Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на этиологию и патогенез пародонтита, роль и значение травматической окклюзии, методы современной диагностики. профилактика в рамках семейной диспансеризации (обзор литературы) 12
1.1. Распространённость, интенсивность воспалительных заболеваний пародонта, концептуальная модель их этиологии и патогенеза 12
1.2 Роль и значение травматической окклюзии в патогенезе пародонтита, методы его ранней диагностики 18
1.3. Профилактика и диспансеризация - основные способы снижения стоматологической заболеваемости. Семейная диспансеризация 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Клинико-эпидемиологическое обследование лиц курируемых групп 48
2.1.1. Оценка стоматологического статуса лиц курируемых диспансерных групп 50
2.2. Исследование окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов, избирательное пришлифовывание зубов и выбор ортопедической конструкции 53
2.3. Оптические методы функциональных исследований в стоматологии 63
2.3.1. Оценка микроциркуляции в тканях пародонта совмещенными методами: лазерной допплеровской флоуметрии, оптической тканевой оксиметрии, лазерной з флоуресцентной диагностики 64
2.3.2. Методика работы с комплексом в избранном режиме с установкой необходимого програмного обеспечения 68
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 75
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Особенности стоматологического статуса лиц курируемых групп при первичном обследовании
3.2. Стоматологический статус лиц курируемых групп при повторных обследованиях (через 6, 12, 18, 24, 30 месяцев) 87
3.3. Частота и виды травматической окклюзии лиц диспансерных групп по данным клинического и дополнительных методов
3.4. Показатели микроциркуляции крови в тканях пародонта у лиц без клинических признаков стоматологических заболеваний и соматической патологии 104
3.5. Показатели микрогемодинамики при различных формах генерализованного пародонтита у лиц без соматической патологии 106
3.6. Результаты первичной, вторичной и третичной профилактики стоматологических заболеваний у лиц диспансерных групп 0
3.7.Разработка паспорта здоровья семьи в рамках предсказательно-предупредительной персонифицированной медицины в рамках семейной диспансеризации у стоматолога 117
Обсуждение результатов исследования 120 Выводы 136 Практические рекомендации 138 Список литературы 139
- Роль и значение травматической окклюзии в патогенезе пародонтита, методы его ранней диагностики
- Профилактика и диспансеризация - основные способы снижения стоматологической заболеваемости. Семейная диспансеризация
- Оценка микроциркуляции в тканях пародонта совмещенными методами: лазерной допплеровской флоуметрии, оптической тканевой оксиметрии, лазерной з флоуресцентной диагностики
- Показатели микроциркуляции крови в тканях пародонта у лиц без клинических признаков стоматологических заболеваний и соматической патологии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время вся система здравоохранения и её первичное звено ориентировано в основном на больного человека, синдромы болезней и, в меньшей степени, на профилактику. Прогноз на будущее представлен приоритетным развитием профилактической стоматологии по сравнению с традиционным лечением пациентов при уже сформированных деструктивных процессах в пародонте.
В качестве основы профилактики С.М. Гавалов (2008) предложил концепцию семейной диспансеризации и реабилитации, при которой семейный врач – связующее звено между пациентом и всеми видами медицинской помощи.
В стоматологии среди актуальных задач, фактически вышедших на первое место по значимости, являются профилактика и лечение воспалительных заболеваний пародонта с учетом их мультифакторной природы.
Несмотря на доказанность специфического действия микрофлоры, персистирующей в тканях пораженного пародонта, лечение данного заболевания остаётся актуальной проблемой. Это объясняется наличием ещё и вторичных факторов, к которым подавляющее большинство клиницистов относят, наряду с патологией прикуса, мелким преддверием полости рта, парафункциями, зубочелюстными аномалиями и травматическую окклюзию. Травматическая окклюзия на определённой стадии является одним из главных патогенетических факторов болезни, а в ряде случаев – самостоятельным заболеванием пародонта.
В классификации заболеваний пародонта, предложенной на первом международном пародонтологическом съезде в 1999 году (Оак Брук, США) в разделе VIII (нарушения развития или приобретенные деформации) выделены две формы травматической окклюзии (первичная и вторичная).
Стоматологи чаще сталкиваются именно с вторичной окклюзионной травмой. К этому приводят: поздняя обращаемость пациентов с дефектами зубных рядов, особенно в боковых отделах; низкий уровень санитарно-просветительской работы; отсутствие реальной диспансеризации.
Профилактика и лечение пародонтита является не только медицинской, но и социальной проблемой. К сожалению, она до сих пор не вышла на государственный уровень, а ФОМС профилактику не оплачивает и получается, что наиболее доступный, экономически выгодный путь не реализуется и заболеваемость либо не снижается, либо возрастает. Распространение семейной врачебной практики в стоматологии сдерживается отсутствием разработанных принципов и моделей её организации.
Цель исследования
Повышение эффективности профилактики и лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта путем внедрения семейной диспансеризации в стоматологическую практику.
Задачи исследования
-
Изучить стоматологический статус членов семей врачей-стоматологов и сравнить его с такими же показателями в семьях пациентов «по обращаемости», и состоящими на диспансерном учёте по поводу соматической патологии.
-
Определить круг функциональных обязанностей семейного стоматолога при проведении первичной, вторичной и третичной профилактики.
-
Разработать концептуальный подход и методологическое сопровождение совместной работы семейного стоматолога с врачом общей практики.
-
Разработать возможный алгоритм факторной профилактики заболеваний пародонта у лиц разных возрастных групп в зависимости от формы травматической окклюзии.
-
Предложить схему (паспорт) здоровья семьи и на его основе - объём и характер лечебно-профилактических мероприятий для каждого члена семьи.
Научная новизна исследования
Впервые объективно оценены показатели стоматологического здоровья и, в частности воспалительных заболеваний пародонта, в семьях врачей – стоматологов. Установлено, что построение многоуровневой профилактики воспалительных заболеваний пародонта эффективнее осуществлять в современных условиях при работе стоматолога по принципу семейной диспансеризации.
Впервые проведена лазерная флуоресцентная диагностика и оптическая оксиметрия в тканях пародонта для выяснения факторов риска при разных формах травматической окклюзии в сравнении с нормальными показателями микроциркуляции; в качестве последних были определены параметры у лиц с целостными зубными рядами, без соматической патологии и клинических признаков стоматологических заболеваний.
Определены функции семейного стоматолога, его взаимоотношения с врачами других специальностей, что позволяет обеспечить комплексный подход в профилактике и лечении стоматологических заболеваний всех членов семьи (детей и взрослых).
Практическая значимость
При работе стоматолога по семейному принципу определён комплекс мероприятий, включающий рекомендации по улучшению оказания и мониторингу стоматологической помощи всем членам семьи. Это позволит
внедрить в практическое здравоохранение программу многоуровневой профилактики в рамках семейной диспансеризации.
Сопоставление результатов первичного стоматологического обследования с субъективными данными анкетирования позволило выявить группы лиц с наибольшим риском развития пародонтита, что имеет важное практическое значение. Разработанный алгоритм применения аппарата ЛАКК-М по определению микроциркуляции пародонта в сочетании с окклюдографией позволяет повысить качество и объективность диагностики травматической окклюзии на донозологическом уровне и подтвердить эти факторы риска.
Полученные результаты анкетирования о необходимости организации работы врача-стоматолога в рамках семейной диспансеризации, позволяют проводить постоянную динамичную курацию всех членов семьи (как здоровых, так и больных), подтверждают необходимость построения деятельности стоматолога по принципу семейного врача.
Определены и конкретизированы критерии функционирования врача-стоматолога общей (семейной) практики с анализом влияния на качество оказываемых стоматологических услуг.
Предложена схема (паспорт) стоматологического здоровья семьи как основа для оптимального выбора методов и средств предупреждения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с различными формами травматической окклюзии. Предложенную схему следует включить в территориальную программу обязательного медицинского страхования в качестве стандарта по проведению профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта на уровне семейного врача и стоматолога общей практики.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Существующее противоречие между потребностями общества в
эффективной стоматологической профилактике и недостаточным уровнем её
организации показывает необходимость разработки и внедрения принципов
семейной практики в стоматологии.
2. Ведущим звеном в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта
является травматическая окклюзия, ранняя диагностика и факторная
профилактика которой в рамках предсказательно – предупреждающей
персонифицированной медицины позволят уменьшить масштабы их
распространения.
Внедрение результатов в практику
Программа многоуровневой профилактики в рамках семейной диспансеризации для своевременного выявления и устранения факторов риска травматической окклюзии на донозологическом уровне внедрена в повседневную практику ОГАУЗ СОКСП. Избирательное пришлифовывание зубов с применением арконового полурегулируемого артикулятора «Stratos - 200» у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, при различных
формах травматической окклюзии внедрено в ортопедическое отделение МЛПУ Рославльской стоматологической поликлиники. Изготовление иммедиат протезов при лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом с обязательным контролем изменений микроциркуляции в пародонте на апперате ЛАКК-м введено в практику МЛПУ Вяземская стоматологическая поликлиника. Алгоритм применения аппарата ЛАКК-М по определению микроциркуляции пародонта в сочетании с окклюдографией при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом внедрен в ортопедическое отделение МЛПУ Сафоновской стоматологической поликлиники.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на совещании кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии СГМА 10 ноября 2010 г., проблемной комиссии по стоматологии СГМА 17 декабря 2010 г., на заседании региональной ассоциации стоматологов смоленской области 23 апреля 2010 г. и 26 апреля 2012 г.; на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, детской стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии 30 января 2014 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них - 5 в центральной печати, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, в которых достаточно полно отражены результаты диссертационного исследования.
Структура и объем диссертации
Роль и значение травматической окклюзии в патогенезе пародонтита, методы его ранней диагностики
Наилучшей системой стоматологического лечения и профилактики, как показывает опыт развитых стран, является диспансеризация, а основным её проводником - семейный стоматолог [250, 76, 119]. Постоянное длительное наблюдение за всей семьёй даёт возможность стать стоматологу «своим» человеком в ней, влиять через старшее поколение на младшее, широко использовать фактор доверия. Изучение особенностей патологии всех членов семьи позволит стоматологу разделить их на группы по уровню здоровья, активности течения и формам заболевания, наличию осложнений и их своевременного предупреждения.
Концепцию семейной диспансеризации и реабилитации как основу профилактики предлагает СМ. Гавалов (2002). Такая диспансеризация предполагает наблюдение за состоянием здоровья не отдельного члена семьи, как это практикуется сегодня, а всех без исключения (больных и здоровых). Эта концепция предусматривает проведение в семье социально-гигиенических, лечебно-профилактических мероприятий, активацию процессов саногенеза путем устранения семейных факторов риска и одновременного оздоровления всех членов семьи с уже имеющимися отклонениями здоровья [94, 166].
Аргументируя свою точку зрения, СМ. Гавалов (2002) логично рассуждает о том, что прежде, когда люди жили большими семьями, необходимые навыки передавались от поколения к поколению естественным путём. В современном государстве, когда связь нарушена не только между поколениями, но и между членами семьи, передача необходимых знаний по воспитанию детей становится важнейшей заботой общества. Стоматологические проблемы очень часто вытекают из детства и во многом связаны с поведенческими стереотипами, сложившимися в ранние годы жизни, и носят довольно устойчивый характер в зрелом возрасте. Профилактическую информацию может дать квалифицированный врач-стоматолог, а организатором её проведения в жизнь является прежде всего женщина, в особенности мать семейства [70]. В Российской (как и в любой другой) семье, независимо от её типа -патриархального, биархального, матриархального - женщина, заботясь о ребёнке, закладывает предпосылки его самостоятельных действий по отношению к стоматологическому здоровью.
Семья как микросоциальная среда играет определяющую роль в формировании личности, образа жизни и здоровья каждого из её членов. Здоровье всех членов семьи взаимосвязано. Поэтому можно постулировать положение -здоровье всех членов семьи и, соответственно населения в целом, может быть улучшено, если объектом медико - социальной помощи станут не отдельные пациенты, а все члены семьи.
Семейный стоматолог, по мнению О.В. Сагиной (2006), - это, прежде всего тактик, решающий, что необходимо предпринять в отношении каждого обратившегося к нему пациента: лечить самому или направить к узкому специалисту. Врач - стоматолог, работающий по семейному принципу, должен уметь координировать работу служб, способствующих сохранению и укреплению здоровья. Для этого он должен владеть не только знаниями, умениями и практическими навыками, необходимыми для самостоятельного проведения диагностики и профилактики, но и сведениями о здоровом образе жизни всех членов семьи и возможностью оказания помощи на дому.
Возникший в связи с переходом к рыночным отношениям неформальный подход к медицинской помощи населению естественным образом выдвинул эту проблему отечественного здравоохранения. Социальной, экономической и психологической базой явилось стремление каждой ячейки общества — семьи к тому, чтобы за ее здоровье отвечал конкретный доктор, к которому можно было бы обратиться со всеми своими бедами, вопросами и нуждами. Естественно также стремление каждой семьи иметь такого семейного врача, который бы мог длительное время наблюдать и лечить всех членов семьи, знать особенности их здоровья и заболеваний и проводить профилактическую работу [40, 200].
С точки зрения Н.В. Морозовой и соавт. (2010), очень важным для диспансеризации детей явился приказ МЗ и СР РФ от 28.04.07 за № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребёнка в течение первого года жизни». В нём отражены декретированные сроки направления детей первого года жизни к стоматологу, что создало определённые организационные условия для диспансеризации детей раннего возраста (0-3 года).
Федеральная государственная программа первичной профилактики стоматологических заболеваний (2012) предусматривает охват всего населения России - от новорожденных детей до пожилых людей. Однако в определенные возрастные периоды жизни человека имеются особенности в использовании методов предупреждения кариеса и болезней пародонта. Такими возрастными группами являются:
Основополагающими принципами профилактики, по мнению И.К. Луцкой и соавт. (2012), которое не противоречит рекомендациям ВОЗ, являются: гигиена рта, использование фторидов и рациональное питание. Первичная профилактика, как считают авторы, подразумивает проведение превентивных мероприятий, начиная с самого раннего детства. Как только у ребёнка прорезаются первые молочные зубы, их следует очищать от зубного налёта с помощью марлевой салфетки. Необходимым условием формирования гигиенических навыков по уходу за ртом они считают личный пример в семье. Иными словами, это не что иное, как семейная диспансеризация.
Профилактика и диспансеризация - основные способы снижения стоматологической заболеваемости. Семейная диспансеризация
Параметр ПМ определяет динамическую характеристику микроциркуляции крови - изменение потока крови в единицу времени в исследуемом объеме ткани около 1 мм3 в относительных перфузионных единицах - «пф. ед.». ЛДФ - сигнал имеет постоянную и переменную от времени составляющие, связанные с тонусом микрососудов. Стационарный компонент тонуса обусловлен постоянной составляющей ПМ, переменный компонент - активными факторами контроля: 1)эндотелиальный, 2)нейрогенный, 3)миогенный механизмы регуляции просвета сосудов.
Методом оптической тканевой оксиометрии (ОТО) оценивается доставка и потребление кислорода в микроциркуляторном русло; а также относительный объём фракции эритроцитов (Vr) в области исследования 4-5 мм3 и сатурация смешанной крови (то есть в артериоалах и венулах);
Диагностика основных функций микроциркуляторного русла в виде их комплексной оценки (ЛДФ + ОТО + ЛФД) более информативна по сравнению с отдельными вышеназванными способами, так как микроциркуляция весьма вариабильна и адаптируется под конкретные физиологические потребности ткани. Комплексный подход к исследованию ткани in vivo позволяет получить взаимодополняющие данные о микродинамике, потреблении кислорода и состоянии обменных процессов для их анализа и принятия решений по диагностике заболевания.
В программе предусмотрен расчёт (по стандартным алгоритмам) и она позволяет построить 3D - изображение, разрезы по Ті (время) или разрезы по FI (частота). Один из разрезов по времени представлен на рис. 16.
Рисунок 16. - Графическое (3D) изображение нелинейной динамики показателя микроциркуляции.
Полученные результаты выводятся на монитор в графическом и числовом виде. Графики отражают: верхний - изменения показателей микроциркуляции «ПМ» (метод ЛДФ), средний и нижний соответственно - изменение сатурации S02 и Vr (метод ОТО). Для каждого параметра ПМ, S02 и Vr, наряду с графическим изображением (рис. 17) выводятся и числовые значения: М - ср. арифметическое значение; о - ср. квадратическое отклонение; Kv - коэффициент вариации.
Диагностическое значение может иметь пульсовая волна (диапазон 0,8-1,6 Гц): увеличение амплитуды пульсовой волны при повышении перфузии (рост параметра М в формуле №4), регистрируемые в одинаковый временной интервал, означает увеличение притока артериальной крови в микроциркуляторное русло. Такое увеличение может быть у пожилых людей из-за снижения эластичности сосудистой стенки или у пациентов с гипертонической болезнью.
Изучение региональной микроциркуляции проводилось при первичном обследовании во всех трёх группах [90 семей (311 человек в общей сложности)]. Повторные исследования показателей микроциркуляции были проведены у 260 человек и у 112 на этапах курации с выше указанной кратностью.
Для изучения нормальных показателей микроциркуляции в пародонте и для формирования группы сравнения (контрольной) были изучены её параметры у 240 студентов - добровольцев (возраст 18 - 23 лет) стоматологического факультета. Все исследуемые были с целостными зубными рядами, не имели соматической патологии и клинических признаков основных стоматологических заболеваний. Регистрация показателей капиллярного кровотока проводили поочередно в состоянии полного физического и психического покоя после предварительной адаптации к температуре в помещении 20-22 градуса. Для записи допплерограммы пациент находился в положении сидя, голова фиксирована на подголовнике. Запись осуществлялась на уровне средней трети ороговевающей части слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной поверхности в области резцов, премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. Продолжительность каждого измерения составляла от 30 до 60 секунд.
Для фиксации датчика прибора использовали силиконовые регистраторы прикуса (масса Regidur) У обследуемых определялись следующие показатели: показатель микроциркуляции (ПМ), измеряемый в перфузионных единицах (п.е.); среднее квадратическое отклонение (о), отражающее вариабельность микрососудистого кровотока; коэффициент вариации тканевого кровотока (Ки). Оценивалась ритмическая структура флаксмоций (колебаний кровотока), выявляемая с помощью амплитудно-частотного анализа ЛДФ-граммы. Для анализа ритмической структуры флаксмоци применяли вейвлет-анализ с выделением следующих диапазонов колебаний: «сердечный» (0,8-1,6 Гц), «дыхательный» (0,15-0,8 Гц), «миогенный» (0,06-0,15 Гц), «нейрогенный» (0,02-0,06 Гц), «эндотелиальный» (0,0095-0,02 Гц) (рис. 18).
Всем пациентам (кроме детей) проводилось рентгенологическое исследование челюстей и зубов до лечения и через 1 год после него. Предпочтение при этом отдавалось ортопантомографии, а по показаниям она дополнялась внутриротовой прицельной рентгенографией альвеолярного отростка и зубов. Получены ортопантомограммы у 267 человек, прицельные рентгенограммы у 98 пациентов.
Съёмку проводили на рентгенаппарате Gotsen DC при одинаковых физико-технических условиях: сила тока - 15 мА, напряжение - 65 - 70 кВ, размер фокуса - 0,8X0,8 мм. Идентичность исследования обеспечивалась также точной установкой подбородочного упора, ориентацией головы обследуемого таким образом, чтобы длинные оси центральных резцов обеих челюстей находились на одной вертикали (при ортогнатическом прикусе голова наклоняется на 5 - 8 градусов каудально), точным центрированием луча на верхние боковые резцы или межзубные промежутки 1.2, 1.3, 2.2, 2.3 зубов [167].
При анализе рентгенограмм обращали внимание на состояние твердых тканей зубов, пломб, качество пломбирования корневых каналов, форму, высоту, состояние кортикальной пластинки, степень убыли костной ткани межзубных перегородок челюстей, степень минерализации губчатого вещества. Рентгенологические изменения в краевых отделах пародонта при гингивите, как правило, отсутствуют и наиболее ранним признаком является нечёткость и прерывистость компактной пластинки межзубных промежутков. Последнее более характерно для длительно текущего хронического гингивита.
Очаги патологических изменений костной ткани оценивали по следующим показателям: их количество, локализация в кости, форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костной ткани в самом очаге и вокруг него. Рентгенологические данные о деструктивных процессах в костных отделах пародонта мы классифицировали по трём стадиям [13, 65]: -начальные проявления заболевания - исчезновение контуров замыкающих пластинок межальвеолярных гребней, с сохранением их высоты; -при средней степени поражения - разрушение межальвеолярных перегородок не более чем на Уз высоты корней зубов; -при тяжёлой степени - деструкция межальвеолярных перегородок на половину их высоты, образование обширных костных карманов. Все виды профилактики мы проводили по определённой схеме (предложенной Аболмасовым Н.Н., 2003) и алгоритму с индивидуальными поправками.
Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с помощью программ BIOSTAT, MS Excel 2010. При этом были использованы параметрические методы: среднее арифметическое (М), средняя ошибка среднего арифметического (т), среднеквадратичное отклонение (5). При установлении значимости различий, в группах обследованных был использован критерий Стъюдента (t). Результаты считались статистически достоверными при р 0,05.
Оценку силы связей между различными показателями проводили с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона. При его значении в диапазоне (0,1-0,2) корреляции считались слабыми, в диапазоне (0,3-0,6) - средними, более 0,6 - сильными. При положительном значении коэффициента корреляции связь считалась прямой, при отрицательном -обратной.
При анализе индексов, характеризующих состояние тканей пародонта (ИГ, РМА, ПИ), использовали непараметрические методы, так как статистические распределения значений индексов у пациентов в изучаемых группах значимо отличались от нормального распределения (р а=0,05, y v&m х2кРит )
В силу особенностей измерительной шкалы индексов, характеризующих состояние тканей пародонта (отсутствие нормального статистического распределения значений индексов и наличие неравноинтервальной шкалы) операция сложения была не определена. Оценку производили путем вычисления средних рангов, а о динамике значений индексов судили по временным сдвигам в анализируемых временных сечениях.
Оценка микроциркуляции в тканях пародонта совмещенными методами: лазерной допплеровской флоуметрии, оптической тканевой оксиметрии, лазерной з флоуресцентной диагностики
В исследовании установлено, что хроническое воспаление десны у подростков значительно снижалось уже через месяц в группе активной профилактики (табл16,17,18). Выявлено небольшое количество лиц (8,6±0,4%) с факторами риска травматической окклюзии в 12- и 15-летнем возрасте при отсутствии профилактики, это способствовало переходу в более тяжёлые формы заболеваний пародонта. Последнее, в свою очередь, приводило к увеличению потребности в терапевтическом, хирургическом и ортопедическом лечении. Адекватная же профилактика позволяет предотвратить увеличение степени тяжести пародонтита. Об этом свидетельствуют полученные нами результаты (табл. 15 - 19) не только при клиническом обследовании, но и по данным изучения микродинамики в тканях пародонта (табл. 29, 30). При этом мы учитывали данные и фоновой патологии системной гемодинамики (табл. 30, 31) что является предраспологающим фактором риска воспаления пародонта.
У лиц среднего возраста (35-44 лет) ситуация значительно сложнее и практически у всех выявлены более тяжёлые поражения пародонта, с появлением зубного камня и пародонтальных карманов (46±2,2% и 26,8±1,8% соответственно). Пародонт у лиц этой возрастной группы достаточно редко был здоровым (19,1±1,0%).
В этом же и более позднем возрасте ситуация значительно осложнялась появлением дефектов зубов и зубных рядов (37,4±3,1% и 49,5±3,8% соответственнто), развитием наряду с первичной, вторичной травматической окклюзии (39,8±3,6% и 34,3±2,9% соответственно).
Обязательным этапом в комплексной терапии пациентов с пародонтитом, осложнённым дефектами зубных рядов, было изготовление протезов, в том числе непосредственных 13,6% (рис. 53).
Среди обследованных нами членов семей 2 и 3 групп лишь 46% имели ранее установленные мостовидные протезы, которые в большинстве случаев не соответствовали клиническим требованиям, а 37,7±2,1% из них нуждалась в замене.
Значительное влияние в качестве фактора риска травматической окклюзии и воспаления пародонта принадлежит зубочелюстным аномалиям. Среди курируемых нами в рамках семейной диспансеризации были лица с зубочелюстными аномалиями (табл. 3) или риском их возникновения. Профилактика заболеваний пародонта у них проводилась, наряду с общепринятыми мероприятиями, путём устранения имеющихся зубочелюстных аномалий и диспансерного наблюдения.
По нашим данным, физиологический прикус курируемых 90 семей установлен у 66,3% человек. Высокая распространённость пародонтита наблюдалась при скученном положении зубов 58,4±3,9% (табл. 3, 13, 26), открытом и глубоком прикусе (50,6% и 83,7% соответственно).
В международной классификации болезней (МКБ-10) введены в качестве нозологических единиц «оседание дёсен и оголение корней». В нашем исследовательском материале это имело место (рис. 30) как проявление первичной окклюзионной травмы в основном у пациентов в возрасте от 18 до 35 лет. Эффективность программ профилактики проверяли, определяя сокращение случаев обращения по острой боли, обострения хронических заболеваний, восстановление показателей микрогемодинамики в пародонте (табл. 30, рис. 45). Всем курируемым лицам проводили контрольные обследования через каждые месяцев (табл. 15,16,17,18,19).
Семейная диспансеризация у стоматолога - составная часть паспорта здоровья семьи в рамках предсказательно-предупредительной персонифицированной медицины
Интегральным стержнем программы семейной диспансеризации может быть «паспорт здоровья семьи» (рис. 54), который для удобства работы является своего рода алгоритмом, целенаправленной систематизацией, ориентировочной основой деятельности в виде многогранной модели координатного типа [44]. Основные задачи, стоящие перед стоматологом при организации семейной диспансеризации можно представить в виде указанной на рисунке схемы с межкоординатным распределением (Ki,2...n). Каждый координатный узел в свою очередь может иметь определённый алгоритм.
Для каждой семьи и для каждого её члена формировалась индивидуальная программа оздоровления и система гигиенического воспитания (схема координат Ki ... Кп), состоящая из нескольких этапов: -знакомство с семьёй (определение состава семьи, обследование жилищных условий, оценка состояния здоровья и т.д.); -проведение специализированного осмотра каждого члена семьи и санации рта по показаниям; -обследование и проведение профилактических мероприятий в соответствии со сроками диспансеризации; -проведение профилактики индивидуальной или общесемейной в соответствии с нозологической единицей (приложение 3).
Ki ... Kn), состоящая из нескольких этапов: -знакомство с семьёй (определение состава семьи, обследование жилищных условий, оценка состояния здоровья и т.д.); -проведение специализированного осмотра каждого члена семьи и санации рта по показаниям; -обследование и проведение профилактических мероприятий в соответствии со сроками диспансеризации; -проведение профилактики индивидуальной или общесемейной в соответствии с нозологической единицей (приложение 3).
В работе стоматолога по семейному принципу он взаимодействует с различными специалистами: стоматологами других специальностей (если сам не владеет ими), психологом, интернистом, врачом-педиатром, с различными лечебно-профилактическими учреждениями при необходимости.
Показатели микроциркуляции крови в тканях пародонта у лиц без клинических признаков стоматологических заболеваний и соматической патологии
Зачастую проведение более тщательной диагностики и лечения пародонтита требует определённой последовательности манипуляций и привлечения максимального числа специалистов: гигиениста, стоматолога -терапевта, ортопеда, хирурга, ортодонта, а также специалистов общего лечебного профиля. Мы поддерживаем точку зрения К.Г. Каракова с соавт. (2009) в том плане, что при использовании этого принципа стираются грани ответственности конкретного врача за конечный результат курации. Вывод из вышеизложенного напрашивается сам собой, то есть необходим специально подготовленный специалист или иными словами, семейный стоматолог.
Немедикаментозная стоматологическая помощь, направленная на устранение этиологических факторов болезней пародонта - микробной биоплёнки, зубных отложений и факторов, обеспечивающих их аккумуляцию, включает три основных компонента: обучение гигиене рта, контролируемую чистку зубов и профессиональную гигиену. Локализованный гингивит быстро подвергается обратному развитию при устранении результатов неправильного лечения, а именно нависающих краёв пломб, длинных и широких искусственных коронок, кламмеров съёмных протезов и др.
Под наблюдением семейного стоматолога в течение длительного времени находились 90 семей (325 человек - родители и их дети). При этом соблюдался принцип преемственности благодаря постоянному контакту стоматолога с педиатром, терапевтом, врачом общей практики и узкими специалистами.
Проведение индивидуальной профилактики и лечения каждого члена семьи, при одновременном гигиеническом воспитании и обучении, сделало медицинское обслуживание более эффективным. В группах, где проводилась работа в рамках семейного подхода, уровень гигиены повысился значительно больше. Не менее показательным оказался уровень заболеваемости пародонта (табл. 9, 11, 12 и рис. 21).
Исходное состояние характеризовалось снижением уровня капиллярного кровотока (ПМ), значения которого были меньше нормы на 27-34%. Анализ результатов ЛДФ показал, что у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после комплексного лечения наблюдались перестроечные процессы в системе микрососудов.
Следует отметить, что атмосфера приёма членов семьи у одного «семейного» специалиста более благожелательна, что создаёт качественно иной психологический климат, способствующий повышению интереса к беседам и обучению у врача, большему доверию, устранению страха перед лечением.
Интегральным стержнем программы семейной диспансеризации может быть «паспорт здоровья семьи» (рис. 54), который можно представить для удобства работы как алгоритм курации в виде многогранной модели координатного типа [5, 44]. Предлагаемая схема включает и объединяет при согласии всех членов семьи медицинские (профилактические, лечебные, реабилитационные), социальные, психологические, экономические, экологические аспекты сохранения здоровья семьи как микросоциальной ячейки общества.
Резюмируя данный раздел работы, можно отметить, что большинство манипуляций, проводимых стоматологом при воспалении пародонта, направлены на лечение заболевания, в то время как необходимо смещение акцента в сторону его предупреждения. Иными словами, требуется динамичная тактика, основанная на ранней диагностике, выделении групп риска, с проведением профилактических мероприятий, структура и интенсивность которых должны определяться индивидуально для каждой возрастной группы. Исходя из результатов собственного исследования установлено, что ведущим звеном в развитии воспалительных заболеваний пародонта является травматическая окклюзия, ранняя диагностика и факторная профилактика которой в рамках предсказательно - предупреждающей персонифицированной медицины, позволят уменьшить масштабы их распространения.
Проведение лазерной допплеровской флоуметрии в сочетании с общепринятыми методами оценки артикуляционно-окклюзионных нарушений является оптимальным способом для донозологической диагностики воспалительных заболеваний пародонта и оценки динамики проводимого комплексного лечения.
Существующее противоречие между потребностями общества в эффективной стоматологической профилактике и недостаточным уровнем её организации обосновывают необходимость разработки и внедрения принципов семейной практики в стоматологии.
1. Стоматологический статус лиц курируемых групп был неодинаков; лучшие показатели при первичном обследовании наблюдались в семьях врачей -стоматологов (1 группа), во 2 и 3 группах (семьях пациентов по «обращаемости» и состоящих на диспансерном учёте по поводу соматической патологии) они были примерно одинаковыми и значительно хуже (различие статистически достоверно при р 0,05); при обследовании через 6 месяцев после начала курации индексные показатели стоматологического здоровья (КПУ, ПИ, ПМА) лиц всех групп улучшились, но диапазон изменений был выше у лиц 2 и 3 групп.
2. Функциональные обязанности семейного стоматолога заключаются в знакомстве с семьёй, специализированном стоматологическом обследовании всех её членов, составлении паспорта здоровья, формировании комплекса индивидуальных и профессиональных гигиенических мероприятий, направлении пациентов к узким специалистам в соответствии со сроками диспансеризации и формой профилактики (первичная, вторичная и третичная); наибольшую (63%) долю стоматологических манипуляций составляют терапевтические, а ортопедические, хирургические и ортодонтические - 19%, 11% и 7% соответственно.
3. Целесообразность использования модели оказания помощи на принципах семейной диспансеризации отмечают 96% опрошенных стоматологов и их семей; она является наиболее эффективной за счёт выявления ранних, донозологических признаков заболевания и проведения первичной профилактики, способствующей уменьшению количества обследований и консультаций, что подтверждают 24% анкетированных и экономии времени - 56% опрошенных специалистов стоматологов.
4. Алгоритм факторной профилактики заболеваний пародонта у лиц разных возрастных групп зависит от клинической картины и формы травматической окклюзии; при ранних признаках первичной функциональной перегрузки основное внимание уделяется устранению окклюзионно-артикуляционных нарушений, в том числе и ортодонтическими методами. Вторичная травматическая окклюзия, особенно осложнённая дефектами зубных рядов, может перейти в комбинированную; для предупреждения этого и других осложнений проводится комплексное лечение, с обязательным применением непосредственных протезов, в сочетании с временным и постоянным шинированием и протезированием (вторичная и третичная профилактика).
5. Интегральным стержнем программы семейной диспансеризации является «паспорт здоровья семьи», содержащий базу данных всех её членов. Он является своего рода алгоритмом, целенаправленной систематизацией, ориентировочной основой деятельности в виде многогранной модели координатного типа; каждый координатный узел, в свою очередь, может быть выделен и наполнен конкретной индивидуальной программой работы семейного врача-стоматолога или стоматолога узкой специальности.
![Медико-социальные аспекты и профилактика заболеваний пародонта у студенческой молодежи [Электронный ресурс]](/i/i/4425/185827.png "Медико-социальные аспекты и профилактика заболеваний пародонта у студенческой молодежи [Электронный ресурс] Ширшова Наталья Евгеньевна")
