Введение к работе
Актуальность темы исследования. Современная кардиохирургия сложных врожденных пороков сердца (ВПС) подразумевает необходимость систематического переосмысления результатов хирургического лечения таких пациентов. Качество жизни пациентов после хирургического вмешательства при любом ВПС, напрямую зависит от адекватности выполненной коррекции и от течения раннего послеоперационного периода и ставит перед современной кардиологией задачи по своевременной диагностике, лечению и профилактике причин неудовлетворительного клинического состояния пациентов на всех этапах послеоперационного ведения.
Тетрада Фалло (ТФ) - один из наиболее часто встречающихся ВПС (Бакулев А.Н.,1955; Bankl Н., 1980). В результате этого накоплен значительный опыт радикальной коррекции ТФ во многих кардиохирургических клиниках мира (Lillehei С, 1954; Castaneda A.R., 1994), в том числе и в нашей стране (Вишневский А.А., 1957; Бураковский В.П., 1970; Бухарин В.А., 1972; Соловьев Г.М., 1980; Константинов Б.А.,. Иванов А.С., 1980, 1995; Подзолков В.П., 1992, 1998, 2002; Черепенин Л.С., 1995). Но даже при столь совершенной современной хирургической технике исполнения операций радикальной коррекции ТФ, при квалифицированных анестезиологическом и реаниматологическом пособиях прооперированным пациентам, невозможно устранить вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Госпитальный этап послеоперационного периода является наиболее ответственным для кардиолога, выстраивающего тактику и принципы ведения конкретного прооперированного пациента, так как сопряжен с наибольшей вероятностью возникновения послеоперационных осложнений (Бураковский В.П., Рапопорт Я.Л., 1973; Белоконь НА, Подзолков В.П., 1991,2003).
Принципиальное значение для диагностики и терапии хронической сердечной недостаточности имеют такие факторы как: оставшийся сброс на уровне межжелудочковой перегородки (МЖП.)гостато-чный-граднент систоли-
1'ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ |
Щ]
CfttTCftfjrpr m-f ЙЛ
ОД 300
ческого давления (ГСД) в выводном отделе правого' желудочка (ВОПЖ) и/или клапане легочной артерии (ЛА), недостаточность трикуспидалыгаго клапана, нарушение сократительной функции миокарда, нарушения ритма и проводимости (Arciniegas Е.,1980; Rosenfeld Н.М., 1998). Немаловажным фактором отягощающим клиническое состояние пациентов после радикальной коррекции ТФ является накопление выпота в полостях плевры и/или перикарда, вследствие сердечной недостаточности. В свою очередь, образовавшийся выпот отрицательно влияет на функцию сердца и легких, замыкая "порочный круг", и приводит к более продолжительному пребыванию прооперированных пациентов в клинике (LeBlanc J.G., 1993,2000). Клиническая практика показывает, что максимально полную и своевременную оценку осложнений дает трансторакальное двухмерное ЭХО-КГ-исследование.
Гнойно-септические осложнения у пациентов с недостаточностью крозо-обращения (НК) после радикальной коррекции ТФ также составляют проблему госпитального послеоперационного периода. Преимущественными причинами их возникновения являются исходное снижение противоинфекционного барьера и стресс во время операции (Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш., 2003; Codispoti М, 2000).
Учитывая сказанное, представляется актуальной перспектива анализа осложнений и понимания возможных причин их возникновения, для своевременной диагностики, лечения и профилактики их на госпитальном этапе после радикальной коррекции ТФ. Детальное обследование пациентов, с применением современного ЭХО-КГ-исследования, дает возможность точного выявления причин послеоперационных осложнений, и на основании этого оптимизировать лечебную тактику. Это, в ряде случаев, позволит избежать повторных операций.
В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в Отделении хирургического лечения ВПС у пациентов старше 3-х лет выполнено более 3000 операций радикальной коррекции ТФ, что позволило на основании большого опыта определить цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучить спектр, причины возникновения послеоперационных осложнений на госпитальном этапе у пациентов после радикальной коррекции ТФ, определить диагностическую и лечебную тактику.
Задачи исследования:
Установить наиболее частые типы послеоперационных осложнений, возникающих у пациентов на госпитальном этапе после радикальной коррекции ТФ.
Выявить причины и факторы риска развития послеоперационных осложнений на госпитальном этапе у пациентов после радикальной коррекции ТФ.
Выявить особенности клинического течения и диагностики осложнений после радикальной коррекции ТФ.
Определить оптимальные тактику и методы лечения послеоперационных осложнений на госпитальном этапе после радикальной коррекции ТФ.
Научная новизна исследования. Впервые представлены данные комплексного анализа осложнений, возникших у 88 (20,2%) пациентов с ТФ из 435 (100%) прооперированных радикально в период с 1995 по 1999 г. Проведен анализ неосложненного течения госпитального послеоперационного периода у 50 пациентов, и выведены критерии неосложненного клинического состояния пациентов на госпитальном этапе после радикальной коррекции ТФ. Описаны частота и спектр осложнений, определены и проанализированы факторы риска развития тяжелой стадии НК и гнойно-септических осложнений. Определены оптимальные диагностическая и лечебная тактики. Практическая ценность работы. Представленные данные комплексного изучения значительного числа наблюдений, характеризующих специфичность наиболее частых типов послеоперационных осложнений после радикальной коррекции ТФ, могут быть полезными для специалистов кардиохирургических клиник, не располагающих столь значительным опытом ведения оперированных пациентов с осложнениями, а так же для участковых кардиологов, так как позволяют оценить эффективность
радикальной коррекции ТФ у прооперированных пациентов и конкретизировать группу пациентов - кандидатов на повторную операцию. Публикации. Содержание диссертации отражено в 8 публикациях, 2 из которых в центральной печати.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержание диссертации изложено на 169 страницах машинописи, содержит 45 таблиц, 7 рисунков, 6 гистограмм. Указатель литературы включает 43 отечественных и 73 зарубежных источников.
