Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 51
2.1. Место и время исследования 52
2.2. Критерии отбора больных для исследования 53
2.3. Критерии исключения пациентов из исследования 54
2.4. Дифференциальный диагноз 54
2.5. Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала 55
2.6. Методы исследования 56
2.6.1. Клинико-психотерапевтическое исследование 62
2.6.2. Дополнительные методы клинического обследования 64
2.6.3. Общее психологическое исследование 64
2.6.4. Соматическое исследование 64
2.6.4. Катамнестическое исследование 65
2.6.5. Статистическое исследование 65
2.7. Оценка эффективности 65
Глава 3. Материал собственных исследований 68
3.1. О приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофрении в связи с психотерапией 68
3.2. Существо, описание разработанного варианта метода ТТСБ 73
3.3. Показания и противопоказания к применению метода 84
3.4. Возможные осложнения, их профилактика и купирование 84
3.5. Клинико-терапевтические наблюдения 85
3.5.1. Клинико-психотерапевтический случай (История болезни) № 1 85
3.5.2. Клинико-психотерапевтический случай (История болезни) №2 115
3.5.3. Клинико-психотерапевтический случай (История болезни) №3 149
Глава 4. Результаты исследования и их обсуждение 178
4.1. Динамика клинических, психологических, клинико-психотерапевтических характеристик 178
4.1.1. Динамика клинических показателей 178
4.1.2. Данные экспериментально-психологического исследования 183
4.1.3. Динамика творческих показателей 220
4.2. Катамнестическое исследование 222
4.3. Оценка терапевтической эффективности метода 224
Заключение 231
Выводы 237
Практические рекомендации 238
Литература 240
- Методы исследования
- Существо, описание разработанного варианта метода ТТСБ
- Клинико-психотерапевтический случай (История болезни) №2
- Данные экспериментально-психологического исследования
Методы исследования
Основным методом исследования являлся клинико-психотерапевтический: исследование клинического состояния пациентов, характерологических свойств личности, начальных проявлений заболевания у пациентов параноидной шизофренией эпизодического течения, типов дефектов и ремиссий.
Диагноз шубообразной шизофрении, близкой к параноидной ставился на основании классических характерных для этой формы шизофрении признаков - - . (см. Приложение А «Регистрационная карта»).
При изучении характерологических свойств пациентов, было выявлено, что пациентам, как исследуемой группы, так и контрольной, свойственен «полифонический» характер (Добролюбова Е.А., 1996). Это особый мозаичный характер, в структуре которого различные радикалы (психастенический, циклоидный, шизоидный, истерический, эпилептоидный, педантический и др.) сосуществуют в разных соотношениях и как бы «растворены» друг в друге. У пациентов обеих групп обнаружилось преобладание психастенических и аутистических черт, которые включали в себя следующие основные свойства: тягостное переживание своей неполноценности, неуверенность, нерешительность, застенчивость, робость, ранимое самолюбие; склонность к самоанализу, склонность к аутистическому мышлению и чувствованию ("психастетическая пропорция"), к болезненным сомнениям, к тревожным нравственно-этическим переживаниям, размышлениям, исканиям; трудности общения с людьми из-за застенчивости, ранимости, опасения произвести плохое впечатление. Остальные характерологические радикалы были выражены в меньшей степени (см. Таблицу 2 в Приложение Б).
Выяснялся анамнез жизни и заболевания в беседе с пациентом и его родственниками. Подробно исследовалась клиническая картина заболевания (начальные сравнительно мягкие проявления заболевания, картина перенесённого приступа, клинические проявления ремиссии и дефекта) в каждом конкретном случае.
Из начальных проявлений заболевания у пациентов выявлены характерные в целом для шизофрении признаки (см. Таблицу 3 в Приложении Б,): снижение успеваемости в учёбе немотивированное — 60% в исследуемой группе, 52,5% в контрольной группе; бездеятельность с равнодушием (безразличием) по временам или подолгу - 38,3% в исследуемой группе, 32,5% в контрольной- группе; болезненные сомнения - 40% в исследуемой группе, 30% в контрольной группе; мягкие деперсонализационно-дереализационные расстройства - 31,6% в исследуемой группе, 27,5% в контрольной. Из начальных признаков болезни у пациентов были выявлены следующие расстройства: астеноподобные - 38,3% в исследуемой группе, 35% в контрольной группе; психастеноподобные - 46,6% в. исследуемой группе, 40% в контрольной группе; сенесто-ипохондрические -31,6% в исследуемой группе, 27,5%) в контрольной; навязчивые - 25% в исследуемой группе, 20% в контрольной; истероневрозоподобные - 35%) в исследуемой группе, 22,5% в контрольной, а также вегетативные расстройства без понятных причин - 35% в исследуемой группе, 25%) в контрольной.
Специфическими для параноидной шизофрении нарушениями явились выявленные в анамнезе стертые, длительные или кратковременные (в виде «зарниц») аффективные расстройства (элементарные по временам гипоманиакальные и субдепрессивные состояния) (78,3% в исследуемой группе, 80% в контрольной), которые в большинстве случаев не оценивались пациентами как болезненные и не были так мучительны для них, как в дальнейшем при обострении заболевания. Возникновению первого приступа болезни предшествовали: падение энергетического потенциала (85% в исследуемой группе и 77,5% в контрольной), сужение круга интересов (76,6% в исследуемой группе и 80% в контрольной), нивелирование эмоциональных реакций (85% в исследуемой группе и 82,5% в контрольной). Также специфическими для начальной стадии данной формы заболевания были психастеноподобные проявления (56,6% в исследуемой группе и 35% в контрольной), которые в одной части случаев можно было расценивать как болезненные расстройства, а в другой - как выразительные характерологические особенности. Психопатоподобиые расстройства, в основном в виде периодического злоупотребления алкоголем, эпизодов приема наркотиков без зависимости, не резко выраженных расстройств поведения, обнаруживались у 58,3% пациентов в исследуемой группе и у 57,5%) контрольной. Во многих случаях эпизоды употребления алкоголя и наркотиков провоцировали возникновение приступа (шуба) шизофрении.
При изучении картины дефектов (см. Таблицу 4 в Приложении Б) у пациентов, выявлено преобладание астенического дефекта (у 60% пациентов исследуемой группы и у 57,5% в контрольной), при котором наблюдается снижение психического тонуса (вялость, апатия), заострение или образование астенических черт (ранимость, хрупкость), снижение активности, теряется уверенность в своих силах, снижается производительность труда. Это говорит о том, что дефект наших пациентов движется обычно в психастеническом (дефензивном) направлении. Псевдоорганический дефект с аутохтонной астенией, с психической уязвимостью, тревогой, раздражительностью и эмоциональной несдержанностью наблюдался у 28,3% пациентов исследуемой группы и у 27,5% контрольной. У 11,7% пациентов в исследуемой группе и у 15% пациентов в контрольной группе наблюдался психопатоподобный дефекі, проявляющийся возбудимостью, гневливостью, эмоциональной холодностью, безудержными влечениями, гиперсексуальностью.
Варианты дефекта трудно отделить от картины ремиссии (состояние вне приступа). Ремиссии наших пациентов (см. Таблицу 5 в Приложении Б) соответствуют в основном, следующим, установленным в литературе типам. Астенический тип ремиссии, астеносензитивный вариант по В.М. Морозову (2008) наблюдался у 60%» пациентов исследуемой группы и у 52,2% пациентов исследуемой группы. Под "сензитивностью" здесь понимается психастеноподобность. У 23,4% пациентов исследуемой группы и у 22,5% пациентов контрольной группы наблюдался стенический или "психастенический тип ремиссии (по В.М. Морозову, Р.А. Наджарову, 1956)": "нарастающая нерешительность, неуверенность в себе", чувство беспомощности, потребность в опоре (Смулевич А.Б., 1999, с.471). Нестойкий тимопатический тип ремиссии (Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А., 2007) выявлялся у 13,3% пациентов исследуемой группы и у 15% пациентов контрольной группы. У 3,3% пациентов исследуемой группы и у 10% пациентов контрольной группы наблюдался психопатоподобный тип ремиссии.
На наш взгляд, наибольший научно-практический интерес для понимания особенностей свойств личности больных, которым показан данный метод, представляют клинические личностные нарушения, обнаруживающиеся во внепрнступных состояниях, картинах. Для этого была разработана специальная шкала, учитывающая специфические клинические проявления (отмеченные при расспросе пациентов (жалобы), в их психическом статусе, в клиническом наблюдении и со слов близких, переживаниях и поведении пациентов) (см. «Регистрационная карта» в Приложении А и Таблицу 6 в Приложении Б) .
Психастеноподобные (дефензивные) расстройства выявлялись у всех пациентов и носили достаточно устойчивый характер, что было обусловлено, по-видимому, их тесной спаянностью с психастеноподобной личностной почвой. Они включали в себя тягостное переживание: своей неполноценности (в исследуемой группе 90%, в контрольной 57,5%); «незначимости и никчёмности» (в исследуемой группе 85%, в контрольной 52,5%; одиночества (в исследуемой группе 88,3%, в контрольной 47,5%); бессмысленности, бесцельности жизни (81,6% в исследуемой группе и 40% в контрольной); изменённости (в исследуемой группе 93,3%, в контрольной 65%).
У 86,6% пациентов исследуемой и 75% контрольной групп выявлялись неврозоподобные расстройства, выраженные, в основном, навязчивыми мыслями, желаниями, образами «контрастного» с нравственными установками больных содержания, имеющего обычно «зловещий оттенок» (например, навязчивые желания причинить вред близким людям, собственному ребенку - зарезать его, выбросить из окна и т.п.). Больные рассказывали о подобных расстройствах с переживанием «ужаса» в душе, обвиняя себя в «нравственном уродстве», подозревая у себя сумасшествие. Многие больные высказывали тревожные сомнения, опасения по поводу собственного здоровья, находили, подозревали у себя наличие какого-либо неизлечимого хронического соматического заболевания. Они могли возникать на фоне имеющихся вегетативных нарушений, разнообразных неприятных ощущений в теле.
Существо, описание разработанного варианта метода ТТСБ
Нами разработан краткосрочный стандартный вариант Терапии творческим самовыражением (вариант метода М.Е. Бурно, 1989, 2006 - ТТСБ) для работы с описанной выше многочисленной группой больных параноидной шизофренией эпизодического течения в неполной ремиссии.
Этот метод-вариант есть существенная «психотерапевтическая прибавка» к лекарственному стандарту, элементарной психотерапии психофармакотерапевта и принятой у нас психосоциальной терапии и реабилитации. Метод применяет либо психотерапевт (например, в психоневрологическом диспансере), либо психотерапевт психосоциальной бригады.
Метод "работает" на почве особого формируемого прежде или в процессе работы по данному методу психотерапевтического контакта с больным, о котором следует здесь кратко сказать.
Вообще квалифицированная психотерапевтическая помощь больным шизофренией, шизотипическим расстройством и, в том числе, нашим пациентам в их тягостной ремиссии после приступа, невозможна без особого так называемого «эмоционального интимного психотерапевтического контакта», учение о котором в своих основах сложилось, прежде всего, в швейцарской и отечественной клинических психиатрических школах ещё в первой половине прошлого века. Это, например, - работы Я. Клези (J. Klasi), М. Мтоллера (М. Mtiller), СИ. Консторума (см.: Бурно М.Е., 2005; 2006: с.421-426; 2006: с.317-340). Указанный выше душевный контакт есть почва для всех дальнейших квалифицированных психотерапевтических воздействий и, в том числе, для применения данного метода, составной частью которого, в сущности, является этот контакт. Существо контакта, очень коротко, состоит в подлинном врачебном неравнодушии к пациенту с искренней профессиональной заботой, переживаниями о нём, что возможно лишь при естественной (без эмпатического "как бы") личностной способности, в известных пределах, открыть больному и свою душу. Эта (в настоящем, не декларативном смысле) "любовь врача к больному", как известно, остро необходима больным шизофренией с их болью одиночества, обусловленной и тем, что даже любящие близкие не могут их понять и не могут держать с ними необходимую здесь для взаимной врачующей любви дистанцию. Подробнее об этом особом контакте (который не есть просто комплайенс — "сотрудничество", "уступка", "согласие" (англ. compliance)) см. в указанных выше работах (М.Е. Бурно) и в коллективном "Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением" (2003, с. 256-308).
Существо разработанного варианта (метода) (краткосрочный стандартный вариант ТТСБ для работы с больными параноидной шизофренией эпизодического течения, в их неполной депрессивно-неврозоподобной ремиссии с переживанием своей изменённости, неполноценности), как и существо всей ТТСБ, состоит в следующем. Помогаем больным в разнообразном творческом самовыражении посильно изучить особенности своего душевного состояния (изучение характеров, характерологических радикалов16, клиники, патографии, способов творческого освобождения от тревожно-депрессивной напряженности и т.д.) в сравнении с душевными особенностями других людей (в том числе, известных своим творчеством, воспоминаниями о них, художников, писателей, ученых прошлого, более или менее выразительно обнаруживавших эти свои особенности в творчестве). Все это - для того, чтобы научиться осознанно-неосознанно (в том числе, и на примере «знаменитых больных») творчески {по-своему) выражать себя в самом широком смысле, обретая тем самым свойственное природе своей души творческое вдохновение. Творческое вдохновение несёт в себе свой смысл, цель жизни, свою любовь или хотя бы доброжелательное отношение к происходящему в жизни с поиском близкого, душевно ценного для тебя вокруг. Всё это целительно в высоком смысле, даже для тяжелых больных, помогая душевно собраться и осветиться внутренне ценностью, смыслом бытия. Речь тут идет не о Смысле-Боге в понимании Франкла, а о переживании смысла в широком понимании (в том числе, и в понимании, не имеющем отношения к религии), о переживании смысла, сообразного твоей природе на твоём земном, жизненном пути. Если же природа пациента оказывается чуткой к религиозным переживаниям, то и смысл будет переживаться в душе как изначально Божественное и всё же своё - свое чувство Бога, свой пу гь к Богу.
Естественно, что наш вариант метода ТТСБ для довольно тяжёлых больных, о которых идёт речь в нашем исследовании, имеет свои серьёзные особенности.
1. Первая особенность - определённое упрощение информации и обобщения при изучении с пациентами характеров и клиники расстройств в психотерапевтических занятиях. Но это упрощение есть одновременно и обогащение творческими, целительными, художественными, "философическими" и связанными с природой переживаниями, благодаря которым пациенты всё яснее чувствуют себя собою, что оживляет их, теснит их тревожно-апатическую дефензивную депрессивность-неопределённость, способствуеі обретению смысла жизни в творчестве и в любви к близким.
Пациенты параноидной шизофренией эпизодического течения (в отличие, например, от психопатических, шизотипических) с трудом постигают характеры людей, характерологические радикалы, поскольку их собственные, полифонические, характеры повседневно движутся, поскольку здесь существенно разлажено, расплывчато мышление для необходимого обобщения в такой сложной, тонкой области познания мира. Остаётся пытаться постигать особую природу своего движущегося субпсихотически-неврозоподобного душевного расстройства (сравнивая для уточнения эти свои особенности с особенностями других людей) - в основном, не по мыслительной, а по эмоциональной тропе. «Шубообразная» эмоциональность достаточно сохранна, но убеждением, разубеждением здесь мало поможешь. Ещё меньше поможешь психотерапевтическими техниками. Но поможешь, подчёркиваем, если пойдёшь по дороге сердца. Если не характеры, то радикалы тут необходимо, не напрягаясь мыслительно, научиться хотя бы чувствовать, потому что чувство этих радикалов, движущихся, перемешивающихся между собою, всё же даёт какую-то опору в кашеобразной неопределённости. Радикалы - наша азбука. Исходя из этого, во всяком случае, поначалу изучаем-чувствуем здесь в сравнении "характеры" животных и растений, примеривая к полифоническому характеру (с более или менее преобладающим в этой полифонии, ведущим в данное время, характерологическим радикалом). Например, смотрим слайды, обсуждая авторитарно-напряжённый характер Тигра или Двудомной Крапивы, синтонный характер дружелюбного Котёнка или естественной «тёплой» Ромашки. И т.п. Или обсуждаем (тоже рассматривая слайды) характеры животных из народных сказок (Лиса, Волк и т.д.). Здесь обычно невозможно заниматься той сложной дифференциально-характерологической диагностикой, как это бывает, например, в работе с психастениками и аутистами. При том, что все шубообразные пациенты - люди полифонической картины характера (см. Е.А. Добролюбова в "Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением" (2003, с. 308-333); М.Е. Бурно (2005)), они обычно в лечебном изучении характерологии, психиатрии не склонны входить в дифференциально-характерологические тонкости, им это не так интересно (в отличие от дефензивных психопатов и дефензивных шизотипических пациентов). Они чаще с легкостью и уверенностью считают себя «аутистами», «психастениками», «циклоидами» и т.д. - в зависимости от преобладания какого-либо из этих радикалов в их полифонии. Так, видимо, должно и быть. Здесь поиск себя сложен не, столько, характерологическими тропинками, сколько полифонической философической религиозной («эмблемной» - Е.А. Добролюбова) углублённостью, порою мистическими мотивами. При этом больные часто объясняют особенности своего мироощущения особенностями своей характерологической основы. Пациентам для самоутверждения очень важно, сколько возможно, понять-почувствовать родственное им звучание полифонии разнообразных радикалов в творчестве великих художников. «Это мой депрессивный полифонический брат», - сказал один из наших пациентов о Чюрленисе.
Клинико-психотерапевтический случай (История болезни) №2
Больной П., 1985 г. р., радиоинженер. Поступил в кафедрально-диспансерную амбулаторию 25 февраля 2008 года.
Направлен из психоневрологического диспансера.
Жалобы при поступлении на отсутствие радости в жизни и от этого «на душе тягостно», нет никакого удовольствия, отмечал, что «стал каким-то другим, замкнутым, необщительным, беспомощным, забыл все профессиональные навыки, невозможно теперь усваивать новую информацию», трудно выполнять обычные бытовые свои дела.
Наследственность. Наследственность явными психическими заболеваниями не отягощена. Бабушку и деда со стороны матери не помнит, они жили в другом городе и общались с ним очень мало. Бабушка со стороны отца мягкая, добрая, много времени проводила с внуками, активно занималась их воспитанием. Дед со стороны отца служил в авиации, участвовал в Великой Отечественной войне, был человеком весёлым, оптимистом, много рассказывал о войне. Деда очень любил и всегда гордился им.
Мать и отец служили в одной из военных организаций. Отец в молодости был очень застенчивым, неуверенным в себе человеком. Если бы не девушка (она впоследствии стала его женой) «взявшая его в оборот», наверное, как говорил, так бы никогда и не решился сам познакомиться с девушкой, женщиной. Сейчас отец отличается большой активностью, общительностью (легко может заговорить даже с незнакомым ему человеком), все вопросы в доме решает именно он. Всё время сопровождает сына на приём к врачам. В общении отец чрезмерно разговорчив, задаёт много вопросов по поводу здоровья своего сына. Мать по характеру скромная, в доме занимает пассивную позицию, во всём советуется с мужем. Родители - люди добрые, любят путешествовать, отдыхать дикарями. Каждое лето с детьми куда-нибудь уезжали с палатками не только отдыхать, но и «познавать Россию», «учиться жизни», учили детей разводить костёр, ставить палатку, собирать грибы, ягоды. Ездили на Селигер, Байкал, в Карелию. Родители очень опекали детей, создавали им строгий режим, нередко со своей строгостью не могли разделить их взгляды на жизнь (то друзья не те, то занимаешься не тем, то девушка не та и т.д.). Из-за этой «гиперопёки» сестра, которая старше П. на семь лет, уже лет 10 живёт отдельно. Она не замужем, занимается коневодством («кони для неё дороже и ближе всех людей»), малообщительная, редко ходит в гости к родителям. С сестрой отношения тёплые, дружные, но общих тем для общения всегда было мало.
Anamnesis vitae et morbi: Родился в срок, без патологии. Рос и развивался нормально. Помнит себя только лет с семи. Посещал детское дошкольное учреждение, но каких-то ярких, приятных воспоминаний об этом времени «не всплывает». На детских фотографиях производит впечатление малыша весёлого, общительного. Да и сам П., рассматривая фотографии, говорит, что «был нормальным мальчиком», играл во все детские игры, только был «сильно хорошо воспитан», «всегда и во всём слушался старших», «не дрался», «не хулиганил». Со слов родителей, П. был мальчиком, который «никогда не причинял родителям забот», послушный, тихий, «где оставишь его играть, там и заберёшь». А воспитатели в садике говорили, что «таких детей мало», «он у вас не такой, как все дети», «неземной мальчик».
В школу пошёл с 7 лет. В школе освоился быстро. Учился очень хорошо, отношения с одноклассниками были ровные. «Всегда был компанейским, активным, но дисциплину в школе никогда не нарушал». Прилежно выполнял все домашние задания, любил читать, но в основном читал только то, что задавали по школьной программе. Из предметов больше всего любил математику, информатику и физкультуру. Уже с детства занимался компьютерной техникой не только с целью игр, но и разбирался в устройстве компьютера, в его программах. Занимался спортом — разными видами: ина коньках катался, ив хоккей играл, в футбол, теннис. Очень любил с родителями путешествовать. Любил разводить костры и спать в палатках, чувствовал, что это «закаляет характер». Любил природу, «чувствовал соединение с ней». Из поездок всегда что-то привозил «природное»: коряги из леса, камушки с моря, цветы засушивал. В детстве проявлял своеобразную нежность к животным: ловил в лесу белочек (расставлял на деревьях бутылки из-под молока с кормом, куда попадались белки, а вылезти обратно не могли), гладил их, кормил и отпускал.
Очень влюбчивый. Влюблялся с первого класса, и девочки почти всегда отвечали взаимностью. Считал, что влюблённость помогает лучше учиться, даёт вдохновение - и для занятий спортом, и «просто наполняет жизнь всем лучшим, что в ней есть».
В 14-15 лет (9-10 класс), как отмечает, стал «не такой, как раньше». Изменилось поведение: не так прилежно стал относиться к учёбе, не выполнял домашние задания, хотя на успеваемости это не отражалось. Больше времени стал проводить с друзьями на улице, играл на гитаре, ходил в ночные клубы. Появилась склонность к лидерству. Полюбил быть в центре внимания, занимал подчёркнуто активную позицию. Познакомился югда впервые со спиртными напитками, но это в основном было пиво, «водку вообще не любил». В 10 классе стал «серьёзно» встречаться с девушкой, что вызвало негативную реакцию родителей (она им не нравилась). Стали по этой причине возникать с родителями частые ссоры. По отношению к родителям теперь проявлял вспышки агрессии, повышал голос, грозился уйти из дома, «если мне будут мешать жить так, как хочется»: подолгу постоянно быть с девушкой, ходить в ночные клубы, поздно возвращаться домой, пить пиво. Так продолжалось почти год. В 11 классе «взялся за ум». Много времени стал теперь уделять учёбе, так как появилось серьёзное стремление поступить в институт. Школу закончил на отлично.
После окончания школы поступил в Институт связи и информатики. Одновременно устроился работать в одну из компаний, в сферу телекоммуникации (на посменную работу), чтобы «иметь свои деньги и не быть зависимым от родителей». В институте учёба давалась легко. Основным предметом была информатика, приходилось много запоминать. Читал в основном книги по специальности. В это время появился интерес и к поэзии, читал полюбившегося ему Эдуарда Асадова, запоминал наизусть его стихи и пробовал даже их перекладывать на музыку и исполнять под гитару. Как сам отмечает, «подъемов и спадов настроения, работоспособности в институте, на работе не замечал», вообще все было всегда, как считает, более или менее «ровно и спокойно». Продолжал заниматься спортом. «Душа лежала то к учебе, то к работе, то к любимой девушке».
Уже во время работы над дипломом в институте (февраль 2006 г.), П. решил устроиться на службу в организацию, где работали его родители, «захотелось продолжить успехи своих родителей», бороться со злом. Прошёл все обследования и тесты, в том числе и психологические. Никаких противопоказаний и проблем со здоровьем (психическим и физическим) выявлено не было. В мае 2006 г. защитил диплом с отличием. Впервые стал тогда ощущать какой-то необъяснимый, но очень приятный подъём в душе, радостное волнение, светлое настроение. Хотелось прыгать, кричать о том, «как прекрасна жизнь», петь, танцевать. Устроил для друзей вечеринку в честь окончания института. «Повеселились на славу». Потом поехал с девушкой отдыхать в Турцию, акіивно посещали там экскурсии, был полон сил и энергии. Уволился из компании (посменная работа) 25 октября 2006 года, т.к. надо было уже скоро выходить на постоянную работу. Но зачислен туда был лишь 29 декабря и вышел на эту новую работу после новогодних праздников, 9 января 2007 г. Всё это время, с 25 октября по 29 декабря, почти 2 месяца, не работал. Ждал, когда же позвонят. Был в душевном напряжении от ожидания, волновался, но старался отвлекаться. Занимался своими любимыми делами: машиной, игрой на гитаре, игрой в футбол, встречался с девушкой, друзьями, просто отдыхал, но очень хотелось работать, всё время с тревогой ждал звонка. На новой работе был «полон сил, идей, решимости и уверенности». С первых дней «почувствовал себя там в своей тарелке», сдружился с коллективом, общался со всеми вежливо, обращался по имени-отчеству, соблюдал субординацию. Отчётливо осознал, что это «именно то место, где хочу работать, тем более, что работа по специальности». Почувствовал в это время особенно сильный эмоциональный подъём, «ощущение счастья внутри», прилив сил. Был особенно активен, делал всё очень быстро, но правильно. Информацию, даже совсем не знакомую, усваивал легко. Стал мало спать: ложился в час ночи, а засыпал только где-то в 3 часа (мешали различные размышления, идеи в голове). Просыпался в 7 утра и чувствовал бодрость. Было «чувство, что могу что-то не успеть», поэтому, просыпаясь, сразу начинал дело делать. Голова работала как «генератор идей», казалось («да и так было на самом деле»), что мог ответить на любой вопрос, поддержать любой разговор на любую тему. В голове было множество идей по поводу улучшения и облегчения работы сотрудников на новой работе. Все идеи записывал в виде плана (даже ночью вскакивал и записывал на листке бумаги, чтобы не забыть), который представил начальнику, подробно объяснив каждый пункт. Начальник «выслушивал меня и поддерживал многие идеи».
Данные экспериментально-психологического исследования
1) Выраженность симптомов депрессии и тревоги в обеих группах оценивалась по соответствующим шкалам Гамильтона, Цунга и Калгари.
Тестирование по шкале Гамильтона показало, что до лечения в обеих группах показатели депрессии и тревоги соответствовали «большому депрессивному эпизоду» и «тревожному состоянию» (см. Таблицу 3).
Средний показатель депрессии в исследуемой группе до лечения составлял 22,4±3,67 балла, в контрольной группе - 23,1±4,52 балла. Средний показатель тревоги до лечения в исследуемой группе соответствовал 20,2±4,09 баллам, в контрольной группе - 20,7±3,78! баллам. После проведённого лечения, произошло статистически достоверное снижение выраженности депрессивных и тревожных расстройств как в исследуемой, так и в контрольной группе. Статистически достоверных различий по показателям динамики депрессии и тревоги после проведённого лечения между группами не выявлено (р 0,05).
Средний балл депрессии по шкале Гамильтона снизился в исследуемой группе до 11,0±3,19 баллов (р 0,01), в контрольной - до 10,9±3,89 баллов (р 0,01) (Рисунок 3). Средний показатель депрессии в обеих группах стал соответствовать «малому депрессивному эпизоду».
Тестирование по шкале Цунга до и после лечения также не показало статистически достоверных различий в изменениях показателей депрессии и тревоги между группами после лечения (р 0,05) (см. Таблицу 4). До лечения в обеих группах средний показатель депрессии соответствовал депрессивному, после лечения стал соответствовать нормальному показателю. Средний показатель тревоги в обеих группах до лечения соответствовал тревожному, после лечения стал соответствовать нормальному. Средний балл депрессии в исследуемой группе после лечения снизился с 54,0±5,34 баллов до 32,7±5,24 (р 0,01), в контрольной группе с 53,3±6,08 баллов до 31,5±5,78 (р 0,01) (Рисунок 5).
Таким образом, статистически значимое снижение выраженности депрессии и тревоги после лечения произошло в обеих группах. Однако клинически, в подробных беседах с больными исследуемой группы выясняется, что, даже когда тревожно-депрессивные переживания у них усиливаются, то они уже по-другому, более оптимистически, с надеждой на лучшее воспринимаются (т.н. "экзистенциальная ремиссия").
2) Результаты исследования больных исследуемой и контрольной групп по «Краткой психиатрической оценочной шкале» (BPRS) представлены в Таблице 6
В обеих группах до и после лечения у больных не отмечалось выраженного распада мыслительных процессов, манерности и вычурности поведения, галлюцинаций, вычурности мышления и нарушения ориентировки.
Статистически достоверная редукция общего балла выраженности клинических симптомов произошла как в исследуемой группе (54,1±8,05 vs. 29,5±5,10, р 0,01), так и в контрольной (53,3±9,01 vs. 34,9±11,0, р 0,01) (Рисунок 8).
Статистической достоверной разницы по снижению выраженности общего балла клинических симптомов между группами во время второго измерения не отмечается (р 0,05). Однако, по редукции некоторых клинических симптомов между группами после лечения отмечается достоверная разница (р 0,01) (Рисунок 9). В исследуемой группе к концу лечения достоверно снизился средний балл по шкалам: «эмоциональный уход в себя» (4,7±0,97 vs. 1,4±0,48, р 0,01) при неизменном в контрольной (4,6±0,76 vs. 4,1±0,76; р 0,05); «снижение установки на сотрудничество с врачом» (3,1±0,83 vs. 1,1±0,22, р 0,01) при относительно неизменном в контрольной (3,2±0,86 vs. 2,8±0,66, р 0,05); «чувство вины» (4,7±1,08 vs. 2,0±0,71, р 0,01) при статистически незначимом изменении в контрольной (4,6±1,27 vs. 3,8±1,58, р 0,05).
Стоит предположить, что более заметному изменению данных показателей у больных исследуемой группы способствовали отмеченный выше особый, тёплый, эмоциональный контакт с врачом, рационально-активирующие беседы и групповые занятия по нашему методу-варианту ТТСБ, входящие в курс нашего лечения. У больных отмечалось улучшение коммуникативности, появление тёплых отношений с собеседником, снижение озабоченности относительно прежнего поведения. Больным исследуемой группы стало легче устанавливать именно эмоциональный контакт в обстановке общения, повысилась готовность сотрудничать с врачом.
По остальным симптомам в обеих группах произошло одинаковое статистически значимое снижение их выраженности и достоверности различий во время второго измерения между группами по данным симптомам выявлено не было (р 0,05). Однако, ремиссия больных исследуемой группы клинически и психометрически была всё же выразительно более стойкой и глубокой, чем ремиссии в контрольной группе.
3) Результаты исследования по шкале оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS) представлены в Таблице 7.
В процессе терапии в обеих группах отмечена достоверная статистически значимая редукция показателей по каждой из субшкал PANSS: средний балл по шкале общих психопатологических синдромов уменьшился как в исследуемой группе (48,4±7,20 vs. 27,5±4,29, р 0,01), так и в контрольной (47,4±6,4 vs. 30,5±5,00, р 0,01); средний балл по шкале позитивных синдромов также снизился и в исследуемой группе (10,1±2,92 vs. 7,7±1,91, р 0,01) и в контрольной (9,8±2,09 vs. 8,7±2,93, р 0,01); средний балл по шкале негативных синдромов снизился как в исследуемой (\1,1±6,IS vs. 13,2±4,60, р 0,01), так и в контрольной группе (20,3±7,03 vs. 15,4±3,98, р 0,01) (Рисунок 10).
У больных обеих групп из позитивных синдромов до и после лечения не отмечалось бреда, галлюцинаций, расстройства мышления. Выраженность остальных позитивных синдромов статистически снизилась в обеих группах (р 0,01) (Рисунок 11).
Достоверности различий во время второго измерения между группами по данным позитивным синдромам не выявлено (р 0,05). Не выявлено и достоверного различия между группами во время второго измерения в редукции общего балла шкалы позитивных синдромов (р 0,05).
В обеих группах произошла достоверная редукция многих негативных синдромов: «притуплённый аффект», «нарушение абстрактного мышления», «нарушение спонтанности и плавности речи», «стереотипное мышление» (р 0,01). Достоверной разницы между группами после лечения по данным синдромам и по общему баллу выраженности негативных синдромов не обнаружено (р 0,05). Однако, по некоторым негативным синдромам между группами отмечается статистическая разница (р 0,01) (Рисунок 12).
