Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы качества жизни и социального функционирования психически больных (обзор литературы) 9
1.1 Понятия «качество жизни» и «социальное функционирование» в современной психиатрии. 9
1.2 Влияние клинико-динамических особенностей шизофрении на показатели социального функционирование и качества жизни 17
1.3. Социальные факторы, влияющие на качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией. 22
1.4. Современные тенденции в области разработки мероприятий, направленных на интеграцию больных шизофренией в общество 35
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика материала исследования 45
2.2. Характеристика методов исследования 46
2.3. Частные характеристики материала исследования 50
2.3.1. Соотношение показателей уровня социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации 50
2.3.2. Клинические характеристики больных шизофренией с различными соотношениями показателей качества жизни и социального функционирования 60
2.3.3. Социально-демографические характеристики больных шизофренией с различными соотношениями показателей качества жизни и социального функционирования 75
Глава 3. Клинико-динамические особенности шизофрении у больных с различным коэффициентом соотношения (КфС) показателей социального функционирования и качества жизни 85
3.1. Клинико-динамические особенности шизофрении у больных с КфС от 1 до 0,7 (первая группа) 85
3.2. Клинико-динамические особенности шизофрении у больных с КфС от 0,6 до 0,4 (вторая группа) 101
3.3. Клинико-динамические особенности шизофрении у больных с КфС от 0,3 до 0 (третья группа) 120
Глава 4. Влияние социально-демографических факторов на динамику показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией 143
Глава 5. Влияние лечебно-реабилитационных факторов на динамику показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией и основные направления их совершенствования 185
5.1. Влияние лечебно-реабилитационных факторов на динамику показателей социального функционирования и качества жизни больных 185
5.2. Направления совершенствования лечебно-реабилитационной помощи по улучшению социального функционирования и качества жизни больных 206
Заключение 208
Выводы 223
Список литературы 226
Приложения 251
- Влияние клинико-динамических особенностей шизофрении на показатели социального функционирование и качества жизни
- Клинико-динамические особенности шизофрении у больных с КфС от 1 до 0,7 (первая группа)
- Влияние социально-демографических факторов на динамику показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией
- Влияние лечебно-реабилитационных факторов на динамику показателей социального функционирования и качества жизни больных
Введение к работе
Актуальность темы. Шизофрения, являющаяся хроническим психическим заболеванием, приводит к разной степени выраженности нарушениям социальной и профессиональной адаптации больных. По данным Н. Kaplan и .В. Sadock (1998), примерно одна треть всех лиц, страдающих шизофренией, имеет нарушения психической деятельности, приводящие к частым и длительным госпитализациям, и вызывающие частичную или полную утрату трудоспособности. В России из 100 находящихся под диспансерным наблюдением больных шизофренией 64 имеют инвалидность, в том числе 94,5 % из них - первую и вторую группы. В общей структуре инвалидности по психическим заболеваниям на шизофрению приходится 36,5%, а в структуре первичной инвалидности - 26,1% (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2002). Лишь 30% больных шизофренией оказываются способными к профессиональному труду, остальные же нуждаются в постоянных лечебно-реабилитационных мероприятиях (Розова М.С., 1974). Подобная ситуация имеет место и в настоящее время, несмотря на широкое применение новых психотропных средств, в том числе, пролонгированного действия. При этом у больных нарушаются социальные связи и контакты, что в конечном итоге приводит к стойкой трудовой и семейной дезадаптации.
Длительные госпитализации больных способствует развитию у них выраженной личностной деформации. Пациенты оказываются оторванными от семьи, друзей, привычной бытовой ситуации, профессионального окружения. Нарушение этих контактов обусловливает развитие госпитализма, что в свою очередь утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз.
Социальные аспекты психиатрической помощи при шизофрении с давних пор привлекали внимание исследователей (Э. Крепелин, 1891, 1898, 1910; С.С. Корсаков, 1901; Е. Блейлер, 1920; Т.А. Гейер, 1933; Д.Е. Мелехов, 1960; А.Л. Альтман, 1970,1971; В.М. Воловик, 1974; М.М. Кабанов, 1985; И.Я. Гурович, 1990, 1998; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 1994, 2001; А.А. Чуркин, 1996, 2001;). В последние годы в подходах к реабилитации больных шизофренией произошли существенные изменения, характеризующиеся ее переходом от патерналистской модели к партнерской, предполагающей учет мнений и суждений самого больного о своем самочувствии, качестве получаемой помоши и жизни в целом (М.М.Кабанов, К.В. Корабельников, 1977;
А.Ю. Сосновский, 1995). Исходя из этого, главной целью реабилитации становится повышение уровня социального функционирования больных и улучшение качества их жизни (Н. Katschnig, 1997; N. Sartorius, 1998).
Вместе с тем, несмотря на все увеличивающееся количество исследований, посвященных этим вопросам (A.S. Bellack et al., 1990; R.H. Dworkin et al., 1990; R.B. Lydiard, 1993; J.S. Anderson, C.E. Ferrans, 1997; P. Ettig et al., 1997), среди них отсутствуют работы, имеющие в своей основе интегративную оценку изучаемых показателей. Это, в свою очередь, препятствует повышению эффективности мероприятий по социальной реадаптации пациентов.
Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая меди ко-социальная значимость проблемы повышения социального функционирования и качества жизни больных шизофренией определяют актуальность темы исследования.
Цель исследования. Основной целью исследования является комплексная оценка показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации, определение клинических, социальных и терапевтических факторов, оказывающих влияние на данные показатели, и разработка на этой основе направлений совершенствования лечебно-реабилитационной помощи.
Задачи исследования.
-
Изучить показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.
-
Выделить группы больных шизофренией по соотношению показателей их социального функционирования и качества жизни.
-
Изучить влияние клинико-динамических факторов на уровень социального функционирования и качество жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.
-
Изучить влияние социально-демографических факторов на динамику показателей социального функционирования и качества жизни у больных шизофренией, длительно находящихся в психиатрических стационарах.
-
Изучить влияние лечебно-реабилитационных факторов на показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.
6. Разработать направления совершенствования лечебно-реабилитационной помощи больным шизофренией с длительными сроками госпитализации. ориентированные на улучшение их социального функционирования и качества жизни.
Научная новизна и практическая значимость. Впервые сплошным методом осуществлено комплексное клинико-социальное изучение больных шизофренией с длительными сроками госпитализации. Получены всесторонние сведения о различных аспектах их социального функционирования и качества жизни. С учетом этих данных выделены категории больных с низким уровнем социального функционирования, нуждающиеся в неотложной психосоциальной помощи, На основании результатов исследования обосновано значение показателей качества жизни и социального функционирования больных шизофренией как характеристик, позволяющих повысить точность оценки их психического состояния и компенсаторных возможностей. , Применение разработанного комплексного подхода представляет новые возможности для повышения качества психиатрической помощи больным шизофренией и снижения экономических затрат государства, связанных с их длительным пребыванием в психиатрических стационарах. Материалы диссертационного исследования используются в повседневной деятельности психиатрических служб Республики Азербайджан и учебном процессе кафедры психиатрии Азербайджанского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Показатели социального функционирования и качества жизни являются
важными характеристиками состояния больных шизофренией с длительными
сроками госпитализации и, наряду с клиническими данными, должны
учитываться на всех этапах оказания терапевтической и реабилитационной
помощи.
-
На социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией оказывают влияние три группы факторов: клинико-динамические, социально-демографические и лечебно-реабилитационные.
-
Учет данных факторов в реабилитационной помощи больным шизофренией позволяет улучшить показатели их социального функционирования и качества жизни, что позитивно отражается на динамике и прогнозе заболевания, а также повышает возможности социальной реадаптации пациентов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей Клинической психиатрической больницы №2 г. Баку (2003, 2004 гг.); на заседании Проблемного совета по клинической и социальной
психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (2004г.); на Всероссийской научной конференции «Бехтеревские чтения» (Киров. 2004). По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста (229 страниц - основной текст) состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (371 наименование, из них 173 зарубежных) и приложения. Цифровой материал представлен в 43 таблицах, 28 диаграммах и 3 рисунках.
Влияние клинико-динамических особенностей шизофрении на показатели социального функционирование и качества жизни
Очевидно, что клинические проявления заболевания играют первостепенную роль в нарушении и особенностях социального функционирования и качества жизни психически больных. Клинический аспект этой проблемы тщательно разрабатывался исследователями, изучавшими различные формы психической патологии (СМ. Жоров, 1935; Б.В.Зейгарник, 1961; В.М. Банщиков, 1967; Б.С. Братусь, 1972; М.С. Розова, 1972; В.П. Белов, 1974; Ю.Д. Арбатская, 1975; Н.Ф. Шахматов, 1981, 1996; B.C. Мя-котных, 1983; А.С. Климович и соавт., 1990; М.В. Коркина, М.А. Цивилько и соавт., 1995; А.И. Болдырев, 1997). При этом наибольшее внимание уделялось исследованию показателей качества жизни при шизофрении.
Так, Д.Е.Мелехов (1960-1977) подчеркивал, что для трудового прогноза больных шизофренией необходимо учитывать темп течения заболевания, его форму, активность, структуру и особенности динамики ведущего психопатологического синдрома, а также выраженность негативных расстройств. При этом детальный анализ социальной адаптации пациентов при различных типах течения эндогенного процесса позволил выявить определенные особенности, отражающие специфику той или иной формы заболевания (Н.М. Жариков, 1961; Л.Н. Балашова, 1965; З.Н. Серебрякова, 1971; М.И. Воробьев, 1974; И.Б. Ордянская, 1978; В.М. Воловик, 1980).
При параноидной шизофрении к неблагоприятным факторам адаптации различные авторы относили систематизацию бреда, наличие психических автоматизмов, вербальных и обонятельных галлюцинаций (Г.С. Воронцова и соавт., 1965; Р.С. Бехтерева, 1977; А.Н. Богдан, 1983). Однако в этих случаях функционирование больных зависело не только от синдро-мальных особенностей бреда, его генерализации или, наоборот, инкапсуляции, но и от содержания и направленности психопатологических построений (Д.Е. Мелехов, 1963; М.М. Горева, 1965; А.К. Ануфриев, 1974).
Так, отсутствие вовлеченности в бредовые переживания окружающей ситуации при прочих равных условиях способствовало лучшей адаптации.
У больных с приступообразным течением процесса прогноз в значительной степени зависел от структуры ведущего синдрома: при большем удельном весе аффективной симптоматики, чувственном характере бреда прогноз оказывался лучше (Д.Е. Мелехов, 1963; Г.С. Воронцова, 1977). Однако депрессивная симптоматика, особенно с преобладанием апатических и астено-адинамических нарушений, в этих случаях сказывалась негативно.
Адаптация больных малопрогредиентной шизофренией также оценивалась неоднозначно. Д.Е. Мелехов (1963) отмечал относительно благоприятную трудовую адаптацию этой категории пациентов. Вместе с тем, по данным ряда авторов (Т.Г. Дробашенко, 1977; А.А. Чуркин, Л.М . Анашкина, 1997), нередко вставал вопрос об оформлении им группы инвалидности. Кроме того, в значительном числе случаев у них наблюдались длительные периоды неустойчивой трудовой адаптации с частной сменой и продолжительными перерывами в работе (Е.М. Кирьянова, 1994).
Среди других клинических показателей, оказывающих влияние на адаптацию больных, отмечались такие факторы, как наследственность, преморбидные личностные особенности, соматическое здоровье, возраст начала заболевания, особенности инициального периода болезни (Д.Е. Мелехов, 1963; Л.М. Анашкина и соавт., 1979; Т.Г. Дробашенко, М.С. Розова, 1981; К.Б. Магницкая, 1988; Л.И. Абрамова, 1990; Я.С. Оруджев и соавт., 1999; R.S.E. Keefe et al., 1989). При этом для оценки их прогностической значимости подчеркивалась необходимость учета всего комплекса факторов (Д.Е. Мелехов, 1963; М.Н. Петров, 1975; Б.М. Фюрбрингер, 1983; Л.М. Анашкина, 1988, 1989; B.C. Шухов , 1989; А.В. Семке и соавт., 1999).
Значительная роль при анализе социального функционирования уделялась структуре и особенностям ремиссий. Еще «старыми» авторами отмечалась возможность относительно удовлетворительной адаптации больных (социальное излечение), когда они могли жить в обществе и даже работать при сохраняющейся продуктивной психопатологической симптоматике (Е. Kraepelin, 1910; Ph. Jolly; Е. Guttman и W.Mayer-Gross, 1939). Вместе с тем, указывалось, что в подобных случаях у части больных сохранялись определенные особенности и странности в поведении, выделяющие их из окружения (И.В. Лазарев, Т.И. Юдин, 1934).
В более поздних работах данный вопрос разрабатывался достаточно подробно. Большинство авторов указывали на относительно благоприятный характер социального приспособления у больных со стеническими и гипертимическими ремиссиями (Г.В. Зеневич, 1964; И.Б. Ордянская, 1978; Е.Б. Любов, 1987). В отношении астенических и апатических ремиссий мнение исследователей неоднозначно. В ряде случаев отмечалась удовлетворительная адаптация этой категории больных, в ряде случаев указывалось на ее возможное снижение (Н.Г. Холзакова, 1940; М.И. Марковская, 1953; В.М. Морозов, 1953; Л.Н. Балашова, 1958; Г.В. Зеневич, 1964; Б.С. Бамдас, 1965, 1969; Т.Н. Морозова, 1974; И.Б. Ордянская, 1978; Е.Б. Любов, 1987). Так же неоднозначны данные о приспособляемости больных с преобладанием в ремиссии психопатоподобных расстройств: сообщалось как об их относительно приемлемой адаптации, так и о возможности ее значительного снижения (Н.М. Жариков, 1961; Г.В. Зеневич, 1964; А.В. Гросман, 1967; Л.Я. Успенская, 1969; Ю.В. Ушаков, 1988; А.В. Семке, 1990; Е.М. Кирьянова, 1994).
Параноидные ремиссии рассматривались большинством исследователей как наименее благоприятные (Л.М. Елгазина, 1962; Л.Н. Балашова, 1965; А.А. Кадыров, 1976; Ю.Я. Бутнев, 1977; А.П. Коцюбинский, 1981; А.Н. Богдан, 1983; М.С. Розова и соавт., 1983). В то же время отмечалось, что для части больных все же сохраняется возможность социального приспособления, хотя и на сниженном уровне (Г.В. Зеневич, 1964; И.Я. Гуро-вич, Л.И.Сальникова, 1994; Л.И.Сальникова, 1995). В этих случаях симптоматика была в значительной степени дезактуализирована, уже не «мела власти» над пациентами (R. Lemke, Н. Rennert, 1966) и стала как бы их «частным делом» (А.С. Кронфельд, 1940), психопатологически «немым симптомом» (N. Petrilowitch, 1966). Существенную роль в социальной адаптации больных шизофренией, по некоторым наблюдениям, играли также вторичные (личностные) механизмы защиты (Е. Bleuler, 1911), позволяющие адаптироваться к «существованию в психозе» (G. Huber, 1974): «инкапсуляция» (F. Mauz, 1930), «амальгамирование» (HJ. Weitbrecht, 1972), «вытеснение», «оттеснение», «раздвоение сферы сознания» (М. Mul-ler, 1930). Отмечалась возможность прямого самоконтроля даже над психотической симптоматикой (L.P. Rehm, 1977; К. Arieti, 1980; М. Breier, J. Strauss, 1983).
В целом, наблюдается отсутствие полного параллелизма между клиническим данными, характером продуктивной психопатологической симптоматики и социальным функционированием пациентов. Подобные выводы неоднократно обсуждались в литературе (Д.Е. Мелехов, 1963; А.Л. Альтман, 1970, 1971; А.К. Ануфриев, 1974; Л.А. Горбацевич. 1987; СТ. Дорохов, 1987; Г.В. Логвинович, 1987; A.S. Bellack, К.Т. Mueser, 1986; H.J. Moller et al., 1988; В. Geczy, J. Sultenfuss, 1994). При этом при анализе данного явления значительное внимание уделялось, наряду с другими показателями, выраженности и особенностям негативных расстройств.
Последние традиционно рассматривались как фактор, ухудшающий социальные возможности больных (Ю.М. Пружинин, 1958; А.П. Коцюбинский, Е.Ф. Бажин, 1991; Г.В. Логвинович и соавт., 1992; 1992; N.C. Ап-dreasen, S. Olsen, 1982; J.S. Strauss et al., 1989). Вместе с тем, подчеркивалось неоднозначное влияние различных вариантов изменений личности больных на их социальную адаптацию, что, по-видимому, объясняет значительное число работ, посвященных данному вопросу (Д.Е. Мелехов, 1963; И.Г. Ураков, 1967; С.Ф. Дедкова, 1971; В.Ю. Воробьев, 1985, 1987; Б.А. Воскресенский и соавт., 1990; А.В. Семке, 1992; А.В. Столяров и соавт., 1992).
Тесная связь нарушений адаптации с процессуальными изменениями личности нередко способствовала объединению и смешению этих явлений. Так, для оценки выраженности дефицитарной симптоматики ряд западных исследователей зачастую использовал социальные показатели и, наоборот (J. Endicott et al, 1976; D.W. Heinrichs et al., 1984; N.C. Andreasen, 1989; R.J. Dworkin et al., 1990). В то же время, в последние годы появились данные, указывающие на их, в определенный степени, независимый характер. В частности, еще в 1974 году J.S. Strauss и соавт. высказали предположение, что при шизофрении существуют три независимых друг от друга вида расстройств: позитивная, негативная симптоматика и нарушение социальных взаимоотношений. Последующие исследования выявили ряд дополнительных факторов, подтверждающих данное предположение (R.H. Dworkin et al., 1988, 1990; A.S. Bellack et al., 1990). По мнению авторов, при шизофрении имеет место дефицит социальных навыков (social skills), существующий либо изначально, либо утраченный вследствие длительной госпитализации. В результате наблюдается ухудшение ролевого функционирования, расцениваемого как проявление негативной симптоматики, но таковой, по существу, не являющейся («вторичная негативная» симптоматика по W.T. Carpenter и соавт. (1988)). При этом полностью не отрицается неблагоприятное влияние негативной симптоматики на социальную компетентность больных, хотя она может быть нарушена вплоть до.признаков эмоционально-волевого дефекта.
Клинико-динамические особенности шизофрении у больных с КфС от 1 до 0,7 (первая группа)
В первой группе больных у 47 человек (66,2%) отмечалась шизофрения с эпизодическим типом течения. В том числе, в 29 случаях (40,85%) была диагностирована параноидная шизофрения и в 18 случаях (25,35%) -шизофрения с аффективными расстройствами (шизоаффективная).
У 24 больных (33,8%о) установлена шизофрения с непрерывным типом течения, при этом в 15 случаях (21,13%) диагностирована параноидная и в 9 случаях (12,68%) - простая форма шизофрении (см. гистограмму 6).
Клинические проявления шизофрении с эпизодическим течением были достаточно разнообразны. Так, приступообразно-прогредиентная форма параноидной шизофрении (29 случаев или 40,85% от общего числа больных этой группы) проявлялась исключительно в виде приступов. В 16 случаях (22, 54%) - это были приступы с интерпретативным бредом, в 12 случаях (16,9%)) они протекали по типу галлюциноза. У большинства больных (25 случаев или 86,21% от числа больных с рассматриваемой формой заболевания) наследственность не была отягощена психическими заболеваниями. В двух случаях наблюдалась отягощенность алкоголизмом и в двух - непсихотическими психическими расстройствами. Начало эндогенного процесса приходилось в основном на возрастной период 26-30 лет (21 человек или 72,41%о), в 5 случаях - на возрастной период 31-40 лет и в 3 случаях - на 21-25 лет.
Приступы с интерпретативным бредом возникали на фоне беспричинной внутренней напряженности, неопределенной тревоги, беспокойства, бредового настроения. Сформировавшийся монотематический («инкапсулированный») бред, имел в последующем тенденцию к трансформации в чувственный. Его возникновению предшествовали усиление тревоги и страха, а обратное развитие сопровождалось снижением настроения с неполной критикой к пережитому состоянию.
Приступы галлюциноза развивались на фоне сниженного настроения с тревогой, настороженностью, отдельными несистематизированными идеями отношения и преследования. Вначале доминировали оклики, затем больные «слышали» произносимые в их адрес бранные слова. Далее развертывался галлюциноз с комментирующим или интерпретативным содержанием, редко трансформировавшийся в псевдогаллюциноз.
Межприступный период характеризовался относительной стойкостью и длительностью. Ремиссии были достаточно высокого качества. В их структуре периодически отмечались лишь кратковременные аффективные нарушения (чаще депрессивного спектра), неврозо- и психопатоподобные расстройства, не приводящие к значительной дезадаптации больных. Субпсихотические бредовые расстройства характеризовались транзиторностью, отрывочностью и незавершенностью. Нередко ухудшения состояния провоцировались соматогениями и психогениями, требуя лишь непродолжительной амбулаторной терапии.
Личностные изменения, как правило, были выражены незначительно и обнаруживались преимущественно родственниками и лицами, наиболее близко контактирующими с больными. В наибольшей степени они затрагивали эмоциональную сферу без заметной редукции энергетического потенциала (по К. Conrad). В данных случаях можно было говорить о «смене личностных доминант» (Kretschmer Е., 1927) с усилением анестетических черт. Кроме того, отмечалось заострение преморбидно свойственных больным стенических черт. Имевшаяся легкая гиперсоциальность с некоторой ригидностью и отсутствием гибкости сменялась большей конформностью, «приземленностью» стремлений и интересов, направленностью на выполнение непосредственных задач и обязаййспрогорбидно сенситивных пациентов наблюдалась частичная нивелировка этих личностных особенностей: уменьшались впечатлительность, ранимость, склонность к мечтательности. Пациенты становились более уверенными в себе, настойчивее в достижении поставленных целей, менее рефлексивны. Появлялась определенная практичность, взаимоотношения с окружающими приобретали более деловой, «конкретный» характер.
Длительность активного периода заболевания в значительном числе наблюдений была относительно небольшой: у 17 человек (58,62% больных шизофренией, отнесенных к данной подгруппе) она не превышала 3 лет; в 12 случаях (41,38 %) - не более 5 лет.
При приступообразной шизоаффективной шизофрении (18 человек (25,35%)) почти во всех случаях наблюдались как депрессивные, так и маниакальные состояния. Вместе с тем, среди пациентов удалось выявить две подгруппы с достаточно отчетливым преобладанием конкретного аффекта. В 12 случаях (16,9% от общего числа больных рассматриваемой группы) отмечалось значительное преобладание депрессивных эпизодов и в 6 случаях (8,45%) - маниакальных эпизодов.
Наследственность больных шизоаффективной шизофренией редко была отягощена психическими заболеваниями. Только в 2 случаях отмечалась отягощенность аффективными расстройствами, в остальных случаях наследственной отягощенности не было выявлено. Начало заболевания в 4-х случаях (22,22% от числа больных с данной формой заболевания) приходилось на возрастной период 16-20 лет, в 7 случаях (38,89%) - на возрастной период 21-25 лет, в 1 случае (5,56%) - на 26-30 лет и в 6 случаях (33,33%) -на 31-40 лет.
Среди преморбидных особенностей больных с рассматриваемой формой шизофрении следует выделить реактивную лабильность в виде депрессивных реакций в ответ на эмоционально значимые психогении, однако в 7 случаях (38,89%) заболевание развивалось у лиц с шизоидными чертами, степень выраженности которых носила характер акцентуации.
Депрессивные фазы далеко не всегда характеризовались наличием классической депрессивной триады (снижение настроения, физическая и интеллектуальная заторможенность). Чаще снижение настроения не достигало уровня «витальности» и сопровождалось нерезко выраженным снижением интеллектуальной продуктивности (12 случаев или 66,67%). В период развития приступа депрессивный аффект сопровождался обсессив-ными или сенесто-ипохондрическими переживаниями. В 5 случаях (27,78%») в период приступа развивался чувственный бред.
Маниакальные фазы характеризовались сочетанием приподнятого настроения с повышенной активностью и двигательным беспокойством, говорливостью, снижением сосредоточения, повышенной отвлекаемостью, завышенной самооценкой, в ряде случаев развивались бредовые идеи величия или особого значения.
После перенесенных приступов картина заболевания стабилизировалась и складывалась в основном из остаточной неврозоподобной симптоматики и умеренно выраженных изменений личности. Негативная симптоматика проявлялась незначительным дефектом личности (11 случаев или 61,11%). Длительность активного периода заболевания не превышала 5 лет.
В 15 случаях (21,13% от общего количества больных первой группы) была диагностирована параноидная форма шизофрении с непрерывным течением. При этом в 8 случаях (11,27%) в клинической картине преобладала бредовая симптоматика и в 7 случаях (9,86%) - галлюцинаторные расстройства.
В 3 случаях (20,00%) наследственность больных с данной формой эндогенного процесса не была отягощена по психическому заболеванию, еще в 3 случаях (20,00%) у ближайших родственников больных наблюдалась шизофрения, в 9 случаях (60,00%) имелись указания на наследственную отягощенность по психическим заболеваниям, однако выявить нозологическую форму этих заболеваний не удалось. В 8 случаях (53,33%) начало заболевания приходилось на возрастной период 31-40 лет, в 5 случаях (33,33%) - на 41-50 лет, в 2 случаях (13,33%) - на 26-30 лет и в 1 случае (6,67%)-на21-25 лет.
Влияние социально-демографических факторов на динамику показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией
В данном разделе исследования рассматривается влияние различных социально-демографических факторов на динамику показателей СФ и КЖ на основе данных катамнестического наблюдения пациентов. В первую очередь, нами была проведена оценка роли фактора пола.
Как уже было сказано в главе 2, из 312 обследованных больных 149 человек (47,76%) составили мужчины и 163 человека (52,24%) - женщины. В первой группе пациентов оказалось несколько больше мужчин (54,93%), а во второй и третьей группах - женщин (соответственно 53,57 и 55,04%). Анализ коэффициента соотношения СФ и КЖ в каждой из выделенных групп не показал достоверных различий в адаптационных возможностях лиц мужского и женского пола (таблицы 4.1. - 4.3.).
Таким образом, можно придти к заключению, что внутри каждой группы пол пациентов не оказывает влияния на соотношение у них качества жизни и социального функционирования. Поэтому данный признак надо рассматривать лишь в его непосредственной связи с другими социальными параметрами.
Влияние возрастного фактора на адаптационные возможности больных шизофренией признается большинством исследователей. В предыдущей главе нами было показано, что возраст начала заболевания во-многом определяет преморбидные особенности пациентов, влияет на клиническое оформление и течение заболевания. Учитывая это, нами рассмотрено влияние возрастного фактора на соотношение социального функционирования и качества жизни в изучаемых группах больных шизофренией.
Сравнение значений коэффициента соотношения между показателями СФ и КЖ в первой группе больных показало, что его наиболее низкий уровень отмечается в возрастной группе «15 -17 лет» (КфС = 0,7 в 100% случаев). Наиболее высокое значение этого коэффициента (КфС = 1) наблюдалось наиболее часто (77,27%) в возрастной группе «20-29 лет», в 61,91% случаев такое же значение показателя отмечалось в группе лиц от 30 до 39 лет, несколько реже в других возрастных группах (табл. 4.4.). Клинический опыт подтверждает, что именно в зрелом возрасте адаптационные механизмы наиболее часто остаются сохранными. В юношеском и пожилом возрасте они страдают в большей степени.
Во второй группе больных (с диапазоном КфС от 0,6 до 0,4) наблюдалась сходная картина (табл. 4.5). При этом наиболее оптимальное значение показателя для второй группы (КфС = 0,6) отмечалось в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет (соответственно в 80,00% и в 46,88% случаев).
Самый низкий показатель в этой группе (0,4) зарегистрирован у лиц пожилого возраста (60-69 лет) - 80,00% случаев и у подростков - 75,00% случаев.
В третьей группе больных (с наиболее низкими значениями КфС от 0,3 до 0) оказались пациенты преклонного возраста - 70 лет и старше (табл. 4.6). У всех лиц этого возраста показатели социального функционирования и качества жизни, а, следовательно, и КС, оказались наиболее низкими (КС = 0).
Такое же значение коэффициент соотношения в значительном проценте случаев (66,67%)) пришімал в возрастной группе от 60 до 69 лет. У лиц подросткового возраста в третьей группе КС имел средние значения (0,2,-0,1). Лучшие показатели в третьей группе больных, как и в предыдущих группах, оказались у лиц 20-39 лет.
Таким образом, наиболее неблагоприятное влияние на адаптационные возможности больных шизофренией имеет возраст от 60 лет и старше. Это представляется закономерным, т.к., во-первых, заболевание к указанному возрасту обычно достигает своего полного развития и приближается к терминальной стадии, когда на первый план выступает выраженная негативная симптоматика, которая значительно затрудняет, а часто делает невозможной адекватную адаптацию больного в обществе. Во — вторых, инволюционный и старческий возрастные периоды характерны общим снижением адаптационных возможностей организма, что усугубляется хроническими соматическими заболеваниями, в том числе, и в результате побочного действия длительной фармакотерапии.
Неблагоприятное влияние на адаптационные возможности оказывает также подростковый возраст. Низкие показатели соотношения СФ и КЖ в этом возрастном интервале объясняются трудностями адаптации в период кризисных явлений, когда происходят значительные изменения реактивности организма, его нейроэндокринных, иммунобиологических систем, что может оказывать влияние на возникновение и формирование шизофрении. Кроме того, незавершенность развития ЦНС, незрелость психики, пубертатный кризисный период влияют как на формирование клинической картины болезни, так и на функционирование больного в обществе. Иными словами, возрастные особенности влияют как на клинико-динамические особенности заболевания и адаптационные возможности больного как непосредственно, так и опосредованно (через психопатологические проявления) (схема 1).
Анализ образовательного уровня пациентов показал, что наибольшее число лиц с высшим образованием было в первой группе (53,52%), в этой же группе отсутствовали лица, не имеющие образования вообще. В свою очередь, последние, а также больные, проходившие обучение во вспомогательной школе, входили только в третью группу. В этой же группе доля лиц с высшим, в том числе, незаконченным высшим, образованием оказалась наименьшей (14,29%).
Подробный анализ соотношения показателей СФ и КЖ в первой группе пациентов (табл. 4.7.) позволил выявить следующее. Социальное функционирование и качество жизни находились на достаточно высоком уровне у лиц с высшем образованием (КфС = 1 - 0,9). Наиболее низкие в этой группе значения КфС (0,8 - 0,7) чаще отмечались у лиц с начальным и незаконченным средним образованием.
У лиц со средним специальным образованием КфС был выше, чем у лиц с общим средним образованием. Так у первых в 78,57% случаев этот показатель принимал значение, равное 1, и в 21,43% случаев, равное 0,9, в то время, как у последних наивысшее значение КфС отмечалось лишь в 14,29% случаев, а в 28,57% случаев КфС был равен 0,8.
Распределение значений КфС в зависимости от образования во второй группе больных оказалось несколько иным (табл. 4.8.). В этой группе лица со средним специальным образованием имели в процентном соотношении более низкие значения КфС (высший показатель для этой группы - 0,6 отмечался лишь в 29,41% случаев, а низший - 0,4 - в 32, 35% случаев), чем лица с общим средним образованием (КС = 0,6 - в 38,9% случаев, КфС = 0,4 - в 23,82% случаев). У лиц с незаконченным высшим образованием показатели в целом были хуже, чем у лиц со средним образованием. Так же, как и в первой группе, наиболее низкое значение коэффициента соотношения (КфС = 0,4) наблюдалось у лиц с начальным образованием, а наиболее высокое (КфС = 0,6) - у лиц с высшим образованием.
В третьей группе пациентов наиболее низкие значения коэффициента соотношения СФ и КЖ (КфС = 0 - 0,1) выявлены у лиц, вообще не имеющих образования. Однако выявить четкие корреляции между уровнем образования и значениями КС в данной группе больных не представилось возможным. Так, у лиц с высшим образованием показатели КфС оказались ниже, чем у лиц со средним специальным образованием, а у пациентов с незаконченным высшим образованием этот показатель оказался ниже, чем у больных со средним и даже с незаконченным средним образованием (табл. 4.9.).
Влияние лечебно-реабилитационных факторов на динамику показателей социального функционирования и качества жизни больных
В данном разделе работы приводится анализ влияния лечебно-реабилитационных факторов на динамику психического состояния, а также на показатели качества жизни и социального функционирования больных в каждой из выделенных нами групп за трехлетний период, предшествовавший настоящему исследованию. В общем виде результаты исследования динамики клинического состояния и адаптационных возможностей пациентов представлены в таблице 5.1.
Результаты анализа психического состояния до и после лечения показали следующее:
1. У 88 пациентов (28,21%) практически отсутствовали изменения психического состояния;
2. Наиболее часто отсутствие клинической динамики отмечалось у пациентов второй и третьей групп (соответственно 31,25 и 33,33%);
3. Стойкая ремиссия имела место у 9 человек (12,68%) в первой группе больных и у 11 человек (9,82%) во второй группе;
4. Улучшение психического состояния отмечалось у 121 больного (38,78%), в том числе, в первой группе - у 46 (64,79%), во второй - у 38 (33,93), в третьей - у 37 человек (28,68%);
5. Ухудшение клинического состояния зарегистрировано у 11 человек во второй группе (9,82%) и у 28 - в третьей (21,71 %);
6. У 44 больных (14,10%) установить динамику было затруднительно в связи с незавершенностью стационарного лечения на момент обследования. Изменения адаптационных возможностей больных в результате проведенного лечения представлены в табл. 5.2.
Из данных таблицы следует:
1. У 126 человек (40,38%) изменений адаптационных возможностей не зарегистрировано;
2. Наиболее часто отсутствие динамики показателей адаптации отмечалось у пациентов второй и третьей групп (соответственно 43,75 и 46,51%;
3. Наиболее полное восстановление адаптационных возможностей имело место у 15,49%о больных в первой группе и лишь у 3,88% - в третьей;
4. Частичное восстановление утраченных способностей к адаптации наблюдалось у 79 человек (25,32%), в том числе, в первой группе у 37 пациентов (52,12%), во. второй - у 27 (24,11%), в третьей - у 15 (11,63%);
5. Снижение адаптационных способностей до уровня ниже доболезненного произошло в 9,82% случаев во второй группе ив21,71%-в третьей;
6. У 44 больных (14,10%) установить динамику показателей адаптации не удалось в связи с незавершенностью стационарного лечения.
Поскольку на исследуемые нами показатели оказывают влияние, прежде всего, клинико-динамические особенности шизофрении, динамика показателей СФ и ЮК зависела в первую очередь от эффективности лечения заболевания. Поэтому, у всех больных, у которых наблюдалось ухудшение психического состояния после проведенного лечения, отмечалось и снижение уровня социального функционирования и качества жизни (9,82% случаев во второй и 21,71% случаев в третьей группе).
Стойкая ремиссия и улучшение психического состояния после проведенного лечения в первой группе отмечалось в 77,47% случаев, во второй группе - в 43,75% случаев. Ни у одного больного третьей группы стойкой ремиссии достичь не удалось.
В то же время, полное или частичное восстановление доболезненно-го уровня социального функционирования и качества жизни в первой группе наблюдалось в 67,61% случаев, во второй группе - в 31,25% случаев, а в третьей группе лишь в 15,51% случаев. Отсюда видно, что во всех группах больных доля лиц, у которых наблюдалось улучшение психического состояния в результате лечения, была выше, чем доля пациентов, у которых удалось достичь полного или частичного восстановления адаптационных возможностей.
Таким образом, возникает дилемма: либо добиться улучшения психического состояния больного проще, чем восстановить его адаптационные возможности, либо в процессе оказания лечебно-реабилитационной помощи мероприятия по восстановлению адаптации больных не проводились или были недостаточно последовательными и эффективными.
С целью выявления причин диссоциации между улучшением психического состояния и восстановлением социального функционирования и качества жизни больных нами были проанализированы такие факторы, как длительность лечения, частота госпитализаций, динамическое наблюдение после выписки из стационара. Кроме того, в каждой группе больных были рассмотрены социотерапевтические мероприятия, проводившиеся в ходе лечения.
При сопоставлении сроков лечения и значений показателя КфС в каждой из выделенных групп установлено, что в первой группе более высокие значения показателя КфС отмечались у пациентов, находившихся на стационарном лечении два месяца (максимальный срок для первой группы). Значения того же показателя у пациентов, находившихся на стационарном лечении в течение одного месяца, оказались несколько ниже (табл. 5.3-5.5).
