Содержание к диссертации
Введение
Глава I Качество жизни пациентов, страдающих шизофренией, и современные подходы к реабилитации (обзор литературы) 10
1.1 Адаптационные возможности и качество жизни пациентов, страдающих шизофренией 10
1.2. Использование концепции качества жизни в реабилитации психически больных 27
Глава II Материал и методы исследования 41
2.1. Характеристика материала и основные принципы клинического исследования 41
2.2. Клинические критерии диагностики простой и параноидной форм шизофрении 44
2.3. Методика оценки адаптационных возможностей и качества жизни 44
2.4. Статистическая обработка материала 46
Глава III Клинические и социальные предпосылки формирования адаптации пациентов, страдающих шизофренией 47
3.1 Преморбидный период пациентов с диагнозами простой и параноидной шизофрении 48
3.2 Процессуальный период пациентов с простой и параноидной формами шизофрении 55
3.3 Социальное функционирование пациентов с простой и параноидной формами шизофрении, связь с клиническими показателями 59
Глава IV Адаптационные возможности и качество жизни пациентов, страдающих простой и параноидной формой шизофрении 90
4.1 Предпосылки к формированию типов адаптации у пациентов с простой и параноидной формами шизофрении 91
4.2 Связь адаптации пациентов с качеством их 95
жизни
4.2.1. Показатели качества жизни пациентов синтегративным типом адаптации
4.2.2. Показатели качества жизни пациентов экстравертным типом адаптации
4.2.3 Показатели качества жизни пациентов с интравертным типом адаптации 110
4.2.4. Показатели качества жизни пациентов с деструктивным типом адаптации 115
Глава V Реабилитация пациентов с просотои и параноидной формой шизофрении 126
5.1 Влияние различных подходов в псхиофармакотерапии на качество жизни пациентов страдающих простой и параноидной формами шизофрении 128
5.2 Формирование реабилитационных программ в зависимости от типов адаптации 152
Заключение 157
Выводы 177
Список литературы 180
Приложение 216
- Адаптационные возможности и качество жизни пациентов, страдающих шизофренией
- Характеристика материала и основные принципы клинического исследования
- Преморбидный период пациентов с диагнозами простой и параноидной шизофрении
- Предпосылки к формированию типов адаптации у пациентов с простой и параноидной формами шизофрении
Введение к работе
Частота шизофрении, тяжесть симптомов, риск хронизации и связанные с этим социальные затраты подчеркивают высокую социальную значимость исследований в области данного заболевания (Ступина О.П., 2005; Fenton W.S., 2000; Siris S.G., 2001; Spaulding W.D., Johnson D.L., CourseyR.D., 2001).
Инвалиды вследствие параноидной шизофрении - один из самых тяжелых контингентов психически больных и в клиническом (Bleuler М., 1968; Линчук А.Д., 2001; Roder V., Zorn P., Muller D., Brener H.D., 2001) и в социальном аспектах (Сапожников П.Ю., 2001; Меркель В.А., Соловьева Н.В., 2003; Гурович И.Я., 2004; Новиков В.Э., 2005; Финзен А., 2001), что определяется в первую очередь клиническими показателями, малой эффективностью проводимой терапии, что делает неблагоприятным и социально-трудовой прогноз (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Анашкина Л.М., Чуркин А.А., Яздовская А.В., 1999; Рахмазова Л.Д., 2004; Турьянов Т.А, 2005).
Положение психически больного в обществе и аспекты его социального функционирования интересовали исследователей с момента возникновения психиатрии (Якобий П.И., 1900; Каннабих Ю.В., 1929).
Особенно интенсивное развитие данный вопрос получил во второй половине двадцатого века (Кабанов М.М., 1985; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Логвинович Г.В., 1995; Семин И.Р., Агарков А.П., 1997), что было вызвано определенной необходимостью, а именно, происходящими процессами деинституализации (Bachrach L., 1977), когда акценты сдвигались с изучения узко клинических особенностей или биологических параметров пациента на социальные (Гурович И.Я., 1995; Семин И.Р., 1997).
Вопросы социального функционирования пациентов психиатра и восстановление их в социальной среде традиционно широко обсуждаются в отечественной литературе и имеют большое прикладное значение. Однако стоит отметить, что большинство работ касаются социально-трудовой
5 реабилитации (Гейер Т.А., 1933; Красик Е.Д., 1981; Ануфриев А.К., 1974; Воловик В.М., 1974; Кабанов М.М., 1985; Аграновский М.Л., Усманова P.M., 2001). Социальная жизнь намного богаче и шире. Работы, отражающие другие аспекты социального статуса и функционирования больных, а также субъективной оценки самих пациентов остаются единичными (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Коцюбинский А.П., 1999; Бабухадия Е.А., 2003; Солохина Т.А., 2003).
Изучение качества жизни в настоящее время является актуальным методологическим подходом в психиатрии, отражающим социально-психологический и физический уровни адаптации пациента (Семке В.Я., 2000; Кабанов М.М., 2001; Куприянова И.Е., 2004; Lam D. et al., 1997; Katschnig H. et al., 1998, Ritsner M., 2003).
Проблема качества жизни имеет разные аспекты: клинические (особенности оценки тяжести заболевания ее динамики), терапевтические (по мнению А.К. Суровцева (2001), учитывать современную тенденцию в психиатрии, значит рассматривать лечение не только как устранение симптомов, но, прежде всего, как улучшение социального функционирования и качества жизни пациентов), вопросы организации здравоохранения и др.
Вместе с тем ученые столкнулись на этом этапе с различного рода проблемами. Некоторые авторы указывают, что, несмотря на надежность субъективных оценок пациентами своего социального статуса и функционирования, у ряда больных выявляется определенное своеобразие надежд, представлений о должном течении жизни, которое расходится с реально существующими возможностями и условиями (Хамитов P.P., 2002; Коцюбинский А.П. с соавт., 2004). Чтобы как-то объективизировать получаемые данные, рекомендуется соотносить показатели социального функционирования и качества жизни с показателями социальной адаптации или проводить полимодальные исследования. Подобные работы являются единичными (Семке А.В., 1995; Шмуклер А.Б., 1997; Беркман A.M., Бурковский Г.В., Левченко Е.В., 2003).
Кроме того, несмотря на большое количество исследований, посвященных особенностям социального функционирования и качества жизни больных при различных синдромальных образованиях (депрессивной симптоматике, паническом расстройстве, синдроме хронической усталости, дефицитарньих расстройствах при шизофрении и др.) и терапевтических подходах (Bellack A.S. et al., 1986; Lydiard R.B., 1993; Spaulding W.D., Johnson D.L., Coursey R.D., 2001; Виноградова P.H., Логунова A.M., 2001; Меркель B.A., с соавт., 2004; Султанов М.Г., 2005), комплексная, интегративная оценка этих показателей в их взаимосвязи, как правило, не осуществляется.
Цель и задачи исследования
Целью данной работы является определение взаимоотношений различных вариантов клинической и социальной адаптации пациентов, страдающих шизофренией, с качеством их жизни, а также провести сравнительное изучение влияния различных психореабилитационных подходов на качество жизни пациентов, страдающих простой и параноидной формами шизофрении. В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:
Провести оценку особенностей качества жизни пациентов простой и параноидной формами шизофрении и их зависимости от уровня клинической адаптации.
Выявить особенности социальной адаптации с учетом оценки качества жизни пациентов простой и параноидной формами шизофрении.
Изучить взаимоотношения показателей качества жизни и адаптационных возможностей пациентов, страдающих шизофренией.
Провести сравнительную оценку различных реабилитационных программ с учетом качества жизни пациентов.
7 Научная новизна исследования
В данной работе осуществлен интегративный подход к оценке состояния психически больных, включающий наравне с уровнем клинической и социальной адаптации пациента качество его жизни — субъективный показатель, отражающий удовлетворенность пациентом своим состоянием и положением.
Впервые проведено изучение влияние различных
психофармакологических подходов на адаптационные возможности пациентов страдающих простой и параноидной формами шизофрении с учетом качества их жизни
Основные положения, выносимые на защиту:
Адаптационные возможности пациентов страдающих простой и параноидной формами шизофрении формируются под влиянием клинических, социальных факторов и удовлетворенности отдельными сферами качества своей жизни.
Профили качества жизни являются комплексными показателями, включающими наряду с субъективным мнением, объективные данные об уровне социального функционирования, различаются у пациентов с различными типами адаптации
Комплексные дифференцированные реабилитационные программы, включающие современные методы психофармако и социотерапии, учитывающие адаптационные возможности и профили качества жизни пациентов страдающих простой и параноидной формами шизофрении позволяют улучшить клинические показатели (по шкале PANSS), повысить социальный статус при более адекватной его оценке и добиться более высокого комплайенса
8 Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.
Полученный комплекс характеристик позволит рассматривать наравне с клиническими показателями показатели социального функционирования и качества жизни пациентов. Интегративный подход открывает новые возможности для лечения и реабилитации пациентов психиатра.
Выявленные закономерности уровня адаптации и качества жизни пациентов психиатра, наряду с клиническими особенностями, послужат основой для создания комплексных психореабилитационных программ (биологического и социально-психологического уровней), учитывающих интересы самого индивида как получателя психиатрических услуг. Все это также поможет оптимизировать эффективность лечения и улучшить качество жизни.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационного исследования были доложены на Международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 26-27 мая, 2004 г.); Межрегиональной конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 23-24 ноября 2004); На XII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ РАМН (Томск, 14 октября 2005 г.). По теме исследования опубликованы 7 работ.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура работы. Работа изложена на 231 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 318 наименований (158 — отечественных, 160 — зарубежных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 16 рисунками. Во введении обоснована
9 актуальность, научная новизна, цели и задачи исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе содержится материал, в котором последовательно излагаются взгляды на адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией, анализируются различные подходы к терапии и реабилитации пациентов с учетом качества их жизни. Во второй главе дается общая характеристика материалов, на которых построена диссертационная работа, и основных методов исследования. Третья глава посвящена клинико-динамическому исследованию адаптационных возможностей пациентов, страдающих шизофренией. В четвертой главе содержится данные о различных типах адаптации пациентов и их связи с профилем качества жизни. Пятая глава посвящена исследованию влияния различных подходов в лечении пациентов, страдающих простой и параноидной формами шизофрении, на качество их жизни. В заключении обобщены результаты исследования, формулируются основные выводы.
Адаптационные возможности и качество жизни пациентов, страдающих шизофренией
Вопросы социальной психиатрии в настоящее время являются весьма актуальными, в связи с чем диагностика психических расстройств все чаще решается комплексно. Учитываются не только клинико-психопатологические, но и социально-средовые и личностные показатели. Показатели социальной адаптации больных, наряду с клиническими данными, все более активно рассматриваются в качестве диагностических критериев. В ряде случаев они даже включаются в официальные классификации психических заболеваний. Так, в DSM-IV введена специальная ось, предназначенная для характеристики социальных нарушений, выявляющихся при той или иной психической патологии (Diagnostic Criteria from DSM-IV, 1995).
Разработанная рядом авторов (Rosenthal D., 1970; Zubin J., Spring В., 1977) концептуальная «диатез-стресс-модель» шизофрении, освещающая роль социальных факторов в генезе заболевания, была в дальнейшем дополнена концепцией «уязвимость к стрессу-копинг-компетентность», в которой подчеркивается, что «недостаточность у больных в вопросах социального взаимодействия и копинга, социальной компетентности, в свою очередь, ведет к стрессам и манифестациям болезни» (Anthony W.A., Liberman R.P., 1986).
Пациенты, страдающие шизофренией, выявляют очень низкий уровень социального функционирования (Линчук А.Д., 2001). Значительная часть диспансерного контингента больных шизофренией обнаруживают выраженную социальную несостоятельность, особенно на этапе экономического кризиса (Семин И.Р., Агарков А.П., 1997; Шмуклер А.Б., 1999). Кроме того, наблюдается вытеснение психически больных из трудовой сферы. С начала 90-х произошло значительное ухудшение трудового статуса пациентов, страдающих шизофренией, выросло число инвалидов, увеличилось число больных, занятых неквалифицированным трудом (ШмуклерА.Б. 1997).
Социальная динамика показала снижение уровня адаптации у больных шизофренией уже в преморбиде (Анашкина Л.М., Чуркин А.А., Яздовская А.В., 1999; Финк Г.Ф., 2001). Такие личностные особенности пациентов, как снижение психической активности, относительное снижение формальных способностей и продуктивности интеллектуальной деятельности, расстройство критики в виде неадекватной оценки своих интеллектуальных и физических возможностей, низкий эмоциональный резонанс, напрямую связаны с трудовой дезадаптацией (Абрамова Л.И., Критская В.П., Мелешко Т.К., 1996). Эти же авторы отмечают прямую связь между адекватностью эмоционального реагирования и уровнем трудовой адаптации. Благоприятно сказываются на трудовой адаптации повышенная психическая активность, высокий интеллектуальный уровень, позитивные установки на труд, способность к производственной регуляции, сознательный контроль над своей деятельностью и деловое общение. Вместе с тем, подчеркивалось неоднозначное влияние различных вариантов изменений личности больных на их социальную адаптацию, что, по-видимому, объясняет значительное число работ, посвященных данному вопросу (Дедкова С.Ф., 1971; Воробьев В.Ю., 1985; Воскресенский Б.А. и соавт., 1990).
Среди факторов, оказывающих влияние на социальное функционирование больных, отмечаются пол, возраст, уровень образования и полученная специальность. Так, показано, что уровень трудовой занятости у женщин, больных шизофренией, хуже по сравнению с мужчинами (Серебрякова З.Н., 1971).
Возраст больных играет роль для их социальной адаптации как в связи с особенностями социального статуса и функционирования определенных возрастных групп, так и с возрастной динамикой психических расстройств. Молодые пациенты, несмотря на наличие психического заболевания, зачастую продолжают обучение, а в части случаев даже повышают свою квалификацию. Показан рост числа лиц с высшим и средним специальным образованием при сравнении их количества к началу эндогенного заболевания и непосредственно на момент обследования, вне зависимости от типа течения процесса (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995). Динамика характера занятий больных в большей степени зависит от особенностей болезни: в случае непрерывной шизофрении с течением времени отмечалось снижение квалификации пациентов; при более благоприятных формах заболевания, особенно в случае преобладания расстройств непсихотического уровня, наоборот, наблюдался рост числа лиц, занятых квалифицированным трудом.
Влияние на социальную адаптацию больных полученного образования представляется неоднозначным. Значительное число авторов подчеркивает, что высокий уровень образования и квалификации способствуют более успешной социально-трудовой адаптации пациентов (Розова М.С., 1983; Кулигин И.В., 1987; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Watts F.N., Bennet D.N., 1977).
В то же время, указывается, что лица, занятые умственными видами труда, при развитии психического заболевания, с одной стороны, имеют высокий риск снижения квалификации, а с другой — обладают определенным резервом благодаря возможности работать на сниженном уровне; пациенты, занятые малоквалифицированным трудом могут достаточно долго работать на производстве, но при уменьшении своих функциональных возможностей стойко теряют трудоспособность (Кокорина Н.П., 1974).
Характеристика материала и основные принципы клинического исследования
Исследование проводилось на базе ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (директор - академик РАМН Семке В.Я.; главный врач — заслуженный врач РФ Якутенок Л.П.) и в диспансерном отделении Томской областной клинической психиатрической больницы (главный врач - доктор медицинских наук, профессор А.П. Агарков).
Отбор пациентов в группу проводился сплошным невыборочным методом. На момент обследования пациенты не находились в стационаре и получали только поддерживающее медикаментозное лечение.
Клинические критерии отбора пациентов: а) возраст к началу расстройства не ранее 18 лет и не превышающий пенсионный; б) соответствие перенесенного расстройства критериям МКБ -10; в) возможность личного обследовать пациента и получить объективные данные; г) давность заболевания на момент обследования у всех пациентов не превышала 10 лет.
Исключались из исследования пациенты, находящиеся в острой фазе течения процесса, страдающие зависимостью к психоактивным веществам (F1), а также пациенты с деменцией или иной органической патологией мозга (F0), аффективные расстройствами (F3, F20.4), признаками госпитализма.
Все пациенты были обследованы лично автором. При исследовании применялись клинический, психопатологический, клинико-катамнестический и статистический методы,
В качестве дополнительных методов использовались
соматоневрологическое и другиеисследования (ЭКГ, ЭхоЭГ, РЭГ, ЭЭГ, ЯМРТ), необходимые для объективной оценки состояния больных.
Объектом исследования явились пациенты с верифицированным диагнозом параноидной и простой форм шизофрении, составившие выборку из 103 человек. Из них 78 пациентов (75,7%) страдали параноидной формой и 25 пациентов (24,3%) простой формой.
Средний возраст пациентов при обследовании составил 30,3 ± 10,6 лет, диапазон возрастов находился в промежутке от 18 до 54 лет.
Как видно из приведенной таблицы 1, все пациенты были совершеннолетнего и трудоспособного возраста. Наиболее многочисленной возрастной группой выборки в целом были пациенты в возрасте от 21 до 25 лет (30%).
При сравнении пациентов простой и параноидной формами шизофрении выявлены существенные различия: экстенсивные показатели возрастных групп до 20 лет и свыше 50 лет у пациентов с параноидной формой шизофрении в два раза выше, чем аналогичные в группе пациентов с простой формой.
Условием отбора пациентов служило соответствие исследовательским диагностическим критериям рубрик «Параноидная шизофрения» и «Простая шизофрения» МКБ - 10 (ВОЗ. Женева, 1993).
При изучении психического состояния пациентов применялись следующие методики: индивидуальное интервьюирование, прямое наблюдение, собеседование с близкими родственниками, знакомыми пациентов по обращаемости.
Условием выставления диагнозов: «Простая шизофрения» и «Параноидная шизофрения» служило соответствие исследовательским диагностическим критериям рубрики F.20 МКБ - 10.
Регистрирование психопатологической симптоматики проводилось по клиническим шкалам PANSS (Kay S.R. et al., 1987) для оценки позитивной, негативной, общепсихопатологической симптоматики; принимались во внимание побочные экстрапирамидные эффекты (AIMS). Совокупность сведений о каждом пациенте была унифицирована и занесена в модифицированный вариант «Базисной карты стандартизованного описания пробанда и родственника» (Рицнер М.С., Логвинович Г.В., Корнетов Н.А., Красик Е.Д., Залевский Г.В., 1985).
Адаптация пациентов изучалась на основании разработанных в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН методик (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1991; Логвинович Г.В., 1987; Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб СП., 1992; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995). Адаптационные возможности рассматривались по социальным и клиническим уровням. Всего выделялось семь уровней (оптимально компенсированный, компенсированный однонаправленный частично компенсированный, условно компенсированный, условно декомпенсированный, частично декомпенсированный, декомпенсированный госпитальный).
На основе сочетаний приведённых уровней определялся тип адаптации (по Г.В. Логвинович) (табл. 2). Получающиеся комбинации в пределах каждого из типов адаптации неравнозначны, образуя ступенчатый переход от более выраженного уровня к менее выраженному уровню адаптационных возможностей. Эта ступенчатость адаптационных возможностей частично отражает, насколько пациент интегрирован в социум.
Преморбидный период пациентов с диагнозами простой и параноидной шизофрении
Средний возраст начала расстройства в выборке в целом составил 22±9,2 года (минимальный - 14 лет, максимальный - 50 лет). Возраст манифестации заболевания в группе пациентов с параноидной шизофренией составлял 27,2±9,1 года, было выявлено достоверное отличие от пациентов с простой формой шизофрении, где возраст начала заболевания составил 22±8,4 года (р 0,001). Возраст начала заболевания достоверно отличался (р 0,05) в зависимости от пола. Манифестация процесса у мужчин происходила в молодом возрасте (23±7 лет), у женщин средний возраст манифестации составил 28,3±10,1 лет. С увеличением возраста, как у мужчин, так и женщин, происходит уменьшение случаев манифестации болезни.
Практически у половиньї обследованных лиц - 43,7% (45 больных) -факторы, предшествующие заболеванию, не были установлены. Среди случаев, когда прослеживалась взаимосвязь между началом расстройства и различными факторами, стоит выделить психогении, которые были выявлены у 41,7% пациентов (43 человека). В 5 случаях (4,8%) заболевание начиналось на фоне пубертатного криза, в 4 случаях (3,9%) предшествовала черепно-мозговая травма, в 3 (2,9%) инфекции, у 2 пациентов (1,9%) - острое соматическое заболевание и у одного пациента (0,9%) - интоксикация психоактивными веществами.
Как видно из таблицы 8, у пациентов с простой формой шизофрении в большинстве случаев (68%) факторы, предшествующие началу заболевания не были установлены. У пациентов с параноидной формой шизофрении в два раза чаще, чем у пациентов с простой формой, началу заболевания предшествовали психогении. Это было связано с тем, что пациенты с параноидной формой шизофрении вели более активную в социальном плане жизнь, в связи, с чем имели больше возможности «получить» эти психогении. Наоборот, постепенное возникновение расстройства с нарастанием негативной симптоматики, социальной отгороженности у пациентов с простой формой шизофрении определенным образом «оберегало» их от различных психологических стрессов. Все случаи травм и интоксикаций психоактивными веществами были выявлены только у мужчин. У женщин среди факторов, предшествующих началу расстройства, чаще встречались психогении (60,5%) и случаи инфекционных заболеваний (100%).
Ведущим синдромом манифестного периода заболевания у 63 пациентов (61,2%) был галлюцинаторно-бредовый синдром (синдром Кандинского-Клерамбо). В 27 случаях (26,2%) - симплекс-синдром,. у 7 человек (6,8% ) - параноидный синдром, у 4 человек (3,9%) - острый чувственный бред и у двух (1,9%) - паранойяльная ипохондрия.
Состояние пациентов на момент исследования оценивалось нами по шкале PANSS. Одной из проблем психометричекого тестирования является вопрос о значении результатов, полученных при.помощи шкалы PANSS (Мосолов С.Н., 2001). Конечно, в каждом конкретном случае клиницисту необходимо соблюдать осторожность, делая выводы из ответов больного по каждому конкретному признаку. Единственно правильный путь получения достоверной информации по PANSS лежит в интерпретации как всей шкалы, так и комплексов отдельных признаков. «Серые» баллы шкалы переводятся в Т-баллы в процессе получения профиля PANSS. Т-баллы являются стандартизованными баллами для сопоставления, при котором любая шкала будет иметь среднее значение и стандартное отклонение. Т-баллы можно интерпретировать, пользуясь таблицей 9.
Шкала PANSS дает возможность получить обобщенную оценку по 4 синдромам (позитивный синдром, негативный синдром, композитный индекс, шкала общей психопатологии) и 5 кластерам (анергия, нарушения мышления, возбуждение, параноидное поведение и депрессия). Баллы синдромов отражают тяжесть и преобладание позитивных или негативных симптомов. Кластеры признаков отражают важность других симптомов психотических нарушений, в том числе в аффективной, когнитивной и моторной сферах.
Переведя обычные баллы в Т-баллы, мы получили следующий профиль по шкале PANSS как для всей выборки, так и отдельно для пациентов, страдающих простой и параноидной формой шизофрении (таблица 10).
Как видно из приведенной таблицы, общий уровень позитивных симптомов выборки в целом был «ниже среднего значения», негативные симптомы достигали уровня «незначительно ниже среднего значения». Кластер анергии соответствовал среднему значению, нарушения мышления — «ниже среднего значения», возбуждение — «незначительно ниже среднего значения», параноидное поведение - «ниже среднего значения», кластер депрессии находился на уровне «незначительно ниже среднего значения».
Между собой группы достоверно различались по сумме негативных расстройств, а также кластерам анергии, нарушении мышления и депрессии (р 0,05). Более высокие баллы шкалы PANSS среди пациентов с простой формой шизофрении говорят о неблагоприятной клинической картине среди этих пациентов. Высокий уровень негативных расстройств, проявляющийся в низкой социальной активности, когнитивных нарушениях при сравнительно молодом возрасте приводит к появлению сниженного настроения, чувству тоски, утрате социальных интересов, что в свою очередь еще больше усугубляет положение.
Предпосылки к формированию типов адаптации у пациентов с простой и параноидной формами шизофрении
На основании разработанных в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН методик (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1991; Логвинович Г.В., 1987; Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб СП., 1992; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995), адаптационные возможности рассматривались по двум векторам: социальным и клиническим. Основываясь на сочетании уровней адаптации, определялся тип адаптации (по Г.В. Логвинович).
На момент обследования интегративный тип адаптации был у 37 человек (35,9% выборки в целом). Как известно это наиболее благоприятный тип адаптации. Еще у 17 человек (16,5%) был экстравертный тип адаптации. Социально-трудовая адаптация по интравертному типу была у 10 человек (9,7%). У 39 пациентов (37,9%) был наиболее неблагоприятный, деструктивный тип адаптации.
У пациентов с параноидной формой шизофрении превалировал интегративный тип адаптации (46,2% этой группы больных), тогда как среди пациентов с простой формой шизофрении у 76% был деструктивный тип (р 0,001) (рис. 6). Также среди пациентов с интегративным типом адаптации женщин было несколько больше (62,2%) по сравнению с мужчинами, но эти значения не достигали достоверно значимых величин и поэтому можно говорить только о тенденциях.
Среди пациентов в возрастных группах до 30 лет преобладал деструктивный тип адаптации. Интегративный тип адаптации чаще встречался среди пациентов старше 30 лет.
Длительность расстройства традиционно считается дезадаптирующим фактором у пациентов, страдающих шизофренией. Распределение пациентов в нашей выборке подтверждает эту зависимость. При давности заболевания не превышающей 3 года число пациентов с интегративным типом адаптации составило 57,6%, еще 21,2% пациентов этой группы имели деструктивный тип адаптации, и примерно равное число интавертный и экстравертный типы. При увеличении давности заболевания свыше 5 лет число пациентов с интегративным типом адаптации снизилось до 22,5%, а пациентов с деструктивным типом адаптации стало в два раза больше, что составило 50% (р 0,05).
Адаптационные возможности пациентов зависят не только от социально-демографических характеристик (возраст, пол, образование, семейное положение и т.д.), но и от ответственности пациента за свое здоровье, а также то того насколько продуктивно он сотрудничает с врачом, регулярно ли обращается в диспансер, принимает ли поддерживающую терапию (комплайенс).
Регулярно обращались в диспансерное отделение большее количество пациентов со всеми типами адаптации (таблица 24). Более того, при наиболее неблагоприятном, деструктивном типе, процент обращаемости был выше (66,7%), чем при интегративном типе адаптации (59,5%). Экстенсивные показатели не достигали достоверно значимых значений.
Результатом любого посещения врача должно быть выполнение полученных рекомендаций, в том числе и регулярный прием поддерживающей терапии. Здесь мы видим совсем другую картину.
Как указано в таблице 25, число пациентов с интегративным типом регулярно принимающих поддерживающую терапию больше (59,5%), чем в группе с деструктивным типом адаптации, и это притом, что часть пациентов (16,2%) с интегративным типом адаптации вообще не нуждались в терапии. Также в этой группе был самый маленький процент отказа от поддерживающей терапии (8,1%) или нерегулярного приема (16,2%), чем в остальных группах (р 0,01).
Вид психофармакотерапии у пациентов с различными типами адаптации значительно отличался. Так, среди пациентов с интегративным типом адаптации 45,9% принимали атипичные нейролептики, еще 21,6% пациентов не принимали поддерживающей терапии, и лишь 32,5% принимали классические нейролептики. При интравертном типе адаптации пациенты принимали атипичные нейролептики в 40% случаев, и в 60% -классическую нейролептическую терапию. Пациенты с деструктивным типом адаптации классические нейролептики принимали в 76,9% случаев, атипичные нейролептики принимали только 20,5% пациентов. Наибольшее число пациентов (88,2%), принимавших в качестве поддерживающей терапии классические нейролептики, было среди лиц с экстравертным типом - адаптации.
