Введение к работе
В настоящее время проблема злоупотребления алкоголем является одной из наиболее значимых для медицинской науки и общества. Число больных, страдающих алкоголизмом, неуклонно растет не только в России, но и во всем мире (Кошкина ЕА. 2001, 2003, Киржанов 2003, Краснов В.Н. 2001, Иванец Н.Н. 2002, Винникова МА 2000, Вейн AM. 2000 и другие).
Считается общепризнанным, что расстройства эмоциональной сферы (в частности депрессивные состояния) являются обязательным компонентом клиники алкоголизма (Иванец Н.Н. 1979, 2000, 2002, Бокий И.В. 1983, Анохина И.П. 2000, 2002, Чирко В.В., Небаракова Т.П., Марковская Н.С. 1984, Балашова Т.Н. 1987, Винникова МА. 2000, Жмуров ВА. 1984, Кондратенко В.Т. 1983, Коньков Е.М. 1981, Ураков И.Г. 1983, Ерышев О.Ф., Butler. D. 1986, Davidson К. М 1993, Lesch 1996, Pettinati, Н.М.; Volpicelli 2000, J.R. NakaimaT., Sontag H. и другие).
Одни специалисты описывают депрессивные состояния у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в рамках так называемой "коморбидности" (Мухин А.А. 2000); другие исследователи считают, что расстройства эмоциональной сферы специфичны для периода лишения (абстинентного синдрома) (Езриелев Г.И. 1975, Сыропятов О.Г., Дзеружинская НА. 2000, Крылов Е.Н., Носатовский ИА. 2002, Гофман А.Г 2002).
Существует точка зрения, что эмоциональная патология у больных алкоголизмом - является проявлением эпилептической активности (Альтшулер В.Б. 1994, 1999). В 1978 году, в литературе, описан «киндлинг-феномен» (от англ. kindling — возгорание) (J. Ballenger u R. Post 1978): частая стимуляция психоактивными веществами эмоциогенных зон гипоталамуса приводит к формированию эпилептического очага (Альтшулер В.Б. 1994).
Большинство же авторов (Анохина ИЛ. 1999, 2000, 2002, Иванец Н.Н. 2000, 2001, 2002, Винникова МА. 2001, Ерышев ОБ. 2000, Чередниченко С.Л. 1997, Бокий И.В. 1983, Валентик Ю.В. 1984, Игонин А.Л. 1979 и другие) указывают на то, что расстройства депрессивного круга тесно связаны с патологическим влечением к алкоголю, фактически являясь частью клинической картины патологического влечения к алкоголю. Эти данные подтверждены результатами биологических исследований (Анохина И.П. 1995, 2000). В связи с этим в настоящее время антидепрессанты используются не только для купирования депрессивной симптоматики, но и как «антикрэйвинговые» средства (Анохина И.П., Иванец Н.Н., 1993,1994,1995,2000).
В последнее время для лечения алкоголизма наряду с антидепрессантами активно используются и препараты из группы антиконвульсантов с нормотимической активностью, в частности финлепсин (карбамазепин) (Альтшулер В.Б 1994, Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А., 2001, Ерышев О.Ф., Аркадьев В.В. 2003, Butler D. 1986).
Несмотря на большое количество исследований о месте аффективной патологии у больных алкоголизмом, остается недостаточно исследован и вопрос об идентичности или различии депрессивных проявлений при алкоголизме и «классических» депрессивных расстройств у больных эндогенными аффективными заболевания. Крайне мало работ описывающих различие и общность депрессий у больных алкоголизмом и «классических» депрессивных состояний.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования является проведение сравнительного исследования психопатологии и клиники расстройств депрессивного круга у больных алкоголизмом и эндогенными аффективными заболеваниями. Также будет предложена новая терапевтическая программа, включающая использование
комплексной терапии (антидепрессант + антиконвульсант) при лечении больных с алкогольной зависимостью.
Достижение указанной цели осуществляется посредством решения следующих задач исследования:
-
Изучить психопатологические особенности депрессивных расстройств у больных алкоголизмом.
-
Изучить взаимосвязь между расстройствами депрессивного круга и патологическим влечением к алкоголю.
-
Провести сравнительное клинико-психопатологическое изучение особенностей депрессивных расстройств при зависимости от алкоголя и депрессивного синдрома эндогенного происхождения.
-
Разработать новую терапевтическую программу для лечения расстройств депрессивного круга у больньж, злоупотребляющих алкоголем.
Материалы и методы исследования
В ходе исследования были изучены клинические случаи двух групп пациентов. Диагноз ставился по критериям Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ -10).
Все больные проходили стационарное лечение в клинике психиатрии имени С.С. Корсакова ММА имени И.М. Сеченова в период с 2001 года по 2004 год. После выписки амбулаторно наблюдались в течение года.
Больные алкоголизмом ҐІгруппа)
В первую группу входило 92 пациента с диагнозом «психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, состояние отмены в результате употребления алкоголя» (шифр по МКБ-10 - F.10.3).
В числе 92 наблюдавшихся больньж алкоголизмом было 50 мужчин (54%) и 42 женщины (46%). Средний возраст пациентов составлял 42,7 +/-
10,18. Продолжительность основной болезни (алкоголизма) составляла от 3 до 15 лет, в среднем - 8,65 +/- 2,91 лет. У 21 (22,8%) больного скорость формирования физической зависимости с момента начала систематического употребления (темп прогредиентности заболевания) определялась как низкая (свыше 8 лет), у 60 (65,2%) - средняя (от 5 до 8 лет) и у 11 (11,9%) - высокая (до 5 лет).
Распределение больных по стадиям алкогольной зависимости (на момент поступления в клинику), определяемым в соответствии с критериями И.В. Стрельчука (1949,1966) и Н.Н. Иванца (1975): I стадия -0,1-П стадия - 4 (4,3%), II стадия - 64 (69,6%), II-III стадия - 19 (20,6%), III стадия-5 (5,4%).
Больные эндогенными аффективными заболеваниями (Пгруппа)
Во вторую группы были объедены пациентами с диагнозами: «биполярное расстройство. Депрессивные эпизоды легкой степени тяжести и средней степени тяжести» (F 31.30) (27 пациента); «рекуррентное депрессивное расстройство» F 33 (29 пациентов); «циклотимия» F 34.0 (7 пациентов). Всего во вторую группу вошло 63 пациентов. Из них: 18 мужчин (28,6%) и 45 женщин (71,4%). Средний возраст пациентов составлял 46,3 +/- 12,1. Продолжительность основной болезни составляла от 4 до 20 лет, в среднем - 7,32 +/- 3,63 лет. 57 (90,5%) больных ранее лечились по поводу аффективного эндогенного заболевания; 6 (9,5%) больных никогда ранее не лечились. Все больные этой группы переживали приступы необоснованного снижения настроения в прошлом.
Из исследования исключались: больные с острыми психотическими расстройствами, включая пределириозные состояния, больные с высоким суицидальным риском, больные закрытоугольной формой глаукомы, беременные и кормящие грудью женщины, больные, лечившиеся ингибиторами моноаминоксидазы - обратимыми и селективными (за 6 недель до начала исследования) и пролонгированными нейролептиками
(за 2 месяца до начала исследования); кроме того, для больных алкоголизмом: больные, наследственность которых отягощена эндогенными заболеваниями, больные, ранее лечившиеся по поводу эндогенного заболевания.
Клиническое наблюдение начиналось при поступлении больных в стационар и осуществлялось на протяжении всего лечения, включавшего 2 этапа: на 1-м этапе (купирование абстинентных и постабстинентных расстройств, начало становления терапевтической ремиссии) больные проходили стационарное лечение в клинике психиатрии им. С.С.Корсакова ММА им. И.М.Сеченова; на 2-м этапе (становление терапевтической ремиссии и длительная поддерживающая - в течение года - медикаментозная терапия) больные наблюдались амбулаторно.
Для оценки состояния больных использовались
стандартизированные психометрические шкалы: шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS), шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS); также использовалась количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю (Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992); шкалы оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома и постабстинентного состояния, разработанные в НИИ наркологии. Психопатологические и соматовегетативные симптомы оценивалась по бальной системе, где 0 баллов - отсутствие симптоматики, 1- слабо выражена, 2- умеренно выражена, 3 - резко выражена.
Основным методом исследования было клиническое наблюдение.
Схема лечения больных алкоголизмом
Больных алкоголизмом случайным образом разделили на 4 группы. Группы были сопоставимы по клинико-демографическим показателям.
На этапе стационарного лечения все группы исследуемых больных алкоголизмом получали: дезинтоксикационная терапия — 3-5 дней;
витаминотерапия, ноотропные препараты, гепатопротекторы, психотерапия; при необходимости допускалось кратковременное назначение препаратов других фармакологических групп.
Кроме того, первой группе больных (20 человек (21,7 %)) назначался Амитриптилин в суточной дозе до 200 мг, прием осуществлялся 3 раза в сутки. Вторая группа больных алкоголизмом (25 больных, 27,2 %) получала - Леривон (миансерин) по 15 мг х 2 раза в сутки (утром и днем) и 30 мг вечером, при необходимости дозу увеличивали до 90 мг в сутки; третьей группе больных назначался -Коаксил (тианептин) (27 больных, 29,3 %) по 12,5 мг х 3 раза в день (утром, днем и вечером); четвертая группа (20 больных, 21,7%) - Ремерон по 30 мг в сутки, препарат назначался вечером.
Также все больные алкоголизмом наряду с антидепрессантами получали антиконвульсант с нормотимической активностью Карбамазепин (финлепсин) по 200 мгх 3 раза в сутки.
На этапе амбулаторного лечения больные продолжали получать терапию антидепрессант + антиконвульсант (нормотимик): первая группа больных получали - Амитриптилин по 25 мг х 3 раза в сутки; вторая группа - Леривон (миансерин) 30 мг сутки при необходимости дозу увеличивали до 60 мг в сутки; третья группа больных получала - Коаксил (тианептин) по 12,5 мг х 2 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивали до 37,5 мг в сутки; четвертая группа получала Ремерон по 15 мг в сутки. Все больные продолжали принимать Карбамазепин (финлепсин) до 300 мг в сутки.
Выбор антидепрессантов обусловлен, в первую очередь, тем, что данные препараты принадлежат к разным классам по химической структуре, по механизму действия и спектру психофармакологической активности. Важно и то, что они широко применяются во врачебной практике. Дозы препаратов подбирались индивидуально, в соответствии с
клиническим состоянием больного и изменялись в зависимости от переносимости, общего и психического состояния.
Терапия оценивалась как эффективная: если на 1-м этапе лечения (купирование абстинентных и постабстинентных расстройств) отмечалось отчетливое клиническое улучшение состояния, редукция симптомов по шкале соматовегетативных и психопатологических нарушений составляла 70% и более, общий балл по шкале Гамильтона снижался более чем на 50% от исходного на 7 день лечения; на этапе амбулаторного наблюдения основным показателем было отсутствие рецидива заболевания.
При лечении больных эндогенными аффективными заболеваниями применялись традиционные схемы с использованием антидепрессантов (амитриптилина, ремерона, коаксилаи леривона).
Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа: корреляционный метод Спирмена, непараметрический метод для сравнения двух независимых групп Колмогорова-Смирнова и непараметрический метод сравнения трех и более независимых групп Краскела-Уоллиса. При использовании большинства методов достоверным считался уровень значимости р<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows 5.5 и Microsoft Exell.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые, с новых позиций, детально рассмотрены особенности депрессивных расстройств у больных с алкогольной зависимостью и их взаимосвязь с патологическим влечением к алкоголю. Выявлена тесная корреляционная связь между аффективными нарушениями и патологическим влечением к алкоголю, доказано, что расстройства депрессивного круга входят в структуру патологического влечения к алкоголю. Впервые проведено сравнительное клинико-психопатологическое исследование с депрессиями эндогенного
происхождения. Результаты исследования позволили говорить о различной структуре депрессивных расстройств у больньж алкоголизмом и больньж эндогенными аффективными заболеваниями. Новым в настоящем исследовании является и предложенная терапевтическая программа, включающая использование комплексной терапии (антидепрессант + антиконвульсант), при лечении больньж с алкогольной зависимостью. Данная программа направлена на коррекцию эмоционального состояния больньж алкоголизмом, формирование длительной ремиссии и на предотвращение рецидивов заболевания.
Практическое использование
В результате проведенного исследования выявлены особенности депрессивных расстройств у больньж алкоголизмом и предложены рекомендации по терапии данньж расстройств в разные периоды заболевания (в период абстиненции, постабстиненции и формирования терапевтической ремиссии).
На защиту выносятся следующие положения
-
Депрессивные расстройства у больньж алкоголизмом носят полиморфный, изменяющийся характер и являются проявлением абстинентного синдрома и патологического влечения к алкоголю.
-
Сравнительный анализ психопатологических нарушений у больньж алкоголизмом и больньж эндогенными аффективными заболеваниями выявил различия в интенсивности, характере и стабильности нарушений.
-
Терапия депрессивных нарушений у больньж алкоголизмом наиболее эффективна при комплексном использовании антидепрессантов и антиконвульсантов, в качестве нормотимических средств, как в абстинентном периоде, так и в периоде становления ремиссии.
Основные сведения об апробации работы
Диссертация апробирована на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова 10 ноября 2004 года.
Публикации по теме диссертации
Основные материалы диссертации отражены в 4 печатных работах. Список публикаций приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
