Введение к работе
Актуальность темы исследования. Среди актуальных задач стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест, и повышение эффективности их лечения является не только медицинской, но и большой социальной проблемой (Никитина Т.В ,1975; Рыбаков А.И. и соавт,1976; Юшманова ТН , Дуня-зина Т.М. и Калинина Н.М.,1999, Максимовская Л.Н., 2000). Значимость ее определяется огромной распространенностью различных форм патологии пародонта, тяжестью течения некоторых из них и отрицательным влиянием на организм в целом, изменением качества жизни человека.
Поражая практически все возрастные группы населения, в том числе молодых людей и даже детей, заболевания пародонта способствуют формированию «нездоровья» нации. Именно они приводят чаще всего к потере зубов вследствие выраженного деструктивного процесса, обусловливая стойкие нарушения функции зу-бочелюстной системы (Данилевский Н.Ф. с соавт., 1977, 2004; Борисова Е.Н., 1999; Алимский А.В. и соавт., 2004).
Для клиники особый интерес представляет знание патогенеза начальных форм болезней пародонта, что является одной из причин повышенного внимания многих исследователей к данной проблеме (Барер Г. М , 1997-2000; Грудянов А. И , 1998-2001). К сожалению, время от диагностики начальных форм пародонтита и пародонтоза до их адекватного лечения оказывается весьма продолжительным, порой исчисляемым годами, с периодами ремиссий и обострений. Сложность дифференциальной диагностики и низкая эффективность проводимой терапии (Трезубов В.Н., 1999), отсутствие комплексного лечения в полном объеме приводят к увеличению числа больных с тяжёлыми формами патологии пародонта, являясь нередко причиной кажущейся «неизлечимости».
В отечественной и зарубежной литературе рассматривается множество концепций этиологии и патогенеза генерализованного пародонтита, но современный уровень знаний определяет микробный фактор как доминирующий, который в клинике отождествляется с зубной бляшкой Последняя, по данным ВОЗ (1980, 1997), является первопричиной развития гингивита у человека, однако наличие воспаления десны не приводит автоматически к потере опорных тканей пародонта, деструкции которых способствуют и другие факторы. По мнению Н.К. Логиновой (1977), Е В Удовицкой (1980), А.П Канканяна и В К Леонтьева (1998), А.И. Воложина и А.С. Григорьяна (2002), М Straka (2000) и Н. Michel (2002), возможность заболевания в значительной степени зависит от состояния реактивности организма.
В отношении генетической детерминации заболеваний пародонта исследования весьма немногочисленны и крайне разноречивы Учитывая, что популяционная частота болезней пародонта колеблется в пределах 85-100%, а семейная всегда значительно выше, целесообразно принимать во внимание генетическую основу не самих заболеваний пародонта, а передачу по наследству определенных факторов, предрасполагающих к их возникновению Одной из наиболее частых причин перманентной травмы пародонта является глубокий прикус (Пакалнс Г.Ю , 1972, 1976; Каламкаров Х.А , 1977; Оспанова Г Б , 1998, Орехова Л. Ю. с соавт, 2002)
Л А Дмитриева и соавт (2004) считают, что нельзя связать конкретную нозологическую форму заболеваний пародонта г.ппррпспрнн^м видом ^мтдуюргянич-мов Факт наличия последних в здоровом іаф&ЬМИМ№ИЯЯииіккг больше в пользу мультифакторной модели этиологии і патоі%ИійИВЇЕЮікушк|> (2002), раз-
1 __ yggffif
деляя эту точку зрения, отмечает популяционныи, «эпидемиологический» уровень генерализованного пародонтита, аномалий прикуса и подчеркивает абсолютную необходимость системного подхода к решению проблемы
Необходим как можно более ранний диагностический поиск, включающий интегральное отображение индивидуальных механизмов развития патологического процесса и их клинические проявления, одним из которых является нарушение окклюзии Это следует принимать во внимание до формирования новой, измененной в результате болезни, системы взаимосвязи акцепторов и эффекторов, образующих на основе обратной афферентации компенсаторный механизм При поздней диагностике и отсутствии лечения переход функциональной системы из одного состояния равновесия в другое значительно удлиняется и осложняется Очень важно уловить момент, когда первые предклинические сдвиги превращаются в клинически видимую патологию.
Концепция профилактической стоматологии требует разработки различных стратегий для разных возрастных групп с учетом факторов риска, характерных для соответствующей возрастной категории (Соловьева А М., 2004).
Следует обратить самое серьезное внимание и на стоматологическую реабилитацию людей пожилого и старческого возраста, доля которых составляет в центральной России 26% (Окорокова В.П. и соавт., 2003 г.). По данным Н.К. Коршуновой (2003), только 2% представителей человеческой популяции стареют плавно, постепенно, по физиологическому типу У остальных людей старение происходит ускоренно, на фоне полиморбидности, которая начинает формироваться в 30-55 лет И именно в этом возрасте наблюдается, по данным ВОЗ (1990), наиболее высокий (65-98%) уровень заболеваний пародонта
Основой современного лечения пациентов с заболеваниями пародонта подавляющее большинство клиницистов признает комплексную терапию. На практике же предлагаемые лечебные комплексы представляют в основном интерполяцию различных средств паллиативной медикаментозной терапии, которая позволяет добиться лишь кратковременного эффекта (Никитина Т В , 1975; Лукъяненко В И. и Маслов ВВ, 1981; Калинин В.И , 1996). А.И. Грудянов и соавт (1998) считают, что арсенал консервативных методов чрезвычайно велик и это затрудняет врачей, стремящихся, по мнению Л.М. Цепова (2000), к монотерапии.
Не случайно Г.М. Барер и соавт (1999), Л.Я Плахтий (2002), А В Борисенко (2004) отмечают увеличение числа осложнений от лекарственной терапии при воспалительных заболеваниях, подчеркивая, что антибактериальные средства нередко нарушают симбиоз микроорганизмов, делая их более агрессивными
Многие клиницисты (Никитина Т.В.,1982; Грудянов А.И.,1995; Трезубое В.Н., 1996; Жулев Е Н., 1997, Леонтьев В. К., Щербаков А. С. и соавт , 1998; Dupas Р.Н. et al., 1986, Glover М. Е , 1988; Оливье Ю , 1998) придерживаются точки зрения, согласно которой микроорганизмы быстрее реализуют свой агрессивный потенциал на фоне окклюзионно-артикуляционных нарушений, приводящих к расстройству микроциркуляции и дистрофическим изменениям в тканях пародонта Иными словами, баланс между поражающими свойствами бактериальной бляшки и защитной реакции организма может оставаться в гомеостатических пределах, сохраняя ин-тактность пародонта в зависимости от соотношения локальных и системных факторов риска. ' ' "
л».-
Важнейшим условием является регулирование нагрузки, нормализация биомеханики зубов и зубных рядов, что может быть достигнуто только протетически-ми и/или ортодонтическими методами Вместо этого, как отмечает Т И Лемецкая (1998), необоснованно долго применяются медикаментозное лечение и физические процедуры, даже несмотря на выраженную травматическую окклюзию В повседневной практике протезирование, к сожалению, не является завершающим этапом комплексной терапии болезней пародонта, особенно у подростков и лиц молодого возраста
Практическое использование современных технологий, методов, средств диагностики и лечения, информированность врачей и пациентов должны ликвидировать существующее противоречие между имеющимися возможностями и неадекватной монотерапией заболеваний пародонта, их поздней выявляемостью, низкой мотивацией населения к терапии, отсутствием эффективной системы профилактики Медицинская и социально-экономическая значимость научно-практического решения проблемы обусловили необходимость настоящего исследования
Цель исследования. Повышение эффективности лечения заболеваний пародонта путем совершенствования и разработки на основе клинико-генетического анализа диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием системного подхода
Задачи исследования.
-
Изучить вид прикуса, характер окклюзии, популяционную частоту зубочелюст-ных аномалий у лиц различного возраста, установив возможные корреляции с развитием заболеваний пародонта
-
Установить возможность и эмпирический риск наследования глубокого прикуса и его пограничной формы - глубокого резцового перекрытия как наиболее частой зубочелюстной аномалии, способствующей возникновению болезней пародонта
-
Проанализировать объем и структуру лечебных манипуляций при заболеваниях пародонта на обычном поликлиническом приеме в различных стоматологических учреждениях.
-
Уточнить в соответствии с системным подходом патогенетическую роль в развитии заболеваний пародонта травматической окклюзии (функциональной перегрузки) при ее сочетанном кумулятивном действии с бактериальными, генетическими факторами и нарушениями реактивности организма
-
Разработать комплекс клинико-лабораторных диагностических тестов латентных окклюзионно - артикуляционных нарушений и оценить степень их информативности для идентификации патологии пародонта на донозологическом уровне
-
Обосновать основные объективные и субъективные критерии индивидуальной возможности возникновения болезней пародонта для выделения и курации про-бандов группы риска
-
Провести системно-ситуационный анализ эффективности избирательного при-шлифовывания зубов для профилактики и лечения болезней пародонта и разработать программу его проведения.
-
Предложить практическому здравоохранению принципиальные основы врачебной тактики и особенности конструирования шинирующих протезов с приме-
нением эндодонто-энлооссальной имплантации в системе комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при заболеваниях пародонта.
-
Провести сравнительный анализ различных ортопедических конструкций и определить основные критерии выбора и прогноза рациональной лечебно-реабилигациониой тактики при заболеваниях пародонта у пациентов в различные периоды постнатального онтогенеза
-
В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработать принципиальную стратегию
и тактику первичной, вторичной и третичной профилактики, предложив прак- *
тическому здравоохранению комплекс мероприятий, направленных на поддер
жание и восстановление, частичную компенсацию, либо замещение утраченной
или сниженной функции жевания в условиях максимального сохранения стома
тологического здоровья, как составной части качества жизни '
Научная новизна. Исследование этиологии и патогенеза, разработка методов профилактики и лечения заболеваний пародонта являются приоритетным направлением в стоматологии В ходе комплексного изучения обосновано и сформулировано новое направление с применением методологии системного подхода, позволяющего перейти от сугубо бактериальной модели пародонтита и его медикаментозной монотерапии к мультифакторной и комплексному лечению
Реализация системного подхода предполагает ранний диагностический поиск,
в котором получают интегральное отображение индивидуальные механизмы разви
тия патологии и их внешние проявления, одним из которых являются окклюзион-
но-артикуляциопные нарушения Учет при диагностическом процессе состояния
всех органов конкретной функциональной системы, а именно, жевательного акта
не в статике, а с динамичным анализом многих факторов, до «рассогласования» и
формирования новых, измененных в результате болезни, морфо-функциональных
взаимоотношений, позволяет проводить целенаправленную первичную профилак
тику, а гакже интегративную поддерживающую и реабилитационную терапию Ле
чение при этом, наряду с терапевтическими манипуляциями, включает гармонич
ную коррекцию всех видов окклюзии, мышечного равновесия и суставных сим- «
п юмов, психологического напряжения
Установлена патогенетическая взаимосвязь глубокого прикуса и глубокого перекрытия с заболеваниями пародонта и впервые проведен клинико-генетический анализ данной аномалии с определением эмпирического риска ее повторного возникновения, который составил 36,02±8,60% при браке типа «болен х здоров»
Разработан комплекс клинико-лабораторных диагностических тестов для раннего выявления нарушений окклюзии как одного из патогенетических признаков заболеваний пародонта Определены основные критерии для выделения групп риска и курации пациентов с болезнями пародонта
Разработана принципиальная стратегия и тактика первичной, вторичной и третичной профилакшки
Выявлены и проанализированы в сравнительном аспекіе изменения гемодинамики в сосудах пародонта методом реопародонгографии при дефектах зубных рядов, у функционирующей группы (есть зубы-антагонисты) и нефункционирую-щей, через разные сроки после протезирования
Проведен системно-ситуационный анализ эффективности избирательного пришлифовывания для профилактики и лечения функциональной перегрузки зубов
7 как одного из звеньев в генезе заболеваний пародонта и написана монография по этой теме.
Систематизированы основные принципы поддерживающей и реабилитационной терапии пациентов при заболеваниях пародонта в зависимости от стадии пост-натального онтогенеза, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, в рамках диспансеризации и максимального сохранения качества жизни
Впервые на основании широкого спектра клинических и лабораторных исследований разработаны принципиальные основы врачебной тактики ортопедического лечения заболеваний пародонта с применением эндодонто-эндооссальной имплантации, что в сочетании с шинированием позволило расширить показания к сохранению зубов, дольше сохранить периодонто-мускулярные рефлексы и альвеолярный отросток.
Впервые описаны, сформулированы и обоснованы относительные и безусловные критерии возможного сохранения или удаления зубов при заболеваниях пародонта за счет коррекции соотношения коронки и корня в зависимости от клинической картины путем специального препарирования, эндодонто-эндооссальной имплантации, применения специфической конструкции съемных протезов, в том числе и с замковым креплением различных модификаций
Практическая значимость результатов исследования. В результате проведенной работы создана программа, учитывающая большинство звеньев функциональной системы жевательного процесса и включающая этапы и методы первичной, вторичной и третичной профилактики, проводимой на фоне контролируемой гигиены полости рта.
Для клинической практики определена величина повторного риска возникновения глубокого прикуса как одного из факторов, предрасполагающих к возникновению заболеваний пародонта, которые необходимо учитывать при выделении диспансерных групп
Проведенные исследования позволили систематизировать критерии диагностики, показания к применению и создать алгоритм избирательного пришлифовы-вания зубов как самостоятельного метода лечения, а также в сочетании с терапевтическими и физическими процедурами.
Разработана методика определения количественного индекса окклюдограммы, приемлемая для любого стоматологического отделения (кабинета) и позволяющая определить состояние окклюзии до, в процессе и после лечения, что дает основание судить о динамике процесса, качестве проводимых профилактических и лечебных мероприятий, при необходимости этот индекс сопоставим с реопародонтограммой и функциограммой.
Разработаны и предложены методы, способы лечения при курации пациентов различною возраста, некоторые конструкции протезов и особенности их применения в зависимое і и от клинической ситуации
Обоснована и разработана тактика и оптимальная методика проведения эндодонто-эндооссальной имплантации, которая в сочетании с последующим шинированием значительно расширяет показания к сохранению зубов с ослабленным па-родонтом, а также использованию их в качестве опорных для различных протезов
Разработаны параметры эндодонто-эндооссальных имплантатов для различных зубов и приведены в соответствие с размерами применяющихся эндодонтиче-
ских инструментов согласно ISO (International Standart Organisation), получен гигиенический сертификат на указанный набор
Предложена модифицированная методика получения ортопантомограммы с целью определения высоты беззубого альвеолярного отростка челюсти, что необходимо при предоперационной подготовке для имплантации
На основании данных литературы и проведенных клинических исследований написана монография «Избирательная пришлифовка зубов», дающая клиницистам подробную информацию о методах диагностики, последовательности действий при устранении преждевременных контактов для профилактики функциональной перегрузки и лечения заболеваний пародонта, особенно на ранних стадиях Основные положения, выносимые на защиту.
-
Концепция мультифакторной модели заболеваний пародонта, ранняя диагностика травматической окклюзии, выделение групп риска, интегративная профилактика с применением методологии системного подхода
-
Высокий популяциопный уровень распространенности предполагает генетическую детерминацию не самих заболеваний пародонта, а передачу по наследству предрасполагающих факторов, в частности глубокого прикуса.
-
Оценка эффективности избирательного пришлифовывания зубов и других методов коррекции окклюзии как одного из важных звеньев функциональной системы жевания, для профилактики и лечения заболеваний пародонта
-
Ведущим звеном в патогенезе заболеваний пародонта в зависимости от клинической картины и возраста может быть травматическая окклюзия, а основным методом лечения в составе комплексной терапии - ортопедический
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования обсуждены на Всероссийских научно-методических конференциях (Москва, 1998, 2002; Рлец, 2000); региональных научно-методических конференциях (Санкт-Петербург, 1998, Рязань, 1998, Уфа, 2001; Москва, 2001, 2002; Курск 2002, Нижний Новгород, 2003), заседаниях ассоциации стоматологов Смоленской области (1998, 1999, 2002, 2003, 2004), 5 съезде стоматологов Беларуси (Брест, 2004), конференции молодых ученых (Минск, 2005).
Предложенные методы профилактики и лечения внедрены в практику работы клиники ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской медицинской академии, ортопедического отделения Смоленской областной и детской стоматологических поликлиник, городских №№ 1-3, Вяземской, Сафоновской, Ярцевской стоматологических поликлиник, стоматологической поликлиники ГОУ ВПО Тверской медицинской академии
Полученные результаты настоящего исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской государственной медицинской академии, кафедры ортопедической стоматологии с курсом имплантологии и эстетической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова
Обсуждение диссертации в завершённом виде осуществлено на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины» и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им акад. И.П Павлова (протокол №56 от «13» мая 2005г).
Результаты исследования отражены в монографии, 37 научных работах в журналах и сборниках, из них 7 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
Личный вклад автора. Все исследования, представленные в диссертации, выполнены автором лично Основной базой для проведения исследования являлась клиника кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской государственной медицинской академии Доля участия автора в накоплении информации около 90%, а в планировании, исследовании, обобщении и анализе материалов - 100% Личное участие автора в получении научных результатов подтверждается научным консультантом, доктором медицинских наук, профессором Тре-зубовым В Н , систематически просматривавшим первичные материалы по диссертации, а также заключением членов проблемной комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 381 отечественный и 175 зарубежных источников.
