Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение госпитальной заболеваемости показывает, что больные с поражением бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем составляют основной контингент, лечащихся в терапевтическом стационаре. Заболеваемость этими болезнями остается высокой и не имеет тенденции к снижению (Феннелли К.П., Стулбарг С.С., 1994). В США внебольничными пневмониями ежегодно заболевают 3-4 млн. человек, 30-40% из них нуждаются в госпитализации (Никонова Е.В. и соавт., 1997). Отмечено затяжное течение у каждого 3-4-го больного и тенденция к некоторому увеличению летальности от пневмонии, при тяжелом течении достигающей 27% (Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987). ХОБЛ и пневмония стоят на 3-м месте среди основных причин летальности (Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease., 1995; Клинические рекомендации, 2003). Общая летальность при обострении ХОБЛ около 5% и достигает 29-31% при наличии ОДН (American Thoracic Society., 1995).
Терапия этого контингента больных остается пока недостаточно эффективной. Так, примерно у 28% больных, выписанных из стационара после лечения обострения ХОБЛ, в течение ближайших 14 дней вновь повторяется обострение, а 17% нуждаются в повторной госпитализации в стациопар.
Ишемическая болезнь сердца и АГ занимают второе место среди госпитализируемых больных, а по своей медицинской и социальной значимости первое (Оганов Р.Г., 1999; Абина Е.А. и соавт., 1997; Гафаров В.В., 1992; Жуковский Г.С. и соавт., 1997; Го-гин Е.Е., 1997). Они являются основными заболеваниями, приводящими к развитию ХСН и нарушениям сердечного ритма с существенной тенденцией к росту этих осложнений и летальности от них (Комитет экспертов ВОЗ, 1996; Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999; Sutton, 1990; The epidemiology..., 1993).
Все это подчеркивает актуальность проблемы совершенствования лечения стационарных больных, но ее решение сопряжено с объективными трудностями. Во многом это связано с тем, что остаются не достаточно изученными многообразные механизмы лежащие в основе обострения или ухудшении течения заболеваний, изменение их при осложненном течении патологии, у пациентов,
РОС НАЦИОНАЛЬНА» БИБЛИОТЕКА
находящихся в критическом состоянии, при применении современных методов терапии.
Одним из актуальных направлений в современной медицине является изучение ПОЛ и его роли в патогенезе легочных и сердечно-сосудистых заболеваний (Панкин В.З. и соавт., 2000). Данные литературы по этому вопросу ограничены и противоречивы (Ново-женов В.Г. и соавт., 1996). Остается практически не исследованным состояние ПОЛ и АОЗ в фагоцитирующих клетках крови больных пневмонией и ХОБЛ. Недостаточно изучены связи между различными патогенетическими механизмами, лежащими в основе обострения или ухудшении течения патологического процесса у стационарных больных (ПОЛ-АОЗ, нарушения микроциркуляции, центральной гемодинамики).
В связи с ростом во всем мире аллергизации населения продуктами бытовой и промышленной химии, увеличением числа случаев медикаментозных осложнений, неэффективности в ряде случаев методов традиционной терапии, актуальным является исследование возможности коррекции патологических процессов немедикаментозными воздействиями и, в частности, методами экстракорпоральной обработки крови. На этом пути уже достигнуты значительные успехи, но все еще вопросы применения перспективных в клиническом аспекте сочетаний различных биотехнологических систем, позволяющих провести детоксикацию, нормализацию кислородного режима организма, замещение некоторых утраченных функций, являются недостаточно изученными и привлекают к себе пристальное внимание многих исследователей (Тютиков В.В., 1989; 1991; Коваль Н. Н. и соавт., 1986).
Еще одним вопросом, нуждающимся в разрешении, является разработка методов физической реабилитации больных, находящихся на стационарном лечении с обострением или ухудшением течения заболевания.
Общие и частные вопросы применения ФН для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в течение многих лет успешно разрабатываются отечественной школой, ученых (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Ефремушкин Г.Г. и соавт., 1991-1997; Меерсон Ф.З., Пшенникова МП, 1988; Волков B.C., 1989; 1994; Аронов Д.М. и соавт., 1982-1985; Горбаченков АА, 1989; Дудаев В.А. и соавт., 1988-1989). Основное внимание в этих работах уделено исследованию влияния физических тренировок на больных
инфарктом миокарда и гораздо в меньшем количестве случаев на больных АГ (Волков B.C. и соавт., 1995; Колесников И.В., 1994; Харченко В.И. и соавт., 1988). Главным итогом этих исследований является вывод, сделанный практически всеми авторами, о том, что физические тренировки показаны и могут дать положительный результат при большинстве кардиологических заболеваний, даже таких тяжелых и имеющих неопределенный прогноз, как нестабильная стенокардия (Чумакова ГА, 1995; Карасев А.В. и соавт., 1991; Сумин А.Н. и соавт., 2000), нарушения сердечного ритма (Горбачен-ков А.А., 1989), недостаточность кровообращения (Арутюнов Г.П., 1999; Беленков Ю.Н., 1999; Sallivan и соавт., 1988; Coats и соавт., 1990; Kellerman и соавт., 1990; Hambrecht и соавт., 1995).
Вторым, не менее важным выводом, вытекающим из работ этих авторов, является заключение о том, что регулярные контролируемые физические нагрузки являются безопасной составляющей комплексного лечения больных.
Тем не менее проблема не медикаментозного лечения больных, страдающих выраженной ХСН, высокими классами стенокардии напряжения, нарушениями сердечного ритма, а также больных пожилого и старческого возраста, остается практически не изученной областью (Арутюнов Г.П., 1999). Физические нагрузки активно используются па поликлиническом и санаторном этапах реабилитации и практически не применяются в стационаре.
Результаты исследований последних лет срочной адаптации к произвольной ФН (Куликов В.П., Киселеев В.И., 1998; Ефремуш-кин Г.Г., Белоусова Н.С., 1998; Ефремушкин Г.Г., Куликов В.П. и соавт., 1991; Ефремушкин Г.Г., Бусина Е.И., 1995; Ефремушкин Г.Г., 1999) позволяют предполагать, что ФН в режиме свободного выбора могут быть эффективными для физической реабилитации стационарных больных. Указанные ФН осуществляются в наиболее экономичном режиме, соответствующем выполнению физической работы при минимальном «напряжении» физиологических систем, обеспечивающих работоспособность. Исходя из этого, можно предполагать достаточную безопасность тренировок в режиме свободного выбора, что является одним из основных требований, предъявляемым к оздоровительным нагрузкам.
Дальнейший прогресс в применение ФН, дозируемых в соответствии с индивидуальной выраженностью двигательной мотивации у больных ИБС и АГ, находящихся на стационарном этапе ле-
чения, связан с необходимость исследовать механизмы их влияния на этих пациентов, с учетом появившихся новых данных о роли в развитии этих заболеваний нарушений системы ПОЛ-АОЗ.
Цель исследования
Установить значение оксидативного стресса и антирадикальной защиты в возникновении обострения и ухудшении течения некоторых заболеваний внутренних органов (пневмония, ХОБЛ, ИБС, артериальная гипертония), разработать и апробировать применение методов нормализации системы ПОЛ-АОЗ на стационарном этапе лечения.
Задачи исследования
1. Исследовать характер изменений в системе ПОЛ-АОЗ в плазме, эритроцитах и фагоцитирующих клетках крови (нейтрофи-лах) у больных пневмонией и ХОБЛ. Провести анализ выявленных изменений в зависимости от патологического процесса (острый или хронический), степени дыхательных расстройств, нарушений газового и кислотно-основного состояния крови, а также выраженности синдрома интоксикации.
Оценить эффективность подключения метода экстракорпоральной обработки крови к стандартным методикам терапии пневмонии и ХОБЛ на основании изменения системы ПОЛ-АОЗ, степени дыхательных расстройств, газового и кислотно-основного состояния крови, а также выраженности синдрома интоксикации.
Изучить состояние ПОЛ и антирадикальной защиты у больных ИБС и артериальной гипертонией. Провести анализ выявленных изменений в зависимости от клинической формы заболевания, осложнений, показателей центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, физической работоспособности.
Изучить влияние подключения метода физических нагрузок к стандартным методам терапии больных с различными клиническими формами ИБС на состояние системы ПОЛ-АОЗ, клинику, сократительную способность сердца, микроциркуляцию и физическую работоспособность.
Изучить состояние системы ПОЛ-АОЗ у больных артериальной гипертонией с различными типами гемодинамики, микроциркуляции и разным характером повышения АД.
Определить влияние подключения метода физических нагрузок к стандартным методам терапии больных артериальной гипертонией на состояние системы ПОЛ-АОЗ, клинику, показатели
центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции и физическую работоспособность.
Научная новизна
Впервые предложен новый метод коррекции изменений го-меостаза больных с первичными и вторичными поражениями легких - плазмаферез с экстракорпоральной оксигенацией эритроцитов (А.с. № 1528503, 1989). Доказана эффективность этого метода в коррекции оксидативного стресса и антирадикальной защиты у больных пневмонией и ХОБЛ.
Разработана новая методика определения прооксидантной активности биологического материала (Патент РФ №97101937, 2000). Получены новые данные о состояние ПОА крови у больных пневмонией, ХОБЛ, ИБС и артериальной гипертонией. На основании этого предложен новый коэффициент АОА/ПОА, позволяющий более точно оценить баланс в системе ПОЛ-АОЗ.
Впервые получены данные о состоянии СРО и антиокислительном потенциале полиморфноядерных лейкоцитов у больных пневмонией и ХОБЛ.
Получены новые данные о влиянии ФН на систему ПОЛ-АОЗ. Впервые установлено влияние ФН на состояние системы ПОЛ-АОЗ у больных ИБС и артериальной гипертонией, заключающееся в улучшении антиокислительного потенциала крови за счет повышения активности антирадикальных ферментов и клини-ко-гемодинамических показатели.
Практическая ценность
Полученные данные убедительно доказывают необходимость исследования в клинической практике системы ПОЛ-АОЗ для контроля эффективности лечения хронических заболеваний внутренних органов и решения вопроса о целесообразности использования антиоксидантной терапии.
Получено клиническое обоснование эффективности подключения к традиционной лекарственной терапии методов экстракорпоральной обработки крови у больных пневмонией и ХОБЛ, а также метода свободного выбора физической нагрузки у больных различными клиническими формами ИБС и артериальной гипертонией на госпитальном этапе лечения.
Предложенный и апробированный в работе метод определения прооксидантной активности крови позволяет удешевить и упростить определения оксидантного статуса стационарных больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных, поступивших на лечение в терапевтический стационар по поводу возникновения обострения или ухудшения течения заболевания, определяется выраженный оксидативный стресс, обусловленный значительным угнетением как общей антирадикальной защиты, так и ее ферментативного звена, оказывающий существенное воздействие на развитие дыхательных, гемоди-намических, микроциркуляторных расстройств.
Сдвиги, выявленные в системе ПОЛ-АОЗ в клеточных популяциях крови больных, не нормализуются в процессе традици-оннойтерапии.
Применение у больных пневмонией и ХОБЛ плазмафереза с оксигенацией эритроцитов оказывает нормализующее влияние как на показатели системы ПОЛ-АОЗ в плазме и клеточных популяциях крови, так и на клинические проявления заболевания.
Физические нагрузки, дозируемые в соответствии с выраженностью двигательной мотивации, включенные в программу стационарного лечения больных различными клиническими формами ИБС и АГ, не только обладают нормализующим влиянием на систему ПОЛ-АОЗ, но и обеспечивают достоверное увеличение физической работоспособности, индивидуальной пороговой мощности, приводят к существенному уменьшению дисфункции левого желудочка и уменьшают выраженность микроциркуляторных расстройств.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности терапевтического отделения и отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская больница №3» города Барнаула, Алтайского краевого токсикологического центра.
Методика исследования прооксидантной активности крови используется в лаборатории МУЗ «Городская больница №3» города Барнаула.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации были доложены на Учредительной конференции Всероссийского общества пульмонологов (Рязань, 1986); научно-практической конференции «Плазмаферез в лечении хирургических заболеваний» (Барнаул, 1987); 4-м съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1989); втором международном симпозиуме «Легочные артериальные гипертензии» (Бишкек, 1992); научной сессии общего собрания СО и отдела кли-
нической медицины РАМН, Ассамблее кардиологов СНГ «Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии» (Томск, 1993); Всероссийской научной конференции «Современные аспекты артериальных гипертензий» (С.-Петербург, 1995); Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании «Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями в России» (Москва, 1995); V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996); Сибирской кардиологической конференции «Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Новосибирск, 1996); научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 1996); II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1997); Первом конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения ишемиче-ской болезни сердца» (Кемерово, 1998); конференции по проблемам внезапной смерти (С.-Петербург, 1998); Второй ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического Центра СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 1998); II конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 1998); научно-практической конференции «Реабилитация. Новые технологии восстановительной медицины» (Москва, 1998); 1-й Всероссийской национальной ассамблее кардиологов (Саратов, 1998); научной конференции «Атеротромбоз - проблема современности» (Москва, 1999); заседании проблемной комиссии «Эндо- и экзотоксикозы» Алтайский государственный медицинский университете привлечением кафедр университета (Барнаул, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано в центральной и местной печати 53 работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками, содержит 98 таблиц. Указатель литературы включает 263 работы отечественных и 197 иностранных авторов.
Похожие диссертации на Значение свободнорадикального окисления в возникновении обострения или ухудшении течения терапевтических заболеваний и методы его коррекции на стационарном этапе лечения
