Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Морфофункциональные изменения в челюстно-лицевой области у детей с синдромом нарушения носового дыхания, обусловленным аденоидами (обзор литературы) 11
1.1 Особенности формирования органов дыхания — фактор, предрасполагающий к формированию синдрома назальной обструкции 11
1.2 Влияние ротового дыхания на зубочелюстной аппарат 15
1.3 Системные изменения, сопровождающие назальную обструкцию 21
1А Методы оценки состояния верхних дыхательных путей 24
1.5 Телерентгенографический анализ верхних дыхательных путей 27
1.6 Роль ротового дыхания в формировании дистальной окклюзии зубных рядов 29
1.7 Ортодонтическое лечение детей с зубочелюстными аномалиями и затрудненным носовым дыханием, обусловленным аденоидами 32
1.8 Проблема пограничных областей изолированного лечения зубочелюстных аномалий в сочетании с нарушенной функцией носового дыхания вследствие аденоидов 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика клинического материала 36
2.2 Клиническое обследование 40
2.3 Морфометрические методы обследования 42
2.4 Рентгенологические методы обследования 45
2.4.1 Телерентгенография 45
2.4.2 Ортопантомография 53
2.4.3 Компьютерная томография 54
2.4.3.1 Определение линейных параметров в области назомаксиллярного комплекса 54
2.4.3.2 3D реконструкция верхних дыхательных путей 58
2.5 Статистическая обработка материала 58
ГЛАВА 3. Оценка влияния раннего ортодонтического лечения на морфологию челюстно-лицевой области у детей с синдромом затрудненного носового дыхания, обусловленным аденоидами 60
3.1. Клиническая оценка состояния зубочелюстного аппарата у детей
с синдромом затрудненного носового дыхания вследствие аденоидов.. 61
3.1.1 Оценка патологии окклюзии в исследуемых группах 63
3.1.2 Анализ зубочелюстных аномалий в группах исследования 64
3.2 Антропометрическое изучение контрольно-диагностических моделей челюстей 73
3.3 Телерентгенографическая оценка челюстно-лицевой области при нарушении функции носового дыхания вследствие аденоидов 78
3.4 Оценка влияния аденоидной гипертрофии на формирование назомаксиллярного комплекса по данным дентальной компьютерной томографии 100
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ результатов ортодонтического лечения детей с зубочелюстными аномалиями и нарушенной вследствие аденоидов функцией носового дыхания в зависимости от различной тактики ведения 106
4.1 Динамика антропометрических показателей в группах исследования.. 106
4.2 Анализ показателей телерентгенографии в динамике 110
4.3 Результаты одноэтапного исправления зубочелюстных аномалий у детей после аденотомии 126
4.3.1 Анализ показателей телерентгенографии 126
4.3.2 Анализ морфометрических показателей в динамике 129
ГЛАВА 5. Обоснование междисциплинарного подхода в комплексной реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями и нарушенным вследствие аденоидов носовым дыханием 131
5.1 Эффективность двухэтапного ортодонтического лечения в комплексной реабилитации детей с аденоидами 132
5.2 Проблема одноэтапного исправления зубочелюстных аномалий у детей после аденотомии 135
5.3 Алгоритм междисциплинарного взаимодействия ортодонта и оториноларинголога в комплексной реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями и аденоидами 139
Заключение 144
Выводы 150
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- Особенности формирования органов дыхания — фактор, предрасполагающий к формированию синдрома назальной обструкции
- Определение линейных параметров в области назомаксиллярного комплекса
- Антропометрическое изучение контрольно-диагностических моделей челюстей
- Анализ показателей телерентгенографии в динамике
Введение к работе
Актуальность проблемы. Более ста лет продолжаются научные споры о влиянии механизма ротового дыхания на рост и развитие лицевого отдела черепа. Длительное отсутствие носового дыхания у ребенка сопровождается нарушением взаимодействия мышц языка, щек и губ. Одним из факторов, спо-собствующих этим нарушениям, является гиперплазия носоглоточной минда-лины, блокирующая задние отделы носа и носоглотку, и затрудняющая носовое дыхание. Длительное его отсутствие влияет на развитие зубочелюстного аппа-рата у детей, обуславливая формирование аномалий окклюзии зубных рядов в виде удлинения нижней трети лица, нарушения смыкания губ, лабиального смещения резцов верхней челюсти, V-образного сужения верхнечелюстной зубной дуги.
Причинно-следственная связь формирования зубочелюстных аномалий, обусловленная заболеваниями носоглотки и ротовым дыханием, изучалась М.М. Ванкевич (1958), А.А. Погодиной (1958), Ф.Ф Маннановой (1981), K.V. Vig (1998) и др.
Это получило подтверждение и в исследованиях З.П. Божковой (1971), которая выявила зубочелюстные деформации у 43,84% детей в возрасте от 1 года до 7 лет, имеющих ротовое дыхание, и у 93,7% в возрасте от 7 до 14 лет, убедительно показав, что при длительной дисфункции носового дыхания значительно возрастает частота нарушений формирования структур челюстно-лицевой области.
Достижения современной ортодонтии с высокой эффективностью позво-ляют устранять зубочелюстные аномалии у детей (Ильина-Маркосян Л.В., 1961; Криштаб С.И., 1987; Хорошилкина Ф.Я., 1974, 1977, 1986; Каламкаров Х.А., 1967; Персин Л.С., 1982, 1990; и др.). Несмотря на это, частота рецидивов аномалий прикуса продолжает оставаться высокой (Образцов Ю.Л., 1990, 1991; Косырева Т.Ф., Стрелкова О.Г., 1997; Легович М., Новосел А., Легович А., 2001; Алимский А.В., Хамчишкин А.И., 2002; Beugre J.B., Kouassi A.L., Sonan N.K. et al., 2004).
В значительной мере это касается детей в возрасте 9-12 лет, у которых проведенное ортодонтическое лечение дистальной окклюзии зубных рядов и вертикальной резцовой дизокклюзии оказывается неэффективным.
Одной из причин развития у них рецидива аномалий окклюзии зубных рядов является своевременно не устраненное нарушение функции носового дыхания (Сальковская Е.А., 1980; Хорошилкина Ф.Я., 1986; и др.).
Другой причиной развивающихся осложнений оказывается сохраняю-щийся после оперативного устранения препятствий, затрудняющих носовое ды-хание, рефлекторно сформировавшийся ротовой стереотип дыхания (Снагина Н.Г., 1971, 1979, 1985, 1988). Оба эти обстоятельства являются свидетельством отсутствия междисциплинарного взаимодействия между ортодонтом и отори-ноларингологом и определяют актуальность обсуждаемой проблемы.
Таким образом, вопрос тактики ведения пациентов с зубочелюстными аномалиями на фоне нарушенного носового дыхания, обусловленного аденоидами, требует создания алгоритма комплексного решения данной проблемы с участием не только оториноларинголога, но и ортодонта.
Целью исследования является совершенствование методов диагно-стики, профилактики и лечения зубочелюстных аномалий у детей с аде-ноидами.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние затрудненного носового дыхания, обусловленного аденоидами, на формирование нарушений окклюзии зубных рядов у детей.
2. Обосновать роль ранней диагностики заболеваний лимфоглоточного кольца в профилактике формирования зубочелюстных аномалий.
3. Предложить лечебно-диагностический комплекс с использованием современных ортодонтических аппаратов для коррекции аномалий окклюзии зубных рядов и нормализации носового дыхания.
4. Сравнить эффективность предложенного комплекса лечебно-диаг-ностических мероприятий с результатами лечения детей с синдромом затруд-ненного носового дыхания в группе без ранней ортодонтической коррекции.
5. Разработать практические рекомендации для врачей-ортодонтов по ведению детей с зубочелюстными аномалиями в сочетании с аденоидами и предложить методы профилактики этой патологии.
Научная новизна.
при комплексном обследовании пациентов уточнены клинические при-знаки зубочелюстных аномалий при наличии синдрома затрудненного носового дыхания;
обоснован междисциплинарный подход в комплексной реабилитации де-тей с аномалиями окклюзии зубных рядов с синдромом затрудненного носового дыхания, обусловленным аденоидами, и проведена оценка его эффективности;
выявлены доступные диагностические критерии для оценки нарушений в челюстно-лицевой области при наличии синдрома затрудненного носового дыхания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Проведение раннего ортодонтического лечения с применением съемной миофункциональной аппаратуры способствует увеличению объема верхних дыхательных путей, нормализуя воздухопроводимость носовых ходов, и исключает ротовой стереотип дыхания.
2. Междисциплинарное взаимодействие ортодонта и оториноларинголога играет ключевую роль в комплексной реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями и нарушенной функцией носового дыхания, обусловленной аде-ноидами.
Практическая значимость работы
В результате проведённых комплексных исследований обозначены доступные диагностические критерии, позволяющие оценить характер нарушений в зубочелюстном аппарате у детей с нарушением функции носового дыхания, обусловленным аденоидами.
Использование полученных данных многофакторной оценки является важным условием для дифференцированного подхода к планированию орто-донтического лечения пациентов с данным видом нарушений.
Анализ результатов компьютерной томографии показал необходимость комплексного лечения больных с нарушением функции носового дыхания в зависимости от состояния носоглоточной миндалины.
Разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения зубочелюст-ных аномалий при наличии аденоидов.
Обоснован объем лечебных мероприятий, а также критерии по их выбору с учетом возраста ребенка, морфофункциональных и эстетических нарушений.
Участие автора в получении результатов
Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и информационные карты, проведен набор данных. Самостоятельно проведен анализ материала, интерпретация полученных результатов, их изложение, а также формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля автора в накоплении информации - 90%, в статистической обработке - 80%, в обобще-нии и анализе материала - 100%.
Апробация работы и внедрение результатов в практику.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научном медицинском обществе стоматологов Cанкт-Петербурга (Секция детской стоматологии) в 2009 г., на XII Съезде ортодонтов России (Москва, 2009), на XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов – «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009), на конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (Санкт-Петербург, 2009), на XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный комплексный подход к лечению детей с миофункциональными нарушениями» (Москва, 2010), на заседании Научного медицинского общества стоматологов Cанкт-Петербурга (Секция детской стоматологии) в 2010 г., на конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (Санкт-Петербург, 2010).
Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в работу МПЦ ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, стоматологической клиники «Биос», Международной клиники «МЕDЕМ».
Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими ординаторами и курсантами на кафедре ортодонтии СПб ГОУ ДПО МАПО Росздрава.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них три – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов научных исследований («Ортодонтия», «Стоматология детского возраста и профилактика», «Институт Стоматологии»).
Объём и структура диссертации.
Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 179 страниц и состоит из: введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 260 наименований работ, в том числе 113 отечественных и 147 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 57 рисунками.
Особенности формирования органов дыхания — фактор, предрасполагающий к формированию синдрома назальной обструкции
Неуклонно растет тенденция к увеличению частоты встречаемости у детей патологии глоточной миндалины, что негативно сказывается на формировании структур назомаксиллярного комплекса (Linder-Aronson S., Holmberg Н., 1979;DefabiansP.,2003).
Длительное отсутствие носового дыхания влияет не только на развитие верхней челюсти, что сопровождается уменьшением её трансверзальных размеров и является фактором развития двустороннего перекрёстного прикуса, но и на формирование нижнего носового хода, через который при вдохе поступает основной воздушный поток (Ульянов Ю.А., 1995; Вавилова В.П., Перевощикова И.К., Грабовщинер А.Я., 2001; Пантелеева Е.В., Польма Л.В., 2009; Ceroni Compadretti G., Tasca L, Alessandri-Bonetti G. et al., 2009).
Факторами, предрасполагающими к ротовому типу дыхания у детей, являются особенности развития-органов дыхания (Zhang L., Mendoza-Sassi R.A., Cesar J.A. et al, 2008; Juliano M.L., Machado M.A., de Carvalho L.B. et al., 2009).
По данным H. Higashitani, H. Kato, A. Matsuoka и соавт. (1974), формирование нижнего носового хода начинается только в 6 лет (основным проводником вдыхаемого воздуха он становится к 9 годам). В возрасте 7 лет перпендикулярная пластинка решетчатой кости (lamina perpendicularis) окончательно срастается с сошником, высота носовой полости удваивается, одновременно она растёт в длину и в ширину, медленнее происходит рост её дна. В 8 лет выраженное увеличение нижнего носового хода связано с отхождением нижней раковины кверху в результате роста в высоту верхней челюсти. На границе перпендикулярной пластинки с сошником и с четырёхугольным хрящом имеются зоны роста, которые обуславливают дальнейшее развитие носовой перегородки после полного её формирования к 10 годам (Abreu R.R., Rocha R.L., Lamonier J.A., Guerra A.F., 2008).
Имеется достаточно данных, позволяющих сделать вывод о том, что затруднённое носового дыхания влияет не только на развитие верхней челюсти, обуславливая её сужение в боковых отделах, но и является предпосылкой к формированию двусторонней палатоокклюзии, а также оказывает влияние на объём нижнего носового хода, являющегося основным проводником вдыхаемого воздуха. (Головко Н.В., 1985; Зубкова Л.П., 1997; Gola R., Cheynet F., Guyot L. et al., 2000; Ferraz M.J., Nouer D.F., Teixeira J.R. et al., 2007).
Известно, что в норме при привычной физической нагрузке вдыхаемый и выдыхаемый воздух проходит через полость носа. При необходимости воздушная струя воздуха может проходить и через рот.
Как отмечает G. Jakobsone (2006), ротовое дыхание всегда связано с неправильным положением языка, но не всегда дети с несомкнутыми губами дышат через рот, чаще через нос. Затруднённое носовое дыхание может быть следствием различных функциональных и органических нарушений. По мнению ряда авторов, данное состояние может быть обусловлено тремя причинами: а) пониженной функцией мышц, замыкающих ротовую полость спереди и сзади, что позволяет струе воздуха проходить через имеющуюся щель и способствует расположению языка между зубными рядами; б) наличием постоянного препятствия в верхних дыхательных путях в виде аденоидных разрастаний, гипертрофии миндалин, изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей; в) привычкой дышать через рот, сохраняющейся после устранения обтурации полости носа в результате укрепившегося рефлекса (Ванкевич М.М., 1928; Безшапочный СБ., Головко Н.В., Пономаренко Н.Т., 1974; Головко Н.В., 1980; Fricke В., Gebert H.J., Grabowski R. et al., 1993).
По мнению группы исследователей, разрастание аденоидной ткани способствуют ограничению подвижности мягкого нёба, компенсаторному усилению сокращений мышц лица (Festa F., Buffone P., Cantatore G., 1991; Gire J., Brignol L., Menelli C. et al., 2009).
Другие же авторы отмечают, что длительное затруднение носового дыхания вследствие аденоидов обусловливает изменение положения языка в покое и во время функции (Корчак Л.Ф., Спиридонова Т.Н., Лепорская Л.Б., 1992; ЗубковаЛ.П., 1997).
По данным Д.О. Айени (1986), в результате нарушения смыкания губ и отсутствия герметичного закрывания рта язык перемещается каудально, что приводит к нарушению контакта между спинкой языка и мягким нёбом,
Имеется достаточно данных, позволяющих сделать вывод о том, что ротовое дыхание независимо от причины возникновения приводит к ряду нарушений общего характера (Адамчик А.А., 2000).
Одни авторы считают, что при ротовом дыхании не происходит достаточного смешивания остаточного воздуха с приливным, что имеет большое значение для нормальной вентиляции легких (Зубкова Л.П., 1997; Baumann I., Plinkert Р.К., 1996; Yi L.C., Jardim J.R., Inoue D.P. et al., 2008). Другие исследователи отмечают повышение содержания углекислого газа в крови и снижение парциального давления кислорода, сдвиги хлоридов крови, ацидоз, снижение содержания гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом влево (Thuer U., Kuster R., Ingervall В., 1989; Ung N., Koenig J:, Shapiro P.A. et al., 1990; Talmant I, Deniaud J., 2000).
По мнению G. Scadding (2008), ротовое дыхание, ведет к ухудшению оттока венозной крови и нарушению деятельности центральной нервной системы, нарушению циркуляции межтканевой жидкости, лимфы, повышению внутриглазного и внутричерепного давления.
Длительно существующее затруднённое носовое дыхание может рассматриваться в контексте диагностики синдрома храпа, ночного апноэ, деформации прикуса и лицевого отдела черепа, энуреза (Тихомирова И.А., 2009; Schtitz-Fransson U., Kurol J., 2008).
Имеется достаточно данных, подтверждающих тот факт, что рост лицевого отдела черепа носит волнообразный характер с периодами активного роста от рождения до 6 месяцев, от 3 до 4 лет и от 7 до 11 лет (Souki B.Q., Pimenta G.B., Souki M.Q. et al., 2009).
Hoc и придаточные пазухи носа. Формирование полости носа зависит от развития решетчатой кости, верхней челюсти, прорезывания и смены зубов, изменения структуры строения слизистой оболочки. Нарушения развития костей лицевого отдела черепа влияют на формирование хоан и наружного носа (Turner S., Nattrass С, Sandy J.R., 1997).
Кожно-хрящевой отдел носа растет быстрее костного, вследствие чего форма носа с возрастом изменяется, к 10-13 годам его рост завершается. Высота носовой полости увеличивается главным образом за счёт роста верхней челюсти. Верхняя часть носовой полости растет очень медленно, наибольшей величины она достигает лишь к 14-15 годам.
Нижний носовой ход образуется в 6 мес. и увеличивается до 13 лет. Средний носовой ход постепенно становится извилистым. Заметное нарастание величины средней носовой раковины отмечается с двухлетнего возраста и продолжается до 20 лет. Складчатость слизистой оболочки, выстилающей полость носа, к 9-10 годам сглаживается, но количество пещеристой ткани в ней значительно увеличивается. Добавочные пазухи носа к моменту рождения развиты слабо. Так, наиболее развитая верхнечелюстная пазуха у новорожденного представляет собой углубление в латеральной стенке носовой полости, спускающееся книзу до уровня нижней носовой раковины; спереди эта полость граничит со слёзно-носовым каналом, а латерально - не доходит до нижнеглазничного канала (Vickers P.D., 1998).
Таким образом, учитывая особенности формирования верхних дыхательных путей (основным проводником вдыхаемого воздуха нижний носовой ход становится лишь к 9 годам), неоспоримым фактом является крайне негативное влияние обструкции носового дыхания на развитие анатомических образований носа. Этим же объясняется быстрое появление неправильного стереотипа дыхания, обусловленного органической природой (аденоидами), который запускает механизм возникновения зубочелюстной аномалии.
Определение линейных параметров в области назомаксиллярного комплекса
Для комплексной экспресс-диагностики зубочелюстного аппарата использовался метод панорамной рентгенографии.
Ортопантомография выполнялась в стандартных условиях на цифровом рентгенодиагностическом аппарате «Orthophos XG Plus DS/Ceph» (Sirona, Германия), «ORTHOPANTOMOGRAPH» OP 100 (Instrumentarium imaging, Финляндия) в естественном положении головы.
Данный вид обследования имеет ряд преимуществ, поскольку за короткое время и при минимальной дозе облучения (0,08 мкЗв при норме до 1 мкЗв в год, доза на поверхность кожи 1/10 и на гонады 1/100) позволяет провести комплексную оценку состояния зубов и челюстей.
Однако, поскольку снимок производится при движении рентгеновской трубки и кассеты с пленкой вокруг головы пациента, то расстояние фокус/объект - объект/пленка во время вращения непостоянно. Это, в свою очередь, объясняет разный коэффициент увеличения, поэтому снимок имеет искажения и по нему невозможно оценить истинные размеры. Степень увеличения изображения неодинакова в центральных и боковых отделах и при использовании различных аппаратов варьирует от 7% до 32%, причем по вертикали объекты увеличиваются гораздо меньше, чем по горизонтали. Кроме того, происходит наложение анатомических структур (например, позвоночный столб отображается на пленке 3 раза), что может существенно затруднить детальную оценку снимка.
В связи с вышеуказанными недостатками метода, на завершающих этапах сбора клинического материала для комплексной оценки челюстно-лицевого аппарата использовалась трехмерная компьютерная томография.
Немногочисленные научные публикации посвящены изучению анатомии верхних дыхательных путей по данным телерентгенографии. Однако информативность данного метода диагностики ограничена по причине того, что оценка конфигурации глотки проводится с помощью двухмерного изображения (Doruk С, Sokticu О., Bicakci A. A. et al., 2007).
Объемная дентальная компьютерная томография позволяет проводить комплексную оценку структур не только челюстно-лицевой области, но и близлежащих органов (Palaisa J., Ngan P., Martin С. et al., 2007; Haralambidis A., Ari-Demirkaya A., Acar A. et al., 2009).
Линейные (вертикальные и трансверзальные) размеры полости носа, ширина между первыми постоянными молярами и премолярами (в точках Пона), глоточные параметры, а также аденоидно-носоглоточное соотношение определялись по данным цифровой томографии с применением дентального компьютерного томографа «Galileos» (Sirona, Германия).
Для проведения трехмерной рентгеновской съемки применялась конусно-лучевая технология ConeBeam с электронно-оптическим преобразователем, в которой используется пучок излучения сферической формы (Neugebauer J., Shi-rani R., Mischkowski R., Ritter L., Keeve E., Zoeller J., 2006).
При выполнении съемки череп фиксируется в трехмерном режиме и получаемая информация без искажений записывается рентгеновским детектором. Для обеспечения возможности получения легко реконструируемого изображения фиксация пациента осуществлялась при помощи накусочной пластины, лобовой опоры и лазерного центратора с ориентацией по центру сагиттальной плоскости (Mischkowski R., Ritter L., Neugebauer J. et al., 2006).
Рентгеновский детектор GALILEOS в процессе сканирования, продолжительностью 14 секунд, фиксирует 200 отдельных рентгеновских изображений. Поскольку в данном методе используется технология импульсно-сферического луча, чистое время экспонирования составляет от 2 до 6 секунд. Объем получаемого изображения (в зону сканирования входят структуры переднего отдела черепа от переносицы до подбородка в вертикальном направлении, по горизонтали сканируемая область ограничивается зоной височно-нижнечелюстных суставов с обеих сторон) составляет 1 миллиард вокселей. По времени 3D-сканирование занимает 14 секунд. Из 200 отдельных снимков, получаемых за одно импульсное сканирование, за 4,5 минуты программа реконструкции GALILEOS рассчитывает объем изображения. Продолжительность реконструкции изображения составляет 7 минут. Импульсная техника съемки с чистым временем экспозиции 2-6 секунд позволяет снизить дозу облучения, которая аналогична дозе, получаемой при проведении, панорамной пленочной рентгенографии (13-100 мкЗв).
Исследования показывают, что эффективная доза облучения- (средние значения составляют 36,9-50,3 мкЗв) (Ludlow J.B., Davies-Ludlow L.E., Brooks S.L., 2003), что почти на 98% меньше, по сравнению с "традиционной" томографией и аналогично дозе, получаемой при проведении 4-15 прицельных рентгеновских снимков (2,9-11 мкЗв).
Визуализацию трехмерного изображения выполняли с помощью программы GALAXIS. Реконструкция срезов осуществлялась из вокселей с изотропной длиной края 0,3 мм. При необходимости проводилась реконструкция выбранных частичных объемов с большим разрешением и с изотропной вексельной длиной края 0,15 мм.
Получаемый в процессе сканирования объем (15x15x15) см отображается с разрешением 300 мкм. При необходимости некоторые части объема выводились с разрешением 150 мкм и реконструировались без дополнительного сканирования. На изображении с высоким разрешением визуализировались изучаемые структуры, которые рассматривались в трех взаимоперпендикулярных плоскостях с использованием масштабирования.
Антропометрическое изучение контрольно-диагностических моделей челюстей
Для оценки влияния аденотомии на морфологию челюстей были проанализированы данные морфометрии в группе детей с ЗЧА, которые проходили комплексное лечения, и в группе контроля. В группе I сохранялось сагиттальное несоответствие: величина сагиттальной щели составляла 5,02±0,26), по сравнению с контрольной группой, величина сагиттального несоответствия в которой составляла 1,87±0,26 мм (t=8,50; р 0,001, Вертикального несоответствия во фронтальном отделе в группах Ь и ПГ не выявлено.
В группе детей с ЗЧА и;затрудненным носовым- дыханием;наблюдалось. значимое сужение апикального базиса (34,99±0,61), по сравнению с контрольной группой; где значение данного параметра составило 42,6±0;50 мм (t=9,68; р 0,001). Было отмечено незначительное укорочение переднего отрезка зубной дуги на ВЧ (19,3±0,58), в группе контроля этот показатель составил 20,62±0,29 мм (t=2,09; р=0,04).
В результате антропометрического анализа КДМЧ детей группы I было отмечено значительное сужение в области премоляров и моляров верхней челюсти (р 0,001), на нижней челюсти - сужение апикального базиса (р 0,001), укорочение переднего отрезка зубной дуги (р 0,001), сужение в области моляров (р=0,002) и премоляров (р 0,001).
Таким образом, наблюдались значимые различия антропометрических показателей в группе детей, проходивших комплексную реабилитацию соче-танной патологии по сравнению с контрольной группой, что является свидетельством необходимости второго этапа ортодонтического лечения с применением несъёмной аппаратуры для оптимизации размеров зубных рядов на обеих челюстях, нормализации положения фронтальной группы зубов, а также создания оптимальных фиссурно-бугорковых контактов.
Для оценки влияния различной тактики лечения детей с ЗЧА и затрудненным носовым дыханием проанализированы данные биометрического изучения КДМЧ в группе детей с комплексным лечением (группа I) и в группе детей с аденотомией в анамнезе (группа II).
Так, в группе II статистически значимые различия исследуемых показателей наблюдались в отношении параметров верхней челюсти, что еще раз свиде тельствует о больших морфологических нарушениях в области назомаксилляр-ного комплекса, поскольку трансверзальные размеры верхней челюсти прямо коррелируют с шириной дна (нижняя стенка нижнего носового хода) носовой полости. Различия данных показателей, с нашей точки зрения, обусловлены привычным ротовым дыханием, которое сохранялось после аденотомии в большинстве наблюдений.
Анализ данных антропометрии в группах детей с затрудненным носовым дыханием, но с различной тактикой ведения (комплексное лечение или адено-томия) выявил значимые различия в отношении следующих показателей: в группе I имело место увеличение сагиттального взаимосоотношения резцов (t=3,24; р=0,001), преобладало глубокое резцовое перекрытие (t=3,13; р=0,003). Отмечалось значительное сужение апикального базиса верхней (t=7,ll; р 0,001) и нижней (t=2,26; р=0,03) челюсти, укорочение переднего отрезка зубной дуги верхней (1=3,87; р 0,001) и нижней (t=3,66; р=0,001) челюсти, а также сужение верхней челюсти в области моляров (t=8,48; р 0,001).
Применение съёмных ортодонтических аппаратов различных конструкций (в конструкцию 32 аппаратов, которые использовались при лечении ЗЧА у детей с затрудненным носовым дыханием, входил расширяющий винт) в ближайшие сроки после аденотомии или параллельно с проведением консервативных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, обеспечивало восстановление миофзшкционального дисбаланса челюстно-лицевой области с одновременным расширением верхней челюсти, нормализацией позиции нижней челюсти (при лечении дистальной окклюзии, которая преобладала в обеих группах).
Выдвижение нижней челюсти, которое происходит при ношении функциональной съёмной аппаратуры при лечении ЗЧА II класса, способствует увеличению просвета глотки в сагиттальном направлении, что является одним из факторов, положительно влияющих на процесс восстановления носового дыхания, проводимого оториноларингологом консервативно.
Для оценки влияния аденотомии на морфологию зубочелюстного аппарата проведён анализ антропометрических показателей в группе после аденотомии и в группе контроля (табл. 19).
Анализ показателей телерентгенографии в динамике
В результате анализа данных телерентгенографии обнаружено увеличение просвета верхних дыхательных путей на уровне плоскости основания верхней челюсти, что обусловлено нормализацией положения нижней челюсти, изменением типа ротации верхней челюсти, а также тенденцией к модификации горизонтального направления роста челюстных костей на нейтральный тип роста.
Профилометрический анализ демонстрирует благоприятное положение губ в покое, наблюдается уменьшение носогубного угла, что свидетельствует об улучшении эстетических показателей в результате проведённого ортодонтического лечения.
На рисунке 48 представлены фотографии лица пациентки А. после окончания второго этапа ортодонтического лечения с применением брекет-системы пассивного самолигирования. Фотографии лица пациентки А. после окончания ортодонтиче-ского лечения с применением несъёмной аппаратуры: а - с улыбкой, б - в анфас, в - в профиль. Активный период второго этапа ортодонтического лечения составил 16 месяцев на верхнечелюстной зубной дуге и 13,5 месяца на нижнечелюстной зубной дуге. Улучшена эстетика и профиль лица. В результате двухэтапной ор-тодонтической коррекции достигнута нормализация окклюзии с оптимальными фиссурно-бугорковыми контактами в боковых отделах, зубные ряды имеют правильную форму. В настоящем исследовании двухэтапная ортодонтическая коррекции зу-бочелюстных аномалий была проведена 47 пациентам. Средняя продолжительность первого этапа, который осуществлялся с использованием съемной мио-функциональной аппаратуры, в данной группе детей составила 9,7 месяца. Длительность второго этапа (с применением несъемной техники) - 16,9 месяца. У 32 пациентов ортодонтическое лечение на II этапе проводилось с использованием брекет-систем пассивного самолигирования фирмы «ORMCO» (Damon 2, Damon 3, Damon 3MX, Damon Q). Лечение 15 пациентов осуществлялось с помощью самолигируемых брекет-систем фирмы ЗМ Unitek (Smart Clip, Clarity SL). В результате проведенного двухэтапного ортодонтического лечения благоприятный эстетический и функциональный результат достигнут у 40 пациентов. 7 пациентов по различным причинам досрочно прервали ортодонтическое лечение. Низкий уровень кооперации, проявлявшийся в отсутствии желания использовать межчелюстные эластические тяги, несоблюдении графика посещений, наблюдался у 4 пациентов. Нами проанализированы результаты ортодонтического лечения в группе детей с аденотомией в анамнезе, которым не проводилось раннее (профилактическое) ортодонтическое лечение (п=36). Среди пациентов данной группы были дети с рецидивом аденоидов (п=18). У 27 детей после проведения аденотомии сохранялся ротовой стереотип дыхания. У всех пациентов наблюдались зубочелюстные аномалии, среди которых преобладала дистальная окклюзия зубных рядов в сочетании с протрузи-онным положением верхних резцов, глубокой травмирующей резцовой окклюзией. В процессе ортодонтического лечения с применением несъёмной техники коррекция зубочелюстных аномалий у пациентов данной группы достигалась в результате зубоальвеолярной компенсации. Сагиттальное несоответствие апикальных базисов челюстей устранялось за счет изменения наклона продольных осей резцов. У 11 детей сохранялась парафункция языка, что, с нашей точки зрения, является фактором риска возникновения рецидива зубочелюстной аномалии. Средняя продолжительность ортодонтического исправления аномалии окклюзии зубных рядов с применением несъемной ортодонтическои техники у детей в данной группе составила 23,9 месяца. Длительное ортодонтическое лечение пациентов в данной группе, а также неудовлетворительная гигиена полости рта являлись причиной осложнений — множественного кариеса — у 9 обследуемых. В группе детей, которым раннее устранение миофункциональных нарушений не проводилось, были отмечены незначительное изменения со стороны верхней челюсти (ZSNA=80j73±0,6; td=2,02; р=0,046). Имела местошормализа-ция позиции нижней челюсти (td=2,07; р=0,033). Незначительные изменения-наблюдались со стороны показателей, характеризующих позицию резцов nor отношению к основанию челюстей. Так, была отмечена нормализация протру-зионного положения; верхних, (td=2,20; р=0,023) и нижних (td=2,05;: р=0;037) резцов. Тенденция к.вертикальному типу роста в результате проведенной- орто-донтической коррекции в данной группе сохранялась.
Похожие диссертации на Комплексный подход к диагностике, профилактике и лечению зубочелюстных аномалий у детей с аденоидами.
