Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Введение 11
1.2. Кардиопротективные механизмы дозированных физических тренировок 13
1.3. Безопасность дозированных физических тренировок 15
1.4. Эффективность дозированных физических тренировок 18
1.5. Качество жизни после аортокоронарного шунтирования 20
1.6. Комплексная оценка кардиореспираторной функции 24
1.7. Разработка программы физической реабилитации после аортокоронарного шунтирования 30
1.8. Заключение 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Критерии включения пациентов в исследование 41
2.2. Критерии исключения пациентов из исследования 41
2.3. Общая характеристика исследуемой выборки 41
2.3.1. Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения по социально-демографическим, экономическим показателям 42
2.3.2. Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения по распространенности факторов риска ИБС 43
2.3.3. Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения по тяжести стенокардии и наличию острых коронарных событий до операции 44
2.3.4. Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения по количеству пораженных коронарных артерий 45
2.3.5. Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения по особенностям оперативного лечения 46
2.3.6. Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения по распространенности послеоперационных осложнений у пациентов 47
2.3.7. Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения по получаемой медикаментозной терапии в ходе проведения 12-недельной программы кардиореабилитации 49
2.3.8. Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения по наличию сопутствующей патологии 50
2.4. Дизайн исследования. Этапы проведения исследования 51
2.5. Методы кардиологического обследования 52
2.5.1. Методы общеклинического исследования 52
2.5.2. Методики биохимического исследования 52
2.5.3. Методы инструментального исследования 53
2.6. Разработка режима тренировок 55
2.7. Методы психологического тестирования 56
2.8. Контроль безопасности тренировок 58
2.9. Контроль эффективности тренировок 59
2.10. Статистическая обработка данных 59
ГЛАВА 3. Результаты исследования 61
3.1. Оценка безопасности дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после АКШ 61
3.2. Изучение эффективности дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после АКШ 62
3.2.1. Влияние дозированных физических тренировок после АКШ на физическую работоспособность 62
3.2.2. Влияние дозированных физических тренировок на возвращение к труду 65
3.2.3. Влияние дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности после АКШ на гемодинамический ответ при ЭСМ 66
3.2.4. Динамика структурно-функциональных показателей сердца в покое 68
3.3. Изучение влияния дозированных физических тренировок после
АКШ на некоторые показатели эрго спирометрии 71
3.4. Влияние дозированных физических тренировок после АКШ на липидный спектр крови 73
3.5. Прогнозирование V02peaky пациентов среднего и высокого риска после АКШ 75
3.6. Результаты психологического тестирования 78
3.6.1. Оценка качества жизни с помощью опросника SF пациентов групп тренировок и сравнения в динамике 78
3.6.2. Оценка качества жизни с помощью опросника MacNew 81
3.6.3. Сопоставление опросников MaNew и SF-36 83
3.6.4. Корреляционный анализ между V02peak и показателями физической активности опросников MacNew и SF-3 6 84
3.6.5. Сравнительная оценка уровня физической активности групп тренировок и сравнения с помощью опросника DASI 85
3.6.6. Динамика уровня тревоги и депрессии среди пациентов групп тренировок и сравнения 86
3.6.7. Корреляционный анализ периоперационного риска и
некоторых показателей качества жизни и физической
работоспособности 88
3.7. Пример тренировки 88
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 92
4.1. Безопасность дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности после аортокоронарного шунтирования 92
4.2. Эффективность дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности после аортокоронарного шунтирования 93
4.3. Изучение влияния дозированных физических тренировок на некоторые показатели эргоспирометрии у пациентов после АКШ 97
4.4. Прогнозирование V02peak у пациентов среднего и высокого риска после АКШ 98
4.5. Результаты психологического тестирования 100
4.6. Корреляционный анализ взаимосвязи степени периоперационного риска и некоторых показателей качества жизни и физической работоспособности 103
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Безопасность дозированных физических тренировок
- Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения по распространенности послеоперационных осложнений у пациентов
- Влияние дозированных физических тренировок после АКШ на физическую работоспособность
- Эффективность дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности после аортокоронарного шунтирования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является эффективным способом лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий [Favaloro R.G., 1998]. Расширение показаний к прямой реваскуляризации миокарда благодаря усовершенствованию технологий анестезиологического и хирургического пособия привело к увеличению числа пациентов, поступающих в отделения реабилитации с тяжелой сопутствующей патологией, высоким периоперационным риском [Puskas J.D., 2003]. При наличии убедительных данных эффективности кардиологической реабилитации [Oldridge N.B., 1988; O’Connor G.T., 1989; Milani R.V., 1988] остаются нерешенными вопросы, касающиеся безопасности и эффективности дозированных физических тренировок (ДФТ) у наиболее тяжелых пациентов после АКШ. Требуется уточнение необходимой степени медицинского контроля индивидуальных программ физической реабилитации в течение раннего послеоперационного периода восстановительного лечения.
Кроме того, остаются недостаточно разработанными аспекты практического применения тредмил-тренировок, хотя этот способ реабилитации считается наиболее физиологичным и эффективным [Амосов Н.М., 1989]. В частности, не определен оптимальный режим таких тренировок для пациентов после АКШ.
Таким образом, является актуальной научной проблемой изучение эффективности и безопасности режима физической реабилитации, разработанного с помощью эргоспирометрии, для занятий на тредмиле с учетом данных научно-доказательной медицины для пациентов среднего и высокого риска после АКШ.
Цель исследования: оценить безопасность и эффективность дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования с целью оптимизации методики физической реабилитации на амбулаторном этапе лечения.
Задачи исследования:
-
Оценить безопасность режима контролируемых тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности, разработанного по приросту потребления кислорода, у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения.
-
Изучить влияние 12-недельного курса тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на физическую работоспособность, гемодинамику, липидный спектр крови, эхокардиографические показатели структуры и насосной функции левого желудочка.
-
Изучить динамику некоторых показателей эргоспирометрии: показателя эффективности потребления кислорода и показателя эффективности выделения углекислого газа на фоне 12-недельного курса дозированных физических тренировок после аортокоронарного шунтирования в течение раннего послеоперационного периода реабилитации.
-
Оценить динамику качества жизни и психологического статуса пациентов после аортокоронарного шунтирования на фоне программы физической реабилитации.
-
Разработать практические рекомендации по оптимизации программы физической реабилитации после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения.
Научная новизна. Впервые на российской популяции проведено комплексное исследование эффективности и безопасности дозированных физических тренировок на тредмиле у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования, в котором проводилось изучение динамики физической работоспособности с помощью эргоспирометрии в сочетании с оценкой эхокардиографических показателей структуры и насосной функции левого желудочка, липидного спектра крови, качества жизни, психологического статуса.
Разработана модель прогнозирования пикового потребления кислорода у мужчин в течение раннего послеоперационного периода после аортокоронарного шунтирования в зависимости от возраста и выполненной нагрузки, измеренной в метаболических единицах (МЕТ).
Практическая значимость. На основании результатов нашего исследования обосновано применение 12-недельного курса тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности, рассчитанных по приросту потребления кислорода, у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения.
Уточнена необходимая степень медицинского контроля дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования в течение раннего послеоперационного периода на амбулаторном этапе лечения.
Разработанная формула оценки пикового потребления кислорода позволит оптимизировать разработку режима тренировок у пациентов после АКШ в течение раннего послеоперационного периода.
Положения, выносимые на защиту.
Установлена безопасность 12-недельного курса контролируемых дозированных физических тренировок, разработанного по приросту потребления кислорода, на амбулаторном этапе лечения у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования.
12-недельных курс контролируемых дозированных тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования приводит к увеличению физической работоспособности, улучшению качества жизни.
12-недельных курс дозированных физических тренировок после аортокоронарного шунтирования приводит к улучшению эффективности потребления кислорода и выделения углекислого газа.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова и могут быть применены в практике других лечебно-профилактических учреждений.
Апробация работы: апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра ММА им. И.М. Сеченова 17 июня 2009 г., протокол № 6.
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на XII Ежегодной Научной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва, 2008 г.).
Структура и объем диссертации: диссертация написана на 129 страницах, содержит 23 таблицы, 10 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 225 источников (44 отечественных и 181 зарубежных).
Безопасность дозированных физических тренировок
У пациентов на фоне ИБС выраженная ФН значительно увеличивает риск возникновения острых коронарных событий, таких как внезапная коронарная смерть или инфаркт миокарда [186]. В исследовании L.A. Cobb показано, что у кардиологических пациентов по сравнению со здоровыми риск острых коронарных событий в 100 раз выше на фоне интенсивной нагрузки [66]. С другой стороны, в исследовании S. Giri показано, что в течение часа после интенсивной физической нагрузки у лиц без клинических проявлений ИБС также значительно увеличивается риск возникновения ИМ [105]. При этом регулярные ФН даже высокой интенсивности не приводят к увеличению риска кардиологических осложнений [66]. В исследовании В.A. Franklin, включавшем анализ физических тренировок за 16-летний период у пациентов с ИБС, в- том числе и после АКШ, проведена оценка безопасности курса физической КР [96]. Программа реабилитации состояла из тренировок средней и высокой интенсивности, продолжительностью 50 минут 3 раза в неделю. Частота случаев остановки кровообращения составила 0,68 на 100 000 человеко-часов тренировок, ИМ — 1,03 случаев, других коронарных событий (нарушений ритма, стенокардии и др.) - 1,88 случаев. Был зарегистрирован 1 летальный случай (пациент умер на следующий день после тренировки) [96]:
В исследовании L. Vanhees проведено изучение эффективности и безопасности ДФТ средней и высокой интенсивности у пациентов с ИБС, причем 18,2% из них - пациенты после АКШ [206]. В итоге было выявлено 0,9 случая ИМ и 4,5 случаев остановки кровообращения на, 100 000 человеко-часов тренировок. При этом летальных случаев не зарегистрировано [206].
Более поздние исследования программ физической реабилитации показали низкую вероятность острых коронарных событий. Так, в исследовании Van Camp показано, что количество тренирующихся пациентов,, приходящихся на одно острое коронарное событие, составило для остановки сердца — 111 996 человек, ИМ — 293 990 человек, летального исхода — 783972 человек, сочетание ИМ и остановки сердца— 81101 человек [205].
В одном из последних крупных исследований В. Pavy и. соавт. (2006 г.), включавшем пациентов из 65 реабилитационных центров, проведена оценка безопасности ДФТ у больных с ИБС, в том числе и после, АКШ [165]. Проводились ежедневные аэробные тренировки общей продолжительностью до 1 час. Выявлено 0,13 случаев остановки сердца на 100 000 человеко-часов тренировок, частота других коронарных событий (аритмии, стенокардия) составила 1,88.
В исследовании L. Vanhees в результате множественного регрессионного анализа выявлено увеличение вероятности осложнений во время ДФТ на фоне антиаритмической терапии (отношение шансов = 5,5, доверительный интервал=1,95-15,15), наличия депрессии сегмента ST (отношение шансов =1,6, доверительный интервал =1,21-2,06) [206]. В то же время, интенсивность и частота тренировок не влияли на вероятность появления осложнений. По результатам исследования автор делает вывод, что пациенты со стресс-индуцируемой ишемией или получающие антиаритмическую терапию по поводу желудочковых нарушений ритма имеют более высокий риск осложнений [206]. В этом же исследовании также было показано, что при тренировках в условиях отделения реабилитации интенсивность нагрузки не связана с вероятностью наступления сердечно-сосудистых осложнений, в то время как при занятиях в фитнес-центре или спорт-клубе безопасность занятий зависит от интенсивности нагрузки у пациентов с ИБС [206]»
При анализе сроков наступления острых коронарных событий в ходе тренировок в исследовании М. Scheinowitz показано, что большинство осложнений (62%) наступает в первый месяц занятий [180].
Сроки начала и степень медицинского контроля программ КР таюке являются важными аспектами безопасности и связаны с организацией процесса реабилитации кардиологических пациентов. Этапность реабилитации в Российской Федерации отличается от стран Западной Европы и США, где процесс реабилитации разделен на 3 фазы [86]. Первая фаза соответствует стационарному этапу, вторая — раннему амбулаторному, третья фаза выражается в поддержке и сохранении достигнутого уровня здоровья на амбулаторном этапе. Большинство исследований основывается на пациентах, соответствующих 2 фазе реабилитации.
В России со времен СССР сохранилась трехэтапная система лечения: стационар, санаторий, поликлиника [9]. В то же время, на санаторном этапе пациент находится на стационарном режиме лечения. С одной стороны, это повышает уровень контроля за состоянием больного, с другой стороны, ограничивает его социальную, трудовую и общественную активность. Большинство клинических исследований в отечественной литературе по оценке КР программ базируются- на данных санаторного этапа лечения. В последние годы большое внимание в отечественной научной литературе уделяется амбулаторному этапу восстановительного лечения.
В исследовании, проведенном под руководством Р.Г. Оганова, показана безопасность ДФТ на амбулаторном этапе лечения- пациентов с ИБС [29]. В программе КР участвовало 93 человека со стенокардией напряжения 2 и 3 функционального класса, в том числе и после реконструктивных операций на коронарных артериях [29]! За время наблюдения не было зарегистрировано осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата.
В одном из последних многоцентровых исследований, выполненном под руководством Д.М. Аронова (2006 г.), проведена оценка безопасности ДФТ в течение года у больных с ИБС, из которых 5% были после АКШ [7]..В данном исследовании показана безопасность продолжительного курса ДФТ на амбулаторном этапе лечения у больных ИБС после острых коронарных осложнений.
При сравнении результатов исследований, проводимых в 80-х годах XX века и выполненных в последнее десятилетие, можно отметить уменьшение числа случаев осложнений при проведении программы КР. Этому способствуют строгое соблюдение современных требований при разработке и проведении тренировок, строгой оценке показаний и противопоказаний, а также стратификация риска осложнений тренировок.
Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения по распространенности послеоперационных осложнений у пациентов
Метод биохимического исследования: включал в себя определение липидного спектра (ЛС) крови у пациентов до и после прохождения курса КР. Исследование ЛС проводили утром после 10-12 часового голодания. Объектом исследования являлась кровь, полученная из локтевой вены. Значения полученных показателей выражали в ммоль/л. 2.5.3. Методы инструментального исследования
Трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) проводили на базе отделения функциональной диагностики (зав. отделением Аксельрод А.А.) на аппарате VIVID 7 (General Electric, США) с помощью датчика 3,5 МГц в одномерном, двухмерном, допплеровских режимах (непрерывноволновом, импульсноволновом, цветном картировании) по общепринятой методике [44]. Измеряли фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) методом Симпсона, конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечно-систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), конечно-диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ), передне-задний размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ЗС ЛЖ).
До начала ДФТ проводили суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller МТ-200, Швейцария) и ЭСМ для выявления нарушений ритма и проводимости, ишемии миокарда.
После ЭХОКГ, суточного мониторирования ЭКГ проводилась ЭСМ -симптом-лимитированное ЭКГ-нагрузочное тестирование с газовым анализом, согласно рекомендациям American Thoracic Society, 2003 г. [200]. Исследование проводилось с помощью беговой дорожки - тредмил (Schiller CS-200, Швейцария) по единому нагрузочному протоколу: модифицированному протоколу Брюса со ступенчато возрастающей нагрузкой. Для оценки газового состава выдыхаемого воздуха использовался газоанализатор (система Schiller МТ-200, Швейцария).
После обучающего занятия, где пациент получал подробную информацию о проведении пробы, выполнялась пробная ходьба без маски на тредмиле с минимальной нагрузкой. Критерии досрочного прекращения нагрузки были следующие: утомление, одышка, приступ стенокардии, депрессия сегмента ST более 2 мм, артериальная гипотензия, (снижение систолического АД более 10 мм рт. ст., артериальная гипертензия (АД систолическое более 230 мм рт. ст., АД диастолическое более НО мм рт. ст.), желание пациента, нарушения ритма и проводимости, согласно рекомендациям ACSM [ 199].
Во время исследования, включая 5-минутный восстановительный период, непрерывно проводилась регистрация ЧСС, ЭКГ, а также показателей газового состава выдыхаемого воздуха, сатурации кислорода. АД измерялось до начала исследования, каждую минуту во время нагрузки и восстановительного периода. Ишемической считалась депрессия ST более 1 мм в течение 3 последовательных комплексов [200]. Для больных стабильной стенокардией определяли ишемический порог - ЧСС, при которой регистрируются ишемические изменения ЭКГ. Выдыхаемый воздух через маску отводился для анализа газового состава в газоанализатор (система Schiller CS-200, Швейцария). Непрерывно измерялся объем каждого вдоха и выдоха, а также концентрация- кислорода и углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Калибровка газоанализатора проводилась перед каждым исследованием. VC peak и RER определялись на пике нагрузки. Данные пиковой нагрузки получали по средним показателям за последние 20 секунд последней минуты нагрузки. VC peak. выражалось относительно массы тела в мл/кг/мин. Переносимость физической нагрузки оценивалась метаболическим эквивалентом, рассчитанным по максимальной выполненной работе в км/ч и углом наклона, согласно рекомендации ACSM [199]. Также рассчитывался ожидаемый VCbpeak (для здорового человека) [199]. Кроме того, определяли следующие показатели ЭСМ: - анаэробный порог (АП), определяемый методом V-slope [183], - показатель эффективности- выделения углекислого газа (VE/VC02 slope), рассчитывался с помощью линейной регрессии по наклону функции VE и VC02; - показатель эффективности потребления кислорода (OUES), рассчитывался методом slope, по VCbpeak и десятичному логарифму VE; - ожидаемый показатель OUES (для здорового человека); - кислородный пульс (02-pulse), определялся по отношению V02 к ЧСС; - величина смещения сегмента ST относительно изоэлектрической линии определялась на расстоянии 60 мс от точки .
Влияние дозированных физических тренировок после АКШ на физическую работоспособность
В результате нашего исследования мы выявили положительное влияние 12-недельного курса тредмил-тренировок после АКШ на ФРС. ФРС изучали с помощью показателей ЭСМ: V02peak, MET. V02peak является наиболее точным показателем, определяющим ФРС, который отражает энергетическую стоимость произведенной работы [41]. По сравнению с исходным уровнем в группе тренировок прирост V02peak был более выражен (29%, р=001, против 13% и р=0,01 в группе сравнения, соответственно). Это согласуется с данными аналогичных исследований. В анализе эффективности ДФТ у больных после АКШ, проведенном С. Lan и соавт. , показано увеличение V02peak на 32,8% [132]. В исследовании S.N. KbyaK в результате 12-недельного курса-ДФТ после АКШ получено увеличение V02peak на 24% [128]. С другой стороны, достоверные изменения V02peak через 12 недель в: группе сравнения, полученные в нашем исследовании, объективно подтверждают наличие эффекта «спонтанной реабилитации» у пациентов после АКШ. Очевидно, что бытовые нагрузки (ходьба, домашняя работа и т.д.) способствуют восстановлению ФРС в течение: 3 месяцев;; после АКШІ но значительно, уступают вэтом программам физической реабилитации.
Применения V02peak для исследования ФРС позволил не только оценить эффективность,ДФТ, но:и установить индивидуальный уровень ФРС в зависимости от возраста: и пола. В обеих группах наблюдалось умеренное снижение ФРС,: определяемое по! V02peak в .начале: исследования: 66,6% от ожидаемого- показателя ВІ группе тренировок, 69 7% — в группе: сравнения. Нормой1 для V02peak считается;84%.и более от ожидаемого показателя: [213]: На фоне курса ДФТ; в; группе тренировок через 12 недель, отмечено восстановление ФРС (85,7% от ожидаемого V02peak), определяемой по средней;вгруппе V02peak, в то время как в группе сравнения: ФРС оставалась еще ниже нормы (79;7% от ожидаемого V02peak).
В нашем исследовании эффективность ДФТ после АКШ!подтверждается также значимым увеличением МЕТ — показателя, косвенно характеризующего: выполненную внешнюю : работу [41]. На фоне 12-недельной программы физической реабилитации после АКШ в группе тренировок статистически, значимо увеличился МЕТ в отличие от группы сравнения, где изменения МЕТ былине значимы.
В нашем исследование показано, что 12-недельная программа реабилитации после АКШ способствует возвращению пациентов к труду на амбулаторном этапе лечения. Так, в группе тренировок доля пациентов, вернувшихся к работе, составила 79,3%, а в группе сравнения - только:53;6% (р=0,039). Можно полагать, что скорейшему выходу на работу пациентов после АКШ способствует более быстрое восстановление ФРС. В исследовании, проведенном С. Мопреге и соавт., показано, что доля пациентов, приступивших к работе после курса ранних контролируемых физических тренировок, составила 73%, при этом пациенты выходили на работу в среднем через ПО дней после операции [152]. В данном исследовании также показана зависимость выхода на работу от интенсивности производственной нагрузки: при низкой интенсивности физической нагрузки на работу вышли 97% пациентов, при высокой интенсивности - 47% (р 0,001) [152]. Такие факторы как возраст, ФВ, степень реваскуляризации не влияли на частоту возвращения к работе.
При изучении влияния физических тренировок на показатели гемодинамики в нашем исследовании было показано статистически значимое увеличение максимальной ЧСС в группе тренировок в отличие от группы сравнения, где изменения были не значимы (р=0,13). Возможность достижения наибольшей ЧСС при нагрузке наряду с V02peak являются важными прогностическими показателями отдаленной выживаемости пациентов с ИБС [213]. В связи с этим данный показатель в последние годы становится новой целью немедикаментозного лечения в программах физической реабилитации [199].
В нашем исследовании на фоне тренировок КП увеличился на 22%, а в группе сравнения - только на 11,3%, причем изменения в группе тренировок были статистически более значимыми (р 0,001) относительно группы сравнения (р=0,01). КП является важным показателем для оценки гемодинамической реакции при ЭСМ [213]. Из уравнения Фика следует, что КП, определяемый отношением V02peak к максимальной ЧСС, равен произведению ударного объема (УО) и артериовенозной разницы по кислороду [41]. Таким образом, КП позволяет неинвазивно оценить изменения УО при нагрузке. Динамика КП и ЧССмакс, соответствующая изменению V02peak, объясняет патогенетические механизмы увеличения ФРС [41].
В нашем исследовании также наблюдается положительное влияние регулярных1 физических тренировок в течение 12 недель после АКШ на гемодиническую реакцию при нагрузке в виде снижения максимального диастолического АД (ДАДмакс) (р 0,001). Эти данные согласуются с результатами полученными другими авторами [70].
В нашей работе при эхокардиографическом исследовании в динамике не было выявлено статистически значимых изменений размеров камер сердца, ФВ левого желудочка, ни в группе тренировок, ни в группе сравнения. Следовательно, 12-недельный курс ДФТ после АКШ не вызывает изменений показателей структуры сердца и насосной функции левого желудочка в покое. По литературным данным гемо динамические изменения в ходе тренировок приводят к улучшению насосной функции левого желудочка в покое, за счет уменьшения КДО и увеличения GB при тренировках длительностью 6; 12 месяцев [8]. В исследовании, проведенном под руководством Д.М. Аронова, была отмечена положительная динамика насосной функции и структурных показателей левого желудочка при длительных тренировках, продолжительностью 12 месяцев [7]."
Эффективность дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности после аортокоронарного шунтирования
Для оценки эффективности ДФТ мы провели комплексное исследование, включающее изучение динамики ФРС, показателей липидного спектра крови, эхокардиографических показателей структуры и насосной функции левого желудочка, гемодинамики, качества жизни и психического статуса.
В результате нашего исследования мы выявили положительное влияние 12-недельного курса тредмил-тренировок после АКШ на ФРС. ФРС изучали с помощью показателей ЭСМ: V02peak, MET. V02peak является наиболее точным показателем, определяющим ФРС, который отражает энергетическую стоимость произведенной работы [41]. По сравнению с исходным уровнем в группе тренировок прирост V02peak был более выражен (29%, р=001, против 13% и р=0,01 в группе сравнения, соответственно). Это согласуется с данными аналогичных исследований. В анализе эффективности ДФТ у больных после АКШ, проведенном С. Lan и соавт. , показано увеличение V02peak на 32,8% [132]. В исследовании S.N. KbyaK в результате 12-недельного курса-ДФТ после АКШ получено увеличение V02peak на 24% [128]. С другой стороны, достоверные изменения V02peak через 12 недель в: группе сравнения, полученные в нашем исследовании, объективно подтверждают наличие эффекта «спонтанной реабилитации» у пациентов после АКШ. Очевидно, что бытовые нагрузки (ходьба, домашняя работа и т.д.) способствуют восстановлению ФРС в течение: 3 месяцев;; после АКШІ но значительно, уступают вэтом программам физической реабилитации.
Применения V02peak для исследования ФРС позволил не только оценить эффективность,ДФТ, но:и установить индивидуальный уровень ФРС в зависимости от возраста: и пола. В обеих группах наблюдалось умеренное снижение ФРС,: определяемое по! V02peak в .начале: исследования: 66,6% от ожидаемого- показателя ВІ группе тренировок, 69 7% — в группе: сравнения. Нормой1 для V02peak считается;84%.и более от ожидаемого показателя: [213]: На фоне курса ДФТ; в; группе тренировок через 12 недель, отмечено восстановление ФРС (85,7% от ожидаемого V02peak), определяемой по средней;вгруппе V02peak, в то время как в группе сравнения: ФРС оставалась еще ниже нормы (79;7% от ожидаемого V02peak).
В нашем исследовании эффективность ДФТ после АКШ!подтверждается также значимым увеличением МЕТ — показателя, косвенно характеризующего: выполненную внешнюю : работу [41]. На фоне 12-недельной программы физической реабилитации после АКШ в группе тренировок статистически, значимо увеличился МЕТ в отличие от группы сравнения, где изменения МЕТ былине значимы.
В! нашем исследование показано, что 12-недельная программа реабилитации после АКШ способствует возвращению пациентов к труду на амбулаторном этапе лечения. Так, в группе тренировок доля пациентов, вернувшихся к работе, составила 79,3%, а в группе сравнения - только:53;6% (р=0,039). Можно полагать, что скорейшему выходу на работу пациентов после АКШ способствует более быстрое восстановление ФРС. В исследовании, проведенном С. Мопреге и соавт., показано, что доля пациентов, приступивших к работе после курса ранних контролируемых физических тренировок, составила 73%, при этом пациенты выходили на работу в среднем через ПО дней после операции [152]. В данном исследовании также показана зависимость выхода на работу от интенсивности производственной нагрузки: при низкой интенсивности физической нагрузки на работу вышли 97% пациентов, при высокой интенсивности - 47% (р 0,001) [152]. Такие факторы как возраст, ФВ, степень реваскуляризации не влияли на частоту возвращения к работе.
При изучении влияния физических тренировок на показатели гемодинамики в нашем исследовании было показано статистически значимое увеличение максимальной ЧСС в группе тренировок в отличие от группы сравнения, где изменения были не значимы (р=0,13). Возможность достижения наибольшей ЧСС при нагрузке наряду с V02peak являются важными прогностическими показателями отдаленной выживаемости пациентов с ИБС [213]. В связи с этим данный показатель в последние годы становится новой целью немедикаментозного лечения в программах физической реабилитации [199].
В нашем исследовании на фоне тренировок КП увеличился на 22%, а в группе сравнения - только на 11,3%, причем изменения в группе тренировок были статистически более значимыми (р 0,001) относительно группы сравнения (р=0,01). КП является важным показателем для оценки гемодинамической реакции при ЭСМ [213]. Из уравнения Фика следует, что КП, определяемый отношением V02peak к максимальной ЧСС, равен произведению ударного объема (УО) и артериовенозной разницы по кислороду [41]. Таким образом, КП позволяет неинвазивно оценить изменения УО при нагрузке. Динамика КП и ЧССмакс, соответствующая изменению V02peak, объясняет патогенетические механизмы увеличения ФРС [41].
В нашем исследовании также наблюдается положительное влияние регулярных1 физических тренировок в течение 12 недель после АКШ на гемодиническую реакцию при нагрузке в виде снижения максимального диастолического АД (ДАДмакс) (р 0,001). Эти данные согласуются с результатами полученными другими авторами [70].
В нашей работе при эхокардиографическом исследовании в динамике не было выявлено статистически значимых изменений размеров камер сердца, ФВ левого желудочка, ни в группе тренировок, ни в группе сравнения. Следовательно, 12-недельный курс ДФТ после АКШ не вызывает изменений показателей структуры сердца и насосной функции левого желудочка в покое. По литературным данным гемо динамические изменения в ходе тренировок приводят к улучшению насосной функции левого желудочка в покое, за счет уменьшения КДО и увеличения GB при тренировках длительностью 6; 12 месяцев [8]. В исследовании, проведенном под руководством Д.М. Аронова, была отмечена положительная динамика насосной функции и структурных показателей левого желудочка при длительных тренировках, продолжительностью 12 месяцев [7]."
