Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 9
Глава 2 Материал и методы исследования 39
Глава 3 Результаты исследования 47
3.1 Связь преморбидных психосоциальных факторов с показателями социального функционирования и качества жизни 48
3.2 Связь морбидных клинико-социальных характеристик с показателями социального функционирования 53
3.3 Связь морбидных клинико-социальных характеристик с показателями качества жизни
3.4 Динамика клинической симптоматики у больных первой и второй групп 70
3.5 Динамика показателей социального функционирования у больных первой и второй групп 79
3.6 Динамика показателей качества жизни у больных первой и второй групп 88
Глава 4 Обсуждение результатов 117
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
Приложения 168
- Связь преморбидных психосоциальных факторов с показателями социального функционирования и качества жизни
- Связь морбидных клинико-социальных характеристик с показателями социального функционирования
- Связь морбидных клинико-социальных характеристик с показателями качества жизни
- Динамика клинической симптоматики у больных первой и второй групп
Введение к работе
Актуальность
В настоящее время, главной лечебной задачей после манифестации и купирования острых проявлений психоза является предупреждение его повторного возникновения, а основным методом предотвращения рецидивов шизофрении является поддерживающая лекарственная терапия нейролептиками (Kane J.M., Lieberman J.A., 1987; Davis J.M. et al., 1993; Gaebel W., 2000; Csernansky J. et al., 2002). Профилактическое и противорецидивное лечение является самым важным компонентом внеболышчной терапии (Чуркин А.А., 1986), однако именно применение психотропных средств с профилактической целью остается наименее разработанной областью психофармакологии (Авруцкий Г.Я., Фотьянов М.И., 1986). Накопленный опыт психофармакотерапии свидетельствует о том, что в процессе лекарственного лечения шизофрении само по себе применение психотропных средств не устраняет непосредственно психопатологические нарушения (Хвиливицкий Т.Я., 1961; Штернберг Э.Я., 1962) и не имеет возможности «излечивать напрямую симптомы» (Schulz P., Steimer Т., 2000). Психофармакологическое лечение может уменьшать прогредиентность процесса (Petrilowitsch N., 1966), но само по себе «не порождает феноменов здоровой психики» (Свердлов Л.С, 1986; 1989) и не оказывает непосредственного влияния на социальное восстановление больных (Вовин Р.Я. и др., 1977). Психотропные средства, действуя «на глубокие биологические субстраты болезни, а не на специфически человеческое, вовлеченное в психоз» (Темков И., Киров К., 1971), создают предпосылки для реализации многоуровневых компенсаторных механизмов, работа которых на «личностном уровне» (Семенов С.Ф. и др., 1979) описана еще до психофармакологического периода (Шевалев Е.А., 1935; Рабинович В.И., 1940; Mayer-Gross W.,1932; Vie J.,1939). Адекватное понимание существования определенного предела возможностей психофармакотерапии (Зеневич Г.В., 1966; Смулевич А.Б., Пантелеева Г.П.,
1983; Нуллер ЮЛ., 1991; Авруцкий Г.Я., Калинин В.В., 1991) и характерных особенностей современного этапа ее развития с переносом центра тяжести терапевтического процесса в амбулаторную практику (Мосолов С.Н., 1998), подразумевает необходимость дальнейшего равноправного изучения биологических и психосоциальных аспектов поддерживающего лечения шизофрении.
На сегодняшний день, когда традиционный клинический подход во многом перестал соответствовать потребностям психиатрии (Кабанов М.М., Свердлов Л.С, 1992), исследование поддерживающей медикаментозной терапии шизофрении в рамках «фармакологического обеспечения ресоциализации» (Хвиливицкий Т.Я., Малахов Б.Б., 1975) будет соответствовать современным принципам восстановительного лечения, где целями являются не только устранение психопатологической симптоматики, но и достижение приемлемого уровня социального функционирования и качества жизни больных (Краснов В.Н., 2002). Необходимый реабилитационный подход для достижения этих целей может способствовать изменению привычного взгляда, рассматривающего пациента у которого жизнь - это болезнь с интервалами ремиссии, на точку зрения, что пациент - это человек, имеющий жизнь с тем или иным ее качеством и «всплески» с эпизодами болезни (Harding СМ., 2001). Изучение качества жизни больных шизофренией может восполнить имеющийся пробел между врачебными представлениями и не всегда им тождественным мнением самих больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г., 1994; Andrews F.M., Withey S.B., 1976; Lehman A.F., Postardo L.T., Rachuba L.T., 1993), поскольку в этой ситуации появляется вероятность того, что направленность и результат терапевтических усилий не будет соответствовать и согласовываться с ожиданиями и представлениями пациента. При осуществлении поддерживающего лечения сопоставление субъективного восприятия пациента и комплексной врачебной оценки, касающихся эффективности проводимой терапии, позволит последовательно дополнять и оптимизировать тактику лечебных мероприятий на амбулаторном этапе. В период которого, именно личностные и социальные факторы занимают доминирующее положение в общем комплексе восстановительного лечения (Бовин Р.Я., 1989). Возрастающее количество амбулаторных больных шизофренией с присущими только им особенностями социального функционирования (Uchtenhagen А., 1985) и наличие известных недостатков поддерживающего лечения нейролептиками (Marder S.R., May P.R., 1986; Kissling W., 1991), делают изучение вопросов терапевтической тактики в этот период насущной и актуальной задачей.
Необходимость такого изучения обусловлена и непрекращающимся ростом удельного веса больных-инвалидов вследствие шизофрении в РФ, составившего 18,2 % за период 1991-2000 гг. (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 1998; 2002) и подтверждающий мнение L.Ciompi (1980) о том, что основные последствия шизофрении проявляются не в области психопатологии, а в сфере ухудшения социального функционирования больных.
Цель работы: изучение влияния характера нейролептической терапии на показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией на этапах формирования лекарственных ремиссий.
Задачи исследования :
Изучение клинической эффективности поддерживающей психофармакотерапии атипичными антипсихотиками и традиционными нейролептиками у больных шизофренией.
Уточнение связи между клинико-психосоциальными характеристиками
6 больных шизофренией и объективными показателями социального функционирования, субъективными показателями их качества жизни на этапах формирования лекарственных ремиссий.
Уточнение связи между клинической симптоматикой шизофренических ремиссий и объективными показателями адаптации больных в различных социальных сферах, а также субъективными показателями качества жизни.
Изучение субъективной составляющей социальной адаптации больных шизофренией - качества их жизни - при проведении поддерживающей психофармакотерапии.
Сравнительное изучение динамики показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией, получающих базовую поддерживающую терапию атипичными антипсихотиками или традиционными нейролептиками.
Исследование динамики глобальных оценок специфического и ядерного модулей опросника качества жизни у больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии.
Поиск потенциальных предикторов в субъективных показателях качества жизни больных шизофренией, свидетельствующих о возможном риске развития рецидива (экзацербации) психоза.
Научная новизна исследования.
Выделение особенностей влияния поддерживающей терапии атипичными антипсихотиками и традиционными нейролептиками на объективные показатели социального функционирования и субъективные показатели качества жизни больных шизофренией. С помощью одновременного использования специфического и ядерного модулей опросника качества жизни получены оригинальные данные о субъективных показателях качества жизни
7 у больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий. Уточнена связь клинической симптоматики с объективными показателями социального функционирования и субъективными показателями качества жизни больных в ремиссионном периоде. Впервые обнаружены особенности субъективных показателей качества жизни больных шизофренией в пререцидивном периоде. Описана динамика глобальных оценок специфического и ядерного модулей опросника качества жизни.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты указывают на необходимость учета объективных показателей функционирования в различных социальных сферах и субъективных показателей качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии. Обнаружено влияние терапии атипичными антипсихотиками и традиционными нейролептиками на различные стороны социального функционирования и сферы качества жизни больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий. Установлена различная динамика показателей социального функционирования и качества больных шизофренией в зависимости от класса базового нейролептического препарата.
Основные положения, выносимые на защиту :
1. Объективные показатели социального функционирования и субъективные показатели качества жизни больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий связаны с клинико-психопатологическими и психосоциальными факторами.
Выраженность и направленность изменений показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией зависит от применения в структуре поддерживающей психофармакотерапии атипичных антипсихотиков или традиционных нейролептиков.
Объективные показатели социального функционирования и субъективные показатели качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии могут иметь положительную, отрицательную, «волнообразную» динамику или практически не меняться.
Апробация работы.
Результаты исследования используются в работе отделения биологической терапии психически больных Санкт-Петербургского НИПИ им. В.М. Бехтерева, а также в дневных стационарах психоневрологических диспансеров Петроградского, Кировского и Фрунзенского районов г. Санкт -Петербурга. Основные результаты исследования докладывались на конференции молодых ученых Санкт-Петербургского НИПИ им. В.М. Бехтерева 4 марта 2004 г. и на заседании проблемной комиссии института 15 июня 2004 г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 177 страницах компьютерного текста и включает 4 рисунка и 15 таблиц. Список литературы содержит 339 источников (133 отечественных и 206 иностранных).
Связь преморбидных психосоциальных факторов с показателями социального функционирования и качества жизни
Для выяснения возможного влияния на различия показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией основных социально-демографических параметров, было проведено сравнительное изучение пациентов, различающихся по полу, возрасту и т.д. Изучение осуществлялось по всему контингенту больных, в независимости от структуры поддерживающей психофармакотерапии. Статистически значимые различия между мужчинами и женщинами касались только одной сферы шкалы адаптации/дезадаптации - бытовой. При всех трех обследованиях у женщин отмечались достоверно более высокие оценки в этой сфере, по сравнению с мужчинами (коэффициент Стьюдента р 0,01). Достоверные различия в субъективных оценках качества жизни отсутствовали по подавляющему большинству сфер обоих модулей. Только при первом стартовом обследовании средние оценки сферы микросоциальных отношений специфического модуля были достоверно выше у женщин (коэффициент Стьюдента р 0,01).
Связь возраста больных с показателями социального функционирования и качества жизни изучалось с помощью расчета парных корреляций. При всех трех обследованиях возраст пациентов отрицательно коррелировал со средними оценками производственной сферы и сфер микросоциальных отношений шкалы адаптации/дезадаптации (уровень значимости р 0,02). Только при втором обследовании возраст пациентов отрицательно коррелировал со средними оценками сферы воспитания детей (уровень значимости р 0,05) и сферы финансовой обеспеченности (уровень значимости р 0,02), а при втором и третьем обследованиях отрицательные корреляции были обнаружены с показателями сферы отношений с родителями (уровень значимости р 0,03). Таким образом, со средними показателями сексуальной сферы и сферы супружеских отношений возраст пациентов не коррелировал ни при одном обследовании. Положительная корреляционная связь была обнаружена только при первом обследовании со средними оценками бытовой сферы шкалы адаптации/дезадаптации (уровень значимости р 0,03).
Из всех сфер специфического модуля, возраст пациентов отрицательно коррелировал при всех трех обследованиях со средними показателями только одной сферы - сферы самоконтроля и самопомощи (уровень значимости р 0,05). Со средними показателями остальных сфер и с итоговой оценкой специфического модуля возраст пациентов на статистически значимом уровне не коррелировал. Большее количество достоверных корреляций обнаружилось между возрастом и средними оценками сфер ядерного модуля. При всех трех обследованиях возраст больных отрицательно коррелировал со средними показателями сферы уровня независимости (уровень значимости р 0,04), окружающей среды (уровень значимости р 0,02) и с итоговой оценкой ядерного модуля (уровень значимости р 0,05). При втором и третьем обследованиях отрицательные корреляции были обнаружены между возрастом больных и средними показателями физической сферы ядерного модуля опросника качества жизни (уровень значимости р 0,05).
При изучении различий в показателях социального функционирования и качества жизни между больными, состоящими в браке, и холостыми пациентами, были обнаружены статистически значимые различия в показателях сексуальной сферы шкалы уровня социального функционирования. Пациенты, которые состояли в браке, при первом обследовании демонстрировали более высокие средние значения в сексуальной сфере (коэффициент Стьюдента р 0,01). Однако, при втором и третьем обследованиях достоверных различий в показателях этой сферы обнаружено не было. Различий между двумя группами больных не удалось обнаружить и в показателях большинства сфер обоих модулей опросника качества жизни. Только при втором обследовании средние оценки сферы социально-правого статуса специфического модуля были достоверно выше у холостых пациентов (коэффициент Стьюдента р 0,03).
Различие в уровне образования также оказалось слабо связанным с показателями социального функционирования. У пациентов со средним или средним специальным образованием средний балл бытовой сферы при втором обследовании был достоверно ниже, чем у группы пациентов с высшим или незаконченным высшим образованием (коэффициент Стьюдента р 0,01). При третьем обследовании у больных с высшим образованием средний показатель сферы воспитания детей был достоверно выше, чем у больных со средним или среднем специальным образованием (коэффициент Стьюдента р 0,01). Достоверных различий между данными группами больных в средних показателях сфер и итоговых оценок обоих модулей качества жизни ни при одном обследовании получено не было.
При разделении всех больных на группы с наличием четких преморбидных особенностей личности (шизоидных, психастеничных, истеричных) и без наличия таковых, были обнаружены достоверные различия в средних показателях сферы отношений с родителями шкалы уровня социального функционирования. Как уже отмечалось, преморбидные особенности у пациентов фиксировались в степени «явных акцентуаций» характера (Личко А.Е., 1979) и аномалий характера в виде психопатий. Больные шизофренией с наличием преморбидных особенностей демонстрировали при втором и третьем обследованиях достоверно более низкие средние оценки в данной сфере (коэффициент Стьюдента р 0,01). Только при третьем обследовании у пациентов с наличием преморбидных особенностей личности также определялись достоверно более низкими баллы и в сфере межличностных отношений (коэффициент Стьюдента р 0,01).
При анализе связи преморбидных особенностей пациентов со средними оценками сфер качества жизни были получены некоторые различия между группами больных с наличием преморбидных особенностей до манифестации психоза и без наличия таковых. Поскольку при первом обследовании группы пациентов, у которых четко определялось наличие шизоидных, психастеничных или истеричных особенностей, являлись малочисленными по количеству больных, то все больные с наличием тех или иных особенностей были объединены в одну группу. Численность данной группы при первом обследовании составила 14 человек, при третьем обследовании - 8 человек, вследствие исключения из обследования 6 больных.
Связь морбидных клинико-социальных характеристик с показателями социального функционирования
При изучении связи социального функционирования с морбидными характеристиками сопоставлялись традиционные параметры, характеризующие развитие заболевания, с показатели шкалы адаптации/дезадаптации в различных социальных сферах. Изучение проводилось по всему контингенту больных шизофренией, вне зависимости от структуры поддерживающей психофармакотерапии.
При изучении связи длительности доманифестных процессуальных нарушений с показателями шкалы адаптации/дезадаптации ни при одном обследовании достоверных корреляций получено не было.
Возраст манифестации психоза обнаружил достоверные положительные корреляции только при первом обследовании с показателями двух сфер -производственной и супружеских отношений (уровень значимости р 0,04). При втором и третьем обследованиях достоверных корреляций между возрастом манифестации и показателями социального функционирования получено не было.
Сравнение между собой групп пациентов с острым или постепенным дебютом психоза продемонстрировало наличие достоверных различий (уровень значимости р 0,01) только в показателях бытовой сферы шкалы уровня социального функционирования. У больных с острым началом заболевания средние показатели этой сферы были выше при втором и третьем обследованиях, чем у больных с постепенным, медленным развертыванием симптоматики при манифестации.
Количество всех госпитализаций и общая длительность госпитализаций отрицательно коррелировали при первом и втором обследованиях со средними показателями сферы отношений с родителями (уровень значимости р 0,05). Длительность заболевания к моменту первого обследования обнаружила отрицательные корреляции к заключительному обследованию с показателями производственной сферы и сферы межличностных отношений (уровень значимости р 0,01). Со средними показателями последней сферы длительность заболевания отрицательно коррелировала также и при втором обследовании (уровень значимости р 0,01).
Сравнение между собой групп пациентов, имеющих и не имеющих оформленную группу инвалидности, выявило наличие существенного количества различий в средних показателях шкалы адаптации/дезадаптации. При всех трех обследованиях средние показатели производственной сферы (коэффициент Стьюдента р 0,01), сферы межличностных отношений (коэффициент Стьюдента р 0,01) и сферы финансовой обеспеченности (коэффициент Стьюдента р 0,02) шкалы уровня функционирования были достоверно выше у больных, не являющихся инвалидами (коэффициент Стьюдента р 0,03).
Возраст получения инвалидности и срок между манифестацией психоза и получением инвалидности обнаружил статистически значимые корреляции только со средними показателями сферы сексуальных отношений шкалы адаптации/дезадаптации. Так, возраст получения инвалидности положительно коррелировал со средними показателями сферы сексуальных отношений только при первом стартовом обследовании (уровень значимости р 0,005). Срок между манифестацией психоза и оформлением инвалидности положительно коррелировал с показателями сферы сексуальных отношений при всех трех обследованиях (уровень значимости р 0,01). С другими средними оценками остальных сфер шкалы адаптации/дезадаптации, ни возраст получения группы инвалидности, ни срок между манифестацией психоза и оформлением инвалидности на статистически значимом уровне не коррелировали.
Анализ связи клинической симптоматики ремиссии с показателями социального функционирования больных шизофренией выявил ряд достоверных корреляций (табл.1). Средние показатели шкалы общей психопатологии PANSS и суммарная оценка кластеров и подшкал PANSS при всех трех обследованиях отрицательно коррелировали со средними значениями производственной сферы, сферы межличностных отношений, бытовой сферы, сферы отношений с родителями и финансовой обеспеченности (уровень значимости р 0,01). В то же время средние значения шкалы общей психопатологии PANSS и суммарная оценка PANSS ни при одном обследовании не обнаружили статистически значимых корреляций с показателями сексуальной сферы, сферы супружеских отношений и сферы воспитания детей (см. табл. 1).
Шкала позитивных синдромов PANSS, кластер нарушения мышления и параноидных расстройств обнаружили достоверные отрицательные корреляции при первом и третьем обследованиях со средними показателями одной и той же сферы - межличностных отношений (уровень значимости р 0,05).
Суммарная оценка подшкал SANS при всех обследованиях отрицательно коррелировала с показателями производственной сферы (уровень значимости р 0,01), сферы межличностных отношений (уровень значимости р 0,01), бытовой сферы (уровень значимости р 0,01), сферы отношений с родителями (уровень значимости р 0,03) и сферы финансовой обеспеченности (уровень значимости р 0,01). Подшкала «абулия - апатия» SANS также при всех трех обследованиях обнаружила достоверные отрицательные корреляции с показателями вышеперечисленных сфер (уровень значимости р 0,01), кроме показателей сферы отношений с родителями. При всех трех обследованиях средние значения подшкалы «абулия - апатия» и суммарная оценка подшкал SANS не коррелировали с показателями сексуальной сферы, сферы супружеских отношений и сферы воспитания детей.
Связь морбидных клинико-социальных характеристик с показателями качества жизни
Для выяснения влияния ряда процессуальных и социальных факторов на показатели качества жизни больных шизофренией на амбулаторном этапе терапии, был проведен анализ связи наиболее важных морбидных характеристик со средними значениями сфер качества жизни пациентов. Влияние клинических и социальных факторов рассматривалось в динамике для всего контингента больных, в независимости от структуры поддерживающей психофармакотерапии.
Определение связи между длительностью доманифестных процессуальных нарушений и средними показателями сфер обоих модулей качества жизни выявило определенное количество отрицательных корреляций. Всего доманифестные процессуальные нарушения определялись у 56 больных обеих групп при первом обследовании. Затем, вследствие исключения пациентов из обследования, больные с наличием доманифестных расстройств составили группу из 39 человек при втором обследовании и из 32 человек - при последнем обследовании. При всех трех обследованиях достоверные отрицательные корреляции (уровень значимости р 0,05) были обнаружены между длительностью доманифестных нарушений и психологической сферой ядерного модуля. При втором и третьем обследованиях достоверные отрицательные корреляции обнаружились между длительностью доманифестных процессуальных нарушений и средними показателями сферы самоконтроля и самопомощи специфического модуля; сферы социальных отношений, окружающей среды и уровня независимости ядерного модуля. Также статистически значимые корреляции обнаружились между длительностью доманифестных расстройств и итоговой оценкой ядерного модуля при втором и третьем обследованиях (уровень значимости р 0,02). Другой психопатологический показатель - возраст манифестации психоза, не обнаружил достоверных связей с большинством средних оценок сфер обоих модулей опросника качества жизни. Только при последнем обследовании была отмечена достоверная (уровень значимости р 0,05) отрицательная корреляционная связь между возрастом манифеста и средним баллом физической сферы ядерного модуля.
При анализе связи характера дебюта психоза со средними баллами сфер и итоговых оценок обоих модулей качества жизни были обнаружены множественные различия между группами больных с острым или постепенным развертыванием симптоматики при манифестации заболевания. При первом обследовании количество больных с острым или постепенным дебютом разделилось приблизительно поровну. Больные с острым дебютом составили группу из 42 человек (53,8%). Больных с постепенным развертыванием симптоматики оказалось, соответственно, 36 человек (46,2%). Практически равное соотношение количества больных в обеих группах сохранилось также при втором и третьем обследованиях.
Темп развертывания клинической симптоматики при манифестации психоза определялся на основании субъективных и объективных анамнестических сведений, которые сравнивались с выписками из историй болезни. При определении характера дебюта мы отталкивались от их крайних вариантов. Крайние варианты острых дебютов были расценены в соответствии с традиционными представлениями клиницистов, когда острое и бурное начало психоза проявляется «сразу, внезапно, без сколько-нибудь заметного подготовительного периода; среди полного кажущегося здоровья» (Бернштеин А.Н., 1912). Для данных крайних вариантов были характерны известные синдромологические особенности, описанные, в частности, О.В. Кербиковым (1949) в виде триады: гиперкинез - акинез - спутанность. Под крайними вариантами медленного развертывания клинической симптоматики нами понимались случаи, которые появляются совершенно незаметно, «когда своеобразная, со странностями психика, что называется врастает в психоз и нет возможности точно определить дебют болезни» (Кронфельд А.С, 1936). Данные крайние варианты вместе с другими типичными острыми или медленными дебютами, характер которых не вызывал сомнений, составили больше половины случаев среди всех больных.
В случае дебютов с отсутствием выраженных характеристик острого или медленного начала, занимающих приблизительно центральное положение между крайними вариантами, отнесение пациентов в одну из групп проводилось с учетом наличия, длительности и выраженности доманифестных расстройств, аффективных нарушений и с учетом тропизма ряда клинических синдромов к острому или медленному дебюту психоза. Дополнительными признаками для определения манифестации служили наличие и выраженность нарушений поведения и социальной адаптации в различных сферах жизнедеятельности до момента первой госпитализации.
Различия в средних значениях показателей качества жизни между группами с острыми или медленными дебютами касались большинства сфер ядерного и специфического модулей. При всех трех обследованиях в группе больных с острым характером манифеста средние показатели психологической сферы и сферы микросоциальных отношений специфического модуля были достоверно выше, чем в группе больных с медленной манифестацией (коэффициент Стыодента р 0,05). Больные с острым началом психоза также в среднем достоверно выше оценивали сферу самоконтроля и самопомощи при первом и втором обследованиях, чем больные с постепенным началом психоза (коэффициент Стыодента р 0,05). Средняя итоговая оценка КЖ-СМ была достоверно выше при первом и третьем обследовании также у больных с острым манифестом (коэффициент Стыодента р 0,05).
Достоверно более высокие средние оценки у больных с острым началом заболевания обнаружились и в большинстве сфер ядерного модуля. У этой группы больных при всех трех обследованиях средние баллы были достоверно выше в следующих сферах: психологической (коэффициент Стыодента р 0,01), физической (коэффициент Стыодента р 0,05), уровня независимости (коэффициент Стьюдента р 0,01) и итоговой оценке ядерного модуля (коэффициент Стьюдента р 0,05). При втором и третьем обследованиях группа больных с острым началом демонстрировала достоверно более высокие средние оценки в сферах социальных взаимоотношений (коэффициент Стьюдента р 0,01) и окружающей среды (коэффициент Стьюдента р 0,05). По остальным сферам обоих модулей достоверных различий между группами получено не было.
Для выяснения возможных различий в выраженности клинической симптоматики между группами с острым или постепенным началом шизофрении, было проведено сравнение средних значений подшкал PANSS и SANS. В группе больных с острым началом психоза, при всех трех обследованиях в течение года, средняя выраженность симптоматики по подшкалам «общих» нарушений PANSS и «абулия-апатия» SANS была достоверно ниже (коэффициент Стьюдента р 0,05), чем в группе больных с постепенным дебютом.
Таким образом, вышеприведенные межгрупповые различия демонстрируют лучшую динамику субъективных оценок качества жизни при проведении поддерживающей терапии у группы больных с острым началом шизофрении.
Динамика клинической симптоматики у больных первой и второй групп
Для оценки выраженности психопатологических нарушений у больных шизофренией применялись стандартные измерительные инструменты - шкалы PANSS и SANS. Наличие и выраженность продуктивной симптоматики оценивались с помощью двух основных подшкал PANSS - шкалы общей психопатологии и шкалы позитивных синдромов. Дополнительная симптоматика измерялась с помощью подшкал (кластеров) для оценки нарушений мышления, возбуждения, параноидных и депрессивных расстройств. Подшкала PANSS для оценки негативных синдромов не использовалась, поскольку негативные расстройства оценивались с помощью шкалы SANS. Для оценки негативных расстройств применялись 4 подшкалы SANS: «аффективное уплощение», «алогия», «абулия - апатия» и «нарушение внимания».
При первом стартовом обследовании средние показатели подшкал (кластеров) PANSS и SANS не имели достоверных различий между первой и второй группами больных (табл. 3). После трансформации баллов, наиболее высокие Т-баллы в обеих группах больных оказались в кластере депрессивных нарушений на уровне «незначительно ниже среднего значения» (40 - 44 Т-балла). Наиболее низкие Т-баллы (30 - 34) были обнаружены по шкале позитивных синдромов и кластеру нарушений мышления. Выраженность этих расстройств оказалась, по сравнению с нормативной выборкой, на уровне «существенно ниже среднего значения». Расстройства, регистрируемые с помощью шкалы общей психопатологии и кластеров параноидной симптоматики и возбуждения, находились на уровне «ниже среднего значения» (35 - 39 Т-баллов). Таким образом, оценка Т-баллов и сравнение с нормативной выборкой больных шизофренией продемонстрировали преобладание депрессивных нарушений и низкую выраженность продуктивной симптоматики и нарушений мышления в обеих группах больных. Данное соотношение клинических синдромов позволяет определить обе группы больных, как находящихся на этапе «дозревания» ремиссии, при ее постепенном формировании и выходом на первый план аффективных (депрессивных) расстройств. Как известно, этот период еще не обладает стабильностью, и одной из его характерных черт является затухающая лабильность состояния с наличием кратковременных ухудшений (Бовин Р.Я., 1986). Другой типичной особенностью этого этапа в динамике шизофренических ремиссий является трудность четкого разделения проявлений постпсихотической депрессии с дефицитарными расстройствами и негативными эффектами психофармакотерапии. Таким образом, структура клинической симптоматики больных обеих групп при первом обследовании соответствовала заданным критериям отбора в исследование, в которое не включались больные в остром психотическом состоянии и больные, имеющие стабильную ремиссию без психопатологических нарушений. В данной работе отдельный этап шизофренических ремиссий - стадия «дозревания» ремиссии - явилась отправным пунктом для дальнейшего обследования больных, а отсутствие достоверных различий в средних показателях подшкал PANSS и SANS между двумя группами пациентов позволило адекватно оценить дальнейшую динамику клинической симптоматики при проведении поддерживающий терапии.
Первая группа Вторая группа Общие 24,5 ± 0,7 25,4 ± 0,8 Позитивные 9,8 ± 0,4 10,1+0,4 Мышления 5,5 ± 0,3 5,6 ± 0,3 Параноидные 3,9 ± 0,2 4,3 ± 0,2 Депрессивные 6,4 ± 0,3 6,0 ± 0,4 Возбуждения 4,0 ±0,1 3,7 ± 0,2 Суммарная оценка подшкал PANSS 54,0 ±1,5 55,0 ±1,4 Аффективное уплощение 5,5 ± 0,9 5,7 ± 0,8 Алогия 2,2 ± 0,4 2,5 ± 0,6 Абулия/Апатия 2,7 ± 0,4 3,7 ± 0,5 Нарушение внимания 0,7 ± 0,3 1,1 ±0,3 Суммарная оценка подшкал SANS 11,1 ±1,7 12,9 ±1,5 При втором обследовании в группе больных, принимающих рисполепт, произошло снижение средних показателей всех подшкал PANSS и SANS (табл. 4). Наиболее значительно снизились средние показатели кластера депрессивных расстройств (5,0%) и шкалы общей психопатологии (3,9%) PANSS, а также подшкалы «аффективное уплощение» (6,8%) и «алогия» (4,8%) SANS. Средняя суммарная оценка подшкал SANS снизилась на 4,9%, а средняя суммарная оценка подшкал PANSS - на 3,0%.
Таким образом, в группе больных шизофренией, получающих в качестве базовой поддерживающей терапии рисполепт, положительная динамика была наиболее выражена в кластере депрессивной симптоматики и в субшкале «аффективное уплощение» SANS.
Во второй группе больных через 6 месяцев также отмечалось снижение средних оценок всех подшкал PANSS и SANS, кроме подшкалы SANS «аффективное уплощение» (см. табл.4). Средний показатель выраженности аффективного снижения вырос на 0,5%, и к моменту второго обследования разница средних оценок по подшкале «аффективное уплощение» была достоверной между первой и второй группами (коэффициент Стыодента р 0,05). Средняя суммарная оценка подшкал SANS во второй группе ко второму обследованию снизилась незначительно (1,2%) и разница в средней выраженности симптоматики подшкал SANS также стала статистически достоверной (коэффициент Стыодента р 0,05) между двумя группами больных. По шкале общей психопатологии PANSS средняя выраженность показателей снизилась за 6 месяцев на 1,5%. Редукция общих нарушений также была существенно ниже во второй группе пациентов, и разница в средних оценках общей психопатологической шкалы оказалась статистически значимой (коэффициент Стьюдента р 0,01). Динамика суммарной оценки подшкал и кластеров PANSS во второй группе также оказалась ниже, чем в первой группе больных. Снижение суммарной оценки подшкал и кластеров PANSS на 1,8% сделало статистически достоверной разницу между группами и по суммарному рейтингу (коэффициент Стьюдента р 0,05). Остальные средние показатели подшкал PANSS и SANS снизились во второй группе больных незначительно, но разница в средних значениях между группами не достигала уровня статистической значимости к моменту второго обследования.
Итак, сравнение динамики клинической симптоматики между первой и второй группами больных позволило уже через 6 месяцев обнаружить ряд достоверных различий. В первую очередь обращает на себя внимание ощутимая редукция депрессивной симптоматики в группе больных, получающих рисполепт как базовый препарат. Редукция средней оценки выраженности депрессивных расстройств на 5,0% в этой группе существенно превосходит обратное развитие депрессивных нарушений в группе больных, получающих классические нейролептики. Снижение среднего показателя выраженности депрессивной симптоматики во второй группе составило только 1,4%. Другим выраженным отличием в динамике психопатологических нарушений явилось изменение средних показателей подшкалы «аффективное уплощение» SANS. Снижение на 6,8% средней оценки данной подшкалы в первой группе видимо контрастирует с незначительным повышением среднего показателя подшкалы во второй группе. Более выраженная положительная динамика негативных расстройств в первой группе больных, регистрируемая с помощью остальных трех субшкал SANS, привела к появлению достоверных различий в суммарной оценке подшкал SANS между двумя группами к моменту второго обследования. При третьем обследовании в первой группе пациентов вновь наблюдалось снижение средних показателей всех подшкал PANSS и SANS, за исключением подшкалы SANS «нарушение внимания» (табл. 5). Средняя оценка этой подшкалы не изменилась за полгода. Снижение средних оценок всех подшкал PANSS к третьему обследованию не превышало уровня 1-2%. Положительная динамика депрессивных нарушений и симптоматики шкалы общей психопатологии не выделялись в ряду регресса других нарушений, как при втором обследовании. Наиболее выраженные позитивные изменения при третьем обследовании наблюдались в подшкалах «аффективное уплощение» и «абулия-апатия» SANS. Средняя оценка первой подшкалы снизилась на 3,7%, а второй - на 3,5%. Таким образом, к устойчивой положительной динамике симптоматики подшкалы «аффективное уплощение» присоединилось, к моменту третьего обследования, значительное снижение средних показателей, характеризующих апато-абулические нарушения.
