Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Психопатологические особенности и социально-психологическая адаптация больных ишемической болезнью сердца в период подготовки и после операции аортокоронарного шунтирования (обзор литературы) 11
1.1. Психосоматические соотношения при ишемической болезни сердца 13
1.2. Психические расстройства у больных ишемической болезнью сердца в предоперационном периоде аортокоронарного шунтирования 24
1.3. Прогностическая значимость выявляемых психопатологических расстройств у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование 26
1.4. Психологические составляющие адаптации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования 29
1.4.1. Личностный профиль больных ишемической болезнью сердца 29
1.4.2. Алекситимия и особенности адаптации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования 31
1.5. Оценка качества жизни больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования 36
1.6. Реабилитация пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования 40
Глава 2 Материалы и методы исследования 45
2.1.Материал исследования 45
2.1.1.Методология и алгоритм исследования 46
2.1.2. Общая клинико-социальная характеристика больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования 51
2.1.3.Клиническая характеристика обследованных больных 55
2.2.Методы исследования 65
2.2.1 .Методы исследования соматического состояния больных 66
2.2.2.Методы исследования психического состояния больных 69
Глава 3 Структура и динамика непсихотических психических расстройств, коморбидных ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования 74
3.1. Структура непсихотических психических расстройств, комор-бидных ишемической болезни сердца у больных, ожидающихоперации аортокоронарного шунтирования, и особенности физического функционирования больных до и после операции 75
3.2. Сравнительный анализ клинических и социально-психологических характеристик больных ишемической болезнью сердца и качество жизни до и после операции аортокоронарного шунтирования в зависимости от наличия психических расстройств в анамнезе 82
3.3. Клинико-функциональные и социально-психологические особенности адаптации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, в зависимости от пола 84
Глава 4 Анализ взаимосвязи тревожности, клинико-функциональных и социально-психологических показателей адаптации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования 90
4.1. Динамика клинико-функциональных и клинико-лабораторных показателей состояния больных ишемической болезнью сердца с различными уровнями личностной тревожности после операции аортокоронарного шунтирования 91
4.2. Клинические и социально-психологические взаимосвязи при ишемической болезни сердца, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами, у пациентов с различными уровнями личностной тревожности 96
4.3. Сравнительный анализ качества жизни больных ишемической болезнью сердца с различными уровнями личностной тревожности до и после операции аортокоронарного шунтирования 107
Глава 5 Особенности клинической и социально-психологической адаптации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, в зависимости от уровня алекситимии 114
Глава 6 Алгоритм комплексного обследования больных ишемической болезнью сердца на этапе подготовки к операции аортокоронарного шунтирования и особенности курации пациентов с ассоциированной соматической и психической патологией 123
6.1. Прогностически значимые взаимосвязи клинических и социально-психологических показателей, определяющих качество жизни больных ишемической болезнью сердца в течение первого года после операции аортокоронарного шунтирования 124
6.2. Особенности курации больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами, в предоперационный и восстановительный (в течение первого года) периоды после операции аортокоронарного шунтирования 131
6.2.1. Алгоритм комплексного обследования и психотерапевтического сопровождения больных ишемической болезнью сердца до и после операции аорто коронарного шунтирования 131
6.2.2. Клинико-функциональные и клинико-лабораторные показатели эффективности программы комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортоко-ронарного шунтирования 138
6.2.3. Клинические примеры динамики адаптации больных ишемической болезнью сердца с коморбидными психическими расстройствами после операции аортокоронарного шунтировании 143
6.3. Сравнительный анализ эффективности программ комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования 151
Заключение 154
Выводы 173
Список литературы 176
Приложение 201
Список сокращений 206
- Психосоматические соотношения при ишемической болезни сердца
- Общая клинико-социальная характеристика больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования
- Структура непсихотических психических расстройств, комор-бидных ишемической болезни сердца у больных, ожидающихоперации аортокоронарного шунтирования, и особенности физического функционирования больных до и после операции
- Динамика клинико-функциональных и клинико-лабораторных показателей состояния больных ишемической болезнью сердца с различными уровнями личностной тревожности после операции аортокоронарного шунтирования
Введение к работе
психологические расстройства увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС и ухудшают прогноз (Самушия М. А., 2006; Connerney I., Shapiro P. A., McLaughlin J. S. et al., 2002; Burg M. M. et al., 2003; Pignay-Demaria V. et al., 2003; Poston W. S. et al., 2003), что определяет значимость их исследования в группах больных, ожидающих операции на сердце и в отдаленном послеоперационном периоде (Зайцев В. П., Айвазян Т. А. и др., 1997). В рамках превентивного направления в медицине интегральным показателем состояния физического и психического здоровья является динамика качества жизни (КЖ) больных в процессе лечения (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2007). Несмотря на многочисленность исследований по КЖ больных после операции АКШ, недостаточно изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий (Аронов Д. М., Бубнова М. Г. и др., 2006; Куимов А. Д., 2007; Петрова М. М., 2007; Rymaszewska J., Kiejna A., Hadrys Т., 2003), существующих методов психотерапевтической коррекции для больных, подвергшихся реваскуляризации ишемизированного миокарда. Сохраняется актуальность усовершенствования тактики ведения больных в пред- и послеоперационный периоды.
Цель исследования - изучение условий формирования и динамики психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, и разработка дифференцированных программ комплексной реабилитации с целью повышения КЖ больных в послеоперационный период.
Задачи исследования
1. Изучить структуру и динамику психических расстройств, коморбид-
ных ИБС у пациентов до и после операции АКШ.
2. Исследовать динамику клинических, лабораторных, клинико-
функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС,
ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами.
3. Провести сравнительное исследование КЖ больных ИБС с различ
ными уровнями личностной тревожности после операции АКШ.
Оценить показатели КЖ больных ИБС в зависимости от уровня алекситимии через год после операции АКШ.
Исследовать прогностически значимые клинические и социально-психологические показатели, определяющие КЖ больных ИБС в течение первого года после операции АКШ.
Разработать, апробировать и оценить эффективность дифференцированных программ комплексной реабилитации больных ИБС на этапе подготовки к операции АКШ и в течение первого года после операции.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинического, клинико-психопатологического, клинико-функционального, клинико-динамического, катамнестического и экспериментально-психологического исследования представлены структура и динамика психических расстройств, коморбидных ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ. Выявлена большая частота депрессивных и органических расстройств после операции АКШ в группе больных ИБС с непсихотическими психическими расстройствами в анамнезе, сопряженная с низким уровнем КЖ. Установлена зависимость динамики клинико-функциональных показателей физической активности больных (толерантности к физической нагрузке) после операции от диагноза психического расстройства: наименьшее изменение уровня ТФН через год после операции отмечено в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами в анамнезе. Описаны тендерные различия клинико-функциональных и социально-психологических характеристик состояния больных ИБС до и после операции АКШ. Показано, что при общей положительной динамике параметры КЖ после операции у женщин достоверно ниже, чем у мужчин. Изучены особенности клинической и социально-психологической адаптации больных ИБС в течение года после операции АКШ в зависимости от уровней личностной тревожности, алекситимии и диагноза ассоциированных психических расстройств. Доказана взаимосвязь высоких уровней личностной тревожности и алекситимии, как факторов,
8 обуславливающих снижение КЖ больных ИБС после операции АКШ, с параметрами, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, и спектром липидов крови. Установлена обратная зависимость уровня личностной тревожности и показателей функционального состояния гемодинамики по данным велоэргометрической пробы и параметрам эхокар-диографического исследования. Выявлена совокупность клинических и социально-психологических признаков, характеризующих состояние больных ИБС до операции, и определяющих адаптационные возможности через год после оперативного вмешательства.
Разработаны и обоснованы новые подходы к тактике ведения больного ИБС в пред- и послеоперационный периоды, включающие, наряду с рациональной психофармакотерапией, психологическое консультирование и психотерапевтическое сопровождение пациента во время пребывания в кардиологическом стационаре и после выписки.
Практическая значимость. Полученные данные способствуют решению задач, связанных со своевременной диагностикой и определением индивидуального прогноза при операции на сердце. Установленные закономерности динамики психопатологических нарушений, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, могут быть использованы для организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Сравнительное исследование основных показателей КЖ пациентов в течение первого года после операции АКШ позволяет осуществлять планирование реабилитационных мероприятий в зависимости от выявленных прогностически значимых факторов, таких как уровни алекситимии и личностной тревожности, депрессивные и органические психические расстройства, показатели ВЭМ (толерантность к физической нагрузке) и ЭхоКГ (фракция выброса, отражающая систолическую функцию ЛЖ), показатели метаболизма липидов крови и другие факторы риска до операции. Предложенный алгоритм психологического обследования больных ИБС на этапе подготовки к операции
9 и психотерапевтического сопровождения больных во время пребывания в стационаре и в течение года после операции определяет превентивный подход к комплексной реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, обеспечивает повышение КЖ больных, восстановление профессиональной деятельности и социального функционирования.
Положения, выносимые на защиту
Включение в алгоритм обследования и подготовки больных ИБС к операции АКШ психологического консультирования с оценкой уровней личностной тревожности и алекситимии, психопатологического обследования с оценкой уровней тревоги и депрессии и психотерапевтическая курация пациентов в период стационарного наблюдения и лечения способствуют своевременной диагностике коморбидных психических расстройств и определяют стратегию интегративного психосоматического подхода в реабилитации боль-г ных до и после операции.
Вероятность развития депрессивных расстройств в предоперационный, ранний послеоперационный периоды и в течение первого года, после операции АКШ связана с высокими уровнями личностной тревожности и алекситимии у пациентов, страдающих ИБС.
Наличие депрессивного расстройства у больных ИБС до операции АКШ ассоциируется с высокими уровнями личностной тревожности, алекситимии и достоверным ухудшением показателей гемодинамики, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (снижением уровня ТФН, уменьшением ФВ ЛЖ) и атерогенной дислипидемией.
Применение дифференцированных программ комплексной реабилитации, включающих, наряду с рациональной психофармакотерапией, индивидуальное и групповое психотерапевтическое взаимодействие с пациентами на этапе ожидания операции АКШ и после нее, обеспечивает превенцию развития депрессивных и тревожных расстройств в течение первого года после операции, позволяет повысить приверженность больных к медикаментозной
10 и немедикаментозной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и достичь улучшения показателей ЮК больных ИБС.
Практическое внедрение. Полученные данные о клинико-функциональных и социально-психологических особенностях, динамике психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, терапевтической тактике в рамках комплексной реабилитации внедрены в практическую деятельность врачей-кардиологов, психотерапевтов Алтайского краевого кардиологического диспансера (г. Барнаул).
Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены в докладах на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), XII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005), постерной сессии 14th European Congress of psychiatry (France, Nice, 2006), научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, 2006), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), заседании апробационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, ноябрь 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 23 работы, из них 11 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, включая 4 статьи.
Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 206 страницах машинописного текста и содержит введение, шесть глав, заключение, выводы, приложение. Библиографический указатель включает литературных источников 291, из них отечественных 154 и иностранных 137. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 26 рисунками.
Психосоматические соотношения при ишемической болезни сердца
Стабильная стенокардия напряжения является наиболее частым клиническим синдромом ишемической болезни сердца. Высокая ее распространенность вызвана большой частотой развития атеросклероза в коронарных артериях с формированием стенозирующего сужения их просвета. Стенокардия напряжения возникает в результате эпизода преходящей ишемии миокарда. Продолжительность эпизода ишемии не настолько велика, чтобы вызвать необратимые изменения миокарда, но достаточна для появления метаболических нарушений с накоплением в миокарде недоокисленных продуктов метаболизма. Последнее ведет к локальным нарушениям процессов сокращения и расслабления миокарда, нарушениям образования и проведения электрического импульса в зоне ишемии, появлению субъективных ощущений ангинозной боли.
Ишемическая болезнь сердца" - поражение миокарда, вызванное нарушением коронарного кровотока.
У больных с атеросклерозом коронарных артерий развитие преходящего эпизода ишемии происходит в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Основными факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде, являются частота сердечных сокращений, сократимость миокарда, систолическое давление, объем левого желудочка (Карпов Р. С. и др., 2007).
Стенозирующий атеросклероз КА выявляется у 95 % больных ИБС (гемодинамически значимым считают уменьшение внутреннего просвета артерии на 50—75 %), и только у 5 % больных ИБС коронарные артерии ин-тактны или мало изменены (Карпов Ю. А., Сорокин Е. В., 2003).
Социальными факторами, изменяющими стиль жизни и предрасполагающими к массовому распространению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в развивающихся странах, можно считать урбанизацию, индустриализацию, экономическую отсталость населения. Сопутствующие этим процессам малоподвижный образ жизни, курение, неправильное питание - сущест-венные факторы риска ССЗ, и в первую очередь ИБС (Шевченко О. П., Мишнев О. Д., Шевченко А. О., 2005; Тепляков А. Т. и др., 2007).
В России ИБС является самой частой причиной обращаемости взрослого населения в медицинские учреждения4. ИБС может дебютировать острым возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной смертью (ВС), но чаще ИБС переходит в хроническую форму (Афанасьев С. А, Павлюко-ва Е. Н., Карпов Р. С, 2006). В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7 % случаев, у женщин - в 56,5 %.
Психосоматические соотношения при ИБС (Смулевич А. Б., 1994) традиционно рассматривают в пределах двух патогенетических аспектов: расстройства психической сферы либо выступают в качестве одного из повышающего риск коронарной болезни сердца факторов подверженности, либо относятся к следствиям этого заболевания. В первом случае речь идет о психологических дезадаптивных механизмах личности, связанных с определенными внешними воздействиями, экзогениями, психогениями, ятрогениями (Добровольский А. В., 2000). Второй аспект касается психических нарушений вследствие ИБС и встречается достаточно часто в рамках соматогений и психогений. По материалам публикаций (Дроздов Л. В., 1995; Сыркин А. Л., Смулевич А. Б., 1996; Дробижев М. Ю., 2000), в кардиологической практике частота психогенных (нозогенных) реакций составляет 15—85 % случаев, соматогенных - 12 %. Психогенные реактивные состояния, проявляющиеся невротическими и аффективными расстройствами, обусловлены не столько воздействием самой соматической вредности, сколько опасностью, с которой ассоциируется конкретный диагноз у пациента и связанные с этим социально-психологические аспекты ущерба здоровью или угрозы жизни.
Общая клинико-социальная характеристика больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования
Средний возраст больных ИБС на момент обследования составил 53,35±0,54 года. Возраст пациентов на момент появления первых клинических признаков ИБС - 50,37±0,56 года. Продолжительность коронарного стажа - 2,11±0,16 года (от 5 месяцев до 3 лет). Период с момента верификации диагноза ИБС до проведения АКШ в среднем составил 1,88±0,16 года. Значимых различий по указанным признакам между группами мужчин и женщин не было обнаружено. Лица трудоспособного возраста 41—50 лет составили 27,7 % от общего числа обследованных (табл. 2). Наибольшее число пациентов было представлено больными в возрасте до 60 лет (61,4 %), из них 49 мужчин трудоспособного возраста. Статистически значимых различий по возрасту между группами больных не было выявлено.
Важным аспектом характеристики групп обследованных являлось изучение социальной структуры, семейного положения, сети социальной поддержки пациента, медико-социальных характеристик, а также оценка профессионального статуса больного, определяемая по уровню профессиональной состоятельности, образования, квалификации и по степени ограничений жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности) больного как в период до операции, так и после АКШ. Характеристика больных по уровню образования и профессиональной занятости представлена в таблицах 3 и 4. Среднеспециальное образование имели 42,57 % больных, начальное и среднее образование - 35,6 %, высшее образование - 21,78 %. Значимых различий между группами не было обнаружено.
В соответствии с полученным образованием профессиональная занятость пациентов распределилась следующим образом. Наибольшую группу (44,0 %) составили квалифицированные рабочие, занятые физическим трудом. Объему, тяжести и напряженности выполняемой ими работы до болезни и операции не могли соответствовать физические возможности больных в предоперационный период и после операции, что приводило к потере профессии или выполнению других видов работ более низкой квалификации.
У больных ИБС, профессия которых связана с физическим напряжением, была выявлена выраженная степень ограничения трудовой деятельности, явившаяся причиной установления инвалидности. Служащие (в том числе военнослужащие) составили 31,68 %, руководители, характер работы которых был связан в большей степени с психоэмоциональным напряжением, — 16,83 %. Изучение профессиональной занятости выявило статистически значимые различия в группах (р=0,00033).
Оценка степени трудоспособности до момента проведения операции АКШ показала, что общее число больных, которые сохранили способность к трудовой деятельности и продолжали работу по своей профессии, составило 51 человек (50,5 %). У 32 из них (31,68 %) в период подготовки к АКШ была длительная временная нетрудоспособность, обусловленная прогрессировани-ем стенокардии или развитием инфаркта миокарда, что в дальнейшем у части больных явилось причиной направления на медико-социальную экспертизу и установления группы инвалидности после перенесенной операции. Инвалидность III группы до АКШ была определена 16 (15,84 %), II группы - 27 (26,73 %) пациентам. Пенсионеры по возрасту составили 6,9 % (табл. 5).
Изучение семейного положения больных показало, что большая часть пациентов имели различные виды социальной поддержки как в семье, так и в виде гарантированной государством помощи при наличии группы инвалидности (дополнительное льготное обеспечение лекарственными препаратами и средствами, формы реабилитационных мероприятий, в сфере социальных услуг) (табл. 6).
Структура непсихотических психических расстройств, комор-бидных ишемической болезни сердца у больных, ожидающихоперации аортокоронарного шунтирования, и особенности физического функционирования больных до и после операции
По данным клинико-психопатологического обследования и ретроспективного анализа динамики формирования ассоциированных с ИБС психических расстройств, в анамнезе больных до операции АКШ в 30,69 % случаев не было выявлено признаков нозологически очерченного психического расстройства, отдельные психопатологические нарушения периодически отмечались на субсиндромальном уровне; у 14,85 % больных появление психического нарушения совпало со временем сообщения о необходимости оперативного вмешательства, у 6,93 % больных психическое расстройство проявилось в предоперационный период, в 47,52 % случаев психические расстройства имели место задолго до операции (табл. 17).
Предстоящая операция аортокоронарного шунтирования для пациентов с ишемической болезнью сердца чаще представляет собой значимое и неопределенное в отношении будущего событие, стрессовую ситуацию. Принятие решения об операции для пациента инициирует этап ожидания, во время которого актуализируются эмоциональные переживания, когнитивная переработка, отражающиеся на стратегиях преодолевающего стресс поведения. По данным литературы, имеет значение длительность ожидания операции, срок
3 месяца и более отражается на клинической динамике в восстановительный период и чаще совпадает с худшими показателями адаптации пациентов, особенно в первые полгода после операции (Sampalis J. et al., 2001).
Исследование особенностей личностного реагирования 101 пациента с ИБС в ситуации ожидания27 оперативного вмешательства аортокоронарного шунтирования показало, что в 81,1 % случаев наблюдались деструктивные формы реагирования. Условно выделено 4 вида. Для 5 пациентов (4,95 %) было свойственно отрицание реальной угрозы, сходное с анозогностическим отношением к болезни, и соответственно игнорирование врачебных инструкций на этапе подготовки к операции («анозогностическая» форма реагирования). Доминирование эмоционального компонента отношения к болезни, приводящее к выраженной тревоге, страху, гипотимии, отмечалось в 46,5 % случаев («психоэмоциональная» форма реагирования, в том числе ее разновидности: «тревожно-фобическая» — 32 пациента и «депрессивная» — 15). У 18 (17,8 %) больных доминирование когнитивной составляющей отношения к болезни, лежащее в основе ипохондрической фиксации, сопровождалось недоверием и противостоянием врачебным указаниям («ипохондрическая» форма реагирования). В 12 случаях (11,88 %) доминирование поведенческого компонента взаимодействия с окружающими проявлялось в гиперсоциальности, максимально возможном погружении пациентов в профессиональную деятельность либо в стремлении участвовать в решении проблем других людей, при формально правильном соблюдении предписаний врача («гиперсоциальная форма реагирования»).
В предоперационный период возросло число психопатологических расстройств, обусловленных стрессом ожидания оперативного вмешательства (до 30,69 % случаев). Они были представлены в 19 случаях смешанной тревожной и депрессивной реакцией (F43.22), в 9 - смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F41.2); у двух пациентов отмечалось генерализованное тревожное расстройство (F41.1), у одного больного ИБС сохранялись с частотой до 4 в месяц приступы панического расстройства средней тяжести (F41.00), перемежающиеся с типичными для стенокардии напряжения ангинозными болями. Выявляемые при обследовании нестойкие фобиче-ские расстройства, как правило, актуализировавшиеся во время ангинозного приступа, по степени выраженности не могли быть определены в рамках самостоятельно диагностированного состояния. В 32,67 % случаев наблюдались тревожные расстройства субсиндромального уровня с отдельными проявлениями психической и соматической тревоги, также усугублявшей самочувствие больных в предоперационный период.
Число больных с органическим астеническим расстройством (F06.6) составило 17 человек (16,83 %). Основной характеристикой психического статуса больных на момент обследования являлись сентиментальность, слабодушие, в ряде случаев трудно контролируемая раздражительность и гнев; головокружение и головные боли, взаимосвязанные с артериальной гипертонией; повышенная утомляемость, слабость и бессонница. Указанная симптоматика становилась актуальной, согласно анамнестическим данным больных ИБС, одновременно с ухудшением основного заболевания и обнаруживала послабление при коррекции кардиальных расстройств и нормализации артериального давления.
Депрессивные расстройства были представлены в 20,79 % случаев в предоперационный период, т. е. аффективные расстройства, за исключением одного случая, наблюдались задолго до операции, являясь коморбидными с ИБС расстройствами. Несмотря на инициацию данных расстройств при лич-ностно-значимых психогениях, дальнейшее течение основной симптоматики подтверждало эндогенный характер расстройства.
Динамика клинико-функциональных и клинико-лабораторных показателей состояния больных ишемической болезнью сердца с различными уровнями личностной тревожности после операции аортокоронарного шунтирования
Изучение особенностей личностного реагирования в ситуации ожидания оперативного вмешательства на сердце является необходимым условием для разработки индивидуальных программ психотерапии.
Среди личностных характеристик, определяющих восприятие критич 30 ности ситуации, связанной со здоровьем, тревожность находится на первом месте. Согласно литературным данным, у 23 % больных ИБС выявляется умеренная, у 76 % — высокая личностная тревожность (Губачев Ю. М. и др., 1985). Пациентов с бессимптомным течением ИБС, по наблюдению M.J.Segers et al. (1974), отличали показатели тревожности, сходные с таковыми у здоровых, в то время как больные с. клиническими симптомами ИБС имели уже в преморбиде достоверно более высокий уровень тревожности. Большинство исследователей при оценке ситуационной и личностной тревожности применяют тест Спилбергера-Ханина (Ханин Ю. Л., 1976). Наряду с этим заслуживает внимания методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе), позволяющая представить уровень личностной тревожности в диапазоне от 0 до 50 баллов (далее по тексту см. «Методика Тейлора»).
Задачей данного фрагмента исследования являлась оценка зависимости клинической динамики и социально-психологической адаптации больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, от уровня личностной тревожности. Пациенты были включены в исследование на этапе ожидания операции и находились под наблюдением в течение предопераци онного, раннего послеоперационного, восстановительного периодов и в течение первого года после операции АКШ.
Проспективное исследование включало заполняемую в предоперационный период Методику измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе). По результатам обследования в зависимости от уровня тревожности по методике Тейлора было выделено три подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты со «средним с тенденцией к низкому» (согласно ключу к методике; далее по тексту «с низким уровнем личностной тревожности») уровнем тревожности от 5 до 15 баллов (п=20), вторую подгруппу — пациенты со «средним с тенденцией к высокому» уровнем тревожности — 15—25 баллов (п=52; далее - «со средним уровнем тревожности»), в третью подгруппу вошли больные ИБС с «высоким» уровнем тревожности» (25—40 баллов; п=28; с аналогичным обозначением далее в тексте (один пациент с очень высоким уровнем личностной тревожности (45 баллов) из анализа был исключен). При проведении сравнительного анализа между группами учитывались клинические и социально-психологические характеристики состояния больных до операции аортокоронарного шунтирования, на момент выписки и через год после операции.
Проведенный анализ позволил выявить ряд значимых различий в развитии коморбидной патологии у пациентов с различными уровнями тревожности. До операции статистически значимо подгруппы различались по толерантности к физической нагрузке с более низкими показателями у пациентов с высоким уровнем тревожности (р=0,011501). Следует отметить, что в данной подгруппе наблюдались наиболее низкие показатели энергетических затрат по ВЭМ-пробе как в предоперационном периоде, так и после операции
АКШ, несмотря на значимое возрастание мощности выполняемой нагрузки с низкого уровня ТФН до среднего и высокого (57,2±5,0 против 93,7±7,0 Вт; р=0,000012) при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка на момент катамнеза.
В подгруппе больных с «низким» уровнем тревоги и более низкой ФВ ЛЖ (58,4±1,2 %) уровень толерантности к физической нагрузке до АКШ соответствовал 77,9±5,8 Вт, тогда как через год после операции было отмечено возрастание ТФН до 100,1±7,0 Вт (р=0,028974). Возможно, полученные данные обусловлены тем, что гемодинамическая нагрузка на сердечнососудистую систему взаимосвязана с активизацией нейрогуморальных механизмов (в частности, с уровнем симпатической активности), повышая потребность миокарда в кислороде (Lund-Johansen Р., 1999).
После операции статистически значимых различий по уровню толерантности к физической нагрузке не было выявлено: в 1-й подгруппе данный показатель составил 100,1±7,0, во 2-й - 97,4±4,9, в 3-й - 93,7±7,0 (р=0,1426), что свидетельствовало об улучшении состояния пациентов после операции АКШ независимо от их психоэмоциональных особенностей (табл. 26).
