Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Качество жизни, психическое здоровье и профессиональная деформация врача 10
1.1. Качество жизни, профессиональная деформация и сшщром «эмоционального выгорания» 10
1.2. Профессиональная деформация, синдром «эмоционального выгорания» и психическое здоровье врачей 17
1.3. Социально-психологические факторы «синдрома выгорания» и профессиональные риски врачей 22
1.4. Синдром «выгорания», качество жизни и аддиктивные расстройства у врачей 30
1.5. Тендерные особенности формирования синдрома «выгорания» и аддик-тивных расстройств у врачей и студентов-медиков 35
Глава 2 Объект, материал и методы исследования 42
2.1. Характеристика материала исследования 42
2.2. Клинические критерии, репрезентативность и валидность материала и методов 49
2.3. Методы исследования 50
2.4. Методы статистического анализа 54
Глава 3 Качество жизни и психическое здоровье у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Республики Казахстан 57
3.1. Физическая сфера и факторы риска неудовлетворительной самооценки качества жизни у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Республики Казахстан 58
3.2. Психологическая сфера и факторы риска неудовлетворительной самооценки КЖ у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Республики Казахстан 89
Глава 4 Аддиктивные расстройства и качество жизни у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана 115
4.1. Распространенность аддиктивных расстройств среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана и взаимосвязи со специфическими условиями труда 115
4.2. Взаимосвязи аддиктивных расстройств и психического здоровья среди врачей стационарного профиля Северо-восточного региона Казахстана 125
4.3. Аддиктивные расстройства и коморбидные нервно-психические расстройства среди врачей стационарного профиля Северо-восточного региона Казахстана 130
4.4 Взаимосвязи сочетанных аддиктивных расстройств, качества жизни и уровня психического здоровья среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана 134
Глава 5 Нервно-психические расстройства у врачей стационарного профиля северно-восточного региона Казахстана 145
5.1. Психологические характеристики психического здоровья у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана - данные опросника диагностики эмоционального выгорания В.В. Бойко 145
5.2. Психологические характеристики психического здоровья у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана - данные опросника оценки невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича 155
5.3. Распространенность нервно-психических расстройств у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана 157
5.4. Взаимосвязи невротических, связанных со стрессом расстройств и синдрома эмоционального выгорания у врачей стационарного профиля 166
Глава 6 Превентивные мишени нервно-психических расстройств и синдрома эмоционального выгорания у врачей стационарного профиля 172
Заключение 184
Выводы 210
Список использованной литературы 212
Приложение
- Качество жизни, профессиональная деформация и сшщром «эмоционального выгорания»
- Физическая сфера и факторы риска неудовлетворительной самооценки качества жизни у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Республики Казахстан
- Распространенность аддиктивных расстройств среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана и взаимосвязи со специфическими условиями труда
- Психологические характеристики психического здоровья у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана - данные опросника диагностики эмоционального выгорания В.В. Бойко
Введение к работе
Актуальность исследования. В начале прошлого века стратегической задачей и основным направлением медицины Н. А. Семашко (1924) определил профилактику заболеваний и диспансеризацию как метод ее реализации в жизнь. В начале нового века превентивные аспекты стали главными направлениями в здравоохранении (Семке В. Я., 2001). Сегодня общественное здоровье оценивается не распространенностью инфекционных эпидемий, а качеством жизни населения. Концепция КЖ является объединяющей основой развития современной медицины (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2004). В настоящее время общественное здоровье рассматривается в контексте определения Ю. П. Лисицына (1982): «...здоровье нечто большее, чем отсутствие болезней и повреждений, это возможность полноценно трудиться, отдыхать... свободно, радостно жить». Хорошее состояние здоровья индивидуума и его жизненное благополучие являются отражением удовлетворения его потребностей и адаптации в физической, психологической и социальной сферах жизни (Бурковский Г. В. и др., 1998). Адаптационные свойства личности и способность к самоорганизации выступают основополагающими характеристиками психического (психологического) здоровья (Катков А. Л., 1998, 2002). Таким образом, КЖ современного человека связано с благополучием психического здоровья и уровнем развития психологического здоровья (Катков А. Л., Российский Ю. А., 2002—2005; Бохан Н. А., 2005).
Современные исследования КЖ больных той или иной патологией в медицине охватывают все ее отрасли и направления: психиатрия, соматическая медицина, психосоматическая медицина (Белокрылова М. Ф., 2000; Красноперова Н. Ю., 2001, Марков А. А., 2006; Бехер О. А., 2007). Не менее важной является проблема КЖ и здоровья самих врачей (Алексеев А. А. и др., 2000; Большакова Т. В. и др., 2001; Водопьянова Н. Е., 2002; Большакова Т. В., 2002—2004; Ефименко С. А., 2004). В особенности актуальной является проблема ответственности и самовоспитания врача (Вагнер Е. А., Рос-
товский А. А., 1976; Бухарина Т. Л., Косарев И. И., 1981), а также проблема эмоционального выгорания» медицинских работников (Большакова Т. В., Орел В. Е., 2003; Творогова Н. А., 2004; Водопьянова Н. Е., Старченко-ва Е. С, 2008). Вопросам охраны здоровья медицинских работников и изучению специфических условий и профессиональных вредностей труда врачей посвящен ряд исследований (Кириллов В. Ф., 1982; Вид В. Д., Лозинская Е.И., 1998; Винокур В. А., 2001; Таенкова О. К, 2001; Баке М. Я. и др., 2002; Вялкова Г. М., 2002; Артамонова Г. В., Перепелица Д. И., 2007; Перепелица Д. И., 2007; Российский Ю. А., Асланбекова Н. В., 2008). Профессия врача обладает огромной социальной важностью, так как на медицинских работников ложится ответственность не только за физическое здоровье пациента, доверившего им свою жизнь, но и за его психическое здоровье и социально-психологическую адаптацию (Большакова Т. В., 2004). Возрастающие требования со стороны общества как к уровню качества оказываемой профессиональной помощи врачами, так и непосредственно к личности врача, его здоровью и КЖ обосновывает актуальность исследования.
Цель — изучение взаимосвязей качества жизни, психического здоровья и специфических условий труда врачей стационарного профиля с определением мишеней превентивных мероприятий.
Задачи исследования.
Исследовать качество жизни врачей стационарного профиля северовосточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и его корреляции со специфическими условиями труда и психодезадаптационными состояниями — нервно-психическими и аддиктивными расстройствами.
Исследовать распространенность нервно-психических расстройств и синдрома «эмоционального выгорания» среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и их корреляции со специфическими условиями труда и качеством жизни.
3. Исследовать распространенность аддиктивных расстройств среди
, врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана на при
мере репрезентативной выборки и их корреляции со специфическими усло
виями труда и качеством жизни.
Исследовать специфические условия труда врача стационарного профиля, коррелирующие с показателями низкого уровня качества жизни, нервно-психическими и аддиктивными расстройствами.
Определить мишени превентивных мероприятий в отношении пси-ходезадаптационных состояний и низкого уровня качества жизни.
Научная новизна. Впервые для данного региона исследовано КЖ у врачей стационарного профиля и выделены корреляции показателей КЖ с распространенностью нервно-психических расстройств, аддиктивных расстройств и специфическими условиями труда врача стационарного профиля. Исследована распространенность тревожно-фобических расстройств (F4), аффективных расстройств настроения (F3), органических психических расстройств (F07.2), а также таких аддиктивных расстройств, как употребление с вредными последствиями и зависимость от кофеина, табака и алкоголя. Уточнены существующие варианты и предложена новая типология мотиваций ад-диктивного употребления ПАВ. Выделены превентивные мишени указанных расстройств среди врачей стационарного профиля.
Практическая значимость. Выявленный уровень распространенности нервно-психических расстройств среди врачей стационарного профиля позволит адекватно планировать лечебные, реабилитационные и превентивные мероприятия в отношении указанного профессионального контингента. Выявленные специфические условия труда врача стационарного профиля, выступающие в качестве факторов риска формирования и развития аддиктивных и невротических, связанных со стрессом расстройств позволят дифференцированно разрабатывать превентивные программы. Идентифицированные новые типы мотиваций употребления ПАВ среди медицинского персонала в целом и
8 врачей, в частности, позволят разрабатывать методы психотерапевтического вмешательства и психологической коррекции,на уровне патогенетических подходов данных проблем.
Основные положения, выносимые на защиту:
Существуют факторы, являющиеся специфическими условиями труда врача стационарного профиля, связанные с переживанием физического дискомфорта, неудовлетворенностью сном и отдыхом, дефицитом переживания положительных и избытком переживания отрицательных эмоций и коррелирующие с низким уровнем самооценки качества жизни, а также распространенностью аддиктивных и невротических расстройств.
Среди врачей стационарного профиля отмечается высокий уровень распространенности употребления с вредными последствиями и зависимости от таких ПАВ, как алкоголь, табак или кофеин, который превышает аналогичные показатели в общей популяции.
Среди врачей стационарного профиля отмечается высокий уровень распространенности (до 30,0 %) невротических, связанных со стрессом расстройств, а также синдрома «эмоционального выгорания» в разной степени выраженности.
Ведущими мотивами употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются мотив гиперактивации поведения и атарактический мотив. Специфическим мотивом употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются псевдопревентивный мотив - употребление ПАВ в целях профилактики физических и психических недугов, даже в случае, если реальной причины для этого нет, а также профессионально-адаптивный мотив -оптимизация психофизиологического состояния в соответствии с требованиями или условиями предстоящей профессиональной задачи.
Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в образовательные программы и практическую деятельность следующих лечебных и медико-образовательных учреждений Республики Казахстан: кафедра психи-
9 атрии, наркологии, психотерапии и практической психологии при Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (Павлодар); Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании (Павлодар); Городская клиническая больница № 1 (Павлодар); Факультет усовершенствования врачей СГМА (Семипалатинск).
Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Организация наркологической помощи в РК» (1—2 июля 2007 г., Караганда); второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (4—5 марта 2008 г., Томск); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии в охране здоровья» (21—22 мая 2008 г., Тюмень); региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (17 июня 2008 г., Томск); региональной конференции с международным участием «Организация наркологической помощи в современных условиях» (3—5 июня 2008 г., Павлодар); региональной конференции с международным участием «Качество жизни и психическое здоровье - грани соприкосновения» (21 июля 2008 г., Павлодар).
Публикация результатов. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ в журналах РФ и Республики Казахстан, в том числе рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура. Работа изложена на 246 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 276 источников, в том числе 173 отечественных и 103 иностранных. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками.
Качество жизни, профессиональная деформация и сшщром «эмоционального выгорания»
Психическое здоровье трактуется как «состояние динамического равновесия индивида с окружающей средой, когда все заложенные в его биологической и социальной сущности способности проявляются наиболее полно, а все жизненно важные подсистемы функционируют с оптимальной интенсивностью» (Семке В. Я., 2006). Способность личности достигать желаемого и быть удовлетворенным достигнутым, быть самодостаточным, успешно адаптируясь к изменениям окружающего мира, определяет качественные характеристики психического здоровья, которые выделяются в отдельную категорию интегрального здоровья - здоровье психологическое (Катков А. Л., 1998, 2001; Катков А. Л., Российский Ю. А., 2003). Существует тенденция к выходу за пределы субъективного благополучия и удовлетворенности путем учета оценки функционального состояния и средовых факторов (Barry М. М., Crosby С, 1996). К. С. Caiman (1984) определил КЖ как «расхождение между ожиданиями и достижениями человека». Однако «достижения» зависят не только от субъективных факторов, но также и от возможностей, которые предоставляет среда.
ВОЗ под КЖ понимает «восприятие людьми своего положения в контексте культуральных ценностных ориентации и в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (World Health Organization. - Geneva, 1992). Нам импонирует определение КЖ, которое характеризует это понятие как достигаемость желаемого и удовлетворение достигнутым (Семке В. Я., 1999).
С точки зрения D. М. Romney, D. R. Evans (1996), следует выделять три компонента КЖ: субъективное благополучие/удовлетворенность, выполнение социальных ролей, внешние жизненные условия — материальные, т. н. «стандарт жизни». Ученые НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН рассматривают это понятие как степень удовлетворенности человека свом физическим, психическим и социальным состоянием (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2004).
Если оценка КЖ должна быть ориентирована на действия, следует различать, как минимум, три составляющих ее компонента - психологическое благополучие/удовлетворенность, функционирование в социальных ролях, контекстуальные факторы (Janca A. et al., 1996; Mezzich J. E. et al., 1997). По мнению J. E. Mezzich, M. M. Schmolke, «...исследованиям КЖ недостает традиции изучения социальных индикаторов, которая встраивала бы средовые факторы, социальные и материальные условия жизни в количественные оценки качества жизни». Психиатры всегда в оценке жизни своих пациентов использовали такие понятия, как ущерб (impairment), несостоятельность (disabilities), дефект (handicap), социальная сохранность, социальная адаптация, удовлетворенность и т. д.
Субъективное благополучие, которое в значительной мере зависит от актуального эмоционального состояния, может быстро меняться. Выполнение социальных ролей может нарушиться быстро, но все же для этого обычно требуется определенное время. В большинстве случаев лишь условия жизни, как материальные, так и социальные, меняются очень медленно (Mezzich J. Е., Schmolke М. М., 1997; Hunt S. М, 1997).
Особого внимания заслуживает факт нарастания хронических патологических состояний, возникающих под влиянием психического напряжения, «недостаточности процессов восстановления» (Казначеев В. П., 2002). Последний аспект КЖ, связанный со временем, заключается во влиянии длительности заболевания (состояния «burnout») на субъективную оценку КЖ. Замечалось, что такие люди снижают свои представления о стандарте жизни. Можно было бы назвать это явление «ошибочностью, связанной с нисходя щим дрейфом стандарта» — если человек не может достичь своих целей, эти цели меняются., . . .
Более сложный временной аспект наилучшим образом можно охарактеризовать расхождением между ожиданиями и достижениями человека (Caiman К. С, 1984). Существует ряд способов реализации краткосрочной гармонии между достижениями и ожиданиями, использование психотропных препаратов — наиболее распространенный из них. В долгосрочной перспективе злоупотребление ПАВ углубляет этот разрыв, создавая порочный круг, предполагающий снижение психологического благополучия, утрату способности выполнять социальные роли и ухудшение жизненных условий - социальных и окружающей обстановки.
Цитируя Б. Т. Величковского (2005), можно сказать, что трудовая мотивация является «системостимулирующим фактором всей жизнедеятельности человека, при ухудшении КЖ утрачивается эффективная трудовая мотивация, что является специфической причиной социального стресса и истощения общего адаптационного синдрома. Но «...поведение человека оценивается с учетом социального пространства (толпа, микрогруппа, ближайшее окружение и т. д.), служащего источником возникновения «болезней общения», феноменов профессионального «выгорания» (как платы за сочувствие), «давления страха», топофилизма («любви к городу») как совокупности биологических, социальных, культурных и эмоциональных факторов, оказывающих влияние на отношение индивида к окружающей среде» (Семке В. Я., 2001).
Деятельность представителей «помогающих» профессий (врачей, учителей, психотерапевтов, психологов, соцработников) сказывается на тех, кто ее осуществляет. Деформация возникает у медиков и психологов в процессе обучения и сохраняется как устойчивый феномен (Трунов Д. Г., 1998, 2001). Предположительно, что в профессиональной деформации есть два компонента - изначальные склонности и установки личности, которые побуждают к выбору профессии, и собственно профессиональная деформация, развитие и усиление этих склонностей и установок под влиянием профессии (Просеко-ваВ. М., 2001). Ограничение эмоциональной отдачи в ходе работы ведет к полной или частичной утрате интереса к человеку - субъекту профессиональной деятельности (Юрикова А. А., 2005).
Специфика профессий педагогов и научных работников считается адекватной моделью напряженной интеллектуальной и эмоциональной деятельности. Труд представителей данных профессий связан с психоэмоциональными, умственными и физическими перегрузками, на которые наслаиваются ... социальные фрустрирующие факторы - низкая оплата труда, падающий престиж профессии, необеспеченность жильем и т. д. Речь идет о продолжительном пребывании лиц данных профессий в состоянии хронического стресса, способствующего развитию ПНПР (Ситдиков 3. А., Яныгин Е. В., 2001).
По определению Е. П. Ильина (2008), под профессиональной деформацией следует понимать приобретение человеком в результате работы в данной профессии специфических особенностей взгляда на мир и поведения (стереотипа, привычек), которые могут проявляться не только в профессиональной деятельности, но и вне ее. Когда под влиянием профессии формируется новая особенность личности, то это можно расценивать как профессиональную деформацию личности.
Физическая сфера и факторы риска неудовлетворительной самооценки качества жизни у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Республики Казахстан
Физическая сфера включает в себя такие характеристики, как «Жизненная активность, энергия и усталость», «Сон и отдых», «Физическая боль и дискомфорт» и среднее значение общей шкалы «Физическая сфера». Полученные результаты физической сферы рассмотрены как с позиций субъективных оценок качества жизни, так и в контексте возможных профессиональных особенностей, которые выступают как факторы риска в отношении самовосприятия и самооценки уровня физической сферы и, соответственно, качества жизни. В отношении физической сферы и ее субсфер были получены следующие результаты.
А. Субсфера «Жнзнешіая активность, энергия и усталость». Данная сфера характеризует субъективное восприятие и оценку индивидуального адаптационного потенциала, адаптационных возможностей, уровня энергетического потенциала и психической адаптации.
По опроснику ВОЗКЖ-100 субсфера «Жизненная активность, энергия и усталость» исследует энергию, энтузиазм и выносливость, с которыми индивид выполняет необходимые задачи повседневной жизни, а также иные виды деятельности, избираемые им самим, такие как отдых. Диапазон ответов - от сообщений о полной неспособности делать что-либо из-за усталости до случаев, когда индивид ощущает в себе достаточно энергии, чтобы чувствовать себя действительно бодрым. Усталость может происходить от любой причины, будь то соматическое или психическое заболевание, любое недомогание, подавленность из-за личных проблем или физическое перенапряжение. Воздействие усталости на социальные взаимоотношения, рост зависимости от других людей из-за хронической усталости, а также причины любого вида усталости в данной шкале не исследуются, хотя косвенно упоминаются в вопросах данной субсферы, а также субсфер, касающихся повседневной активности и межличностных отношений (Бурковский Г. В. и др., 1998).
В отношении жизненного тонуса и адаптационного потенциала («Жизненная активность, энергия и усталость») распределение самооценки респондентов имело следующий вид. Как «Очень плохой» жизненный тонус или адаптационный потенциал определили 6 чел., что составило в среднем 1,7 % (±1,4%). 79 чел. или 22,8 % (±4,4 %) оценили жизненный тонус как плохой (оценка «плохо»). Таким образом, лица с неудовлетворительной самооценкой. жизненного тонуса и адаптационного потенциала составили в среднем 24,5 %. Практически каждый четвертый врач, работавший в условиях стационара, субъективно переживает истощение жизненного тонуса и своих адаптационных возможностей. Как удовлетворительный или средний уровень жизненного тонуса (оценка «среднее») отметили 122 чел. или 35,2 % (±5,0 %). 40,3 % опрошенных респондентов оценили жизненный тонус как хороший или очень хороший: 117 чел. или 33,7 % (±5,0 %) - как хороший (оценка «хорошее») и 23 чел. или 6,6 % (±2,6 %) — как очень хороший (оценка «очень хорошее»).
Для определения вероятных факторов, коррелирующих с уровнем самооценки жизненного тонуса и адаптационного потенциала, мы провели сравнительный и корреляционный анализы групп респондентов с полярными оценками. Сначала мы сравнили тех, кто полярно оценил жизненный тонус: как неудовлетворительный (оценки «очень плохое» и «плохое») (группа 1, п=85) и хороший (оценки «хорошее» и «очень хорошее») (группа 2, п=140), и получили следующие результаты.
В таблице 3 отражены достоверные различия по некоторым параметрам ВОЗКЖ-100 в баллах (Бурковский Г. В. и др., 1998) и показатели методики диагностики эмоционального выгорания (МДЭВ) В. В. Бойко (1998). Согласно формуле расчетов ВОЗКЖ-100, чем выше балл у той или иной субсферы, тем лучше обстоит дело с этой субсферой и, наоборот, чем ниже балл, тем хуже обстоит дело с той или иной субсферой (Бурковский Г. В. и др., 1998).
Условно выделены три группы факторов, выявлявших взаимосвязи с уровнем самооценки жизненной активности: физические, психологические и психические. К физическим факторам относятся условия труда (повышенная рабочая нагрузка, физические перегрузки). Среди тех респондентов, кто неудовлетворительно оценил жизненный тонус (оценка «очень плохо» и «плохо»), в сравнении с теми, кто его оценил как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 1,4 раза чаще встречались те, кто испытывал на работе постоянные физические перегрузки (71,4±9,7 и 51,8±8,3 %, Р 0,01).
В этой подгруппе в 3,7 раза чаще встречались те врачи, у кого рабочая нагрузка составляла 1,75 ставки (13,9±7,6 и 3,7 %, доверительный интервал 2,0 %о8,6 %, Р 0,05). В этой подгруппе в среднем в 4,6 раза чаще встречались те, кто регулярно употреблял лекарства (фармакологические препараты) для восстановления энергетического тонуса (29,8±9,8 и 6,5±4,1 %, Р 0,01), и в 1,6 раза — те, кто на работе регулярно стимулировал себя интенсивным употреблением крепкого чая или кофе (36,5±10,2 и 23,0±7,0 %, Р 0,05). Среди психологических факторов, выявлявших взаимоотношения с уровнем самооценки жизненного тонуса можно отметить переживание стресса и как его вариант переживание фрустрации - неудовлетворенности настоящим положением и условиями труда. Среди врачей, неудовлетворительно оценивших жизненный тонус (оценка «очень плохо» и «плохо»), в сравнении с теми, кто его оценил как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 1,8 раза чаще встречались те, кто признавал, что на настоящий момент работа приносила им все меньше удовлетворения (53,6±10,7 и 29,5±7,6 %, Р 0,01), и в 1,4 раза реже те, кого работа полностью удовлетворяла на момент интервьюирования, как и в начале карьеры (57,1±10,6 и 79,1±6,8 %, Р 0,01). Также у представителей этой подгруппы, согласно методике диагностики эмоционального выгорания В. В. Бойко, балльные оценки, свидетельствующие о фазах развития стресса достоверно (Р 0,01) были выше. Оценка симптома «Загнанность в клетку» была выше в среднем на 3,3 балла (10,6±1,7 и 7,3±1,2 балла). Общая оценка фазы напряжения также у них была выше в среднем на 14,2 балла (54,2±4,8 и 40,0±3,4 балла), как и общие оценки фазы резистенции (59,8±5,1 и 42,7±3,5 балла, превышение на 17,1 балла) и в особенности фазы истощения (48,2±5,2 и 29,9±3 балла, превышение на 18,3 балла).
В отношении психических факторов можно отметить, что наличие НПР также обнаруживало взаимосвязи с уровнем самооценки жизненного тонуса и энергетического потенциала. Среди тех респондентов, кто неудовлетворительно оценил жизненный тонус (оценка «очень плохо» и «плохо»), в сравнении с теми, кто его оценил как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 4,1 раза чаще встречались лица с посткоммоционным синдромом — F07.2 (32,1±10 и 7,9±4,5 %, Р 0,01), в 7,6 раза — лица, страдавшие специфическими фобиями (10,7±6,6 и 1,4 %, доверительный интервал 0,8; 5,4%, Р 0,01), и в 3,5 раза — лица, страдавшие ПТСР юга расстройством психической адаптации — F43.1, F43.2 (39,8±10,5 и 11,5±5,3 %, Р 0,01). Наличие НПР оказывало влияние на жизненный тонус и являлось результатом неудовлетворительной пси 63 хической адаптации (Вальдман А. В., Александровский Ю. А., 1987; Березин Ф. Б., 1998; Семке В. Я., 2001; Российский Ю. А., 2001). Согласно данным таблицы 3, специфические фобии (F07.2) обнаруживали взаимосвязи с уровнем энергетического потенциала и жизненной активности.
Распространенность аддиктивных расстройств среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана и взаимосвязи со специфическими условиями труда
Нами были выявлены зависимость от никотина - табачная зависимость, зависимость от кофеина и алкогольная зависимость. Помимо синдрома зависимости, были обнаружены формы употребления этих же ПАВ без синдрома зависимости, но с употреблением с вредными последствиями. Случаи встречаемости психических и поведенческих расстройств вследствие употребления кофеина, синдром зависимости - F15.2 составили 17,2±4,0 % (60 чел.). У 60 чел. было зарегистрировано данное психическое аддиктивное расстрой- -ство. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кофеина, употребление с вредными последствиями - F15.1 были отмечены у 92 чел. (26,4±4,6 %), т. е. 92 чел. на момент исследования злоупотребляли (употребление с вредными последствиями) кофеинсодержащими напитками.
Случаи табачной зависимости — Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака, синдром зависимости (F17.2) в среднем составили 25,2±4,6 %. На момент исследования у 87 чел. отмечалась табачная зависимость. Случаи злоупотребления табаком - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака, употребление с вредными последствиями (F17.1) составили 2,6±1,7%. 9 чел. на момент исследования не имели табачной зависимости, но злоупотребляли табаком. Случаи алкогольной зависимости — Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, синдром зависимости (F 10. 2) составили в среднем 8,0±2,9 % (27 чел.). 30 чел. (8,9±3,0 %) на момент исследования не имели алкогольной зависимости, но злоупотребляли алкоголем, т. е. имели диагноз «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, употребление с вредными последствиями» — F10.1.
Таким образом, было выявлено 305 случаев аддиктивных расстройств (87,1 %). Выше были представлены «случаи» аддиктивных расстройств, а не физические лица. Распространенность лиц, имевших аддиктивные расстройства, по результатам наших данных, составила 53,7±5,3 % (181 чел.). Отличие показателей распространенности «случаев» и физических лиц объясняется тем, что у одного и того же лица может быть зарегистрировано более одного случая злоупотребления или пристрастия к ПАВ, например если у респондента имеется сразу несколько зависимостей от ПАВ (табачная и алкогольная) или зависимость в сочетании с фактом злоупотребления другого ПАВ.
В первую очередь необходимо отметить высокий уровень аддиктивных расстройств среди врачей стационарного профиля - 53,7±5,3 % (181 чел.). Практически более чем каждый второй врач имел то или иное психическое и поведенческое расстройство вследствие зависимости от ПАВ, а именно либо злоупотреблял, либо имел пристрастие к тому или иному ПАВ, либо имел со-четанные проблемы злоупотребления и зависимости от нескольких видов ПАВ. 15,7±3,9 % врачей (52 чел.) имели проблемы, связанные с употреблением (злоупотребление или пристрастие) двух видов ПАВ; 3,5±1,9 % (12 чел.) имели проблемы, связанные с употреблением (злоупотребление или пристрастие) трех видов ПАВ - табака, кофеина и алкоголя. Также зафиксирован высокий уровень распространенности алкогольной зависимости - 8,0±2,9 %. По данным исследований, проводимых в Республике Казахстан, распространенность алкогольной зависимости в данном регионе в среднем составляет 3,0 % (Алтынбеков С. А. и др., 2001; Бохан Н. А. и др., 2005; Российский Ю. А., 2005). Распространенность алкогольной зависимости среди врачей стационарного профиля в 2,7 раза выше, чем среди граждан общей популяции РК. Если учитывать проблему злоупотребления алкоголем (употребление алкоголя с вредными последствиями — F10.1) и зависимость от алкоголя (F10.2), то общее количество таких лиц составило 17,0±4,0 %.
Что касается табачной зависимости, то ее распространенность (25,2±4,6%) практически соответствует-распространенности в общей популяции жителей Казахстана - 29,4 % (Алтынбеков С. А. и др., 2001; Бо-ханН. А. и др., 2005; Российский Ю. А., 2005), тем более, если учитывать тот факт, что 2,6±1,7 % злоупотребляют табаком. Столь низкий процент лиц, злоупотреблявших табаком и не имевших никотиновой зависимости, скорее, свидетельствует о коротком периоде перехода от форм злоупотребления табаком к периоду формирования синдрома зависимости.
В отношении распространенности зависимости от кофеина и злоупотребления кофеинсодержащими напитками среди общей популяции жителей Казахстана у нас нет таких данных. Однако 43,6±5,2 % врачей стационарного профиля, страдавших кофеиновой зависимостью или злоупотреблявших кофеином, - это очень высокий процент. В равной степени как и высокий процент физической зависимости от кофеина — 17,2±4,0 %; злоупотребления кофеином - 26,4±4,6 %. Столь высокий процент пристрастия или злоупотребления кофеином вполне может быть связан с культуральными традициями употребления крепкого чая в РК. В целях выявления факторов, обнаруживавших взаимосвязи с аддиктивными расстройствами, мы провели сравнительный анализ (табл. 15).
Мы сравнили лиц, у которых были выявлены случаи злоупотреблениями ПАВ (употребление с вредными последствиями - Flx.l) или синдрома зависимости от ПАВ (Flx.2) (группа 1, п=181), с группой респондентов, не имевших на момент осмотра аддиктивных расстройств (группа 2, п=156). В группе лиц, имевших проблемы с зависимостью от ПАВ или их злоупотреблением, были выявлены достоверные различия по тендерному признаку. В данной группе достоверно чаще встречались мужчины в среднем в 1,6 раза (67,8±7,5 и 42,7±7,1 %, Р 0,01). При сравнении группы лиц, имевших аддик-тивные расстройства, с группой лиц, не имевших аддиктивных расстройств, выяснилось, что в первой группе (имевшие аддиктивные расстройства) муж 119 чины встречались чаще в среднем в 1,8 раза (56,1±7,2 и 31,2±7,3 %, Р 0,01), а .женщины - реже в 1,6 раза (43,9±7,2 и 68,8±7,3 %, Р 0,01). Таблица 15 Результаты сравнения лиц, имевших адциктивные расстройства (п=181) и лиц без аддиктивных расстройств (п=156)
Исследуемые параметры Группа 1 (п=181) Группа 2 (п=156) Р Мужчины 5б,1±7,2% 31,2±7,3% 0,01 Женщины 43,9±7,2 % 68,8±7,3 % 0,01 Врачи терапевтического профиля 56,3±7,5 % 69,5±7,9 % 0,05 Врачи хирургического профиля 41,9±7,5% 28,2±7,7 % 0,05 Рабочая нагрузка: 1,75 ставки 13,1±5,0% 4,7±3,4 % 0,05 Хирургический профиль: нагрузка 1,5 ставки 28,2±6,8 % 13,8±5,7 % 0,01 Цесинхроноз 38,2±7,3 % 16,7±6,2% 0,01 Операциональная напряженность 35,3±7,2 % 19,3±6,7 % 0,01 Эмоциональная эмпатия: регулярно, часто 48,6±7,3 % 29,9±7,2 % 0,01 « коЮо о, н о с и Кн оS Чай/кофе Гиперактивации поведения 59Д±7,2 % 19,2±6,2% 0,01 Атарактический 49,2±7,3 % 8,4±4,4 % 0,01 Црофессионально-адаптирующий 33,1±6,9 % 0 % 0оЗ,3 о/0 0,01 Табак Гиперактивации поведения 22,3±6,1 % 0,6 % 0,304,1 % 0,01 Атарактический 47,5±7,3 % 3,8 %±3,0 % 0,01 Профессионально-адаптирующий 24,6±6,3 % 0 % ОоЗ,3 % 0,01 Алкоголь Гиперактивации поведения 15,6±5,3 % 0,6 % 0,3о4,1 % 0,01 Атарактический 47,2±7,3 % 17,3±5,9% 0,01 Псевдопревентивный мотив 63,7±7,0 % 34,6±7,5 % 0,01 Гедонистический 41,7±7,2% 27,6±7 % 0,01
Обнаружены достоверные различия по объему рабочей нагрузки. В группе респондентов с аддиктивными расстройствами в сравнении с теми, кто не имеет проблем с аддиктивным поведением, достоверно в 2,8 раза чаще встречались те, у кого рабочая нагрузка составляла 1,75 ставки (13,1±5,0 и 4,7±3,4 %, Р 0,05); в 2,0 раза чаще - те врачи хирургического профиля, чья нагрузка составляла более 1,5 ставки (28,2±6,8 и 13,8±5,7 %, Р 0,01). В этой группе достоверно чаще в 1,5 раза встречались врачи хирургического профиля (41,9±7,5 и 28,2±7,7 %, Р 0,05) и в 1,2 раза реже - врачи терапевтического профиля (56,3±7,5 и 69,5±7,9 %, Р 0,05).
Труд врача хирургического профиля в сравнении с трудом врача терапевтического профиля в большей степени предполагает операциональную напряженность. Повторимся, что под операциональной напряженностью мы понимаем сочетание вынужденной двигательной гипокинезии (ограниченная, неподвижная поза) и мышечной гипердинамии (статическое повышенное напряжение определенных групп мышц) (Смирнов Б. А., Долгополова Е. В., 2007).
Психологические характеристики психического здоровья у врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана - данные опросника диагностики эмоционального выгорания В.В. Бойко
В первую очередь мы хотели бы рассмотреть психологический аспект -представить результаты анализа опросника диагностики эмоционального выгорания В. В. Бойко (1999) и клинического опросника оценки невротических состояний К. К. Яхина и Д. М. Менделевича (1998, 2005).
Согласно мнению В. В. Бойко (1998), профессиональное выгорание -это выработанный личностью механизм психологической защиты, с одной стороны, и профессиональная деформация личности, возникающая под воздействием внешних и внутренних факторов - с другой. Предложенная ею методика дает подробную картину СЭВ как динамического процесса, возникающего поэтапно в полном соответствии с механизмом развития стресса, когда присутствуют три фазы такового: напряжения, резистенции и истощения (Бойко В. В., 1999). Таким образом, В. В. Бойко предлагает психологическую динамическую модель процесса психической адаптации и дезадаптации. Это соответствует клинической модели процесса психической адаптации и дезадаптации — психоадаптационных и психодезадаптационных состояний (ПАС-ПДАС), предложенной В. Я. Семке (1999, 2001). В. Я. Семке (1999, 2001) вводит понятие психоадаптационных состояний (ПАС) и психодезадаптационных состояний (ПДАС) как закономерный континуальный процесс психической адаптации. В случае неудовлетворительной адаптации В. Я. Семке (1999) выделяет «пограничный период», т. е. период пограничного состояния или доклинического расстройства. По сути, СЭВ и являлся тем психическим расстройством пограничного, доклинического уровня или ПДАС. Далее В. Я. Семке (1999) отмечает, что пограничное расстройство закономерно переходит на клинический уровень при неудовлетворительной психической адапта ции, тем самым инициируя собой психическое расстройство клинического уровня. Мы, постараемся отразить этот процесс ниже в результатах наших исследований на примере невротических и связанных со стрессом расстройств - F4.
В. В. Бойко (1999) в динамике формирования СЭВ выделяет 3 фазы и 12 симптомов. Для фазы напряжения характерны следующие симптомы: переживание психотравмирующих обстоятельств; неудовлетворенность собой; «загнанность в клетку»; тревога и депрессия. Для фазы сопротивления или резистенции характерны следующие симптомы: неадекватное избирательное эмоциональное реагирование; эмоционально-нравственная дезориентация; расширение сферы экономии эмоций; редукция профессиональных обязанностей. Для фазы истощения характерны следующие симптомы: эмоциональный дефицит; эмоциональная отстраненность; личностная отстраненность или деперсонализация; психосоматические и психовегетативные нарушения (Бойко В. В., 1999).
В. Я. Семке (1999) выделяет астенический, дистимический и психовегетативный варианты ПДАС. По сути, дискриптивно-феноменологическая модель основных симптомов СЭВ В. В. Бойко (1999) и клинико-фенотипическая модель трех вариантов ПДАС В. Я. Семке (1999, 2001) эквивалентны и патогенетически соответствуют друг другу. Более того, они взаимно дополняют друг друга, с одним лишь условием, если мы приводим в соответствие два подхода - психологический и клинический.
На рисунках 17—20 отражена динамика СЭВ по данным опросника диагностики СЭВ В. В. Бойко. На рисунке 17 отображена динамика прохождения трех основных фаз стресса в контексте ее распространенности среди врачей стационарного профиля северно-восточного региона Казахстана.
Признаки прохождения фазы напряжения (ФН) профессионального стресса были выявлены в 66,3 %: в 39,5±5,1 % случаев отмечались признаки формирования стадии напряжения и в 26,8±4,7 % - признаки того, что про цесс формирования данной фазы был завершен, т. е. фаза напряжения была сформирована. .Следовательно, у 26,8±4,7 % врачей отмечались признаки стадии СЭВ - начальной его стадии. Лишь у трети врачей стационарного профиля не обнаруживались признаки формирования или сформированности фазы напряжения. Таким образом, только у одной трети врачей не обнаруживалось признаков профессионального стресса.
В 37,5±5,1 % случаев фаза резистенции (ФР) находилась на этапе формирования, в 33,1±5,0 % случаев - имелись признаки того, что данная фаза сформировалась. Следовательно, в 70,6 % случаев обнаруживались признаки прохождения фазы резистенции в той или иной степени ее формирования. Что же касается фазы истощения (ФИ), то в среднем в 46,7 % случаев обнаруживались признаки прохождения данной фазы в той или иной степени ее формирования. В частности, в 31,1 ±4,9 % случаев отмечались признаки того, что данная фаза находится на уровне своего формирования, в 15,6±3,8 % -признаки того, что данная фаза сформировалась.
Мы определили распространенность наличия СЭВ среди врачей стационарного профиля, различной степени его сформированности. Для этого мы отдельно выделили группы по признаку завершения фаз СЭВ. В первую группу мы отобрали лиц, у которых полностью сформировалась первая фаза СЭВ - напряжения (ФН). Во вторую группу мы отдельно выделили лиц, у которых полностью сформировались две первые фазы: напряжения и резистен-ции (ФН+ФР). И также отдельно мы выделили группу лиц, у которых полностью сформировались три фазы: напряжения, резистенции и истощения (ФН+ФР+ФИ). Группы были отобраны таким образом, что одни и те же лица не могли дублироваться при количественных расчетах выборки групп. Лица, у которых сформировалась только первая фаза - напряжения — не вошли в группу лиц, у которых сформировались две фазы - напряжения и резистенции. В группу лиц, у которых полностью сформировались три фазы. Аналогично, в группу лиц, у которых полностью сформировались три фазы СЭВ не вошли лица из второй группы — со сформированными фазами напряжения и резистенции. В итоге мы получили следующие результаты. У 26,8 % врачей стационарного профиля были выявлены признаки полного завершения первой фазы в структуре СЭВ — напряжения; у 16,7 % — признаки полного завершения первой и второй фаз в структуре СЭВ - напряжения и резистенции; у 7,8 % — признаки полного завершения трех фаз в структуре СЭВ — напряжения, резистенции и истощения.
Таким образом, среди врачей стационарного профиля северно-восточного региона Казахстана в 51,3 % случаев встречались лица с СЭВ той или иной степенью выраженности и сформированности, что по критериям МКБ-10 классифицируется как проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью (Z73), или проблемы, связанными с образом жизни (Z72).
У подавляющего большинства - 79,2 % этот симптом был либо на стадии формирования (18,7±4,1 %), либо был сформирован - 60,5±5,1 %.. По определению В. В. Бойко (1999), данный симптом проявляется усиливающимся осознанием психотравм ирующих факторов профессиональной деятельности. Данный симптом занимает наибольшее место по объему своей представленности в структуре первой фазы СЭВ - напряжения. Таким образом, согласно данным опросника диагностики эмоционального выгорания В. В. Бойко, у 60,5±5,1 % врачей стационарного профиля се верно-во сточного региона Казахстана выявляются явные признаки психического стресса, связанные со специфическими условиями труда, в виде сформированного симптома «Переживание психотравмирующих обстоятельств».
Вторым по объему представленности в структуре фазы напряжения являлся симптом «Тревога и депрессия». Почти у каждого второго врача стационарного профиля — 49,3 % - данный симптом выявлялся либо на стадии формирования (22,2±4,4 %), либо на стадии полной сформированности (27,1 ±4,7 %). Почти у каждого третьего врача стационарного профиля отме 150 малась тревожно-депрессивная симптоматика, связанная со специфическими условиями их профессиональной деятельности.
