Введение к работе
Актуальность исследования
Клинической реальностью является накопление среди населения и в психиатрических стационарах значительного числа больных шизофренией, имеющих 1 и 2 группу инвалидности. Отмечен рост первичной инвалидности вследствие психических заболеваний более чем на 50% (с 2,21 в 1989 г. до 3,46 в 1993 г.). Имеет место сокращение числа инвалидов, работающих на производстве: на общих предприятиях в 1989 г. работало 10,6% инвалидов, в 1993 г. - 6,42%; в спеццехах соответственно -12,9 и 0,59%, в лечебно-трудовом пансионате (ЛТМ) - 3,6 и 1,5% /Гурович И.Я., 1995/. Многолетнее течение процесса ведет к учащению повторных госпитализаций с большими сроками пребывания в стационаре, формированию значительных контингентов ддительноболеющих, включая «молодых хроников» нового типа, по отношению к которым применяемые методы медикаментозного лечения не всегда эффективны /Коган Л.Н., 1971; Марьянчик П.Я., 1974; Демидов Н.А., 1975; Мелехов Д.Е., 1976; Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983; Красик Е.Д., Смоляни-нова В.Ф., 1985; Шмаснозз Л.М., 1986; Савельев Л.К., Хохлов Л.К., 1986, 1991; Демидов Б.В., Устьянцева Л.Л., Химченко А.В., Коновалова Л.В., 1989; Ястребов B.C., 1991; Wing І, 1963; Brown G., Bone M. et al, 1966; Harrman W., Pauls E., 1974; Bhaskaran K., Dhawan N., 1974; Fontana A., Dows В., 1975; Bacharach L.L., 1982/.
Ежегодно «оседают» в стационарах больниц, особенно с неблаго-приятнотекущими формами шизофрении, 33,3% от числа всех дезадаптированных больных /Круглова Л.И., 1973; Потапов А.И., Кошкарева К.И., 1974; Баранов Б.К., Беляев В.П., Малахов Б.Б., Стяжкин В.Д., 1976/. При этом, до 89,5% из этих больных не могут быть выписаны в связи с тяжестью состояния и резистентностью к психофармакологическим методам терапии /Каримов Р.К., 1974; Богатская Л.Г., 1974; Соха В.Г., 1979; Семке А.В., 1990; Cole N.,Braver D.,Branch С, 1964/. Успехи социальной адаптации тем меньше, чем дольше больной в стационаре Жиндрас Г.П., 1990; Белокрилова М.Ф., 1991; Harrow М., Tucker Y., Bromet Е., 1969/. Даже клинически удовлетворительные ремиссии не всегда сопровождаются восстановлением социально-трудовой адаптации и не дают возможности больным отвечать в процессе труда современным требованиям /Красик Е.Д., Потапов А.И., Шмилович А.Л., Петров М.И., 1974; Чайка А.В., 1978; Сложеникин А.И., 1977; Семенов С.Ф., 1979; Зекевич Г.В., 1983; Смольянияова В.Ф., 1985; Куцай СИ., 1985; Дорохов С.Г., 1987; Попова Е.Н., 1987; Furedi' J., 1981; Ishigaki К., Ishida Y., YogiH., VeynabaraC, 1981/.
Показатель распространенности шизофрении на 1000 человек населения колеблется от 0,6 до 16 /Доршт А.Я., 1959; Бориневич В.В., 1965; Муринсон И.М., 1965; Golppel ; Woff, Magg, 1952; Gross M., Hater u Poth, Stendly K.K., 1963/. Коечный фонд загородных психиатрических больниц,
как правило, занят больными шизофренией с большой давностью заболевания. Это диктует необходимость оптимальной структуры специализированных форм трудового и бытового устройства при осуществлении «поздней» реадаптации больных с дефектом, остаточной продуктивной психопатологической симптоматикой и явлениями «атрофии от бездействия», «институционализма», «госпитальной регрессии» /Мелехов Д.Е., 1960; ГарнисВ.А., 1965, 1970; Кабанов М.М., 1967; Карабельников К.В., 1973, 1976; Красик Е.Д., 1971; Логвинович Г.В., 1977, 1990; Воловик В.М., 1971; Puuel G., 1968; Wing J. K.,Brown G.W., 1970; Gonmann E., 1972; Hartmann W., 1973/. Декомпенсация состояния, выявившаяся с премор-бидного этапа патологическая «почва» и асоциальность, а в последующем «толчкообразная» или «тлеющая» симптоматика, алкоголизм, токсикомании делали невозможным перевод больных в дома-интернаты Министерства Социальной защиты. Не могли такие больные продолжать лечение и в амбулаторных условиях, находясь под опекой нередко аномальных родственников. В то же время, чрезмерно щадящее отношение к больным и гиперопека вызывали «регресс в социальных навыках» /Huber G. et al., 1980; Kolb L., 1984/, поэтому поддержка и социальная компетентность требовали своебразного равновесия между малой и избыточной стимуляцией.
Цель
Целью настоящего исследования является совершенствование форм и методов внебольничного трудового и бытового устройства в условиях сельской мсстЕЮСти больных шизофренией со злокачественным и прогредиентным типами течения заболевания (юношеская непрерывно-текущая, параноидная и шубообразная, в том числе с затяжными многолетними приступами) на этапе конечных состояний.
Задачи исследования
-
Совершенствование критериев оценки начала стабилизации и регредиентности симптоматики при злокачественном и прогредиентном типах течения шизофрении.
-
Разработка системы дифференцированных социально-трудовых мероприятий по подготовке больных к переводу во внебольничные полустационарные учреждения в целях стабильного бытового и трудового устройства.
-
Организация различных форм внебольничных полустационарных учреждений для трудового и бытового устройства больных в зави-симостїі от тяжести конечного состояния и уаества позднем иемиссии при неблагоприятно текущей шизофрении. Определение уровня социального приспособления и трудовой занятости во внебольничных полустационарных учреждениях больных шизофренией в зависимости от структуры конечного состояния и поздней ремиссии (остаточная продуктивная психопатологическая симптоматика, характер и степень выраженности дефицитарных расстройств).
-
Изучение динамики приспособительных (компенсаторных) механизмов на этапе конечных состояний и поздних ремиссий в условиях дифференцированной трудовой занятости и направленного социального приспособления.
-
Оценка экономической эффективности внебольничных форм трудового и бытового устройства на позднем этапе течения злокачественной и прогредиентнотекущей шизофрении для контингента больных, утративших связь с родственниками, и возможность трудовой занятости в обычных производственных условиях.
Положения, выносимые на защиту
1. Эффективность различных форм многолетнего социально-
бытового и трудового устройства во внебольничных условиях и полуста
ционарах больных шизофренией на позднем этапае течения заболевания в
зависимости от степени выраженности дефицитарных расстройств и оста
точной продуктивной психопатологической симптоматики.
-
Целесообразность организации и совершенствования дифференцированных внебольничных и полустационарных учреждений.
-
Уровни трудового приспособления (занятости) обусловлены режимом труда, квалификацией и производительности труда больных с неблагоприятно текущими формами шизофрении.
-
Клинико-реадаптациоіпіьіе различия поздних ремиссий и конечных состояний в условиях многолетнего бытового и трудового устройства в условиях полустационаров распределением в зависимости от вариантов «образа жизни» больных на позднем этапе неблагоприятно текущей шизофрении.
Научная новизна результатов исследования
-
Орпеделены критерии разграничения и клинического содержания позднего этапа неблагоприятного течения шизофрении. Выделены различия в социально-трудовой адаптации больных с поздними ремиссиями и конечными состояниями в условиях стационаров.
-
Разработаны принципы реадаптации больных с неблагоприятным течением шизофрении на позднем течения в условиях полустационаров.
-
Выделены три уровня трудового приспособления больных шизофренией с учетом режима труда, квалификации и производительности труда.
-
Показана экономическая эффективность реадаптационных мероприятий в различные социально-экономические периоды.
Практическая значимость
Практическим использованием научных результатов исследования явилось: Внедрение и совершенствование при загородной психиатрической больнице, в условиях сельской местности и малой плотности населе-
ния Восточной Сибири, дифференцированных экстрамуральных учреждений в целях стабильного трудового и бытового устройства больных с неблагоприятным течением шизофрении на конечном этапе заболевания (конечные состояния, поздние ремиссии): лечебно-производственных отделений, лесных прибольничных пансионатов и совхозно-больничных общежитий.
Уточнение клинических критериев начавшейся стабилизации процесса и оптимизации мер но социально-психологической и трудовой подготовке больных к переводу во внебольничные условия.
Разработка и реализация различных уровней многолетнего трудового и социального приспособления в условиях внебольничных отделений с учетом структуры конечного состояния и поздней ремиссии.
Сокращение «оседания» больных в стационаре на поздних этапах неблагоприятно текущей шизофрении из числа потерявших связи с родственниками, имеющих 1 и 2 группу инвалидности, и неспособных к труду в обычных производственных условиях. Предупреждение общественно-опасных действий, вторичного алкоголизма, токсикомании и регоспитализации больных, из числа ранее выписываемых родственниками и проживавших в неблагоприятных семьях.
Экономическая эффективность работы, в том числе увеличение прибылей в результате объема работ выполненных больными, использование этих средств на строительство новых лечебных корпусов, жилого фонда больницы, капитальный и текущий ремонт, на расширение системы внебольничной социально-трудовой адаптации.
Апробация работы
Основные положения исследования были представлены в докладах на: II Международном симпозиуме по реабилитации в психиатрии (г.Варшава - Ополе); 3 Республиканской научно-практической конференции по восстановлению трудоспособности и трудоустройству инвалидов с психическими заболеваниями (Ленинград); V Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров; конференции по вопросам организации психиатрической помощи в условиях малой плотности населения (г.Кострома); семинаре по врачебно-трудовой экспертизе при психиатрических расстройствах для врачей лечебных учреждений органов здравоохранения и ВТЭК Иркутской области (г.Иркутск); конференции по проблеме: «Новые формы организации психиатрической помощи и диспансеризации больных» (г.Курск); V Всероссийском съезде невропатоло-
«Гериатрия в клинике внутренних и нервных болезней» Научного совета по геронтологии и гериатрии АМН СССР (г.Иркутск); 2-ух итоговых научных конференциях Иркутского ГИДУВа: «Актуальные вопросы клинической медицины»; 5-ти областных научно-практических конференциях невропатологов, психиатров и нейрохирургов.
Публикация результатов исследования
Основные положения диссертации содержатся в 11 научных работах, список которых приводится в конце автореферата. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, включает 5 таблиц, графиков, 6 схем, раскрывающих ее основные положения. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, 4 приложений, списка литературы. Библиографический указатель содержит .... источников, в том числе отечественных, иностранных.
Внедрение
Результаты проведенного исследования применяются при диагностике и рсадаптационной терапии в практике Иркутской областной психиатрической больницы №1, загородной психиатрической больницы№3, расположенной в сельской местности с малой плотностью населения, являющейся базой по бытовому и трудовому устройству больных с неблагоприятно текущими формами заболеваний; и психиатрических отделений при ЦРБ. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии Иркутского ГИДУВа, в том числе в форме чтения лекций на тему «Поздний этап течения прогредиентных вариантов шизофрении», на циклах общего и тематического усовершенствования, проведении семинаров с курсантами на базе полустационарных учреждений загородной психиатрической больницы №3.
