Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. История вопроса взаимосвязи пограничных психических расстройств и проблем, связанных с индивидуальным развитием .15
1.2. Представление о непсихотических пограничных расстройствах с точки зрения психического дизонтогенеза 25
1.3. Основные дизонтогенетические проявления пограничных психических расстройств 27
1 .4. Основные интегративные психотерапевтические подходы к лечению пограничных психических расстройств с точки
зрения концепции онтогенеза-дизонтогенеза 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика материала исследования 45
2.2. Характеристика методов исследования 49
2.3. Клинический анализ исследования на предмет формирования целей и задач психотерапии (диагностика по МКБ - 10) 57
Глава 3. Особенности клинической картины у пациентов с дизонтогенетическими нарушениями при непсихотических психогенных расстройствах 71
3.1. Описание клинических подгрупп 71
3.2. Особенности клинической картины у больных с неврозами 72
3.3. Особенности клинической картины у больных соматоформными расстройствами 83
3.4. Особенности клинической картины у больных с патохарактерологическим развитием личности
Глава 4. Основные положения онтогенетически ориентированной психотерапии как интегрированного, клинически ориентированного психотерапевтического метода 102
4.1. Теоретическое обоснование онтогенетически ориентированного психотерапевтического подхода 102
4.2. Принципы онтогенетически ориентированной психотерапии 116
Глава 5. Этапы интегративнои онтогенетически ориентированной психотерапии психогенных непсихотических расстройств и обоснование клинической интеграции психотерапевтических техник 123
Глава 6. Оценка эффективности психотерапии 152
Заключение 165
Выводы 175
Список использованной литературы
- Представление о непсихотических пограничных расстройствах с точки зрения психического дизонтогенеза
- Клинический анализ исследования на предмет формирования целей и задач психотерапии (диагностика по МКБ - 10)
- Особенности клинической картины у больных соматоформными расстройствами
- Принципы онтогенетически ориентированной психотерапии
Введение к работе
У взрослых пациентов сохранившиеся с детства дизонтогенетические феномены (алекситимия, антиципационная несостоятельность, незрелость и дисгармоничность эмоционально-волевой сферы и др.), рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов, облегчающих возникновение неврозов, психосоматических, поведенческих и личностных расстройств (Боев И. В., 2000; Великанова Л. П., 2008; Менделевич В. Д., 2002; Смулевич А. Б., 2000). В процессе ПТ они либо не рассматриваются в качестве специальных ПТ мишеней, либо их компенсация осуществляется «сверху вниз» (от личности к психическим функциям), тогда как коррекции самих ущербных функций в их иерархически возрастной конструкции (сенсорные, сенсомоторные, пространственно-временные уровни предвосхищения и вероятностного прогнозирования, сенсорно-чувственный базис дифференциации эмоций и их право-, левополушарная идентификация, субординация наглядно-действенного, конкретно-образного и абстрактно-логического мышления и т. д.) не осуществляется.
Перспективным направлением в изучении пограничных психических расстройств (ППР), в их лечении и профилактике является концепция этапности созревания возрастных уровней нервно-психического реагирования (Выготский Л. С., 1982; Лурия А. Р., 2002; Ковалев В. В., 1969; Сухарева Г. Е., 1965; Ушаков Г. К., 1966; Лебединский В. В., 1990; и др.).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка концептуальных принципов и модели интегративной ПТ, основанной на учете закономерностей психического онтогенеза в норме и при его нарушениях в случае психогенных непсихотических состояний (неврозов, психосоматических расстройств, патохарактерологических развитий личности).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Выделение дизонтогенетических факторов разного системно-возрастного уровня, влияющих на возникновение ППР и определяющих их структуру и динамику; 2. Выявление специфики взаимодействия психотравмирующих факторов и дефицитарных механизмов психологической защиты (МПЗ), обусловленных дизонтогенетическими предиспозициями личности; 3. Разработка основных положений интегративной ПТ, основанной на концепции психического онтогенеза–дизонтогенеза; 4. Разработка практической методики онтогенетически ориентированной психотерапии (ООПТ) при некоторых пограничных состояниях, имеющих в своем патогенезе дизонтогенетические нарушения, и проверка ее эффективности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В общей клинике в рамках контролируемого клинического исследования осуществлена интеграция методов ПТ на основе концепции онтогенеза с учетом возрастной психологии и представления о «зрелой личности. Расширены знания по коррекции дизонтогенетических мишеней, относящихся к категории «ПТ резистентных». В связи с учетом принципов онтогенеза, доказывается, что временный психотерапевтически смоделированный регресс в ходе лечения предшествует реонтогенезу психических функций (коррекции патопсихологических механизмов в соответствии с закономерностями становления нормальных функций в онтогенезе) и элевированию личности к зоне ближайшего развития.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Расширены представления психиатров и психотерапевтов, работающих с пациентами различного возраста о дизонтогенетических механизмах в психогенезе пограничных психических расстройств и ПТ подходах, обусловленных ими. Разработана практическая методика, повышающая эффективность лечения и профилактики ППР.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1) Психический дизонтогенез может проявлять себя в виде психической дезадаптации, а так же – служить патогенетическим механизмом в развитии ППР; 2) Интегрированный онтогенетически ориентированный (реконструктивно-кондуктивный) подход к психическим явлениям позволяет выбрать оптимальные мишени для глубоких преобразований дизонтогенетических нарушений в структуре личности, обеспечить нужный уровень зрелости, необходимый для адаптации в социуме; 3) Психокоррекционные воздействия на дизонтогенетические нарушения гармонизируют структуру личности, способствуют более стойкому лечебному ПТ эффекту.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА. Обследование и лечение 150 пациентов, включенных в исследование, разработка и осуществление ПТ, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных проведены лично автором.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследования используются в работе поликлиники города Жуковского, Психолого-медико-педагогического центра, Московского Областного кардиоцентра, а также в Карельском республиканском центре «Возрождение». Результаты работы внедрены в программу обучения врачей на курсах усовершенствования на кафедре детской психиатрии ГОУ РМАПО.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации были доложены на 3-й Всероссийской профессиональной психотерапевтической конференции 26 мая 2005 года, Московском международном конгрессе 24–25 июля 2005 года, межкафедральных конференциях «Ковалевские чтения» кафедры детской психиатрии и психотерапии РМАПО (ноябрь 2004, 2005, 2006, 2010 гг.).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, две из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 230 страницах, иллюстрирована 31 таблицей. Работа состоит из Введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, разработанных принципов и модели ПТ, Заключения, выводов, Списка использованной литературы, Приложения. Указатель литературы содержит 251 источник, в том числе 185 отечественных и 66 зарубежных авторов.
Представление о непсихотических пограничных расстройствах с точки зрения психического дизонтогенеза
Преобладающим большинством пограничной патологии являются непсихотические психогенные расстройства, к которым относятся тревожно-депрессивные и соматоформные (А. Б. Смулевич, 2000; W. Rief, W. Hiller, 1998; S. Kessler, 1994; В. Т. Ustun, N. Sartorius, 1993; H. W. Wittchen, 2005), развивающиеся на почве конституциональной предиспозиции и особой степени чувствительности к различным воздействиям (Г.Е.Сухарева, 1959; Ю. А. Александровский, 2000; Е. К. Краснушкин, 1960). Отмечается рост ди-зонтогенетических нарушений в детской популяции с середины 90-х годов прошлого века и прогнозируются неизбежные последствия этого явления в будущем (А. В. Семенович, 2008).
Данные литературы свидетельствуют, что инфантильность, нежелание брать на себя ответственность за свою жизнь и самостоятельное решение вопросов своего существования лежат в основе деструктивных, аутоагрессив-ных и регрессивных по своей сути психосоциальных явлений. Это проявляется в росте суицидов (В. Г. Старшенбаум, 2003), различных форм зависимостей (В.Л. Малыгин, 2009), инвалидности вследствие непсихотических расстройств (М. Upmark, I. Lundberg et al., 1999), установке на помощь извне, без собственных усилий и внутренней переработки своего «вклада» в возникновение собственных заболеваний (В. Н. Краснов, 1998; Е. Т. Соколова, В. В. Николаева, 1995).
Существует множество концепций пограничных психических расстройств, которые стали неотъемлемой частью культуры. 3. Фрейд считал (1975), что симптомы пограничных расстройств чаще формируются вследствие подавления сексуальной жизни. По К. Юнгу (1994), в основе ПНР лежит вторжение комплексов бессознательного в сознание. О. Mowrer (1940) и Н. Sullivan (1947) источниками неврозов определяли страх перед обществом. О. Rank (1929) рассматривал невроз как внутренний конфликт между стремлением к свободе и страхом автономии; A. Adler (2000) — как компенсацию комплекса неполноценности; В . Франки (2000) считал его последствием «экзистенциального вакуума»; К. Хорни (2000) синтезировала ранее разрозненные представления в общую теорию пограничных расстройств, акцентируя внимание на внутриличностных конфликтах. При этом она развила постулат Э. Кречмера о «ключевом переживании», подчеркивая приоритетное значение подавления враждебности. В нейропсихотерапии Т. Judd (1999), К. Grawe (2006) сделана попытка объяснения психотерапевтических процессов с точки зрения объективных данных нейронаук. Общепризнанным является факт формирования расстройств вследствие психогенных факторов. Дальнейшее развитие психогенных непсихотических расстройств происходит при сложном взаимодействии биологических, социальных и психологических факторов, воздействие каждого из которых трактуется неоднозначно (С. А. Кулаков, 2007).
В отечественной психиатрии подобные исследования проводились В. Н. Мясищевым (2000), Б. С. Братусем (2000), Д. Н. Узнадзе (1966) и мн. др., в результате чего список различных концепций психогенеза ППР постоянно пополняется. Среди последних упомянем ставшую развитием представлений о «биологической почве» (Г. Е. Сухарева, 1959) концепцию функционального барьера психической адаптации Ю. А. Александровского (2000), антиципационную теорию неврозов В. Д. Менделевича (2002), многоуровневый психокоррекционный подход Ю. С. Шевченко (2009).
В современной-Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) пограничные психические расстройства рассмотрены главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»); F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»); F6 («Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых») и некоторых дру\гих. Российскими исследователями считается, что, используя МКБ-10 при проведении исследований по проблеме ППР, следует сохранять и развивать достижения отечественной психиатрии, в том числе признание и использование таких понятий, как «невротическое, патохарактерологическое и патологическое развитие личности», так как патология личности в МКБ-10 рассматривается исключительно в статике, а расстройства, относившиеся прежде к динамике психопатий, представляют собой сборную группу психических нарушений различного генеза и классифицируются вне категории расстройств личности (И. И. Сергеев, 2000).
Основные критерии диагностики пограничных состояний, по мнению Ю. А. Александровского (2000), включают: 1) преобладание психопатологических проявлений невротического уровня, в первую очередь характерных эмоционально-аффективных расстройств, на всем протяжении заболевания; 2) взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами; 3) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; 4) наличие, в большинстве случаев, органической предиспозиции (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), облегчающей развитие и декомпенсацию болезненных проявлений; 5) связь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; 6) сохранение больными критического отношения к своему состоянию и основным болезненным расстройствам.
Исходя из перечисленных критериев, к пограничным состояниям обычно относят неврозы и психопатий (Е. К. Краснушкин, 1960; А. Е. Личко, 1999; П. Б. Ганнушкин, 1964). Вместе с тем имеет место тенденция рассматривать в кругу пограничных расстройств психосоматические заболевания (В. А. Гиляровский, 1954; Я. П. Фрумкин, С. М. Лифшиц, 1975), а также ре-зидуально-органические неврозоподобные и психопатоподобные состояния (Г. К. Ушаков, 1987; В. В. Ковалев, 1981).
Клинический анализ исследования на предмет формирования целей и задач психотерапии (диагностика по МКБ - 10)
Торонтская алекситимическая шкала TAS (G. J., Taylor, 1985) констатировала выраженность дизонтогенетического расстройства — алекситимии. Давалась инструкция: определить у себя уровень алекситимии (затрудненности в вербализации эмоциональных состояний) в баллах. Методика носила диагностический и психотерапевтический характер.
Тест MMPI (вариант мини-мульт Миннесотского многопрофильного опросника личности, Ф. Б. Березин, М. П. Мирошников, 1969) позволил оценить личностные и характерологические особенности испытуемых и их динамику в процессе лечения, являлся дополнительным критерием при оценке эффективности ПТ.
Тест содержит три оценочных и девять клинических шкал. Условная граница — уровень 70Т, превышение которого подозрительно в плане наличия психотической симптоматики. По первой шкале (невротического сверхкон-тороля, ипохондричности) уточнялись личностные свойства: склонность к контролю эмоций, гиперсоциальность, ориентация в поведении на общепризнанные нормы. Превышение уровня более 70Т свидетельствовало о склонности к преувеличению тяжести своего состояния, ипохондричности. Вторая шкала (депрессии) свидетельствовала о сниженном настроении, пессимистической настроенности, желании уйти от решения сложных жизненных ситуаций. Превышение уровня 70Т - свидетельство клинической депрессии. Третья шкала (эмоциональной лабильности-истерии) указывала на неустойчивый фон настроения, чувствительность, склонность к драматизации событий. Показатели выше 70Т свидетельствуют об истерических чертах поведения: жажде признания, эгоцентризме, демонстративности, экзальтированности, инфантилизме. Четвертая шкала (социальной дезадаптации-психопатии) обнаруживала склонность к импульсивности, конфликтности, недоучет реальных обстоятельств, ориентацию на желания, а не на реальность. По шестой шкале (аффективной ригидности-паранойи) регистрировалась застреваемость на аффективных переживаниях, обидчивость, склонность к прямоте в общении, практичность, догматизм. Зашкаливание за уровень 70Т подозрительно в плане формирования сверхценных, или бредовых, идей с чувством собственной ущемленности, враждебности со стороны окружающих. По седьмой шкале (тревоги-психастении) диагносцирован тревожно-мнительный тип личности, склонность к образованию навязчивых идей. Восьмая шкала (индивидуализма-аутизма) определяла степень эмоциональной отчужденности, сложность установления социальных контактов, своеобразие иерархии жизненных ценностей. Превышение уровня 70Т может указывать на дезорганизацию поведения, снижение реалистичности. Девятая шкала (оптимизма, ги-помании) - показатель близости к гипертимному типу личности, активности и возбудимости.
Для определения механизмов психологической защиты применялась методика LSI (Life Style Index), R. Plutchik, (1978). Методика выявляла как ведущие защитные механизмы, так и оценивала степень напряженности каждого защитного механизма, использовалась при динамическом наблюдении.
Опросник состоял из 97 вопросов, ориентированных на оценку 8 видов МПЗ: отрицание, вытеснение, замещение, компенсацию, реактивные образования, проекцию, интеллектуализацию и регрессию. Каждому из этих 8 МПЗ соответствовует от 10 до 14 утверждений, описывающих личностные реакции индивида, возникающие в различных ситуациях. Ответы на эти утверждения фиксировались на бланке по типу «верно-неверно», и затем подсчи-тывалось количество баллов по каждому виду МПЗ.
В целом данные психодиагностического исследования способствовали более глубокому постижению личностной предиспозиции к невротическому срыву и выявлению психологических проблем отдельного больного, отражающих сложное взаимодействие внешних условий с внутренней, индивидуально очерченной спецификой, которая определяет уровень и динамику тревоги как стержневой характеристики состояния при невротических расстройствах, способы ее компенсации и варианты защитных механизмов.
Оценка латеральной организации функций выявлялась с помощью Лу-риевских проб: переплетение пальцев, «позы Наполеона», аплодирования, кулак на кулак, нога на ногу. Выявлению ведущей руки, ноги, глаза, уха так же способствовали специальные вопросы: «К кому вы себя относите - к правшам или левшам, какой рукой пишите, бросаете предметы, держите ложку, каким глазом прицеливаетесь, слушаете телефон?» (Хомская Е.Д., 1995). Методика носила психотерапевтическую направленность, так как включала последующие рекомендации «тренинга полушарий».
Нами была предложена методика автобиографического самоанализа (написание автобиографии), который использовался для раскрытия внутренней картины болезни. Пациенту предлагалось в произвольной форме, без ограничений в объеме и времени написать сочинение с отражением событий формирования характера, отношений со значимыми людьми из своей жизни, отражением наиболее сильных первых детских впечатлений, взглядов на развитие своей проблемы и собственного вклада в поддержание внутреннего конфликта с оценкой своих «сильных» и «слабых» сторон.
Написание автобиографии позволило пациенту по-новому осмыслить пси-хотравмирующую ситуацию, появлялся шанс посмотреть на нее «со стороны», открыть новые причинно-следственные связи.
«Личная минута», разновидность методики «отмеривания» (В. П. Лысенкова, 1969). Пациенту предлагалось по сигналу секундомера отмерить временной интервал в 15, 30, 60 с и сказать «стоп», когда по его мнению, заявленное время истекло. Выраженное опережение, или отставание в ощущении временных интервалов интерпретировалось нами, как дефект пространственно-временного уровня антиципации, что может свидетельствовать о дефицитарности базы для формирования онтогенетичеки более позднего уровня антиципации — ситуационно—личностного и было необходимо для коррекционной работы. Специальные психотерапевтические методы исследования в рамках онтогенетически ориентированной психотерапии описаны в главе 4.
В исследовании использовались методы групповой и индивидуальной, а также семейной психотерапии. Однако ведущей являлась индивидуальная психотерапия. Применялись методы основных ведущих современных психотерапевтических направлений: когнитивного, бихевиорального, психодинамического, суггестивного, экзистенциального.
Эти методы интегрировались в индивидуально ориентированные психотерапевтические комплексы с учетом диагностических данных и общей онтогенетически ориентированной концепции диссертации (см. главы 3, 4), согласно которой ППТР, создавая искусственные сенситивные периоды в ИСС, позволяет реконструировать неполноценные психические функции и элеви-ровать личность, используя высвободившиеся ресурсы, к более гармоничному состоянию.
Особенности клинической картины у больных соматоформными расстройствами
Непременной дизонтогенетической характеристикой пациентов данной групп была алекситимия, что проявлялось неспособностью отслеживать, дифференцировать и называть свои чувства. Присутствовал внутренний запрет на внешнее выражение эмоциональных реакций, тенденция «скрывать переживания в себе». Из первичных дизонтогенетических расстройств, возникающих на ранних этапах развития, часто выявлялась сомато-вегетативная неустойчивость, в дальнейшем переходящая в такие вторично дизонтогене-тические образования, как повышенная сенситивность, личностная незрелость, слабость эмоционально-волевой регуляции и на этом фоне готовность к формированию соматоформных расстройств. Невропатия определяла особую сомато - вегетативную реактивность («диатез») в виде таких доклинических феноменов, как метеочувствительность, легкость преходящих дискине-зий желудочно-кишечного тракта при незначительных нарушениях диеты, диссомнических реакциях при нарушении режима труда и отдыха, осеннее — весенних часовых перестановках, затяжных субфебрилитетах после простудных заболеваний, склонности к аллергическим реакциям.
Из личностных предиспозиций отмечались акцентуации по типу истероид-ной (41%), эмоционально-неустойчивой (25%), зависимой (26,7%). Такие характерологические радикалы, как застреваемость, повышенная ранимость, затруднение отреагирования отрицательных эмоций, астенический радикал вели к их переводу на телесный уровень. Как правило, присутствовали тревожно-депрессивные нарушения, которые легче реализовывались при сома-товегетативном (психосоматическом) диатезе. Итак, рассмотренная этиопа-тогенетическая цепь психогенного психосоматического расстройства в общем виде выглядит следующим образом: стрессирующие факторы - личность — психотип — соматотип — системно-органная дефицитарность.
В случае затяжного течения, как и при любом хроническом процессе, к данной цепи присоединяется шестое звено — механизмы устойчивого патологиче 88
ского состояния (по Н. П. Бехтеревой), что замыкает цепь в «порочный круг» инертной самоподдерживающей системы психосоматоза со вторичными и третичными компенсаторно-патологическими образованиями на уровне каждого звена. Это требует специальных мероприятий, направленных на разрыв указанных механизмов приобретенного патологического гомеостаза.
Обратилась к психотерапевту через полгода от «начала заболевания». Провоцирующим моментом ухудшения состояния стал отказ невропатологов продлить группу инвалидности «по остеохондрозу», так как клинические и инструментальные методы исследования не подтверждали наличия серьезных отклонений от нормы. Была выписана из стационара после обследования, с рекомендацией обратиться к психотерапевту, неврологи обращали внимание на отсутствие трудовых установок у пациентки.
При обращении предъявляла жалобы на «очень плохое самочувствие», тошноту, «тряску», сердцебиения, учащенный пульс, неприятные ощущения в области сердца, «ватность ног», выраженную бессонницу, нежелание выходить из дома из-за боязни за свое состояние, нежелание общаться с кем-либо, отсутствие аппетита. Считала, что у нее «больное сердце и спина, что и надо лечить», и не понимала, почему лекарства «от кардиолога и невропатолога не помогают».
О себе рассказала следующее: наследственность отягощена алкоголизмом отца. В семье была единственным ребенком. Беременность у матери протекала нормально, но роды «пошли не очень благополучно». Было кесарево сечение. Девочка росла очень чувствительной, в том числе метеочувствительной, ранимой, пугливой. В семье были постоянные конфликты между родителями, которые тяжело переживала. Часто старалась «отвлечь на себя внимание конфликтного отца». В то же время любила быть в центре внимания, декламировать стихи, петь песни. В детсад не ходила, воспитывалась матерью, которая гиперопекала дочку. В период пубертатного криза у девушки обострились проблемы с «вегето-сосудистой дистонией». При любом волнении «подскакивало» давление, первый раз это случилось в момент ссоры с любимым молодым человеком. По характеру очень чувствительна, жизнерадостна, общительна, во дворе и школе была «гвоздем программы», что ей очень нравилось. Удовлетворительно закончила школу, затем техникум, где получила специальность бухгалтера. Выбирала работу по принципу «поближе к дому». Вышла замуж. Семейная жизнь сложилась ровно. С мужем доверительные отношения, «без излишних страстей». Сыну семнадцать лет.
Пациентка всегда стремилась, «чтобы дома был порядок и уют», «раздваивалась между домом и работой», так как на работе уставала. Последний год на работе «изменилось начальство», стал очень строгим режим, многие приятельницы увольнялись. «От переживаний стала болеть спина», обращалась к невропатологам, обследовалась, неоднократно лечилась по поводу спинномозговых грыж, остеохондроза, на год получила инвалидность. Когда пришло время переосвидетельствования, рассчитывала на продление группы, что не оправдалось. Из-за ухудшения общего состояния и отказа неврологов помочь, вынужденно обратилась к психотерапевту.
Психический статус: ухоженная брюнетка нормального телосложения и питания с медлительными, плавными движениями. Голос выразительный, грудной, негромкий. Речь плавная, но несколько монотонна. Заинтересована тем, чтобы произвести приятное впечатление. Фиксирована на своем соматическом неблагополучии и предъявляет жалобы психовегетативного характера, преимущественно относящиеся к сердцу. Лишь при прицельном расспросе выявляет жалобы на сниженное настроение, внутреннюю напряженность, тревожность за свое состояние. Мало пользуется терминами, описывающими эмоции, затрудняется в их подборе. Не склонна к фантазированию. Редко видит сны. Интеллект соответствует полученному образованию. Настроение несколько сниженное. Психотических нарушений не обнаруживает. Диагноз: соматоформная вегетативная дисфункция в рамках истерического (конверсионного) невроза с элементами ипохондрического развития личности на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника в фазе компенсации (F45.3, F44). У пациентки с соматовегетативной неустойчивостью с детства отмечалась неспособность к психологической переработке своих проблем, что привело к формированию вторично дизонтогенетического нарушения в форме алекситимии. Фиксация на соматических симптомах усилила ипохондризацию личности. Условная выгода заболевания способствовала; формированию конверсионной симптоматики.
Основной дизонтогенетической мишенью для психокоррекционных мер служила алекситимия. Пациентке предлагалось фиксировать свои эмоциональные реакции. Позитивный регресс был достигнут за счет вербальной сенсоризации чувств по вкусу, цвету, запаху, весу и сопоставления эмоциональных состояний (например, тревога - спокойствие). ,
Принципы онтогенетически ориентированной психотерапии
Включал приемы и техники, направленные на приобретение конкретных адаптивных навыков взамен поддерживающих проблемное эмоциональное состояние либо поведение. Как и на других этапах психотерапии, использован принцип интеграции, однако широко применимы приемы когнитивно-поведенческого направления ПТ. Тренинг касался выработки таких свойств, как уверенность, повышение самооценки, готовности адаптивно вести себя в фрустрирующих обстоятельствах, снижения общей сенситивности, что типично для многих пациентов с дизонтогенетическими отклонениями. Еще один пример единства позитивного регресса и психоэлевации — использование архаически-инстинктивных механизмов импритинга в процедуре эмоционально-стрессового гипноза для мгновенного запечатлевания себя в новом повзрослевшем и гармонизированном образе, проявившемся в реальной ситуации успешной самореализации в ранее стрессирующеи и проявляющей невротически—патохарактерологическое поведение. Этот прием создает ситуацию саногеннои альтернативы устоиивому патологическому состоянию в долговременной памяти пациента.
На данном этапе обязательно была включена выработка навыков саморегуляции. При этом вновь применялся принцип позитивного регресса к характеристикам сенсорных систем. Для каждой сенсорной системы предлагались упражнения на визуализацию «зашкаливающих» эмоционально значимых образов с произвольным ослабление или усилением их свойств. Для слуховой системы это воспроизведение громких, отчетливых звуков с последующим самостоятельно смодулированным (прием психоэлевации) понижением громкости, скорости звучания, отчетливости. Для зрительной системы — представление ярких, близких, крупных образов с последующим отдалением, уменьшением, расфокусировкой их в пространстве. Для кинестетической — регуляция мышечного тонуса от напряжения до релаксации различных групп мышц. Для вкусовой — от максимальной воспроизводимости вкуса до устранения воспоминания. Аналогично - для тактильно-осязательной системы. На уровне мыслительных представлений производится обучение «погашению» ненужных мыслей по тому же принципу (через образную визуализацию), затем применение различных психологических защит, которые ранее, пациент мало использовал, например вытеснение, переключение активности и т. д.
Все эти упражнения рекомендуют проводить до тридцати раз в день. Обязательно объясняется, что психологические системы так же, как и мышечную систему, можно и даже нужно закалять. Для этого предлагается устраивать себе тренировки в виде откладывания реализации какой-либо потребности. Например, какое-то время перетерпеть голод или доделать до логического конца часть работы, когда хочется спать. Очень важна установка, что такие тренировки являются полезными, а не вредными для здоровья.
Повышению саморегуляторных возможностей также способствует психотерапевтический прием актуализации ресурсов, направленный на более активное и осознанное использование возможностей (идей, характерологических особенностей, физической формы, умений, опыта, радостных воспоминаний и т. д.). Следует рассказать пациенту, что любое свойство может по-разному «звучать» в зависимости от обстоятельств и степени выраженности. Например, боязливость уберегает от попадания в опасную ситуацию, но в то же время может быть основой фобий. Даже негативные черты характера могут помочь добиться повышения навыков саморегуляции (канонизация отрицательной энергии). Например, для преодоления взрывчатости предлагается направить ее силу против ее же проявлений. Это возможно, если на уровне ценностных аспектов данный пациент предварительно выберет важность для себя быть более уравновешенным и стремиться к совершенствованию. Используются различные техники из области нейролингвистического программирования, образные визуализации, целью чего является приобретение навыка самостоятельно изменять свое негативное состояние на позитивное. Включение принципа «подготовки к ближайшему будущему» осуществляется во время проработки возможных стрессогенных ситуаций (носящих характер индивидуально значимости): несовпадение желаемого и действительного; ущемление самолюбия; конфликты и проблемы с близкими; проблемы со здоровьем; возрастные изменения; одиночество; невостребованность и т. д.
Используется для осмысления материал о «личностной зрелости», фруст-рирующие ситуации оцениваются в зависимости от шкалы жизненных ценностей, которые вырабатываются в процессе психотерапии с акцентом на понимании пациентом минимального количества жизненных благ, необходимых для состояния психологического комфорта. Используются прием позитивных переформулировок психотравмирующих ситуаций и принцип позитивного самопрограммирования. При этом ведется работа по усилению сенсорных самопрограммируюпщх позитивных воздействий и уменьшению негативных. Предлагаются релаксационные техники с суггестивными и ауто-суггестивными компонентами.
Обязательным является домашнее задание, в процессе выполнения которого сформированные навыки переносятся в реальные стрессогенные ситуации, проверяются в жизни. При этом пациенты уже активно овладевали приемом позитивного психотерапевтического регресса (ІШТР), который на телесном уровне представлен релаксацией, на психическом — поверхностным трансо-вым состоянием; на онтогенетически раннем этапе развития — механизмом «самоисцеления», тесно связанным с инстинктом самосохранения (природно-инстинктивный уровень), активацией 1 ФБМ, по Лурия.
Нами был предложен телесно- ориентированный регресс (так как телесно вегетативные структуры более онтогенетически ранние, чем, например,. образные или когнитивные (медитативные)). Обязательным условием формирования и запуска релаксации являлось использование психомышечного утомления (например, предложение поработать кистью ведущей руки, как в период обучения грамоте). Регресс к более древнему, правополушарному, функционирорванию происходил далее спонтанно либо целенаправленно. Критерием того, что пациент достиг состояния психотерапевтического регресса, являлось наличие переживаний изменения телесных ощущений, связанных с соответствующим представительством в коре.
![Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4591/191968.png "Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Царева Елена Валерьевна")
