Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы терапии и адаптации пациентов с шизофренией, страдающих вирусным поражением печени 12
1.1 Проблема адаптации, качества жизни и переносимости психофармакотерапии у больных шизофренией . 12
1.2 Проблема соматической и инфекционной патологии у больных шизофренией . 28
1.3 Особенности адаптации и качества жизни больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом 35
ГЛАВА 2. Основные методы исследования и общая характеристика собственного материала . 45
2.1 Обоснование программы и методов исследования 45
2.2 Характеристика материала . 50
ГЛАВА 3. Особенности факторов, оказывающих влияние на адаптацию и качество жизни больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом 62
3.1 Социально-психологические факторы 62
3.2 Конституционально-биологические факторы 72
3.3 Экзогенно-органические и соматогенные факторы . 77
3.4 Факторы, связанные с настоящей госпитализацией 82
3.5 Результаты корреляционного анализа в группе пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, и в группе сравнения . 93
ГЛАВА 4. Социально-трудовая адаптация и качество жизни больных шизофренией, сочетанной с хроническим вирусным гепатитом 102
4.1 Характеристика больных с интегративным вариантом социально-трудовой адаптации 107
4.2 Характеристика больных с экстравертным вариантом социально-трудовой адаптации 116
4.3 Характеристика больных с деструктивным вариантом 126 социально-трудовой адаптации .
4.4 Характеристика больных с интравертным вариантом социально-трудовой адаптации 138
ГЛАВА 5. Реабилитация пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом 151
5.1 Основные принципы и методы реабилитации больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом 151
5.2 Комплексные дифференцированные реабилитационные программы для больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом в зависимости от типа адаптации 159
5.3 Оценка эффективности разработанных дифференцированных реабилитационных программ 164
Заключение . 173
Выводы . 185
Список литературы 187
Приложение . 215
- Особенности адаптации и качества жизни больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом
- Факторы, связанные с настоящей госпитализацией
- Характеристика больных с экстравертным вариантом социально-трудовой адаптации
- Комплексные дифференцированные реабилитационные программы для больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом в зависимости от типа адаптации
Введение к работе
Актуальность темы. Шизофрения является психическим заболеванием, при котором рано и глубоко нарушается социальное функционирование больных, существенно ухудшается качество жизни, что приводит к выраженной дезадаптации пациентов в большинстве сфер жизни (Horan W. P., Kern R. S. et al. 2008; Мухаметшина З. Ф., 2009). Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире (Медведева В. Э., 2011), а оказание психиатрической помощи больным шизофренией требует значительных объемов финансирования, из которых более 80% затрачивается на ее стационарный этап (Букреева Н. Д., Азаева Г. Д., Сорокина В. А., 2012). В настоящее время показатели социального функционирования, все более активно рассматриваются в качестве диагностических критериев, а повышение показателей качества жизни и достижение приемлемого уровня адаптации больных шизофренией становится одной из основных целей лечения (Демчева Н. К., 2006; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2007).
Многими авторами сопутствующим соматическим заболеваниям отводится роль одного из неблагоприятных факторов, обусловливающих клиническую и социальную дезадаптацию при шизофрении (Семке А. В. и др., 2006; Семке А. В., Мальцева Ю. Л., 2009; Семке В. Я., Костин А. К., 2010). Учитывая данные, согласно которым пациенты с шизофренией, достоверно чаще страдают рядом соматических заболеваний (Robson D., Gray R., 2007; Лобачева О. А., Рахмазова Л. Д. и др., 2006; Vial-Cholley E., 2010), проблема изучения воздействия сопутствующей патологии на различные аспекты адаптациогенеза психически больных становится особенно актуальной.
Вирусные гепатиты В и С представляют на сегодняшний день
серьезную медико-биологическую и социальную проблему.
Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы за рубежом, подтверждают, что распространенность этих заболеваний среди больных шизофренией достоверно выше, чем в среднем в популяции
(Dinwiddie S. H. et al., 2003; Kakisi O. K. et al., 2009; Mamani M. et al., 2009). Показатели распространенности вирусного гепатита В среди психически больных, по разным оценкам, составляют от 3 % (Carey M. et al., 2007) до 23,4 % (Rose nberg S. D. et a l, 200 1), а вирусного гепати та С – от 8,2 % (Freudenreich O. et al., 2007) до 38 % (Tabibian J. H. et al., 2008). Повышенная вероятность заражения парентеральными вирусными гепатитами у больных шизофренией обусловлена наличием у них таких факторов риска, как высокая распространенность внутривенного употребления наркотиков (Brunette M. F. et al., 2003; Kessler R. C. et al., 2005), беспорядочные половые связи (Meade C. S., 2006; Devieux J. G. et al., 2007)., а также крайне низкий уровень знаний о путях передачи и способах профилактики данных инфекций (Goldberg R. W. et al., 2009).
Проблема адаптации и качества жизни больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, практически не изучена. При этом многими авторами подчеркивается высокая распространенность при хронических вирусных гепатитах таких расстройств, как астения и депрессия (Younossi Z., Kallman J., Kincaid J., 2007; Белобородова Э. И., Ламброва Е. Г. и др., 2010). Эти факторы способны приводить к значительному снижению показателей качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами (Гутова JI. B., 2006; Gjeruldsen S. et al., 2006; Wang L. et al., 2012). Значимым фактором для больных шизофренией, имеющих хронический вирусный гепатит, также является гепатотоксическое действие многих психотропных препаратов (Chang C. Y., Schiano T. D., 2007; Hanagama M. et al., 2008), что, на фоне снижения детоксицирующей функции печени, может приводить к развитию более тяжелых и частых нежелательных лекарственных реакций. Вышеперечисленные факторы, действуя в комплексе, могут служить причиной снижения показателей качества жизни и усугубления социально-трудовой дезадаптации.
Таким образом, актуальность исследования обусловлена объективной необходимостью изучения особенностей адаптации и качества жизни
больных шизофренией, страдающих хроническими вирусными гепатитами, факторов, оказывающих влияние на эти показатели, а также поиска наиболее безопасных и эффективных принципов проведения лечебно-реабилитационных мероприятий у данной группы пациентов в условиях ситуации роста распространенности вирусных гепатитов среди населения.
Цель исследования
Целью исследования является изучение социальной адаптации и качества жизни пациентов с шизофренией, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, и разработка на этой основе комплексных дифференцированных организационных и лечебно-реабилитационных подходов.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности различных факторов (конституционально-биологических, социально-средовых и др.), оказывающих влияние на качество жизни и адаптацию пациентов с шизофренией, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С.
-
Изучить качество жизни пациентов с шизофренией (параноидной и приступообразной формами), страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, в контексте проводимой в стационаре психофармакотерапии.
-
Изучить особенности адаптации пациентов с параноидной и приступообразной формами шизофрении, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С.
-
Разработать, апробировать и внедрить в условиях стационара дифференцированные лечебно-реабилитационные подходы к лицам с шизофренией, страдающим хроническими вирусными гепатитами В и С, повышающие качество их жизни и адаптацию.
-
Оценить эффективность внедренных организационных и лечебно-реабилитационных подходов к пациентам с шизофренией, страдающим хроническими вирусными гепатитами В и С.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Адаптационные возможности и профиль качества жизни больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом формируются под влиянием социально-психологических, конституционально-биологических, экзогенно-органических, соматогенных факторов, а также особенностей психопатологической симптоматики и нежелательных лекарственных реакций на фоне психофармакотерапии.
-
Пациенты, страдающие шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, имеют более низкие адаптационные возможности и показатели качества жизни по сравнению с больными шизофренией без сопутствующего поражения печени.
-
Разработанные с учетом типов адаптации комплексные дифференцированные реабилитационные программы для больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом позволяют повысить качество жизни и улучшить показатели стабильности ремиссии пациентов.
Новизна исследования
В процессе выполнения работы были получены новые сведения о социально-демографической и клинической структурах контингента больных шизофренией, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С. В результате применения комплекса клинико-психопатологических, клинико-динамических и клинико-катамнестических методов были приоритетно изучены социально-психологические, конституционально-биологические, экзогенно-органические и соматогенные факторы, влияющие на качество жизни и уровень адаптации больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом. Впервые выявлены особенности адаптации и компенсаторно-приспособительной защиты, обозначен спектр нежелательных лекарственных реакций, возникающих на фоне проводимой в стационаре психофармакотерапии, а также определен профиль качества жизни у пациентов с шизофренией, имеющих хронический
вирусный гепатит. При проведении корреляционного анализа полученных данных обнаружены достоверные связи между различными показателями качества жизни и социально-психологическими, клиническими показателями, а также наличием нежелательных лекарственных реакций, возникающих у больных шизофренией с сопутствующим поражением печени в условиях лечения в психиатрическом стационаре.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные сведения об особенностях адаптации и качества жизни больных шизофренией, страдающих сопутствующим хроническим вирусным гепатитом, позволяют осуществить дифференцированный подход к назначению лечебно-реабилитационных мероприятий больным шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом. На основании полученных данных нами были раз работаны, апробированы и внедрены в практику психиатрической службы дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для пациентов с шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом с различными типами адаптации. В рамках разработанных программ были определены оптимальные принципы использования психотропных препаратов у психически больных с сопутствующим поражением печени вирусной этиологии, отвечающие современным запросам к качеству и безопасности психофармакотерапии. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных программ у данной категории больных позволило снизить количество нежелательных лекарственных явлений, в том числе и протекающих бессимптомно реакций со стороны печени, повысить качество жизни и субъективную удовлетворенность лечением.
Полученные в проведенном исследовании сведения могут быть использованы в последипломном преподавании психиатрии, инфекционных заболеваний и гастроэнтерологии, а также имеют значение для дальнейшего научного изучения проблемы адаптации и качества жизни больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом.
Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова» и ГУЗ «Новокузнецкая городская клиническая психиатрическая больница № 12».
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 19 – 20 апреля 2010 г.); XV съезде психиатров России (Москва, 9 – 12 ноября 2010 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии», посвященной 85-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 14 декабря 2010 г.); IV научной конференции молодых ученых ОмГМА (Омск, 28 февраля 2012 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии» (Омск, 03 апреля 2012 г.); региональной научно-практической конференции «Современные направления в оказании психиатрической помощи населению Омской области», посвященной 115-летию психиатрической службы Омской области (Омск, 29 – 30 ноября 2012 г.).
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, 3 из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, одна - в зарубежном издании.
Структура и объем работы
Особенности адаптации и качества жизни больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом
Проблема адаптации и качества жизни больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом является крайне мало изученным вопросом.
Одним из значимых факторов, влияющим на качество жизни пациентов с хроническим гепатитом является нарушение функций печени вследствие вирусного поражения с развитием фиброза. В морфогенезе фиброза и цирроза печени инфекционно-вирусного генеза ведущую роль играют уменьшение численности популяции гепатоцитов и последующая фиброгенная активация матрикс-продуцирующих клеток (Gressner A.M., Weiskirchen R., 2006; Непомнящих Г.И. и др., 2008). Как подчеркивает Н.В. Воронкова (2002), даже на фоне отсутствия биохимической активности у больных хроническим вирусным гепатитом с нормальным уровнем трансаминаз обнаруживаются признаки серьезного поражения печени: у 27% больных выявлена умеренная степень некрозо-воспалительной активности процесса и у 17% больных отмечаются выраженные фибротические изменения в ткани печени, свидетельствующие о прогрессирующем характере болезни (Воронкова Н.В., 2002). Прогрессированию фиброза печени при хроническом вирусном гепатите способствуют такие факторы, как наличие микст-инфекции ВГС+ВГВ (Bataller R., Brenner D.A., 2005), злоупотребление алкоголем, некоторые гепатотоксичные лекарственные препараты, профессиональные токсиканты, внутриклеточный холестаз. Важным фактором является высокая частота коморбидных состояний у больных шизофренией. Алкогольная и наркотические зависимости обуславливают как дополнительное повреждающее действие на печень, так и поражение других органов и систем. В исследовании Е.В. Белобородовой с соавт. (2011) установлено, что прием опийными наркоманами даже крайне малых доз алкоголя (10-15 г этанола в сутки) обусловливает развитие более тяжелого поражения печени при ХВГС. При этом употребление опиатов как изолированного токсического фактора не приводит к более тяжелому течению ХВГС. При хроническом гепатите наблюдается угнетение детоксикационной функции печени, начиная с первой стадии развития заболевания, достигая наибольшей выраженности при циррозе печени. На начальных стадиях развития хронического вирусного гепатита угнетение процессов детоксикации предшествует другим дисфункциям (Пруткина Е.В., 2007). Это является важным фактором, отражающимся на метаболизме лекарственных препаратов у данной группы больных (Подымова С.Д., 1993).
При рассмотрении факторов, влияющих на качество жизни и адаптацию больных шизофренией с сопутствующим ХВГ, следует отметить гепатотоксическое действие психотропных препаратов. Этот фактор тесно связан с дисфункцией печени при хроническом вирусном гепатите, оказывая дополнительное негативное воздействие. Практически все лекарственные препараты могут вызывать поражение печени и повышение уровня печеночных ферментов. Хорошо известно поражение печени, связанное с действием целого ряда психотропных препаратов (Chang C.Y., Schiano T.D., 2007; Li B. et al., 2007; Hanagama M. et al., 2008). К числу наименее благоприятных препаратов при патологии ЖКТ относят фенотиазиновые производные (Шафигуллин М.Р., Самушия М.А., 2007). В литературе подробно описана холестатическая желтуха на фоне лечения хлорпромазином (Bartholomew L.G. et al., 1958; Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В., 1974). Хлорпромазин и другие нейролептики могут вызывать как прямое гепатотоксическое действие, так и нарушение оттока желчи. Поражение по типу смешанной холестатически-цитолитической реакции с воспалительной, чаще лимфоцитарной инифильтрацией печени наблюдается у 1,2% больных при лечении аминазином и другими производными фенотиазина (Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987). Реакция на препарат не зависит от дозы. Наиболее часто (80% случаев) поражение печени выявляют в первые 4 недели лечения хлорпромазином. Повторные реакции отмечаются в 40% случаев (Подымова С.Д., 1993). Однако R.M. Leipzig (1992) отмечает, что у больных, получающих хлорпромазин, может развиваться субклиническое повышение уровня трансаминаз, которое обратимо и редко приводит к тяжелому повреждению печени (Leipzig, R.M., 1992). Д.И. Малин (2000) также отмечает, что аминазиновые гепатиты с паренхиматозно-некротическим поражением печени с тяжелым течением наблюдаются очень редко. Характерная для гепатитов желтуха не является их постоянным признаком.
Последние исследования показали, что повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови встречается не только при использовании типичных нейролептиков, но и атипичных антипсихотиков. Описано гепатотоксическое действие созданного в начале 1970-х годов клозапина: известен один случай фульминантого гепатита и 7 случаев холестатического и смешанного. Около 40% пациентов, получающих клозапин, имеют асимптомный двухкратный подъем уровня АлАТ или ЩФ (A. Chang et al., 2009; Lui S.Y., Tso S., Lam M., Cheung E.F., 2009). В исследовании, проведенном G. Dumortier с соавт. (2002), сравнивалась переносимость клозапина (n=167) и галоперидола (n=71). Повышение уровня АлАТ отмечалось у 37,3% пациентов, получавших клозапин и у 16,6%, получавших галоперидол. Среди клинических наблюдений преобладало бессимптомное течение, но также отмечались случаи цитолитического и холестатического гепатита (Dumortier G. et al., 2002). Регистрировались также случаи цитолитического и, значительно реже, холестатического гепатита, связанного с приемом оланзапина, кветиапина, рисперидона, амисульприда (L. Mouradian-Stamatiadis et al., 2002; Wright T.M., Vandenberg A.M., 2007; Paulzen M., Orfanos S., Grnder G., 2010). Однако чаще на фоне терапии данными препаратами отмечалось транзиторное бессимптомное повышение активности трансаминаз (Atasoy N. et al., 2007; Erdogan A. et al., 2008).
Такие препараты, как антидепрессанты, нормотимики, транквилизаторы могут повышать риск развития повреждения печени при их совместном применении с антипсихотиками (Chitturi S., George J., 2002; Gonzalez-Heydrich J. et al., 2003). А.Н. Чомский (2008) указывает на то, что при проведении терапии антипсихотиками современного поколения, начиная с момента назначения этих средств, должен проводиться динамический контроль за антропометрическими и лабораторными показателями, что позволит повысить безопасность их применения.
Клиническая выраженность гепатотоксического действия антидепрессантов варьирует от транзиторного повышения трансаминаз до фульминантной печеночной недостаточности (Carvajal Garcia-Pando A. et al., 2002; Полунина Т.Е., 2005; Шульпекова Ю.О., 2007). Классические антидепрессанты (ИМАО и ТЦА) обладают большей потенциальной гепатотоксичностью в сравнении с новыми антидепрессантами (СИОЗС) (Lucena M.I. et al., 2003; Wen B. et al., 2008), но снижение количества случаев, связанных с данными препаратами в последние 15 лет вероятно связано с отказом от их использования (DeSanty K.P., Amabile C.M., 2007). Еще в 1964 году J. Overall и соавт. обратили внимание на патологические печеночные тесты у больных, лечившихся имизином. В дальнейшем было установлено, что бессимптомное повышение активности АлАТ (иногда и других ферментов), встречается более, чем у 20% больных, получающих имизин, и у 3% получающих амитриптилин (Л.И. Спивак и др., 1988). С.Н. Мосолов (1995) подчеркивает, что такой независимый от дозы препарата побочный эффект, как холестатическая желтуха, при применении ТЦА может возникнуть у отдельных больных после периода предшествующего лечения этим препаратом или препаратом той же химической группы (Мосолов С.Н., 1995).
Факторы, связанные с настоящей госпитализацией
Согласно исследованиям А.В. Семке (2008), предпосылки адаптации можно разделить на патогенные и саногенные. Те и другие, в свою очередь, делятся на внутренние и внешние. Эндогенные и личностные характеристики могут являться как внутренними патогенными, так и саногенными предпосылками. К внешним патогенным предпосылкам адаптации можно отнести неадекватные терапевтические стратегии. В свою очередь адекватная медикаментозная и психотерапия, а также социальная поддержка служат внешними саногенными предпосылками адаптации. Исходя из этого нами были проанализированы такие факторы, как психическое состояние пациентов при поступлении в стационар и при выписке, проводимая психофармакотерапия, а также возникающие на ее фоне нежелательные лекарственные реакции и изменения активности печеночных ферментов у пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом.
Показана структура психопатологических синдромов в группе пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом на момент включения в исследование.
Как показано на рис. 7 в структуре психопатологических синдромов у пациентов, вошедших в основную группу, при поступлении в стационар преобладала галлюцинаторно-параноидная симптоматика (49,1%). На втором месте по частоте встречаемости в этой группе был психопатоподобный синдром (19,6%). Меньший вес в структуре психопатологических синдромов занимали маниакально-бредовый (9,8%), депрессивно-параноидный (9,8%), депрессивный (9%) и парафренный (2,7%) синдромы.
Анализируя данные, представленные на рис. 8, следует отметить, что у пациентов группы сравнения, как и в основной группе, преобладала галлюцинаторно-параноидная симптоматика (71,1%). Психопатоподобный синдром, в отличие от основной группы, составил в группе сравнения лишь 5,8%.
На рис. 9 представлен психический статус пациентов при поступлении и при выписке из стационара (по шкале PANSS).
Как следует из данных, представленных на рис. 9, средние значения по шкале P при поступлении в основной группе составили 22,28±3,79 баллов, а в группе сравнения – 22,96±3,88 баллов. Соответствующие значения по шкале N при поступлении составили 23,22±4,42 и 25,19±4,56 баллов, а по шкале G 48,8±5,99 и 51,35±8,55 баллов. При выписке из стационара психическое состояние пациентов было оценено следующим образом: по шкале P в основной группе средние значения составили 12,22±2,43 балла, в группе сравнения 10,87±1,98 балла; по шкале N в основной группе 17,42±3,88 балла и 17,65±3,62 балла в группе сравнения. По шкале G средние значения при выписке из стационара составили 31,08±5,08 и 28,73±3,99 балла. Сравнение выраженности психотических расстройств в основной группе и группе сравнения с помощью критерия Манна-Уитни выявило статистически значимые различия с высокой степенью достоверности по шкалам продуктивных (U=1932,5; Z = 3,46; p = 0,0005) и общих психопатологических синдромов (U = 2035,0; Z = 3,1; p = 0,001) при выписке из стационара. Важным фактором, определяющим удовлетворенность пациентов лечением, качество жизни, а в дальнейшем и уровень адаптации, является психофармакотерапия, проводимая в условиях стационара, и возникающие на ее фоне те или иные нежелательные лекарственные реакции. В табл. 15 и 16 приведены данные детального анализа терапевтических стратегий, применявшихся у пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом. Как следует из данных, представленных в табл. 15, терапия типичным нейролептиком в сочетании с корректором либо без него была назначена 79,4% пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом при поступлении в стационар. Однако после месяца лечения это количество сократилось до 69,7%. Это объясняется возникновением у ряда пациентов выраженных побочных эффектов, потребовавших смены препарата. Количество пациентов, получающих атипичные антипсихотики, в ряде случаев вместе с корректором, напротив, увеличилось с 6,3% при поступлении до 18,7%. Также назначались различные комбинации типичных и атипичных нейролептиков.
Характеристика больных с экстравертным вариантом социально-трудовой адаптации
Экстравертный вариант социально-трудовой адаптации, характеризующийся относительной сохранностью социально полезных функций при неблагоприятных клинических предпосылках, обнаружен у 9 пациентов основной группы (8,0%). Значительных половых различий в этой группе не наблюдалось: 5 мужчин (55,6%), 4 женщины (44,4%). Больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения было 6 (66,7%), приступообразной шизофренией – 3 (33,3%). В группе сравнения экстравертный тип социально-трудовой адаптации выявлен у 13 пациентов 117 (25%). В данной группе было 5 мужчин (38,5%) и 8 женщин (61,5%), среди которых также преобладал диагноз параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения, который был установлен у 11 больных (84,6%), 1 пациент (7,7%) страдал параноидной шизофренией с непрерывным типом течение, 1 – приступообразной шизофренией. Общая характеристика группы пациентов с экстравертным типом адаптации представлена в табл. 20. Как следует из данных, представленных в табл. 20, пациенты группы сравнения имели больший средний возраст (40,92±10,51) и возраст дебюта психического заболевания (30,15±12,36), чем пациенты основной группы (34,44±7,94 и 26,44±10,49 соответственно). При большей средней длительности психического заболевания (10,77±9,30) по сравнению с основной группой (8,0±8,14) в группе сравнения наблюдалось меньшее среднее количество госпитализаций (4,38±2,53 и 5,11±3,89 соответственно).
При анализе возраста дебюта психического заболевания было выявлено, что у 5 пациентов основной группы шизофрения была диагностирована в возрасте от 21 до 29 лет. У 2 больных – от 30 до 39, у одного – до 20 лет. Также в одном случае дебют психического заболевания зафиксирован после 40 лет. В группе сравнения шизофрения дебютировала у 4 больных в возрасте от 21 до 29 лет. Начало психического заболевания до 20 лет наблюдалось в 3 случаях. Также по 3 случая пришлось на возрастные группы от 30 до 39 и от 40 до 49 лет.
Подавляющее большинство (8 пациентов) имели анозогнозический тип реакции на сопутствующую патологию. Они либо полностью отрицали наличие у себя какого-либо хронического заболевания печени, либо не считали эту патологию серьезной. Встречалась также бредовая трактовка состояния: «Гепатит наверняка уже прошел, потому что у меня хорошие мысли, хорошая энергия». Один пациент утверждал, что самостоятельно вылечил гепатит, так как вводил внутривенно «свои лекарства на основе эфедрина», «чтобы поддержать баланс жидкостей в организме работал со слизью». У одной пациентки из данной группы отмечалась тревожно-депрессивная реакция на наличие хронического вирусного гепатита.
На рис. 20 показана структура психопатологических синдромов у пациентов с экстравертным вариантом адаптации.
Структура психопатологических синдромов у пациентов с экстравертным вариантом адаптации (%) Как показано на рис. 20 в подгруппе пациентов с данным типом адаптации, имеющих хронический вирусный гепатит, наиболее часто встречался маниакально-бредовый синдром (44,5%), а среди пациентов группы сравнения галлюцинаторно-параноидный (61,2%). На рис. 21 представлена динамика психопатологических синдромов, оцениваемых по шкале PANSS, у пациентов с экстравертным вариантом адаптации.
Данные, отраженные в рис. 21, свидетельствуют о том, что у пациентов с экстравертным типом адаптации, как и у больных с интегративным типом, отмечалось достоверное снижение общих баллов по шкалам продуктивных и общих симптомов на фоне проводимого лечения (p 0,01). Однако различия по шкале негативных симптомов не носили статистически значимого характера.
При исследовании компенсаторно-приспособительной защиты у 7 пациентов этой группы был выявлен тип «экологической ниши» (77,8%), тип «социальной оппозиции» выявлен у 2 больных (22,2%). В группе сравнения преобладающим типом компенсаторно-приспособительной защиты была также «экологическая ниша». Этот тип был выявлен у 11 пациентов данной группы (84,6%). Тип «социальной оппозиции» выявлен у 2 больных (15,4%).
У 4-х пациентов с хроническим вирусным гепатитом, имеющих экстравертный тип адаптации, за период нахождения в психиатрическом стационаре отмечались нежелательные лекарственные реакции. Лишь 5 пациентов переносили лечение без каких-либо осложнений. В группе сравнения почти половина больных (n=6) переносили лечение без нежелательных лекарственных реакций, у 7 пациентов отмечались те или иные побочные эффекты. На рис. 22 представлен профиль качества жизни пациентов с экстравертным типом адаптации.
Комплексные дифференцированные реабилитационные программы для больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом в зависимости от типа адаптации
На основании результатов проведенного исследования нами были разработаны комплексные программы реабилитации пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, основанные на принципах дифференцированности, поэтапности и индивидуального подхода. Составными частями программ являлись медикаментозные и немедикаментозные формы терапии.
Первая программа была разработана для пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом, с наиболее благоприятным, интегративным, типом адаптации. После проведения купирующей психофармакотерапии в качестве поддерживающей терапии в ремиссии использовались преимущественно атипичные антипсихотики в минимальных дозах. Применение данной группы препаратов способствовало повышению комплаентности пациентов, а также поддержанию мотивации к сохранению удовлетворительного уровня социального функционирования. В качестве психотерапевтических воздействий применялись краткосрочные и долгосрочные группы, а также индивидуальные консультации с пациентами и их родственниками. Одной из задач проводимой психотерапии было сохранение и закрепление адекватного отношения к наличию хронического инфекционного заболевания печени и преодолению, в некоторых случаях, гипонозогнозии.
Вторая программа применялась при экстравертном типе, при котором удовлетворительный уровень социально-трудовой адаптации сочетался с клинической декомпенсацией. У данной категории больных проводился индивидуальный подбор препаратов и их дозировок с учетом сохраняющейся психопатологической симптоматики. Предпочтение также отдавалось атипичным антипсихотикам, позволяющим как осуществлять контроль над продуктивными симптомами, так и воздействовать на негативные расстройства. Так как для пациентов с экстравертным типом адаптации были характерны гипо- и анозогностическая реакции на наличие хронического вирусного гепатита, то психотерапевтические мероприятия были направлены в частности на формирование адекватного отношения к наличию инфекционного заболевания и приверженности терапевтическим рекомендациям. На стационарном и амбулаторном этапах проводились групповые психотерапевтические занятия, как для кратковременной, так и длительной психотерапии. Предпочтение отдавалось психообразовательным занятиям, тренингам по модулю «Независимое проживание», а также обучению стратегиям совладания с остаточными психотическими 161 расстройствами. Семейная терапия и образовательные программы для родственников были направлены на формирование благоприятных условий внутри семьи пациента, обеспечивающих сохранение социальной адаптации и контроль приема поддерживающей терапии. У пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, имеющих деструктивный тип адаптации применялась третья дифференцированная реабилитационная программа. После купирования острой психотической симптоматики наиболее часто применялись пролонгированные формы препаратов в связи с низкой комплаентностью данной группы больных и склонностью к нарушению режима терапии. В связи с тем, что пациенты данной подгруппы имели наибольший возраст и длительность психического заболевания, а также ряд клинических особенностей, им нередко назначалось одновременно несколько препаратов в достаточно высоких дозировках. Это способствовало повышенной частоте нежелательных лекарственных реакций и обострений хронического вирусного гепатита у больных с деструктивным типом адаптации. Пациенты данной подгруппы на стационарном этапе чаще других получали курсы гепатопротективной терапии. Индивидуальные и групповые формы психотерапевтической работы у пациентов с деструктивным типом адаптации были направлены на преодоление явлений госпитализма, гипо- и анозогнозии в отношении хронического вирусного гепатита, формирование мотивации к повышению уровня социального функционирования и приверженности лечению. Активно применялась рациональная психотерапия, арттерапия. Также проводились образовательные программы для родственников пациентов. Для данной подгруппы больных большое значение имели также психосоциальные воздействия. Так, на стационарном и амбулаторном этапах проводились тренинги социальных навыков, психосоциальная групповая работа с семьями больных. Совместно со специалистом по социальной работе осуществлялось решение социальных вопросов. Применялась также такая форма помощи, как «жилье под защитой».
Четвертая программа была разработана для пациентов с интравертным типом адаптации, подразумевающим социальную декомпенсацию на фоне благоприятных клинических предпосылок. У данной категории больных применялись преимущественно атипичные антипсихотики в невысоких дозах. При необходимости проводились курсы гепатопротективной терапии. Акцент делался на активное вовлечение таких пациентов в психотерапевтический процесс. Наиболее эффективными были долгосрочные групповые формы психотерапевтической работы. Проводились образовательные программы для родственников пациентов и семейная психотерапия. Осуществлялось активное вовлечение пациентов в трудовые процессы, занятия в группах реабилитационного дневного стационара, решение социальных вопросов, препятствующих социальной реадаптации пациентов. На рис. 30 показана принципиальная схема проведения индивидуальных дифференцированных реабилитационных программ на различных этапах оказания помощи больным шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом в зависимости от типа адаптации. Стабилизация состояния: психофармакотерапия + краткосрочные и долгосрочные психотерапевтические группы, индивидуальные консультации, работа с семьями пациентов Формирование ремиссии: психофармакотерапия + групповые психотерапевтические и психосоциальные мероприятия Индивидульное консультирование; работа с родственникамипациентов Долгосрочные и краткосрочныепсихотерапевти ческие группы Пролонгированные формыантипсихотиков;Рациональнаяпсихотерапия;Образовательные группы дляродственников Семейнаятерапия;трудотерапия;арттерапия
Амбулаторный этап: поддерживающая психофармакотерапия + краткосрочные и долгосрочные психотерапевтические группы
Краткосрочныепсихотерапевтические группы;арттерапия Обучениестратегиямсовладания состаточнойпсихотическойсимптоматикой Решениесоциальныхвопросов;программы дляродственников;арттерапия Долгосрочныепсихотерапевтические группы
Таким образом, при разработке дифференцированных реабилитационных программ акцент был нами сделан на применение максимально безопасных и эффективно воздействующих не только на продуктивные, но и на негативные расстройства атипичных антипсихотиков. Большое внимание уделялось психотерапевтическим и психосоциальным воздействия на стационарном и амбулаторных этапах. При проведении психотерапии предпочтение отдавалось групповым методикам, арттерапии, а также работе с семьями пациентов. Учитывая наличие хронического заболевания печени, проводился мониторинг лабораторных показателей, оценка его результатов совместно с терапевтом и инфекционистом и при необходимости проводились курсы гепатопротективной терапии.
