Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Первый психотический эпизод шизофрении (качество жизни, клинические особенности, лечение и реабилитация при сопутствующей соматической патологии) 8
1.1. Первый психотический эпизод шизофрении 8
1.2. Распространённость соматических заболеваний при шизофрении 13
1.3. Особенности клиники шизофрении при сопутствующей соматической патологии 20
1.4. Качество жизни больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией 25
1.5. Лечение и реабилитация психически больных с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика объекта исследования 38
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Клинико-динамические особенности шизофрении с сопутствующей соматической патологией 53
3.1. Наследственность и преморбидные особенности больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией 53
3.2. Особенности клиники и течения шизофрении при сопутствующей соматической патологии 66
Глава 4. Качество жизни больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией 85
4.1. Детализированное исследование качества жизни больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией 85
4.2. Корреляция показателей социального функционирования и субъективной оценки качества жизни больных шизофренией в зависимости от наличия сопутствующей соматической патологии 104
4.3 Связь между показателями качества жизни и выраженностью продуктивной и негативной симптоматики в исследуемых группах 115
Глава 5. Принципы лечения и реабилитации больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией 120
5.1. Общие подходы к лечению и реабилитации больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией 121
5.2. Факторы, влияющие на уровень качества жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией 126
5.3. Рекомендации по лечению и реабилитации больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией 133
5.4. Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий для больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией 143
Заключение 148
Выводы 165
Список литературы 168
Приложения 195
- Качество жизни больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией
- Наследственность и преморбидные особенности больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией
- Корреляция показателей социального функционирования и субъективной оценки качества жизни больных шизофренией в зависимости от наличия сопутствующей соматической патологии
- Факторы, влияющие на уровень качества жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией
Введение к работе
Актуальность темы. Особое внимание к выявлению соматических нарушений в психиатрической практике обусловлено тем, что пациенты, страдающие эндогенными психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией, относятся к категории труднокурабельных (Семке А.В., Мальцева Ю.Л., 2009). Распространенность соматических заболеваний у больных шизофренией значительно выше, чем в популяции (Рахмазова Л.Д., 2001; McEvoy J.P., Meyer J.M., Goff D.C. et al., 2005; Hennekens C.H., A.R. Hennekens, D. Hollar et al., 2008). В большинстве работ подчёркивается влияние сопутствующих соматических заболеваний на симптоматику и течение шизофрении, однако его механизмы и последствия до настоящего времени изучены недостаточно и требуют дальнейших исследований (Семке А.В., Мальцева Ю.Л., 2009; Лебедева В.Ф., Семке В.Я., Якутенок Л.П., 2010).
Приблизительно четверть ранней смертности связана с суицидальными попытками, 10% обусловлено более высоким уровнем несчастных случаев, а остальные 65% – соматическими заболеваниями (Brown S., Inskip H., Barraclough B., 2000; Sa ha S., C hant D., McGrath J., 2007). Рис к суицид а у больных шизофренией выше в начале заболевания и у пациентов с сопутствующей соматической патологией (Melle I., Johannson J.O., S. Friis et al., 2006).
Соматические заболевания оказывают существенное влияние на уровень социальной адаптации и показатели качества жизни (КЖ) больных шизофренией, нередко являются основной причиной отказа от психофармакотерапии (Семке А.В., Рахмазова Л.Д., Лобачёва О.А. и др., 2006; Мосолов С. Н., 2008). Изучение особенностей структуры качества жизни эндогенно-процессуальных больных позволяет наиболее эффективно и дифференцированно определять направления психосоциальной реабилитации больных с целью улучшения их адаптации и социального функционирования (Куприянова И.Е., 2001; Тараканова Е.А., 2011), что особенно важно для наиболее перспективной когорты пациентов с первым психотическим эпизодом (Шмуклер А.Б., 2011).
4 Цель исследования: оценка влияния сопутствующей соматической
патологии на качество жизни больных шизофренией с первым психотическим
эпизодом для разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных
рекомендаций.
Задачи исследования:
-
Выявить клинико-динамические особенности шизофрении у больных с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией.
-
Определить социально-биологические факторы, имеющие наибольшее влияние на качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом.
-
Изучить связь между психопатологической симптоматикой больных шизофренией с первым психотическим эпизодом с сопутствующей соматической патологией и их качеством жизни.
-
Разработать рекомендации по повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий для больных шизофрений с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией.
Научная новизна
В результате исследования выявлены клинико-динамические особенности шизофрении у пациентов с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией. Произведен анализ влияния сопутствующей соматической патологии на качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом. Выявлена зависимость между преобладанием позитивной или негативной психопатологической симптоматики и качеством жизни данной категории пациентов.
С помощью кластерного анализа определены социально-биологические факторы, имеющие наибольшее влияние на качество жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией. На основании полученных данных разработаны
5 дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для больных
шизофрений с первым психотическим эпизодом и сопутствующей
соматической патологией с учётом их качества жизни.
Практическая значимость работы
В результате исследования разработаны дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией с учётом их качества жизни. Предложены критерии оценки эффективности лечения.
Полученные данные могут быть использованы в деятельности отделений первого психотического эпизода при выборе тактики лечебно-реабилитационных мероприятий, а также внедрены в учебный процесс.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сопутствующее соматическое заболевание оказывает влияние на шизофренический процесс, что проявляется в его постепенном начале, дебюте в более позднем возрасте и меньшей выраженности позитивной и негативной психопатологической симптоматики.
-
Качество жизни бол ьных шизофренией с первым психотичес ким эпизодом более низкое при преобладании в клинической картине негативной симптоматики, наличии сопутствующего соматического заболевания, особенно в пери од обос трения, а также дополн ительных неблагоприятны х факторов (отсутствие собственной семьи, интенсивное курение, наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы).
-
Использование предложенных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих психическое и соматическое состояние пациентов, позволяет повысить качество ремиссий, уменьшить частоту повторных госпитализаций и, как следствие, улучшить социальное функционирование и адаптацию больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией.
Апробация и внедрение результатов исследования:
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 12 научных работах, в том числе 3 – в журналах, включенных в перечень ВАК. Основные положения работы доложены на следующих региональных и межрегиональных конференциях: научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии», Омск, 14 декабря 2010 г.; итоговая научно-практическая конференция «Статистический анализ в медицинской практике», Омск, 26 декабря 2011 г.; научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии», Омск, 3 апреля
2012 г.; III региональная конференция молодых ученых и специалистов
«Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани
соприкосновения», Томск, 20 июня 2012 г.; региональная научно-практическая
конференция «Современные направления в оказании психиатрической
помощи населению Омской области», Омск, 29-30 ноября 2012 г.; V научная
конференция молодых учёных ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов
выпускного года обучения», Омск, 11-12 февраля 2013 г.; XI Всероссийская
школа молодых учёных в области психического здоровья, Суздаль, 19 – 24
апреля 2013 г.; научная сессия молодых учёных и студентов, Омск, 14 мая
2013 г.; научная сессия молодых учёных и студентов, Омск, 14 мая 2013 г.
Структура и объём диссертации:
Диссертационная работа изложена на 232 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и 4 приложений, включает 60 таблиц и 22 рисунка. Список литературы содержит 232 источника, в том числе 126 русскоязычных и 106 иностранных.
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами, объектом исследования стали 164 пациента, проходившие стационарное лечение в отделении первого
7 психотического эпизода БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая
больница им. Н.Н. Солодникова» в период с апреля 2011 по январь 2012 года. В качестве основных методов исследования использовались следующие: 1) клинико-психопатологический; 2) клинико-лабораторные и функциональные методы обследования; 3) статистический. Основной клинический диагноз выставлялся в соответствии с МКБ-10, адаптированной для использования в РФ, и соответствовал критериям раздела F2 (Шизофрения и расстройства шизофренического спектра). На каждого пациента заполнялась разработанная нами стандартизированная базисная карта обследования, состоящая из 53 вопросов, охватывающих анамнестические данные, социальный статус, психическое, соматическое и неврологическое состояние пациента, особенности лечения и реабилитации. Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) использовалась для оценки психопатологической симптоматики. Изучение качества жизни пациентов проводили с помощью стандартизованного психометрического метода по опроснику оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998) и русской версии опросника ВОЗ КЖ-100.
В исследование были включены пациенты с первым психотическим эпизодом по критериям И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера (длительность заболевания не более 5 лет, наличие в анамнезе не более трёх госпитализаций), что позволило минимизировать влияние психофармакотерапии на результаты исследования. В соответствии с критериями отбора в основную группу исследования вошли 82 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с сопутствующей соматической патологией. Группу сравнения составили 82 пациента с аналогичными психиатрическими диагнозами без сопутствующей соматической патологии. Статистически значимых различий по полу и возрасту между пациентами исследуемых групп выявлено не было. Как в основной группе, так и в группе сравнения несколько преобладали мужчины – 56,1 % (46 человек) и 52,4 % (43 человека)
8 соответственно. В обеих группах преобладали пациенты в возрастном периоде
от 21 до 25 лет.
Среди обследованных преобладали пациенты с диагнозом «Параноидная шизофрения», как в основной группе – 67,1 % (55 человек), так и в группе сравнения 54,9 % (45 человек). Больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством в основной группе было несколько больше, чем в группе сравнения, но различия не достигли уровня статистической значимости.
Из сопутствующей соматической патологии в основной группе обследованных чаще всего встречались болезни органов пищеварения – 20%. На втором месте по частоте была сочетанная соматическая патология (две и более соматические нозологические формы) – 17%. С одинаковой частотой встречались заболевания сердечно-сосудистой системы и вирусные гепатиты (по 11% соответственно). Далее следовали: кожные и венерические заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата (по 10%), ожирение – 9%. Заболевания почек и мочевыводящих путей встречались у 6% пациентов. По 2% больных имели заболевания органов дыхания, крови и системы кроветворения и эндокринные заболевания (кроме ожирения).
В основной группе отклонения от нормальной массы тела встречались значительно чаще, чем в группе сравнения. Различия достигли уровня статистической значимости (p=0,002). Наиболее часто встречался дефицит массы тела (15,9% в основной группе и 12,2% в группе сравнения). Далее следовала избыточная масса тела (14,6%-в основной группе и 12,2% в группе сравнения) и ожирение (12,2%-в основной группе).
Качество жизни больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией
В современной медицине понятие «качество жизни» логически связано с известным определением здоровья Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и трактуется как «качество жизни, связанное со здоровьем». Сам термин «качество жизни» ВОЗ определяет как «восприятие индивидами их положения в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (WHOQOL, 1993; Kuyken W. et al, 1994). Это определение отражает внимание, уделяемое ВОЗ той оценке жизни, самочувствия, здоровья и благополучия, которую дают сами пациенты и которая слишком часто не совпадает с мнением профессиональных медиков относительно эффективности проводимого ими лечения (Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П. Левченко Е.В. и др., 2005). В.Я. Семке (1999) рассматривает категорию качества жизни как интегративный показатель психического здоровья. Применительно к больному, показатель качества жизни — это субъективное восприятие им степени своей личностной и физической сохранности и полноценности социальных возможностей. Речь идет о «субъективных показателях, включающих самоощущение пациентов, восприятия ими своего состояния и положения в жизни в зависимости от системы ценностей, целей и ожиданий» (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1997).
Исследование качества жизни больных в психиатрии имеет свою специфику, связанную с наличием определенных трудностей применения именно субъективных измерителей качества жизни. К таким специфическим трудностям относятся: низкая достоверность получаемых данных о качестве жизни больных с дефектами когнитивных функций; низкая чувствительность субъективных показателей у больных со сниженной эмоциональной реактивностью или апатией; получение искаженных результатов измерений из-за нарушения мотивационных и оценочных функций многих пациентов. Именно в психиатрии, парадоксальность ситуации, связана с тем, что пациент должен оценивать свою нарушенную психику с помощью того же самого оценочного инструмента - своей же психики (Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. и др., 2001).
Наличие вышеперечисленных обстоятельств, вносящих свои помехи в интерпретацию данных, не является принципиальным барьером для использования субъективных индикаторов, поскольку их показатели, по мнению большинства исследователей, могут быть измерены и достоверно количественно определены (Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и др., 2005; Кирьянова Е.М., 2010). В целом, несмотря на наличие объективных трудностей использования субъективных инструментов, предназначенных для оценки качества жизни психически больных, созданные опросники стали широко применяться в современных исследованиях. К наиболее распространенным шкалам и индексам качества жизни относятся: LQLI (Lehman Quality of Life Interview), HQLS (Heinrich Quality of Life Scale), LQLP (Lancashire Quality of Life Profile), QLS-100 (the Quality of Life Scale 100) и целый ряд других.
В отечественной психиатрии для измерения субъективного качества жизни используются адаптированный опросник ВОЗ КЖ100 (Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и др., 2003), « MOS SF-36» (Ware J.E. et al, 1992), специализированная шкала КЖСМ для больных эндогенными психозами (Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. и др., 1999), опросник оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998). На базе инструментов ВОЗ КЖ100 и КЖСМ отечественные психиатры разработали новый опросник (ПКЖ2Ф), позволяющий оценивать субъективные показатели качества жизни больных шизофренией в ходе проведения поддерживающей лекарственной терапии (Козловский В.Л., Масловский С.Ю., 2011). Один из последних зарубежных инструментов для оценки качества жизни (HIP) ориентирован на выявление у психически больных сопутствующей соматической патологии (White J., Gray R.J., Swift L. at al., 2011).
Представляется бесспорным, что восприятие качества жизни больными с психическими расстройствами может отличаться от общепринятого (Lehman A.F., Postrado L.T., Rachuda L.T., 1993). В частности, «хроники», подолгу находящиеся в психиатрических учреждениях, имеют более высокий уровень удовлетворенности по сравнению, с «острыми» больными, поступающими на короткий срок (Simpson C.J., Hyde С.Е., Faragher Е.В., 1989). Это находит подтверждение и в исследовании И.Я.Гуровича, А.Б. Шмуклера, Н.Г. Шашковой (1994), по их данным, больные с тяжелыми хроническими психическими расстройствами обнаруживают в значительно большей степени удовлетворенность своим материальным и социальным положением, характером своего социального взаимодействия, чем более сохранные пациенты. A.F. Lehman, L.T. Postrado, L.T.Rachuda (1993) объясняют этот феномен тем, что хронизированные пациенты не хотят перемен в своей жизни, которой они довольны (в силу снизившихся в результате болезни потребностей), вопреки мнению окружающих, что это необходимо, и наоборот. Эту диссоциацию между субъективной оценкой качества жизни самими больными и объективной оценкой клинициста, как считают исследователи, необходимо учитывать при создании концепции оказания социальной помощи психически больным с тяжелым и персистирующими психическими расстройствами.
Анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что показатели качества жизни психически больных хуже, чем в общей популяции (Bellack A.S., Morrison R.I., Wixted G.T., 1990). Но однозначно низкие показатели качества жизни наблюдаются преимущественно у больных с депрессивной симптоматикой. Наиболее существенное значение для показателей качества жизни имеет аффективная симптоматика (Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2006; Lehman A.F., 1997; Bellack A.S, 1990) и дефицитарные расстройства (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Колчин А.В., 1995). Авторы отмечают, что аффективные нарушения даже на субклиническом уровне оказывают отрицательное воздействие практически на все параметры связанного со здоровьем качества жизни. Так же указывается на негативное влияние депрессивных расстройств и тревог на общую удовлетворенность жизнью. По данным ряда авторов, пациенты с аффективными расстройствами обнаруживают более низкие показатели качества жизни по сравнению с больными шизофренией, имеющими нарушение более глубоких регистров (Hsiao C.Y., Hsieh М.Н., Tseng C.J., 2012). В целом, можно сделать вывод о том, что пациенты с депрессивными переживаниями имеют меньшую удовлетворённость жизнью, чем больные маниакальной симптоматикой или без аффективных расстройств. Не всегда однозначное влияние на качество жизни больных шизофренией оказывают социальный статус, материальные условия, пол, возраст, уровень образования, полученная специальность. Так, для здоровой популяции наличие семьи безусловно является одним из наиболее значимых предикторов удовлетворенности жизнью. Статус же одиноких больных шизофренией по сравнению с проживающими в семьях по ряду показателей зачастую обнаруживает более высокий уровень (Друзь В.Ф., Будза В.Г., Олейникова И.Н. и др. 1998).
Несомненно, что наиболее специфичным для психически больных является влияние на качество жизни психопатологической симптоматики. Относительно небольшое число работ о влиянии негативной симптоматики на качество жизни больных шизофренией, не имеют достоверных оснований для констатации такой взаимосвязи. В то же время D. Naber (1995) отмечал отрицательные корреляции между изучаемыми показателями. Представляется вероятным, что указанные взаимосвязи не являются линейными и носят более сложный характер, что, учитывая важность проблемы, требует их дополнительного изучения (Митрофанова О.И., 2008).
Наследственность и преморбидные особенности больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией
Исследователи разных лет сходятся в мнении, что биологическая почва накладывает отпечаток на течение психической болезни, приводя к появлению сложных и атипичных вариантов психических расстройств (Сербский В.П., 1912; Жислин С.Г., 1965; Гиленко М.В., Вандыш-Бубко В.В., 2011). В большинстве клинических работ подчёркивается влияние сопутствующих соматических заболеваний на симптоматику и течение шизофрении, однако это влияние до настоящего времени изучено недостаточно и требует дальнейших исследований (Семке А.В., Мальцева Ю.Л, 2009).
ЗЛ Наследственность и преморбидные особенности больных шизофренией с сопутствующей соматической патологией.
Наследственная отягощенность не только является доказанным предрасполагающим фактором в развитии самого заболевания, но также дезадапатирует пациента, способствуя более частым нарушеням в нуклеарной семье и стиле воспитания пациентов (Красик Е. Д., Логвинович Г. В., 1991; Семке А. В., Зражевская И. А., Кулешова Н. А., 2007). Большинство авторов расценивают наследственность как первое патогенетическое звено в развитии психического заболевания. Высказывается мнение о необходимости учитывать при шизофрении явную и относительную наследственную отягощенность, а также наличие в генетике человека не только биологического, но и социального радикала (Сумароков А.А., 2000). Ещё более важным представляется изучение наследственности, когда речь идёт о сочетании психических и соматических заболеваний. Психопатологическая и соматическая наследственная отягощенность по линии отца приведена в таблице 9.
Как видно из таблицы 9, наследственная отягощённость по отцовской линии у пациентов сравниваемых групп не имела статистически значимых различий. Наиболее существенные различия наблюдались по наследственной отягощённости сочетанной патологией (11% в основной группе и 3,7% в группе сравнения), но разница не достигла уровня статистической значимости по точному критерию Фишера. Заслуживает внимания высокая распространённость алкоголизма у отцов пациентов обеих групп (около 22%).
Психопатологическая и соматическая наследственная отягощённость по линии матери приведена в таблице 10.
Как видно из таблицы 10, наследственная отягощённость по материнской линии была выше в основной группе, различия достигли уровня статистической значимости (р=0,029). Наиболее существенные различия между двумя группами наблюдались по наследственной отягощённости психическими расстройствами (11% в основной группе и 2,4% в группе сравнения), но разница не достигла уровня статистической значимости по точному критерию Фишера. Психопатологическая и соматическая наследственная отягощённость по линии сибсов приведена в таблице 11.
Как видно из таблицы 11, наследственная отягощённость по линии сибсов у пациентов сравниваемых групп не имела статистически значимых различий. Наиболее существенные различия наблюдались по наследственной отягощённости шизофренией (7,3% в основной группе и 1,2% в группе сравнения), но разница не достигла уровня статистической значимости по точному критерию Фишера.
В целом, наследственность у пациентов была в большей степени отягощена по отцовской линии (в основном, за счёт алкоголизма) - около 44% пациентов обеих групп. Статистически значимые различия были выявлены по наследственной отягощённости по материнской линии - 32% больных основной группы и 17% больных группы сравнения (в большей степени за счёт большей распространённости психических расстройств у матерей пациентов основной группы). Наименее всего наследственность была отягощена по линии сибсов - примерно у 14% пациентов обеих групп. Преморбидные особенности личности и уровень адаптации до манифестации заболевания могут рассматриваться в качестве одного из важнейших предикторов дальнейшего течения расстройств шизофренического спектра (Жислин С. Г., 1965; Бурковский Г. В., 2005; Райзман Е. М., 1991; Логвинович Г. В.,1995). Преморбидные личностные особенности у пациентов сравниваемых групп представлены в таблице 12.
Корреляция показателей социального функционирования и субъективной оценки качества жизни больных шизофренией в зависимости от наличия сопутствующей соматической патологии
Как видно из таблицы 43, в целом, удовлетворённость жизнью и своим самочувствием была выше в группе сравнения. Но статистически значимые различия были получены только по двум аспектам жизненного благополучия 104 удовлетворённость жизнью в целом и удовлетворённость своим психическим состоянием. Надо отметить, что один и тот же вопрос - «Удовлетворённость жизнью в целом» задавался дважды - в начале и в конце опросника. Представляется интересным, что 7 пациентов основной группы изменили свои ответы на данный вопрос в конце обследования с «скорее не удовлетворён» на «удовлетворён полностью». В группе сравнения 1 человек поменял ответ с «скорее удовлетворён» на «скорее не удовлетворён» и 5 человек с «скорее удовлетворён» на «удовлетворён полностью». Не исключено, что данный факт свидетельствует о саногенном действии самой процедуры анкетирования, особенно в группе пациентов с сопутствующей соматической патологией.
Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ двух групп больных шизофренией с помощью опросника ВОЗКЖ-100 показал более низкий уровень качества жизни по всем сферам в группе пациентов с сопутствующей соматической патологией. Статистически значимые различия значений КЖ (р 0,005) наблюдались по всем сферам, кроме духовной, наиболее значимые отличия значений КЖ наблюдались по шкалам «Физическая сфера», «Уровень независимости», «Окружающая среда» и «Суммарное значение» (р 0,01). Удовлетворённость жизнью и своим самочувствием (по результатам опросника И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера) была выше в группе сравнения. Но статистически значимые различия были получены только по двум аспектам жизненного благополучия -удовлетворённость жизнью в целом и удовлетворённость своим психическим состоянием (р 0,005).
Корреляция показателей социального функционирования и субъективной оценки качества жизни больных шизофренией в зависимости от наличия сопутствующей соматической патологии.
Качество жизни является надежной субъективной характеристикой социального функционирования больных, которую необходимо использовать в практическом здравоохранении (Шмуклер А.Б., 1998; Петрова Н.Н., Дмитриев А.Ю., Случевская С.Ф., 1998). Многочисленные работы, посвященные изучению качества жизни больных шизофренией, демонстрируют зависимость субъективных показателей качества жизни от трёх основных групп факторов: психосоциальных, терапевтических и процессуальных. Далее мы рассматриваем различные социально-биологические аспекты и удовлетворённость ими пациентов исследуемых групп (по опроснику И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера, 1998).
Уровень образования у обследованных пациентов был достаточно высоким. Высшее и незаконченное высшее образование имели 46% обследованных - 40 чел. (49%) в основной группе и 34 чел. (42%) в группе сравнения. Из них два человека закончили аспирантуру. Существенных отличий по уровню образования у пациентов с сопутствующей соматической патологией и без таковой выявлено не было (табл. 44).
Как видно из таблицы 45, не работающих и не учащихся пациентов в основной группе значительно больше, чем в группе сравнения (в основной группе 65,9% неработающих, в группе сравнения не работает и не учится 48,8% обследованных). Различия по данным показателям достигли уровня статистической значимости (р=0,027).
Далее приведены показатели удовлетворённости полученным образованием и имеющейся профессией в основной группе и группе сравнения по данным опросника И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера (табл. 46).
Различия между группами не достигли уровня статистической значимости, но прослеживаются интересные тенденции. Не смотря на примерно одинаковый уровень образования, из таблицы 46 следует, что не удовлетворены полученным образованием больше пациентов группы сравнения (19,5%), чем основной группы (11%). Не удовлетворены имеющейся у них профессией также больше пациентов группы сравнения (19,5%), чем основной группы (14,6%). И это притом, что не работающих и не учащихся в основной группе значительно больше, чем в группе сравнения. Данные результаты можно объяснить большими притязаниями и, возможно, более высоким уровнем самооценки больных шизофренией без сопутствующей соматической патологии. Не исключено, что связано это с меньшей выраженностью формирующегося дефекта, учитывая меньшую продолжительность заболевания у пациентов группы сравнения. Оценка физической и интеллектуальной продуктивности пациентов двух групп и удовлетворённость ею представлена в таблице 47.
Факторы, влияющие на уровень качества жизни больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией
С целью выявления наиболее значимых факторов, влияющих на уровень качества жизни, мы исследовали состав двух классов, полученных в результате кластерного анализа. По полу, возрасту, уровню образования, материальному положению существенных различий между классами выявлено не было, что свидетельствует об однородности групп по основным социо-демографическим характеристикам. Также не было выявлено статистически значимых различий по индексу массы тела, неврологическим, аллергическим заболеваниям, ведущему психопатологическому синдрому (в обоих классах преобладал параноидный синдром), преморбидным личностным особенностям (хотя во втором классе было несколько больше пациентов с неустойчивым типом личности, чем в первом классе) суицидальному поведению, употреблению алкоголя и наркотиков.
Соотношение табакокурения и уровня субъективной оценки качества жизни больных шизофренией представлено в таблице 53.
Как видно из таблицы 53, во второй класс - с более низким качеством жизни - вошло несколько больше некурящих пациентов (43,2%), чем в первый класс - с более высоким качеством жизни (34,2%). Также во втором классе преобладали пациенты, выкуривавшие пачку и более сигарет в день (36,3%), в сравнении с первым классом, в котором пачку и более выкуривали 23,7% пациентов. Различия по данным показателям не имели статистической значимости. Наибольшая разница между двумя классами пациентов отмечалась среди пациентов, куривших эпизодически и менее пачки сигарет в день (42,1% - в первом классе и 20,5% - во втором). Различия достигли уровня статистической значимости (р=0,034). Таким образом, среди курящих были выявлены статистически значимые различия по частоте курения - в первом классе было больше пациентов, выкуривающих менее пачки сигарет в сутки, во втором классе преобладали пациенты, выкуривающие не менее пачки сигарет в день. Данный факт говорит о значимости влияния на качество жизни пациентов не только наличия табачной зависимости, но и частоты курения. Статистически значимые различия между классами наблюдались по семейному положению (табл. 54). Как видно из таблицы 54, в первом классе (с более высоким качеством жизни) было больше больных, состоящих в браке (31,6%), чем во втором классе (9,1%); р=0,013. Безусловно, этот факт свидетельствует о существенном положительном влиянии семейного образа жизни на качество жизни больных шизофренией.
Клиническая выраженность симптомов шизофрении оценивалась по шкале PANSS. Сравнивались медианы позитивных (Р), негативных (N), общих психопатологических (G) симптомов, а также композитный индекс (разница между позитивными и негативными синдромами P-N) и сумма позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов (P+N+G). Сравнительный анализ выраженности психопатологических симптомов по шкале PANSS представлен в таблице 55.
Как видно из таблицы 55, у пациентов первого класса преобладали позитивные симптомы (медиана I класса Меі=25,0 балла; II класса Мег - 23,0 балла; U=645,0; р=0,076), у пациентов второго класса - негативные (Mei=18,5 балла; Мег - 22,0 балла; U=642,5; р=0,072). Различия по данным показателям приближались к статистически значимым. По сумме позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов, а также шкале общих психопатологических симптомов различия были не столь существенны, показатели несколько преобладали во втором классе. Статистически значимые различия между двумя классами были выявлены по разнице позитивных и негативных симптомов (Mei=7,0 балла; Мег - 2,0 балла; U=540,5; р=0,006). Таким образом, прослеживается довольно чёткая прямая связь между негативными симптомами и более низкими показателями качества жизни, а также между позитивными симптомами и более высокими показателями качества жизни.
Нозологические формы сопутствующей соматической патологии у пациентов двух классов представлены в таблице 56.
Как видно из таблицы 56, между двумя классами были выявлены статистически значимые различия по двум группам сопутствующих соматических заболеваний: заболевания ССС и заболевания почек и МВП. В первом классе заболеваниями ССС болел лишь один человек (2,6%), во втором классе - 8 (18,2%); р=0,033. С заболеваниями почек и МВП было наоборот - все 5 человек (13,2%) с данным заболеванием по уровню качества жизни были отнесены к первому классу; р=0,018. По другим группам заболеваний различия не достигли уровня статистической значимости. При более детальном изучении структуры КЖ группы пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией было выявлено, что наиболее уязвимой у данных больных оказалась психологическая сфера КЖ (Ме=10,4, что соответствует плохому КЖ). Таким образом, наибольшее негативное влияние на уровень КЖ больных шизофренией имеют заболевания ССС. Но делать окончательные выводы о влиянии на качество жизни психически больных определённых соматических заболеваний на основании данного исследования не представляется возможным в связи с недостаточным объёмом выборки по каждой группе соматических заболеваний.
Безусловно, при оценке качества жизни имеет значение не только наличие того или иного хронического соматического заболевания, но и его обострение, т.е. физическое состояние пациента, его самочувствие на момент обследования. Наличие обострений соматических заболеваний в период госпитализации представлено в таблице 57.
