической проблемой, но имеет также и большое значение для общей и социальной психиатрии, поскольку часто свидетельствует о наличии иной психической патологии и в той или иной степени отражает ее клиническую картину.
Многие отечественные авторы, в том числе И.Н. Введенский (1954), А.Н. Бунеев (1955), В.Е. Рожнов (1959), А.К. Качаев (1967, 1979, 1988), считают, что нет достаточных оснований даже глубокие степени алкогольного опьянения относить к болезненным состояниям, соответствующим критериям экскульпации, в связи с отсутствием при этом грубых нарушений сознания, бредовых идей, галлюцинаций и других психотических расстройств. В то же время нельзя не отметить, что общепринятое в отечественной судебной психиатрии строго дихотомическое подразделение алкогольного опьянения на простое, не исключающее вменяемости, и патологическое, являющееся по своей сути острым психотическим расстройством, которое вменяемость исключает, не является строго бесспорным. Ряд психиатров выступают против такого подхода, отождествляя клинические проявления алкогольного опьянения с симптомами психических заболеваний и выделяя при этом "осложненные формы опьянения", "опьянения на патологической почве". (Канторович Н.В., 1967; Охернал М., Шевчик М., 1979; Ревенок А. А., 1990; Wyss R., 1960,1967). «яяянн
Принципиально важным при судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц, совершивших правонарушения в состоянии острой алкогольной интоксикации, является отграничение непсихотических форм опьянения от психотических. К расстройствам психотического уровня принято относить все виды помрачения сознания, обманы восприятия, бред, глубокие (витальные) нарушения аффекта (Дмитриева Т.Б. и соавт., 1997, 1998,2000; «Руководство по психиатрии» / Под ред. А.В. Снежневского). Когда исследуемое психическое состояние характеризуется клиническими признаками целостного психотического эпизода, это обычно не вызывает экспертных затруднений при наличии достаточной информации о поведении подэкспертного в криминальной ситуации. Однако в состоянии острой алкогольной интоксикации нередко наблюдаются отдельные, транзи-торные симптомы психотического уровня, например, вербальные галлюцинации в виде нескольких слов или кратковременное изменение аффекта, причем часто в случае зрительных и слуховых обманов восприятия сохраняется критика к данным переживаниям. Значительную долю среди форм атипичного алкогольного опьянения составляют эмоционально-волевые нарушения, оценивать степень которых, по-видимому, следует исходя не только и не столько из картины собственно опьянения, но и с учетом имеющейся иной психопатологической симптоматики.
Существенным обстоятельством здесь является и то, что относительно данных психопатологических состояний до настоящего времени не выработано соответствующих критериев судебно-психиатрической оценки.
В этих случаях экспертная оценка нередко представляет существенные трудности. Возможно, что определенная часть такого рода подэкспертных могут признаваться ограниченно вменяемыми, что диктует необходимость разрабатывать критерии экспертных оценок применительно к новому институту права. Обобщающих и систематизирующих клинических исследований с судебно-психиатрической точки зрения, судя по доступной нам отечественной и зарубеж- ной литературе, до настоящего времени проведено не было. Это обусловливает актуальность и научную новизну данного исследования.
Целью данной работы являлась разработка критериев судебно-психиатрической оценки состояний алкогольного опьянения с атипичной клинической картиной у лиц с органическим психическим расстройством.
Для достих»ения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Выделить клинические варианты атипичных форм острой алкогольной интоксикации у лиц с органическими психическими расстройствами различного генеза.
Оценить патокинетические закономерности формирования атипичных форм алкогольного опьянения.
Уточнить положение атипичных форм алкогольного опьянения в ряду прочих психических нарушений, связанньк с алкогольной интоксикацией (простое алкогольное опьянение, острейшие алкогольные психозы, экзогенно-органические психозы, спровоцированные употреблением алкоголя) с клинико-патогенетических позиций.
Разработать на основании анализа полученных данных критерии экспертной судебно-психиатрической оценки атипичных форм алкогольного опьянения. тшттштттттша
Лица с клиническими признаками алкогольной зависимости
В более поздних исследованиях R. Cadoret, A. Gath (1978); R. Cadoret, Т. O Corman, Е. Troughton, Е. Heywood, (1983); R. Cadoret (1991); С. A. Prescott, К. S. Kendler (1999), посвященных проблемам наследственности при алкоголизме и антисоциальном поведении и их взаимосвязи с генетическими и средовыми влияниями, отмечено, что дети алкоголиков становятся алкоголиками более чем в 8 раз чаще даже при воспитании их здоровыми приемными родителями по сравнению с детьми из не отягощенных алкоголизмом семей. Выявленные данным исследованием факты в целом совпадают с описанными выше. К тому же выявляется заметная корреляция между глубиной психопатологических расстройств в структуре атипичного опьянения и наследственной отягощенностью по алкоголизму 0,05).
Ведущими этиопатогенетическими факторами в формировании органического поражения головного мозга выступили травматический (78,9%), раннеорга-нический (36,7%), интоксикационный (64,2%). Существенно меньшую роль играли сосудистый (16,5%»), нейроинфекционный (8,3%) и эндокринопатический (5,5%). При этом простой патогенез (однофакторное воздействие) присутствовал только в случае раннего (11,9%) и травматического (8,3%) поражения ЦНС. В остальных случаях имело место органическое психическое расстройство сложного генеза. Чаще всего (26,6%») наблюдалось сочетание травматического и интоксикационного этиопатогенетических факторов. Это можно объяснить тем, что среди лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, травмы головы, получаемые, как правило, в состоянии алкогольного опьянения, являются «закономерным» последствием пьянства. (Hingson R.W., Lederman R.I., Walsh D.S., 1985; Soderstrom C.A., Cowley R.A., 1987; Stephens С J., 1987; Hingson R., Howland J., 1987; Salleras S.L., 1988).
Тяжелые и повторные травмы головы в зрелом возрасте (76,1%) в нашем исследовании более чем в 1,5 раза превышали аналогичный показатель для детского возраста (45,0%). По степени распространенности того или иного синдрома органического генеза сложилось следующее распределение: бесспорно преобладающую частоту имел психопатоподобный (48,6%), за ним следовали церебра-стенический (21,1%) и синдром пароксизмальных расстройств (9,2%); равная и относительно небольшая частота отмечена у синдрома интеллектуально-мнестических нарушений, неврозоподобного и аффективных расстройств (по 6,4%); в минимальном числе случаев встретился синдром расстройства влечений (1,8%). Прогредиентное течение органического процесса наблюдалось в 48,6% случаев, регредиентное — в 1,8%, резидуальное состояние — в 49,5% случаев.
В совокупности личностных особенностей, сформировавшихся к 18 годам, доминировали те или иные акцентуации характера, которые для наглядности соотнесены с расстройствами личности по МКБ-10: возбудимый тип (эмоционально-неустойчивое расстройство личности) — 38,5%, далее следовал астенический (тревожное и зависимое расстройство личности) — 12,8%, параноический (параноидное расстройство личности) — 6,4%, истерический (истерическое расстройство личности) и аффективный (дистимическое и синтонное расстройство личности) составили по 5,5%, шизоидный 2,8%, мозаичный (другие специфические расстройства личности) — 1,8%. Условно гармоничное развитие личности отмечено в 23,9%. В 27,5% случаев психопатоподобный синдром на органически неполноценной почве наблюдался уже в препубертатном и пубертатном возрасте. Все эти лица имели раннеорганическую патологию, подавляющее большинство из них(80,0%) — с нарушением развития, менее половины (43,3%) — с расстройствами влечений. У них отмечалась низкая успеваемость в школе, связанная с психопатоподобным поведением (13,8%) и гиперкинетическим синдромом (6,4%), а также в силу когнитивных нарушений (11,9%). 13,8% обследованных эпизодически употребляли наркотические средства.
Первые пробы алкоголя отмечались в возрасте до 13 лет в 7,3%случаев, от 13 до 15 лет — в 26,6%, в 16-17 лет — в 49,5%, позднее — в 16,5% случаев. Большинство обследованных (63,8%) при этом испытывали тошноту, рвоту.
Характерной особенностью реакции на алкоголь у лиц с органическим психическим расстройством, как показали наблюдения, являлась относительно низкая толерантность к алкоголю и часто встречающиеся амнестические формы опьянения даже при несформированном алкоголизме.
Статистическое исследование распределения такого параметра, как возраст начала алкоголизма (среди тех 67 обследованных, которым был установлен такой диагноз) показало его существенную близость к нормальному распределению с удовлетворительным значением критерия Колмогорова - Смирнова. Это соответствует общепризнанным отечественным и зарубежным научным данным относительно общих закономерностей развития и протекания этого заболевания. Последнее отражено на Диаграмме 4, где под 1, 2, 3 и 4 имеются в виду следующие возрастные группы: до 20 лет; 21-24 года; 25 -29 лет; 30 - 40 лет — соответственно.
Лица без клинических признаков алкогольной зависимости
В данной группе преобладали лица молодого и среднего возраста от 18 до 46 лет (90,5%). Половина из них (59%) состояли в браке и имели детей, получили среднее и средне специальное образование, занимались квалифицированным физическим трудом (61,9%). Инвалидность по соматическому заболеванию имели 2,4% обследованных, по психическому заболеванию также 2,4% обследованных. Менее половины лиц данной группы (40,5%) проходили срочную военную службу, 33,3% были освобождены от службы в армии в связи с органической патологией головного мозга и сопутствующими личностными расстройствами. 4,8% были освобождены по соматическому заболеванию (4,8%) или в связи с имевшейся в прошлом судимостью, или по иным причинам (единственный кормилец в семье). Значительная часть обследованных этой группы (40,5%) привлекались в прошлом к уголовной ответственности преимущественно по поводу тяжелых противоправных действий против личности (41,2%) (убийство, нанесение тяжких телесных повреждений, изнасилование).
Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям в данной группе отмечалась в 28,9% случаев, по алкоголизму — в 48,9% случаев. Нарушения развития прослеживались у 26% обследованных, расстройства влечений — у 14,3%. Среди типов личностных особенностей, сложившихся к 18 годам, доминировали астенический (28,6%) и возбудимый (26,2%) типы. Выраженный психопа-топодобный синдром имел место в 23,8% случаев. Асоциальные и антисоциальные формы поведения отмечались у 35,7% обследованных, тогда как «гиперсоциальность» — у 16,7%. Тяжелые и хронические соматические заболевания в зрелом возрасте наблюдались в 42,9% случаев. Травмы головы — в 66,7% случаев. Варианты ведущего органического синдрома в данной группе представлены следующим образом: психопатоподобный (38,1%), церебрастенический (26,2%), невро-зоподобный (11,9%), аффективный (9,5%), интеллектуально-мнестических нарушений (7,1%), синдром пароксизмальных расстройств (4,8%), нарушений влечений (2,4%). Последний фигурировал и как сопутствующий синдром.
В данной группе обследованных двигательные расстройства в структуре острой интоксикации алкоголем отмечались в 8,9% случаев, психотические — в 31,1%, аффективные — в 22,2%, психопатопбдобные — в 66,7%. Ведущим фактором временной патологической почвы был психогенный (28,6%). Наличие дополнительных вредностей прослеживалось в 45,8% случаев.
Характерологические изменения под воздействием экзогенно-органических вредностей развивались преимущественно по эксплозивному варианту (45,2%), также значимыми были астенический (23,8%) и дистимический (19,0%) варианты.
Экскульпированные лица составили 38,1% от обследованных данной группы. Среди них принудительное лечение в психиатрическом стационаре рекомендовалось в 26,2% случаев, наблюдение ПНД — в 11,9% случаев (когда на момент ООД диагностировалось временное болезненное психическое расстройство). В принудительном лечении по поводу алкоголизма согласно ст.ст. 97, 99 УК РФ нуждались 2,4% обследованных, в наблюдении психиатром (невропатологом) в местах лишения свободы — 19,0% испытуемых.
Сравнительный статистический анализ по методу General MANOVA выделенных по признаку наличия (1-ая группа) или отсутствия алкоголизма (2-ая группа) совокупностей обследованных показал существенные межгрупповые различия по основным 43 взятым в статистическую модель формализованным параметрам. Такой комплексный показатель, как \ Уилкса здесь равен 0,083 (dfl=45; dJ2=63; р 0,001). Рассматривая некоторые из этих формализованных параметров, следует сказать, что лица с алкогольной зависимостью на момент обследования в основном имели более старший возраст. Это косвенно свидетельствует о том, что атипичные формы алкогольного опьянения были обусловлены в большей мере воздействием хронической алкогольной интоксикации, чем собственно органической патологией центральной нервной системы, и сформировались в более позднем возрасте по мере прогрессирования алкоголизма. Лица, не страдающие алкогольной зависимостью, имели более молодой возраст. Более низкий образовательный уровень и соответственно менее квалифицированный труд отмечались в 1 группе. Количество инвалидов как по соматическим, так и по психическим заболеваниям существенно выше было среди алкоголиков. Что касается криминологического аспекта, то во 2-й группе противоправные деяния в прошлом совершались чаще и имели более тяжелый характер.
При сравнении двух групп обследованных выявляется заметно большая доля лиц с наследственной отягощенностью по психическим заболеваниям среди имеющих алкогольную зависимость, тогда как наследственная отягощенность по алкоголизму приблизительно одинакова в обеих группах. В первой группе доминировал возбудимый тип личностных особенностей, во второй — возбудимый и астенический занимали почти равные части с некоторым перевесом последнего.
У лиц с алкогольной зависимостью отмечался, как правило, прогредиентный тип течения органической патологии, существенно большая выраженность неврологических расстройств на период обследования, чаще отмечается эпилепти-формный синдром. Среди обследованных без признаков алкоголизма преобладало резидуальное устойчивое состояние вследствие органического психического расстройства.
Глубина личностных расстройств органического генеза оказалась практически равной в обеих группах, также как и нарушений влечений. Аномалии развития превалировали среди лиц, не имеющих алкогольной зависимости. Частота соматических заболеваний и травм головы в зрелом возрасте в первой группе превосходила аналогичный показатель во второй группе. Сопоставление процентного соотношения различных вариантов атипичного алкогольного опьянения в сравнительных группах показало превалирование психотических и психопатоподобных форм алкогольного опьянения у лиц с признаками хронического алкоголизма. А двигательные и аффективные варианты несколько чаще встречались у не имеющих данного заболевания (см. Таблицу 1).
Таким образом, по мере прогрессирования алкоголизма, с одной стороны, увеличивалась вероятность развития атипичных форм алкогольного опьянения с тенденцией к возникновению его психотических вариантов, с другой стороны, нарастали личностные изменения с признаками алкогольной деградации. И то, и другое являлось факторами риска совершения тяжких правонарушений как в состоянии алкогольного опьянения, где главную роль играет его атипизм, так и вне такового, где на первый план выступали те или иные личностные расстройства и антисоциальные тенденции. У лиц, перенесших психотические формы острой алкогольной интоксикации, в анамнезе в состоянии опьянения прослеживаются также аффективные и психопатоподобные состояния. Эти наблюдения могут свидетельствовать о существование континуальности между различными вариантами острой атипично протекающей алкогольной интоксикации: от психопатоподобных расстройств, как наименее патологичных, через аффективные нарушения до психотических форм и двигательных пароксизмов.
Психопатоподобная форма
Эксплозивный вариант (31 человек). При данном варианте опьянения в сфере восприятия отмечалось субъективное изменение темпа течения времени, в ряде случаев — с легкой дезориентировкой во времени. Начальный период эйфории был относительно коротким, сопровождался некоторым ускорением ассоциативного процесса и быстро трансформировался в раздражительно-злобный аффект, который возникал под воздействием незначительных внешних поводов и сопровождался агрессией в отношении окружающих, разрушительными тенденциями. Подобные вспышки проявлялись неоднократно на протяжении периода опьянения, сменяясь на непродолжительное время эмоционально более ровным состоянием. По мере углубления состояния интоксикации ассоциативные процессы замедлялись. Двигательные расстройства проявлялись физическими признаками опьянения (шаткость походки, размашистость и неточность движений, легкая дизартрия), а также психомоторным возбуждением, легко возникающим под влиянием любой экзогении. Грубых нарушений сознания не наблюдалось, имели место лишь легкое оглушение, элементы аффективно суженного сознания. Амнезия, как правило, отсутствовала. Правонарушения, совершенные в таком опьянении, в основном, были направлены против личности и включали нанесение телесных повреждений разной степени тяжести, убийство, попытку убийства. (Эксплозивный вариант атипичного алкогольного опьянения отражен в клинических наблюдениях 1,6,10,12).
Дисфорический вариант (18 человек). Данный вариант острой алкогольной интоксикации описан Г.В. Морозовым, А.К. Качаевым, Г.Я. Лукачером (1973) как псевдоэпилептоидное простое алкогольное опьянение. Характеризовался тоскливо-злобным аффектом, который усиливался по мере углубления опьянения и сочетался с реактивной лабильностью, чувством физического дискомфорта (обычно головная болью или ощущение тяжести в голове), элементами параноидной настроенности. В стремлении дать выход накапливающемуся внутреннему эмоциональному напряжению опьяневшие активно «искали повод» для реализации гете-роагрессивных побуждений, бранились, оскорбляли, проявляли жестокость в отношении окружающих. Агрессивные и разрушительные действия характеризовались стереотипными двигательными актами, которые провоцировались незначительным поводом по механизму «последней капли». После этого отмечалась аффективно-двигательная разрядка. При выраженном нарастании аффективного компонента у двоих больных наблюдалось сумеречное помрачение сознания. Правонарушения были аналогичны предыдущей (эксплозивной) форме. (Описанный вариант отражен в клиническом наблюдении 6).
Истероидный вариант (8 человек). Изменения в сферах восприятия и когнитивной были аналогичны описанным выше при эксплозивном варианте. Имели место демонстративность, бравада, хвастовство, стремление находиться в центре внимания на фоне приподнятого фона настроения. На этом фоне легко возникали реакции раздражения, недовольства с подчеркиванием собственного превосходства, самовзвинчиванием, внешнеобвиняющими тенденциями. В ряде случаев отмечались поступки, напоминающие импульсивные действия: опьяневшие внезапно прыгали с высоты, разбивали предметы, нападали на случайного человека, наносили самоповреждения. Однако, в отличие от истинных импульсивных действий, сознание при этом было изменено не глубже, чем до степени легкого оглушения, производились они только в присутствии зрителей. Отмечалась лабильность фона настроения с легкостью перехода к противоположным эмоциям без связи с конкретной ситуацией. (Описанный вариант отражен в клиническом наблюдении 1).
Паранойяльный вариант. В группе больных с психопатоподобной формой опьянения паранойяльный вариант наблюдался только у одного обследованного, однако в качестве сопутствующего, но не основного он был выявлен у двух больных с психотической формой опьянения. Характерной особенностью этого варианта опьянения было то, что он развивался у лиц с паранойяльным личностным радикалом, который заострялся в состоянии алкогольного опьянения. Он выражался в диффузной подозрительности, идеях ревности, отношения, особого значения. У опьяневших актуализировались кататимно окрашенные переживания, имевшие место в прошлом с проецированием их на происходящее. Особенностью этого варианта у лиц с органическими расстройствами головного мозга являлась повышенная возбудимость, находящая выражение в агрессивных действиях, направленных на объект, вызвавший эти переживания. (Данный вариант отмечен в клиническом наблюдении 3).
Психопатоподобная форма с расстройством влечений (9 случаев). Такой вариант выделял Э.С. Фельдман (1963) у больных с сосудистыми заболеваниями, лиц, интолерантных к алкоголю, психопатических личностей, больных хроническим алкоголизмом, сочетающих алкоголь с наркотическими средствами. В нашем исследовании указанный вариант наблюдался преимущественно у лиц с органическим психическим расстройством вследствие патологии раннего периода развития. Ведущим клиническим расстройством в структуре острой алкогольной интоксикации в этих случаях была сексуальн ія расторможенность. Это проявлялось возникновением сексуального возбуждения, которое реализовалось в половых эксцессах с применением угроз и насилия, нередко в форме перверзий. Каких-либо психопатологических расстройств в других сферах психики не отмечалось. Такое поведение в трезвом виде у этих лиц не проявлялось. Соответственно правонарушения, совершенные при таком варианте опьянения — это изнасилования, развратные действия, нанесение телесных повреждений (см. наблюдение 12).
Форма с бредоподобным фантазированием и элементами эйдетизма. Наблюдалась в 2-х случаях у лиц с акцентуацией характерологических особенностей по истерическому типу, отнесенных в группу с психотическими расстройствами в структуре острой алкогольной интоксикации. Эта форма, по нашему мнению, является промежуточной между психопатоподобным истероидным состоянием и деперсонализацией-дереализацией. Проявлялась в том, что опьяневшие как бы «входили в роль», изображая некоего персонажа, высказывания и поступки соотносились с этим образом, сопровождались включением окружающих в воображаемую ситуацию с визуализацией представлений, при этом происходило стирание границ между вымыслом и реальностью в сознание опьяневшего. Расстройств в двигательной сфере не выявлялось. Воспоминания о периоде опьянения в одном случае сохранялись, в другом — амнезировались.
Патокинез атипичных форм алкогольного опьянения
У испытуемого с отягощенной наследственностью по психическим заболеваниям имелась резидуально-органическая почва, о чем свидетельствуют перенесенные травмы головы с явлениями сотрясения головного мозга с последующей церебрастенической симптоматикой. Косвенные данные (недоношенность беременности, гидроцефальная форма черепа) позволяют предположить, что у испытуемого имелась и раннеорганическая патология, которая была компенсирована. Под воздействием длительно действующих субъективно трудных условий (служба в армии, нахождение в местах лишения свободы) у испытуемого наблюдались периоды декомпенсации состояния, выражавшиеся в аффективной неустойчивости, расстройствах сна, повышенной раздражительности, сензитивности. В состоянии алкогольного опьянения у него проявлялись психопатоподобные расстройства в форме бредоподобного фантазирования с эксплозивностью: он становился агрессивным, называл себя киллером, при этом был серьезен, «вживался» в роль. Не смотря на отсутствие клинических признаков хронического алкоголизма, за счет неполноценности центральной нервной системы органического характера у испытуемого наблюдались амнестические формы опьянения. На фоне алкогольной интоксикации в ответ на субъективно значимую психогению (рассказ потерпевшего об избиении и изнасиловании девочки) у испытуемого возникло острое психотическое состояние с витальными аффективными расстройствами, патологической визуализацией сверхценных представлений, с ундулирующим по глубине расстройством сознания от психогенного сумеречного помрачения до менее глубоко расстроенного сознания с явлениями деперсонализации и дереализации, которые занимали в клинической картине ведущее место. Выход из этого состояния был критическим с последующим психофизическим истощением, развитием депрессивного синдрома. Указанное психическое расстройство в период, относящийся к инкриминируемым ему деяниям, лишало Е. возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Интересно отметить, что привычная для испытуемого в состоянии алкогольного опьянения тема бредоподобного фантазирования (о том, что он является киллером) проявилась и при совершении противоправных действий, прежняя по содержанию, она приобрела качественно иную форму — бредовой деперсонализации.
Сравнивая приведенные наблюдения атипичного алкогольного опьянения, в которых доминирующими были деперсонализационно-дереализационные расстройства, можно проследить глубину психических нарушений, которая была разной при схожести феноменологических проявлений. В обоих случаях у лиц с признаками резидуально-органической почвы под воздействием острой психогении состояние изменилось внезапно, были амнезированы периоды измененного сознания с сохранением воспоминаний деперсонализационных и дереализцион-ных переживаний, в последующем развились симптомы депрессии. Однако в первом случае изменение сознания было по типу его аффективного сужения, тогда как во втором случае накопление аффекта с фиксацией на узком круге переживаний привело к психогенному сумеречному помрачению сознания, а явления де персонализации были значительно глубже. Приведенные примеры отражают динамику развития деперсонализационно-дереализационных расстройств в их связи с глубиной нарушения сознания, что приводит к различной судебно-психиатрической оценке данных состояний — ограниченная вменяемость и невменяемость. Также эти случаи демонстрируют континуальность психопатологических феноменов: бредоподобное фантазирование с элементами эйдетизма является как бы «переходным звеном» от психопатоподобного уровня к явлениям деперсонализации-дереализации, которые, в свою очередь, могут трансформироваться в галлюцинаторно-бредовой синдром.
Сумеречное расстройство сознания (14 наблюдений). Развивалось сумеречное расстройство сознания после употребления субъективно повышенной дозы алкоголя. Поведение опьяневших внезапно менялось, принимая характер психомоторного возбуждения с автоматизированными, импульсивными действиями, сопровождаемыми зрительными иллюзорными и галлюцинаторными обманами восприятия, бредом, аффектами тревоги, страха, гнева, злобы, дезориентировкой во времени, месте, собственной личности. Агрессия была направлена на окружение опьяневшего. Завершалось состояние интоксикации терминальным сном или астеническим синдромом. Амнезия носила тотальный (чаще) или лакунарний характер. Имелась чуждость к содеянному, отсутствие чувства вины. Правонарушения, совершенные при указанной форме опьянения относились к наиболее тяжким: убийства с отягчающими обстоятельствами. У половины лиц данной подгруппы выявлены признаки алкогольной зависимости. У 4-х человек из 14 данный вариант алкогольного опьянения наблюдался неоднократно в анамнезе.
![Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4591/191968.png "Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Царева Елена Валерьевна")
