Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Сравнительная характеристика результатов 8-недельной терапии и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и клинической трансперсональной психотерапии 41
Глава 4. Роль фоновых предикторов и предикторов процесса в становлении ремиссии у больных депрессивными расстройствами при фармакотерапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии 83
Заключение
Выводы 123
Список литературы 126
- Сравнительная характеристика результатов 8-недельной терапии и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и клинической трансперсональной психотерапии
- Роль фоновых предикторов и предикторов процесса в становлении ремиссии у больных депрессивными расстройствами при фармакотерапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В последние годы в литературе отмечается повышенный интерес к изучению проблемы ремиссии при депрессивных расстройствах. Принятие согласительной комиссией в 1988 году стандартных критериев оценки состояния ремиссии (Frank Е. et al., 1991) обозначило значительный позитивный сдвиг в исследовании этой проблемы, однако все большее число современных авторов признают принятые критерии недостаточными или неудовлетворительными (Bakish D., 2001; Lecrabier Y., 2002; Guelfi J.D., 2009). В ряде исследований было показано, что пациенты, достигшие состояния симптоматической ремиссии, представляют собой разнородную выборку, отличающуюся различной степенью выраженности остаточной симптоматики, социального функционирования и качества жизни, риском возникновения рецидивов и хронического течения заболевания (Захарова К.В., 2008; Zimmerman М. et al.., 2007; Belaise С, Fava G., 2008).
Проблема стандартизации критериев эффективности терапии в таких терминах как респонс и ремиссия особенно актуальна при проведении сравнительных исследований фармакотерапии и психотерапии больных с депрессивными расстройствами. Несмотря на более чем 30-летнее обсуждение преимуществ и недостатков этих методов лечения, до сих пор не сложилось единого мнения по этому вопросу. В одних исследованиях не обнаружено различий в эффективности (частоте респонса или ремиссии) фармакотерапии и психотерапии (Rush A.J., Beck А.Т. et al., 1977; Casacalenda N. et al., 2002; DeRubeis R.J., Hollon S.D. et al., 2005), в других -выявлялось превосходство одного из методов: фармакотерапии (Elkin I., Shea М.Т., Watkins J.T. et al., 1989; Klein D.F., 2000) или психотерапии (Dobson K.S., 1989; Wexler B.E., Cicchetti D.V., 1992; Mynors-Wallis L.M., Gath D.H. al., 1995). При этом зависимость эффективности лечения от качественных характеристик формирующихся ремиссий в процессе фармако-и психотерапии практически не изучались. Неоднозначны так же результаты
исследований, посвященных стойкости ремиссий при фармако- и психотерапии, в большинстве из которых, однако, сообщается о более высокой противорецидивной эффективности психотерапии (Fava G.A., Ruini С. et al., 2004; De Maat S., Dekker J. et al., 2008).
В отечественной литературе отсутствуют данные о сравнительной эффективности и частоте достижения ремиссий при фармако- и психотерапии; проблема ремиссии при депрессивных расстройствах изучалась только при применении лекарственных методов (Краснов В.Н. с соавт., 1985; Мосолов С.Н., 1995; Смулевич А.Б., 2000; Александровский Ю.А., 2000; Аведисова А.С., 2004).
Большинство авторов подвергают справедливым сомнениям валидность результатов многих сравнительных исследований в связи с отсутствием единых методологических подходов к их проведению, различиями в диагностических критериях, дизайне исследования, критериях и методах оценки эффективности, несопоставимостью методов статистического анализа (Hollon S.D., 1999; Klein D.F., 2000; Casacalenda N. et al., 2002).
Таким образом, изучение особенностей формирования ремиссий, их клинических показателей и стойкости при фармако- и психотерапии с позиции единого стандартизированного методологического подхода к проведению исследования является своевременной и актуальной задачей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью данной работы являлось сравнительное исследование качества и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Оценить частоту и время формирования ремиссий при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами.
Выявить взаимоотношение между клиническими показателями ремиссии и социальным функционированием больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.
Определить и сравнить эффективность поддерживающей фармако- и психотерапии в становлении стойкой ремиссии и в предотвращении рецидивов у больных с депрессивными расстройствами.
Изучить роль социо-демографических и клинико-психологических факторов (фоновых предикторов) в становлении ремиссии у больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.
Определить роль скорости наступления первичного и полного респонса (предикторы процесса) в становлении ремиссии у больных с депрессивными расстройствами в процессе фармако- и психотерапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые на основе единых методических подходов к оценке эффективности фармако- и психотерапии в критериях ремиссии, дизайну исследования, методам статистической обработки материала проведен сравнительный анализ результативности данных методов лечения у больных с депрессивными расстройствами. Выделены клинические типы симптоматической ремиссии, определена частота их формирования при фармакотерапии и психотерапии. Впервые дифференцированно изучены фоновые предикторы (социо-демографические и клинические) и предикторы процесса (скорость первичного и полного респонса), а также определена их значимость в достижении ремиссии при проведении фармакотерапии и психотерапии. Установлены факторы, определяющие стойкость сформировавшейся ремиссии при фармакотерапии и психотерапии, к которым относятся: наличие/отсутствие поддерживающей терапии, уровень остаточной симптоматики и социального функционирования, первичность/повторность депрессивного расстройства. Выявлена
неоднородность клинических и психометрических характеристик пациентов, достигших ремиссии в результате фармакотерапии и психотерапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Выявленные предикторы и закономерности формирования ремиссий
при фармакотерапии антидепрессантами и клинической трансперсональной
психотерапии повышают возможности дифференцированной
прогностической оценки эффективности двух терапевтических подходов. Полученные данные о типологии ремиссии, уровне социального функционирования у пациентов с депрессивными расстройствами позволяют прогнозировать риск возникновения у них обострений/рецидивов и обосновывают необходимость проведения поддерживающей терапии.
Результаты исследования являются информативными для разработки индивидуализированного подхода к выбору метода терапии пациентов с депрессиями с целью достижения качественных и стойких ремиссий.
Сравнительная характеристика результатов 8-недельной терапии и стойкости ремиссии у больных с депрессивными расстройствами при применении антидепрессантов и клинической трансперсональной психотерапии
В соответствии с критериями включения/исключения и с учетом поставленных цели и задач исследования было изучено 273 пациента, которые и составили клинический материал настоящего исследования. Все включенные пациенты были рандомизированно распределены на две группы: 1) пациенты первой группы получали курсовую монотерапию антидепрессантами, являющимися эталонными препаратами при лечении депрессивных расстройств - венлафаксином, эсциталопрамом в терапевтических дозировках (75-300 мг и 10-20 мг в сутки соответственно) в течение 8 недель - 149 человек. 2) пациенты второй группы проходили курс клинической трансперсональной психотерапии в течение того же периода (2 сеанса в. неделю) - 124 человека.
Группы были сопоставимы по основным социально-демографическим и клиническим показателям (табл. 5). Наблюдалось значительное превалирование лиц женского пола (129 человек, 86,6% в группе фармакотерапии и 111 человек, 88,1% в группе психотерапии) над лицами мужского пола (20 человек, 13,4% и 15 человек, 11,9% соответственно).
Средний возраст больных составил 36,9+11,5 лет при фармакотерапии и 38,0±11,3 лет при психотерапии.
В исследуемых группах пациентов, имеющих высшее или незаконченное высшее образование, было 57,7% (86 человек) при фармакотерапии и 54,8% (69 человек) при психотерапии; лиц, имеющих среднее или средне-специальное образование - 42,3% (63 человека) при фармакотерапии и 45,2% (57 человек) при психотерапии.
Распределение пациентов по трудовой занятости показало, что процент работающих пациентов при фармакотерапии составил 53,7% (80 человек), а при психотерапии - 57,1% (72 человека), проценты неработающих - 46,3% (69 человек) и 41,9% (54 человека) соответственно.
Анализ семейного положения пациентов показал, что в обеих группах преобладали одинокие лица - 56,4% (84 пациента) при фармакотерапии и 58,7% (74 пациента) при психотерапии. Состояли в браке на момент обследования 43,6% (65 пациентов) и 41,3% (52 пациента) соответственно.
Анализ клинических характеристик выявил в обеих группах преобладание больных с рекуррентным депрессивным расстройством (84 человека в группе фармакотерапии - 56,4% и 72 человека в группе психотерапии — 57,1%) над пациентами с депрессивным эпизодом (соответственно 65 человек - 43,6% и 54 человека - 42,9%). Средний балл по шкале HAM-D-17 до начала терапии в изученных выборках составил 23,1±4,2 при фармакотерапии и 22,9±4,5 при психотерапии.
В соответствии с синдромальной оценкой депрессивного состояния пациенты распределились следующим образом. Пациенты с тревожной депрессией составили 27,5% (41 человек) при фармакотерапии и 27% (34 человека) при психотерапии; с истерической депрессией - 19,5% (29 человек) и 20,6% (26 человек); с астенической депрессией - 20,1% (30 человек) и 19,1% (24 человека); с апатической депрессией - 12,8% (19 человек) и 12,7% (16 человек); с тоскливой депрессией — 14,8% (22 человека) и 12,7% (16 человек); с ипохондрической депрессией - 5,4% (8 человек) и 7,9% (10 человек) соответственно.
Таким образом, различия по распределению клинико-демографических показателей между группами пациентов, получавших лечение антидепрессантами и проходивших клиническую трансперсональную психотерапию, были незначительными, что позволило проводить сравнительную оценку эффективности этих методов лечения.
В соответствии с принятыми критериями оценки эффективности терапии после окончания 8-недельного курсового лечения антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапией все пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от степени редукции суммарного балла по шкале HAM-D: 1 группа: пациенты, достигшие состояния ремиссии (балл по HAM-D 7). Процент пациентов в ремиссии составил при фармакотерапии 37,6% (56 человек), а при психотерапии - 35,7% (45 человек), и не достигал статистически значимых различий между группами; 2 группа: «респондеры» (редукция по шкале HAM-D 50%, превышая 7 баллов). Процент респондеров оказался несколько выше при фармакотерапии (30,9%, 46 человек) по сравнению с психотерапией (23,8%, 30 человек); 3 группа: «частичные респондеры» (редукция балла HAM-D 25%, но 50%). Группа «частичных респондеров» составила 19,5% при фармакотерапии и 13,5% - при психотерапии (29 и 17 человек соответственно). 4 группа: «нон-респондеры» (редукция 25%). Процент больных, вошедших в группу «нон-респондеров», оказался значительно выше при психотерапии - 27% (34 человека) — в сравнении с 12,1% при фармакотерапии (18 человек) (р=0,002) (табл. 6).
Роль фоновых предикторов и предикторов процесса в становлении ремиссии у больных депрессивными расстройствами при фармакотерапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии
С целью изучения фоновых предикторов ремиссии (факторов, определяющих результаты терапии до ее начала) было проанализировано влияние социально-демографических и клинических характеристик изучаемых выборок на частоту формирования ремиссии. Приведенные далее проценты ремиссии вычислялись путем отношения числа пациентов, достигших ремиссии, к исходному числу больных с определенным признаком в каждой группе терапии.
При анализе социально-демографических показателей изученных больных наблюдался более высокий процент достижения ремиссии лицами мужского пола при применении фармакотерапии — 35% — по сравнению с психотерапией — 26,6%. Среди лиц женского пола частота формирования ремиссии была почти одинаковой - 38% при фармакотерапии и 36,9% при психотерапии. Таким образом, в целом в обеих группах ремиссия чаще достигалась женщинами, чем мужчинами, при этом выявлялось преимущество в проценте ремиссии среди мужчин при фармакотерапии по сравнению с психотерапией (табл. 15).
В обеих анализируемых группах пациентов наибольшие проценты ремиссии наблюдались у лиц в возрасте от 31 до 40 лет - 43,2% при фармакотерапии и 44,7% - при психотерапии. Среди лиц в возрасте от 41 до 50 лет проценты ремиссии оказались несколько ниже, чем в предыдущей возрастной группе, с небольшим преимуществом фармакотерапии - 42,6% -по сравнению с психотерапией - 37,5%.
Оценка показателей уровня образования выявила сходные тенденции: в обеих группах ремиссия чаще достигалась лицами с высшим/ незаконченным высшим образованием, чем со средним/средним специальным образованием. При этом при наличии высшего/незаконченного высшего образования наблюдался несколько более высокий процент ремиссии при психотерапии в сравнении с фармакотерапией — 43,5% и 41,8%, а при наличии среднего/ среднего специального образования процент ремиссий оказался выше при фармакотерапии, чем при психотерапии - 31,7% и 26,3%, соответственно (табл. 16). Табл. 16 Частота достижения ремиссии в зависимости от уровня образования.
Среднее специальное/ среднее 31,7% [20] 26,3% [15] Сходным образом в обеих группах терапии наблюдалось преимущество в частоте формирования ремиссии работающих лиц над неработающими. Среди работающих лиц ремиссия с одинаковой частотой достигалась в обеих группах - 45% при фармакотерапии и 44,4% - при психотерапии, а среди неработающих — несколько чаще при фармакотерапии - 29%, чем при психотерапии — 24,1% (табл. 17).
Таким образом, при сравнительном социодемографическом анализе частоты формирования ремиссии при фармако- и психотерапии были выявлены существенные различия: при фармакотерапии - более высокий процент ремиссий у мужчин, лиц старше 50 лет, лиц, имеющих среднее/среднее специальное образование, с отсутствием трудовой занятости, состоящих в браке; при психотерапии - более высокий процент ремиссий у лиц до 30 лет, одиноких, имеющих высшее/незаконченное высшее образование.
При изучении нозологической принадлежности депрессивных расстройств было выявлены, что пациенты с первичным эпизодом депрессии чаще достигали ремиссии при фармакотерапии - в 46,2% случаев, чем при психотерапии — в 39,2%, а пациенты с рекуррентным течением - чаще при психотерапии — в 33,3%, чем при фармакотерапии - в 31% (табл. 19). При этом среди пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, достигших ремиссии, средняя длительность заболевания была несколько выше при фармакотерапии — 9,35 лет ±8,0, чем при психотерапии - 7,38 лет ± 5,5. Количество перенесенных ранее эпизодов также было незначительно больше при фармакотерапии (3,08 ± 1,9), чем при психотерапии (2,73 ± 1,5). Что касается длительности настоящего эпизода (как первичного, так и повторного), при фармакотерапии она составила 4,14 мес ± 3,3, а при психотерапии несколько меньше - 3,87 мес ± 2,45 (табл. 20). Табл. 19 Частота достижения ремиссии в зависимости от фактора первичности/повторности эпизода.
Изучение влияния числа ранее перенесенных эпизодов на частоту формирования ремиссии выявило, что, независимо от метода лечения, при увеличении данного показателя проценты ремиссии снижаются. При этом наблюдалось некоторое превосходство психотерапии над фармакотерапией в частоте формирования ремиссий при количестве эпизодов от одного до двух (43,8%-41,7% и 38,5%-35,4% соответственно). При наличии трех, четырех и более депрессивных эпизодов в анамнезе проценты ремиссий оказались выше при фармакотерапии, чем при психотерапии (33,3%-25,9% и 31,8%-24% соответственно) (табл. 21).
Как показали результаты корреляционного анализа, выраженность остаточной симптоматики, оцениваемой по среднему баллу по шкале HAM-D, отчетливо коррелировала с увеличением числа перенесенных эпизодов в обеих группах (при фармакотерапии г=0,45; р=0,02; при психотерапии г=0,42; р=0,03). Причем при фармакотерапии уровень симптоматики практически не различался при количестве эпизодов от одного до трех, а при количестве эпизодов четыре и более — резко возрастал. При психотерапии уровень остаточной симптоматики плавно возрастал при увеличении количества эпизодов от одного-двух до трех, четырех и более (табл. 22). Таким образом, увеличение количества перенесенных эпизодов снижало вероятность достижения ремиссии, а также сопровождалось повышением уровня остаточной симптоматики в обеих терапевтических группах. Табл. 22 Выраженность остаточной симптоматики в зависимости от количества перенесенных ранее эпизодов.
Анализ зависимости частоты достижения ремиссии от тяжести депрессивного расстройства показал, что при легкой степени депрессии (не более 16 баллов по шкале HAM-D) частота достижения ремиссии незначительно отличалась с преимуществом фармакотерапии (71,4% при фармакотерапии и 66,6% - при психотерапии) (следует отметить, что небольшое число пациентов с легкими депрессиями затрудняло интерпретацию этих данных). Не различалась частота формирования ремиссии при депрессиях средней степени тяжести (от 17 до 23 баллов) — 40,5% при фармакотерапии и 41,2% при психотерапии. В то же время при депрессии тяжелой степени (24 и более баллов) процент ремиссий оказался выше при фармакотерапии (30,6%), чем при психотерапии (22,4%) (табл. 23). Табл. 23 Частота достижения ремиссии в зависимости от тяжести состояния.
Анализ влияния механизма возникновения депрессивного состояния на результативность методов терапии выявил почти одинаковый процент ремиссии в случае острого характера стрессового воздействия: при фармакотерапии он составил 46,3%, а при психотерапии 44,4%. При наличии хронического психотравмирующего фактора наблюдалось преимущество психотерапии в частоте формирования ремиссии - 46,1% над фармакотерапией - 37,2%. При аутохтонном развитии депрессивного состояния процент ремиссий был выше при фармакотерапии — 28,8%, чем психотерапии — 16,7%, однако и при фармакотерапии аутохтонный механизм оказался менее благоприятным в отношении достижения ремиссии по сравнению с психогенным (табл. 24).
Анализ зависимости частоты формирования ремиссии от синдромальной структурой депрессии показал, что проценты ремиссии при фармакотерапии и психотерапии были одинаковыми при тревожных (46,3% и 44,1%, соответственно) и апатических (26,3% и 25%) депрессиях. При истерических и тоскливых депрессиях ремиссия чаще формировалась при применении фармакотерапии - 51,7% и 27,3%, чем психотерапии - 38,5% и 18,8%, соответственно.
Похожие диссертации на Качество и стойкость ремиссии при применении антидепресантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами
![Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4591/191968.png "Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Царева Елена Валерьевна")
