Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о воспалителных заболеваниях пародонта (обзор литературы) 10
1.1. Распространенность заболевания 10
1.2. Этиология и патогенез 13
1.3. Диагностика и лечение заболеваний пародонта 28
Глава П. Собственные исследования. материалы и методы ...42
2.1. Обследование пациентов с ХГП 42
2.1.1. Клинические методы обследования 43
2.1.2. Дополнительные методы обследования 46
2.2. Определение индивидуальных психологических особенностей (типа личности) пациента 53
2.3. Определение коэффициента эффективности лечения ХГП 58
2.4. Исследование причин распространенности тяжелых форм ХГП 60
2.4.1. Анкетирование пациентов с ХГП 60
2.4.2. Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов 62
2.5. Определение достоверности и статистической значимости 63
Глава III. Причин распространенности хгп тяжелой степени (результаты исследования) 66
3.1. Результаты исследования причин распространенности ХГП тяжелой степени 66
3.1.1. Результаты анкетирования пациентов с ХГП тяжелой степени 67
3.1.2. Результаты анализа амбулаторных карт пациентов стоматологических клиник 74
Глава IV. Определение эффективности лечения в зависимости от вида планирования лечения (результаты исследования) 80
4.1. Результаты определения подвижности зубов 84
4.2. Результаты оценки состояния зубодесневого прикрепления 92
4.3. Результаты исследования кровоснабжения тканей пародонта 100
4.4. Результаты исследования реактивности сосудов пародонта 108
4.5. Результаты рентгенологического исследования 123
Клинический пример 134
Глава V. Взаимосвязь распространенности и тяжести хронического генерализованного пародонтита у пациентов с различными личностными особенностями (результаты исследования) 144
5.1. Результаты исследования взаимосвязи распространенности и тяжести ХГП у пациентов с различными личностными особенностями 145
5.2. Результаты определения зависимости личностных особенностей пациентов и их отказов от комплексного лечения ХГП 153
Глава VI. Определение эффективности различных методов шинировнаия (результаты исследования) 158
6.1. Результаты клинических наблюдений 161
6.2. Результаты определения состояния реактивности кровеносного руслав области шинированных зубов 164
6.3. Результаты исследования эффективности различных видов шин с помощью аппарата «PERJOTEST» 176
Глава VII. Обсуждение полученных результатов 182
7.1. Обсуждение результатов исследования причин распространенности тяжелых форм заболеваний пародонта 182
7.2. Обсуждение результатов исследования эффективности лечения ХГП 188
7.3. Обсуждение результатов исследований личностных особенностей пациентов с ХГП 195
7.4. Обсуждение результатов исследования эффективности шинирования зубов 201
Заключение 208
Выводы 211
Практические рекомендации 213
Список литературы 215
Приложение 246
- Диагностика и лечение заболеваний пародонта
- Определение достоверности и статистической значимости
- Результаты анализа амбулаторных карт пациентов стоматологических клиник
- Результаты определения зависимости личностных особенностей пациентов и их отказов от комплексного лечения ХГП
Введение к работе
«Проблема воспалительных генерализованных заболеваний пародонта носит отчетливый междисциплинарный характер: она не может быть решена в рамках какой-либо дисциплины и стоматологической специальности в целом и требует одновременного и взаимоувязанного ее рассмотрения как в организационно-методических, так и в психологическом и соматических аспектах»
(Л.М. Цепов)1
Актуальность работы
Поражение пародонта ведет к значительному снижению функциональных возможностей зубочелюстной системы, является одной из основных причин потери зубов, оказывает негативное влияние на состояние всех органов и систем организма, а все эти факторы ухудшают показатели здоровья человека и качества жизни, что в свою очередь является серьезной медицинской и социальной проблемой [236, 264, 282, 290, 291, 305, 310]. Распространенность заболеваний пародонта у лиц среднего и пожилого возраста по данным ВОЗ занимают первое место среди всех стоматологических заболеваний.
Наиболее тяжелым и распространенным заболеванием пародонта является хронический генерализованный пародонтит (ХГП). Кроме широкой распространенности, ХГП часто сочетается с патологией внутренних органов и систем и отличается недостаточной эффективностью местного стоматологического лечения[96], что свидетельствует об актуальности этой проблемы. Неоспоримым остается тот факт, что на течение заболевания и эффективность его лечения влияют профилактика, ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение. Однако по многочисленным наблюдениям, среди пациентов с диагностированным ХГП, очень велика доля тяжелых форм этого заболевания. Это обусловлено недостаточной диагностикой начальных стадий заболевания и отсутствием прогнозирования его развития, а так же неэффективностью лечения.
1 Л.М. Цепов «заболевание пародонта: взгляд на проблему» 2006 г.
Полиэтиологичность воспалительных заболеваний пародонта общеизвестна и, тем не менее, основное внимание при лечении ХГП уделяется устранению так называемых биологических факторов развития заболевания. Интенсивно идут исследования патогенной микрофлоры, вызывающей воспалительные заболевания пародонта. В специальной литературе можно найти множество публикаций об исследованиях в области местного и общего иммунитета у пациентов с патологией пародонта, существуют попытки коррекции иммунного ответа при лечении этих пациентов.
Достаточно хорошо изучен и такой фактор, способствующий развитию заболеваний пародонта, как окклюзионная травма («травматическая окклюзия» или «функциональная перегрузка»). Всесторонне исследованы причины, приводящие к окклюзионной травме, это частичная потеря зубов, аномалии и деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, дисфункция жевательных мышц, ошибки при стоматологических вмешательствах и т.д. Разработаны и успешно применяются на практике методики по устранению этого фактора в комплексном лечении заболеваний пародонта.
Большой прогресс достигнут в лечении ХГП. Комплексное лечение является основой современного подхода к реабилитации пациентов с заболеваниями пародонта. Наиболее интенсивно развивается хирургическое направление с использованием методов направленной регенерации, дентальной имплантации. Современный стоматологический рынок предлагает широкий спектр методик и материалов для шинирования зубов при ортопедическом лечении и препаратов для местной терапии.
Не смотря на это, по многочисленным наблюдениям снижения заболеваемости ХГП нет, выявляется большая доля (до 40%) тяжелых форм ХГП при первичной диагностике этого заболевания, что говорит о недостатках профилактики и раннего выявления таких пациентов. При определении причин не учитываются генетические, психологические, социальные факторы. Не исследуется функциональное состояние органов и систем. При лечении заболеваний пародонта зачастую отсутствует мультидисциплинарный под-
ход, в редких случаях привлекаются врачи-интернисты. В большинстве случаев проводится так называемая «монотерапия», где задействован специалист одного профиля, как правило, терапевт-стоматолог. Там же где комплексное лечение присутствует, зачастую все этапы проводятся в произвольном порядке, без четкого планирования, и контроля эффективности из-за отсутствия методик планирования и критериев оценки эффективности.
Не существует данных о причинах отказа пациентов от лечения. Нет четкого алгоритма проведения комплексного лечения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и течения заболевания. Нет программы диспансерного наблюдения и поддерживающей терапии больных с ХГП.
Практически нет исследований о влиянии на развитие и течение болезней пародонта психологического статуса пациента. А как уже доказано, большинство хронических воспалительных заболеваний различных органов и систем человека носят психосоматический характер.
Комплекс нерешенных медицинских и организационных проблем при диагностике лечении и реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом имеет большое социальное значение и вызывает необходимость данного исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности профилактики и лечения тяжелых форм воспалительных заболеваний пародонта на основе совершенствования ранней диагностики, прогнозирования развития заболевания и лечения, путем оптимизации комплексного лечения и его ортопедического этапа.
Задачи исследования
1. Провести анализ объема и качества стоматологической помощи пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта в медицинских стоматологических учреждениях, с целью выяснения причин широкой распространенности тяжелой степени ХГП.
Исследовать причины распространенности тяжелых форм заболеваний пародонта и отказа пациентов от лечения на основании ретроспективного анализа историй болезни.
Определить дополнительные факторы риска развития тяжелой степени заболеваний пародонта на основании исследования личностных особенностей пациентов.
Разработать методику и критерии объективной оценки эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта на этапах комплексного лечения.
Обосновать преимущества индивидуального подхода к планированию комплексного лечения тяжелых форм хронического генерализованного пародонтита на основании показателей эффективности лечения.
Разработать дополнения в алгоритм обследования пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта для прогнозирования возможного развития тяжелой степени ХГП.
Провести сравнительный анализ различных шинирующих конструкций и определить наиболее эффективную методику шинирования при лечении хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени.
Научная новизна
В ходе комплексного изучения результатов анкетирования пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и анализа историй болезни выявлены некоторые причины широкой распространенности тяжелой степени этого заболевания, связанные с недостатками в организационно-профессиональной сфере лечебного процесса.
Также определены социально-психологические причины отказов пациентов от лечения.
Впервые определена зависимость развития тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита от личностных особенностей пациента.
Принадлежность пациента к определенному типу личностных особенностей в связи с полученными данными можно трактовать, как фактор риска, способствующий развитию тяжелой степени заболевания.
На основе объективных методов обследования, разработана методика, способная доказательно определять эффективность лечебных мероприятий, в процессе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, что позволяет проводить мониторинг состояния пародонта и проводить корректировку протокола лечения на этапах, когда клинические показатели не дают объективной картины состояния пораженных тканей.
На основании методики определения эффективности лечения, обоснованы преимущества индивидуального планирования комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени перед стандартными подходами к составлению лечебных протоколов. Доказано, что очередность и длительность проведения отдельных этапов лечения в значительной степени влияют на эффективность общего комплекса лечения.
Впервые, на основании результатов психологического обследования пациентов, найдена зависимость эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита от личностных особенностей больного.
Разработан алгоритм обследования пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, позволяющий прогнозировать возможное развитие тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита.
На основании сравнительного анализа различных шинирующих конструкций определена наиболее эффективная методика шинирования при тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита.
Практическая значимость результатов исследования
В результате проведенных исследований выявлены причины широкого распространения тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита, связанные с недостатками организационно-профессиональной деятель-
ности стоматологических лечебных учреждений, в связи, с чем составлены рекомендации по раннему выявлению заболевания.
Определен дополнительный фактор риска, связанный с определенным типом личностных особенностей пациента и способный приводить к развитию тяжелого течения хронического генерализованного пародонтита. Для клинической практики разработана методика прогнозирования возможного тяжелого течения заболевания и поведения пациента или его отказа от лечения.
Разработана методика по определению эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, позволяющая объективно оценить правильность выбранного плана лечения и вовремя его скорректировать.
Разработаны рекомендации по составлению протокола комплексного лечения тяжелых форм хронического генерализованного пародонтита.
Обоснована оптимальная методика применения различных шинирующих конструкций при ортопедическом лечении тяжелых форм хронического генерализованного пародонтита при наличии частичной потери зубов и без таковой.
Основные положения, выносимые на защиту
Одной из причин распространенности тяжелой степени ХГП являются недостатки организационно-профессиональной деятельности лечебных стоматологических учреждений.
Особенности психологического типа личности пациента являются фактором риска развития тяжелой степени ХГП.
3. Оценка эффективности комплексного лечения тяжелой степени ХГП
является одним из важных звеньев в достижении максимальной реаби
литации пациентов.
4. Отход от стандартных схем и индивидуальный подход к планированию
комплексного лечения тяжелой степени ХГП в значительной степени
повышает его эффективность.
5. Оптимальным методом шинирования при тяжелой степени ХГП является применение несъемных коронковых шин.
Диагностика и лечение заболеваний пародонта
Существующие методы диагностики обеспечивают объективную оценку состояния отдельных элементов зубочелюстной системы и звеньев патогенеза заболевания. Однако их применение не позволяет определить сохранившийся ресурс выносливости пародонта, как элемента зубочелюстной системы. С клинической точки зрения системный подход в диагностике пародонтита позволяет более обоснованно планировать отдельные компоненты комплексного лечения, в том числе ортопедические мероприятия [209, 228,224].
Проблемы, связанные с широким распространением воспалительных заболеваний пародонта и малой эффективностью их лечения, и связаны с отсутствием, зачастую, системного подхода при решении вопросов патогенеза и диагностики [19, 69, 83, 105, 248, 268]. Смысл системного подхода заключается в том, чтобы каждый компонент биосистемы жевательного аппарата не рассматривался в качестве самостоятельного и независимого образования. Отсутствие общего подхода к организму человека при диагностике и лечении заболеваний пародонта приводит к недостаточно последовательной терапии или «монотерапии» [14, 50, 52, 105]. При этом нельзя не отметить, что в последние годы предложена масса эффективных лекарственных препаратов и методов лечения, направленных на устранение бактериального фактора в патогенезе ХГП [4, 56, 137]. Для диагностики заболеваний пародонта необходимо использовать все доступные методы обследования стоматологического пациента, как клинические, так и параклинические. Однако существует проблема трактования данных обследования, поскольку многие параметры обследования могут интерпретироваться различными специалистами по-разному. Так, по мнению авторов [36, 187, 193, 205, 208, 252] данные субъективных методов обследования имеют достаточную долю объективной оценки реальности, так как являются результатом аналитической деятельности мозга. Данные же некоторых объективных методов обследования, (инструментальные методы, рентгенография) могут нести в себе большую долю субъективизма, за счет различного толкования разными специалистами. Поэтому необходимо больше использовать методов исследования, данные которых не могут трактоваться неоднозначно.
Многие авторы сходятся во мнении о важности ранней диагностики по возможности еще на доклинических этапах развития болезней пародонта с целью проведения мероприятий, направленных на стабилизацию и прекращение развития заболевания на начальных стадиях [74, 149, 165]. С этой целью используется множество диагностических методик по разным направлениям выявления первичных признаков [98, 131, 139]. Одним из ведущих параклинических методов, используемых в стоматологической практике, остается рентгенография [245, 244, 253]. Этот метод включает в себя панорамную томографию (ортопантомографию) и ретгенографию, телерентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию [37, 97, 99, 156, 226, 242, 243, 260] и магниторезонансную томографию [37]. Ортопантомография позволяет получить одномоментное плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, т. е. изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса [116, 153, 211, 212]. Преимуществом орто-пантомографии является возможность выявлять межчелюстные контакты, оценивать результаты взаимодействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей. Простота проведения исследования, большая информативность и относительно малая лучевая нагрузка позволяет широко использовать методику для диагностики практически всего спектра заболеваний челюстно-лицевой области [37, 212]. Помогают расшифровать отдельные звенья патогенеза болезней пародонта исследования десневой жидкости [7, 8, 75, 194].
На ранних стадиях заболевания [46, 141] считают эффективным цито-фотометрический метод оценки цитограмм, отпечатков с десны. Поскольку многие авторы считают, что очень важную роль в патогенезе заболевания пародонта играет сосудистый фактор, то есть нарушение гемоциркуляции, разработаны и успешно используются методы исследования этой структуры пародонта [32, 136, 155, 184, 195, 197]. С этой целью используются хорошо зарекомендовавшие себя, неинвазивные методы, такие как: биомикроскопия десен (витальная микроскопия), полярография, фотоплетизмография, реопа-родонтография, лазерная и ультразвуковая допплерография. По мнению ряда исследователей [32, 111, 122, 123] лазерная и ультразвуковая флоуметрия является в настоящее время наиболее информативным и простым методом оценки состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции. Многочисленные работы, в которых описаны результаты исследования с использованием допплеровских методов оценки гемоциркуляции, подтверждают преимущества объективной регистрации состояния кровотока в различных тканях и органах [43, 91, 106]. Несмотря на это объективность прямых показателей кровотока в значительной степени зависит от состояния всей сердечно-сосудистой системы и состояния всего организма в целом. При этом мало публикаций о состоянии реактивности сосудистого русла в изучаемом участке, что в свою очередь может наиболее объективно говорить о состоянии трофики в этих участках.
Устранение травматического фактора
К основным местным этиологическим факторам воспалительных заболеваний пародонта, большинство исследователей [81,101, 200] относят травматическую перегрузку пародонта. Термин «травматическая окклюзия» появился в 1919 году и был предложен P.R.Stilman. С тех пор огромное число исследований проведено по изучению причин возникновения, влияния на паро-донт и лечения этой патологии. Важнейшим фактором, способствующим разрушению пародонта, считается нарушение правильного и гармоничного окк-люзионного рельефа [40, 89, 127, 130, 199]. Но поскольку характерной особенностью течения функциональной травматической перегрузки пародонта является бессимптомность патологического процесса, необходимо выявлять ее на самых ранних стадиях [9, 85, 152]. Одной из наиболее частых причин перегрузки пародонта являются зубочелюстные аномалии и деформации [48, 74, 157, 198]. В связи с этим уже многие годы большим количеством исследователей изучаются возможности ортодонтического устранения аномалий и деформаций при заболеваниях пародонта [109, 172, 179]. В результате этих научных наблюдений сложилось консолидированное мнение, что ортодонтическое устранение аномалий прикуса и положения отдельных зубов, а также устранение деформаций окклюзионной поверхности при заболеваниях пародонта приводит к хорошему лечебному эффекту, является эффективным профилактическим средством. Устранение аномалий и деформаций также способствует созданию оптимальных условий для всех видов лечения заболеваний пародонта. Выработаны определенные правила проведения ортодонтического лечения в условиях пораженного пародонта, которые сводятся в основном к использованию малых сил и длительности ретенционного периода [150]. Однако нет четкой и однозначной позиции ученых о возможностях ортодонтического лечения на различных стадиях заболеваний пародонта, показаний к применению аппаратурного метода на основании глубины поражения опорного аппарата зуба. Нет четких критериев времени начала ортодонтического устранения патологии, а так же возможности сочетания ортодонтического лечения и других методов лечения заболевания пародонта.
Определение достоверности и статистической значимости
Основным задачам медицинских исследований, дидактически и практически может соответствовать только правильная проверка гипотез и оценка эффективности лечения. С целью доказательства эффективности методов диагностики и лечения, для возможности учета влияния на объективность оценок естественных биологических причин, психотерапевтического эффекта и субъективности оценок, нами использовались методы медицинской статистики [44].
В оценке статистической достоверности данных проведенных исследований мы использовали общепринятые методики.
При формировании групп, в которых проводились исследования, учитывали интересующий нас признак (порядковый, количественный или качественный) и тип распределения (нормальное или непараметрическое). Выборки, с которыми мы имели дело, извлечены из совокупности случайно и потому являются представительными. Чтобы исключить всякое влияние человеческого фактора (влияние исследователя на результат), применялся принцип рандомизации и слепого метода. Так при анкетировании пациентов анкетеры и анкетируемые не знали целей и задач исследования. При определении эффективности лечения специалисты, применяя стандартные методики лечения, не знали, из каких групп эти пациенты, и не могли повлиять на результаты лечения и на общий ход исследования.
Формирование групп для оценки результатов исследований проводились нами по одному признаку. Это было обусловлено тем, что значение интересующего нас признака у большинства объектов были близки к их среднему и с равной вероятностью отклоняются от него в большую или меньшую сторону, что в свою очередь позволяло нам использовать лучшие характеристики совокупности, такие как среднее значение и стандартное отклонение.
Для определения нормальности распределения признака в выборке использовался метод определения процентилей. Для надежности методов, требующих нормального распределения мы вычисляли процентили. Во всех случаях до 95% значений заключалось в пределах двух стандартных отклонений от среднего и 68% в пределах одного стандартного отклонения от среднего, таким образом, во всех случаях распределение было близко к нормальному. Для оценки точности выборочных оценок использовали стандартную ошибку среднего, поскольку она позволяет оценить точность, с которой выборочное среднее характеризует значение среднего по всей совокупности.
Выбор критериев был обусловлен видом исследования (сравнительные методы лечения в общей группе, либо каждый испытывался в отдельной группе). При сравнении двух групп применялся критерий Стьюдента. Точность выборочной оценки среднего характеризуется стандартной ошибкой среднего:
Более двух групп - критерий Крускала-Уоллиса. При сравнении показателей до и после лечения или применения функциональной пробы применялся парный критерий Стьюдента. _оцек и параметр —Истикоезначение параметра ,_ Стандартная оти&кш оценки параметра.
Связь признаков определялась с помощью метода Блэнда — Алтмана. При анализе качественных признаков для точности определения долей использовался критерий «z» с поправкой Иейтса на непрерывность [44]. Критерий z используется для определения долей и применяется при стандартном нормальном распределении.
Задачами данного исследования являлось с помощью анализа данных анкет, заполненных пациентами выяснить:
1) На сколько пациенты информированы о наличии у них болезни пародонта и определить зависимость информированности пациентов от посещаемости врача стоматолога?
2) Из каких источников они получили информацию о наличии у них поражения пародонта? Существует ли зависимость получения пациентом информации о заболевании от врача и частоты посещаемости стоматологических учреждений?
3) Предлагалось ли этим пациентам лечение, и какое?
4) Проводилось ли лечение, и какое?
5) По каким причинам пациенты отказывались от предлагаемого лечения? В каждом случае проводилась сравнительная оценка между показателями данных анкет в зависимости от частоты посещаемости пациентом врача-стоматолога. В результате анализа данных амбулаторных карт, получить сведения:
1) О частоте постановки диагноза, связанного с поражением пародонта — это может являться показателем распространенности заболеваний пародонта.
2) О полноте формулировки диагноза.
3) Обоснованность постановки диагноза.
4) О методах лечения, назначенных врачом или направлении к специалистам других смежных специальностей. Результаты, полученные по последним трем пунктам, могут говорить о компетентности врача или об организационных особенностях ведения документации.
Результаты анализа амбулаторных карт пациентов стоматологических клиник
Нами было проанализировано 1000 амбулаторных карт пациентов, лечившихся в стоматологических клиниках и отделениях более одного года. Первой и главной задачей данного исследование было определить число диагнозов, связанных с заболеванием пародонта. В 281(28%) амбулаторной карте был обнаружен диагноз «Пародонтит». Из этих 281 абулаторной карты было выбрано 250, с которыми проводились дальнейшие исследования. Проводя анализ произвольно выбранных 250 историй болезни, где был указан впервые диагноз «пародонтит», мы ставили перед собой задачу получить ответы на следующие основные вопросы:
1. В какой степени полно поставлен диагноз?
2. В какой степени обоснованно, поставлен диагноз?
3. Какие методы исследования были проведены?
4. Какое лечение было назначено?
Полнота формулировки диагноза оценивалась по следующим критериям:
1. Имеется ли в диагнозе указание о локализации патологического процесса (генерализованный или локализованный)?
2. Имеется ли в диагнозе определение степени тяжести заболевания?
Результаты анализа показали: локализация патологического процесса была указана в 121 амбулаторной карте, это 48%, степень тяжести заболевания была указана в 19 случаях — это 7,6%.
Обоснованность диагноза оценивалась нами по следующим критериям:
1) Наличие объективных данных клинического состояния пародонта.
а) состояние слизистой оболочки; б) степень ретракции десны; в) подвижность зубов; г) наличие и глубина зубодесневых карманов.
2) Наличие результатов дополнительных методов исследования.
Результаты анализа были таковы: подробно описанного клинического состояния тканей пародонта не было не в одной амбулаторной карте, в (54,4%) случаях было описание подвижности зубов с указанием степени. Дополнительные методы обследования были представлены следующим образом: в трех амбулаторных картах было направление на панорамную рентгенографию (1,2%), в 178 случаях (71,2%) - направление на дентальные рентгенограммы области подвижных зубов (табл. 3.4). Далее, по записям в амбулаторных картах нами проводился анализ планов лечения заболеваний пародонта у пациентов, кому этот диагноз был поставлен.
Планирование и проведение лечения оценивалось нами по следующим показателям:
1. Наличие плана лечения.
2. Направление на консультацию в специализированное пародонтологи-ческое отделение или кабинет.
3. Планирование и выполнение следующих лечебных мероприятий: снятие зубных отложений, удаление зубов по абсолютным показаниям, углубление преддверия полости рта, кюретаж (открытый или закрытый), лоскутные операции, шинирование, протезирование, избирательное пришлифовывание.
Анализ амбулаторных карт показал следующие результаты (табл. 3.5). В 39 историях болезни (15,6%) удалось обнаружить план лечения одним специалистом, как правило, терапевтом-стоматологом, который в большинстве случаев сводился к снятию зубных отложений и лечебным аппликациям и повязкам. В 112 (44,8%) историях болезни после диагноза «па-родонтит» нет никакого плана лечения. Лишь в 55 случаев из 250 (это — 22% ) имеется направление на лечение в пародонтологический кабинет. Направление к врачам специалистам другого профиля -110 — это 44% (только к стоматологу-ортопеду). Снятие зубных отложений рекомендовано в 62 случаях (24,8%), описано выполнение этой манипуляции в 41 случае (16,4%). Направлено на удаление зубов 134 человека (53,6%), записей об удалении — 102 (40,8%). Коррекция преддверия полости рта, кюретаж, лоскутные операции и избирательное пришлифовывание не проводилось ни в одном случае. Направление на шинирование встречалось в 64 амбулаторных картах (25,6%), описано выполнение шинирования в 13 случаях (5,2%). На протезирование направлено 186 (74,4%) пациентов, выполнено в 160 случаях, это 64%.
Таким образом, исходя из анализа результатов анкетирования, можно сделать заключение, что посещения стоматологов пациентами с заболеваниями пародонта происходит в большинстве случаев один раз в год и чаще — 84%, реже одного раза в год посещают стоматолога 16% опрошенных пациентов. При этом основной жалобой является «частичная потеря зубов» — 47,4%, на втором месте причиной посещения стоматолога является «дефект твердых тканей зубов» — 30%. С жалобами на симптомы воспалительного заболевания пародонта обращается всего 12,7%, а с профилактической целью только 4,2%. При этом знали о наличии у них заболевании пародонта только 37%, а не знали соответственно 63%. Причем информацию о наличии ХГП, пациенты посещавшие стоматолога 1 раз в год и чаще, получали от врача-стоматолога в 31% случаев, остальные узнавали о заболевании из других источников. Пациенты, посещавшие стоматологический кабинет реже одного раза в год знали о своем заболевании от врача в 21 % случаев. Предлагалось какое-либо лечение пациентам первой группы, всего в 22% случаев, а пациентам второй группы — в 16% случаев.
Проводилось, какое-либо лечение у пациентов первой группы в 18,3% случаев, а во второй группе — в 11,6% случаев. И только 3,8% пациентов из них получали комплексное лечение, включающее работу не менее трех специалистов.
Из анализа анкет мы выяснили, что основной причиной отказа от лечения являлось, то, что пациенты не осознавали тяжесть заболевания и возможные его последствия, их было 60,5%. 15% пациентов не верили в успех предлагаемого лечения. Неудовлетворенность предыдущим лечением назвали причиной отказа 9,7% пациентов. А длительность и высокая стоимость лечения явилась причиной отказа у 14,8% пациентов.
Анализируя результаты анализа амбулаторных карт пациентов стоматологических клиник можно сделать следующее заключение. Из 1000 амбулаторных карт, только в 28% был обнаружен диагноз, связанный с заболеванием пародонта. При этом только в 48% этих карт была указана локализация заболевания, а степень тяжести была указана только в 7,6% случаев.
Обоснованность диагноза полностью не подтверждена ни в одном случае. Из клинических признаков упоминалось только о подвижности зубов в 54,4% случаев. Дополнительные методы обследования были представлены только рентгенографическими исследованиями, при этом на панорамную рентгенографию направлено около 1,5% пациентов.
Результаты определения зависимости личностных особенностей пациентов и их отказов от комплексного лечения ХГП
Описывая в начале главы, результаты исследований по изучению причин отказов пациентов от комплексного лечения ХГП мы приводим сведения о трехстах шестидесяти пациентах. У всех этих пациентов был диагностирован генерализованный пародонтит различной степени тяжести, и всем им предложено комплексное лечение. Так же часть из них была обследована с помощью опросников Леонгарда на предмет определения их личностных особенностей — согласились заполнить опросники 282 человека из 360. В результате этого все пациенты были разделены, как и в предыдущем исследовании, на четыре группы по типам личностных особенностей.
1. Группа «А» — стенический тип реагирования (нормальная адаптация).
2. Группа «Б» — гипостенический тип реагирования (нормальная адаптация).
3. Группа «В» — астенический тип реагирования (дезадаптация).
4. Группа «Г» — гиперстенический тип реагирования (дезадаптация).
В результате обсчета полученных результатов мы получили следующую картину распределения отказавшихся от лечения пациентов (рис. 5.7). Пациентов группы «А» со стеническим типом личности было 58 из 282, или 21%. В группе «Б» с гипостеническим типом личности было 34 пациентов или 12%%. Астенический тип или группу «В» представляли 69 пациент это 24%о от всех отказавшихся. И 43% или 121 человек было представлено в группе «Г», которую составляли пациенты с гиперстеническим типом личности. На предыдущих этапах мы выясняли и причины отказа пациентов от комплексного лечения ХГП, их было четыре. Среди 282 пациентов, у которых нам удалось выяснить причины отказа от лечения, распределение осуществилось следующим образом (рис. 5.8):
1) пациент не осознавал тяжесть заболевания, его возможные последствия. Таких пациентов было 169, это 59,929%;
2) пациенты не верили в успех лечения - 42 человека (14,893%);
3) из-за неудовлетворенности результатами предыдущего лечения отказались 32 человек (11,347%);
4) отказались по причине длительности и высокой стоимости лечения 39 пациента (13,829%).
Определив процентное отношение к общему числу в группе, было проведено сравнение каждого показателя друг с другом в пределах одной группы данных. То есть, проведено сравнение между процентными соотношениями количественных показателей числа пациентов с различными типами личности внутри группы, характеризующейся одной причиной отказа от лечения (табл. 5.5). В результате мы получили следующее распределение. В группу пациентов отказавшихся по первой причине (пациент не осознавал тяжесть заболевания и его возможные последствия), вошли в основном лю-ди с астеническим и гиперстеническим типами личностных особенностей «В» и «Г». При этом значение группы «Г» превышали значения групп «А» и «Б» на 100%, группу «В» на 49,1%. По второй причине (пациенты не верили в успех лечения), распределение произошло следующим образом: наибольшие значения представлены группой со стеническим типом личности - «А», при этом они превышают значения группы «Б» на 17,64%, значения группы «В» на 64,7%, и больше значений группы «Г» на 70,589%. Соотношение групп различных типов личности по третьей причине отказа (из-за неудовлетворенности результатами предыдущего лечения) было следующим: группа «А» здесь имела преимущество перед группой «Б» на 47%, перед группой «В» на 76,47%, а над группой «Г» на 88,235%. Соотношение групп по четвертой причине отказа от лечения (отказались по причине длительности и высокой стоимости лечения), следующее: преимущество здесь так же принадлежит группе «А», над группой «Б» на 54,16%, над группой «В» и «Г» на 91,66%.
Достоверность данных расчетов подтверждена с помощью критерия Крускала-Уоллиса, применяемого при сравнении нескольких групп.
В нашем случае критерий Н=8,344 и он больше критического значения для четырех групп = 5,736.
Наиболее наглядно соотношение причин отказа от лечения и типа личности отказавшихся пациентов представлено на рисунке 5.9.
